Membros da família do paciente com distúrbios alimentares
Para membros da família e aqueles que os tratam
Indivíduos com distúrbios alimentares afetam direta ou indiretamente aqueles com quem vivem ou que os amam e se importam com eles. Os padrões familiares de socializar, preparar comida, ir a restaurantes e simplesmente conversar um com o outro são perturbados por um distúrbio alimentar. Tudo, de finanças a férias, parece comprometido, e a pessoa com transtorno alimentar costuma se ressentir de uma doença que ela não pode controlar.
Um membro da família com um distúrbio alimentar provavelmente não é o único membro da família com problemas. É comum encontrar problemas com o controle de humor ou comportamento em outros membros da família, e o nível de funcionamento e estabelecimento de limites entre pais e irmãos devem ser avaliados. Em muitas famílias, há um histórico de dependência excessiva das realizações externas como um indicador de autoestima, que, em última instância ou repetidamente, falha. As flutuações entre o envolvimento excessivo e o abandono podem estar ocorrendo há algum tempo, deixando os membros da família se sentindo perdidos, isolados, inseguros ou rebeldes, e sem um senso de identidade.
Os pais, que têm seus próprios problemas no passado e no presente, geralmente ficam frustrados, brigando entre si e infelizes. O envolvimento excessivo com a criança com distúrbios alimentares geralmente é a primeira reação na tentativa de obter o controle de uma situação fora de controle. Tentativas fúteis de controle são exercidas em um momento em que a compreensão e a direção de apoio seriam mais úteis.
Em um casamento em que um dos parceiros tem um distúrbio alimentar, as preocupações do cônjuge geralmente são ofuscadas pela raiva e sentimentos de desamparo. Os cônjuges costumam relatar uma diminuição da intimidade em seus relacionamentos, às vezes descrevendo seus entes queridos como preferindo ou escolhendo o transtorno alimentar sobre eles.
Indivíduos com distúrbios alimentares precisam de ajuda na comunicação com seus familiares e entes queridos. Os membros da família e entes queridos precisam de ajuda, pois experimentam uma variedade de emoções, da negação e raiva ao pânico ou desespero. No livro, Transtornos alimentares: terapia nutricional no processo de recuperação, de Dan e Kim Reiff, são delineados seis estágios pelos quais pais, cônjuges e irmãos passam.
ETAPAS DE CRESCIMENTO EXPERIENCIADAS PELOS MEMBROS DA FAMÍLIA APÓS TORNAR-SE QUE UMA PESSOA QUE AMA TEM UM TRANSTORNO COMERCIAL
Etapa 1: Negação
Etapa 2: Medo, ignorância e pânico
- Por que ela não pode parar?
- Que tipo de tratamento ele deveria ter?
- A medida de recuperação é mudança de comportamento, não é?
- Como eu respondo aos comportamentos dela?
Etapa 3: Realização crescente da base psicológica do transtorno alimentar
- Os membros da família questionam seu papel no desenvolvimento do transtorno alimentar.
- Há um entendimento maior de que o processo de recuperação leva tempo e que não há solução rápida.
- Os pais / cônjuges estão cada vez mais envolvidos na terapia.
- Respostas apropriadas ao comportamento relacionado a alimentos e peso são aprendidas.
Etapa 4: Impaciência / desespero
- O progresso parece muito lento.
- O foco muda da tentativa de mudar ou controlar a pessoa com transtorno alimentar para trabalhar em si mesma.
- Os pais / cônjuges precisam de apoio.
- A raiva / desapego é sentida.
- Os pais / cônjuges deixam ir.
Etapa 5: Esperança
- Sinais de progresso são notados na pessoa com transtorno alimentar e em si mesmo.
- Torna-se possível desenvolver um relacionamento mais saudável com a pessoa com o distúrbio alimentar.
Etapa 6: Aceitação / paz
Para ajudar a família e os amigos a entender, aceitar e resolver todos os problemas que um ente querido com transtorno alimentar apresenta, tratamento bem-sucedido da alimentação esses distúrbios geralmente exigem envolvimento terapêutico com os outros e / ou familiares significativos do paciente, mesmo quando o paciente não está mais morando em casa ou dependente.
Terapia familiar (este termo será usado para incluir terapia com outras pessoas significativas) envolve a criação de um poderoso sistema terapêutico composto pelos membros da família e pelo terapeuta. A terapia familiar enfatiza responsabilidade, relacionamentos, resolução de conflitos, individuação (cada pessoa está desenvolvendo uma identidade individual) e mudança de comportamento entre todos os membros da família. O terapeuta assume um papel ativo e altamente responsivo dentro deste sistema, alterando as regras e os padrões da família de maneira significativa. Se o terapeuta aprecia a vulnerabilidade, a dor e o sentimento de cuidar da família, ele pode fornecer apoio inicial a todos os membros da família. A terapia guiada de suporte pode aliviar parte da tensão criada por relacionamentos familiares tênues e anteriormente decepcionantes.
Um objetivo da terapia familiar envolve ajudar a família a aprender o que o terapeuta foi treinado para fazer pelo paciente (ou seja, simpatizar, entender, orientar sem controlar, intervir quando necessário, promover a auto-estima e facilitar independência). Se o terapeuta puder ajudar a família e outras pessoas importantes a fornecer ao paciente o que uma relação terapêutica de cura proporciona, a duração da terapia poderá ser reduzida.
Ao fazer o trabalho em família, a idade e o status de desenvolvimento do paciente são importantes para descrever o curso do tratamento e destacar a responsabilidade dos membros da família. Quanto mais jovem o paciente é, cronologicamente e em termos de desenvolvimento, mais responsabilidade e controle os pais terão. Por outro lado, pacientes com desenvolvimento avançado requerem envolvimento dos pais que seja mais colaborativo, solidário e menos controlador.
RESUMO DAS TAREFAS IMPORTANTES DA TERAPIA COM SUCESSO PARA A FAMÍLIA
A tarefa multidimensional do terapeuta em terapia familiar é extensa. O terapeuta deve trabalhar para corrigir qualquer disfunção que ocorra nos vários relacionamentos, pois pode ser onde as questões causais subjacentes se desenvolveram parcialmente ou pelo menos são mantidas. Membros da família, cônjuges e pessoas importantes precisam ser educados sobre distúrbios alimentares e, particularmente, sobre a manifestação única dos sintomas do paciente. Todos os entes queridos precisam de ajuda para aprender a responder adequadamente a várias situações que encontrarão. Quaisquer conflitos sérios entre os membros da família, que contribuam muito para o desenvolvimento ou perpetuação de comportamentos de transtorno alimentar, devem ser abordados.
Por exemplo, um dos pais pode ser mais rigoroso que o outro e ter valores diferentes, que podem se transformar em sérios confrontos com a criação dos filhos. Os pais podem precisar aprender a resolver conflitos entre si e a nutrir-se, o que lhes permitirá nutrir melhor seus filhos. A estrutura organizacional defeituosa da família, como muita intrusão por parte dos pais, muita rigidez ou problemas de fronteira fundidos, deve ser apontada e corrigida. As expectativas dos membros da família e como eles se comunicam e atendem às suas necessidades podem ser discretas e / ou destrutivas. Os membros individuais da família podem ter problemas que precisam ser resolvidos separadamente, como depressão ou alcoolismo, e o terapeuta familiar deve facilitar isso. A tarefa da terapia familiar é tão complexa e às vezes avassaladora que os terapeutas muitas vezes a evitam, preferindo trabalhar apenas com pacientes individuais. Isso pode ser um erro grave. Sempre que possível, membros da família e / ou outras pessoas significativas devem fazer parte do tratamento geral.
A seguir, um trecho de uma sessão em que um pai extremamente chateado estava reclamando do fato de a família estar em terapia. Ele sentiu que não havia problemas familiares, exceto que sua filha, Carla, estava doente. Permitir esse tipo de pensamento é prejudicial. De fato, para adolescentes e pacientes mais jovens, as estatísticas mostram que a terapia familiar é necessária para a recuperação.
Pai: Por que eu deveria ouvir isso? Ela é a única com esta doença nojenta. Foi ela quem estragou a cabeça. Ela é a pessoa que está errada aqui.
Terapeuta: Não é uma questão de certo ou errado, ou de culpa. Não é apenas algo errado com a personalidade de Carla. Carla está sofrendo de uma doença que afeta você e o resto da família. Além disso, pode haver certas coisas em seu desenvolvimento que atrapalharam sua capacidade de expressar seus sentimentos ou lidar com situações estressantes. Os pais não podem ser responsabilizados por criar filhos com distúrbios alimentares, mas como a família lida com sentimentos, raiva ou decepção pode afetar a maneira como alguém se volta para um transtorno alimentar.
Gritar e punir Carla não trabalhou para ajudar a resolver seu problema e, de fato, as coisas pioraram. Preciso de todos vocês aqui se Carla quiser melhorar e se todos vocês se entenderem melhor. Quando você tenta forçar Carla a comer, ela apenas encontra uma maneira de vomitar depois - então o que você está fazendo não está funcionando. Além disso, todo mundo está com raiva e frustrado. Por exemplo, você discorda de coisas como toque de recolher, namoro, roupas e até mesmo ir à igreja. Se você quer que Carla melhore e não apenas siga suas regras, preciso ajudá-lo a encontrar compromissos.
O terapeuta cria uma experiência de continuidade para o tratamento e continua sendo sua força orientadora até a a família como um todo confia tanto no terapeuta quanto nas mudanças solicitadas e ocorrendo lentamente tratamento. É importante que o terapeuta mostre paciência, continuidade, apoio e senso de humor dentro do contexto de otimismo sobre as possibilidades de todos os membros da família para o futuro. É melhor que a família experimente a terapia como uma situação bem-vinda e desejada, que pode ajudar a promover mudanças e crescimento. Embora o terapeuta assuma a responsabilidade pelo curso e ritmo do tratamento, ele pode compartilhar essa responsabilidade com familiares, esperando que eles identifiquem questões a serem resolvidas e demonstrem maior flexibilidade e mais preocupação.
ESTABELECIMENTO DE RELATÓRIO E INÍCIO
Famílias com indivíduos com distúrbios alimentares geralmente parecem vigiadas, ansiosas e altamente vulneráveis. Os terapeutas devem trabalhar para estabelecer um relacionamento para que a família se sinta confortável com o terapeuta e com o processo terapêutico. É importante diminuir a ansiedade, hostilidade e frustração que freqüentemente permeiam as primeiras sessões. Ao iniciar o tratamento, o terapeuta precisa criar um forte relacionamento com cada membro da família e se impõe como um limite entre os indivíduos e também entre as gerações. É importante que todos expressem seus sentimentos e pontos de vista da maneira mais completa possível.
Pode ser necessário consultar cada membro da família sozinho para estabelecer um bom relacionamento terapêutico com cada um. Os membros da família devem ser reconhecidos em todos os seus papéis (ou seja, o pai como marido, homem, pai e filho; a mãe como esposa, mulher, mãe e filha). Para fazer isso, o terapeuta obtém informações básicas sobre cada membro da família no início do tratamento. Em seguida, o terapeuta reconhece as forças, os cuidados e a paixão de cada indivíduo, identificando e elaborando as dificuldades, fraquezas e ressentimentos individuais.
Se os membros individuais da família confiam no terapeuta, a família pode se reunir mais à vontade, menos defensiva e muito mais disposta a "trabalhar" na terapia. O tratamento se torna um esforço colaborativo, em que a família e o terapeuta começam a definir problemas a serem resolvidos e a criar abordagens compartilhadas para esses problemas. A responsabilidade do terapeuta é fornecer o equilíbrio adequado entre provocar controvérsias e crises para trazer mudanças, ao mesmo tempo em que torna o processo terapêutico seguro para a família membros. Os terapeutas de família são como diretores e precisam de confiança e cooperação para dirigir os personagens. A terapia familiar para distúrbios alimentares, como a terapia individual, é altamente diretiva e envolve muita terapia "estilo de ensino".
EDUCANDO A FAMÍLIA
É importante ter informações para os familiares levarem para casa para ler ou, pelo menos, sugestões de material de leitura que possam comprar. Existe muita confusão e desinformação sobre distúrbios alimentares. A confusão varia das definições e diferenças entre os distúrbios à gravidade da doença, quanto tempo leva a terapia, quais são as complicações médicas e assim por diante. Essas questões serão discutidas, mas é útil dar aos membros da família algo para ler que o terapeuta sabe que será correto e útil. Com o material de leitura a ser analisado, os membros da família podem coletar informações e formular perguntas quando não estão na sessão. Isso é importante, pois a terapia é cara e a terapia familiar provavelmente não ocorrerá mais de uma vez por semana.
Sessões adicionais geralmente não são viáveis para a maioria das famílias, principalmente porque a terapia individual com o paciente também está em andamento. As informações fornecidas na forma de material de leitura barato economizarão um tempo valioso de terapia que, de outra forma, seria gasto explicando as mesmas informações. O tempo da terapia é melhor gasto em outras questões importantes, como a família interage, além de perguntas e esclarecimentos sobre o material lido. Também é reconfortante para os membros da família lerem que outras pessoas passaram por experiências semelhantes. Ao ler sobre os outros, os membros da família podem ver que há esperança de recuperação e podem começar a analisar quais questões do material de leitura se relacionam com a própria situação.
A literatura sobre distúrbios alimentares ajuda a validar e reforçar as informações que o terapeuta apresentará, como o tempo que a terapia levará. Os novos estudos indicam que a recuperação é possível em cerca de 75% dos casos, mas que o tempo necessário para alcançar a recuperação é de quatro anos e meio a seis anos e meio (Strober et al. 1997; Fichter 1997). As famílias podem estar inclinadas a suspeitar e se perguntar se o terapeuta está simplesmente tentando obter vários anos de renda.
Depois de ler vários materiais sobre distúrbios alimentares, é mais provável que os membros da família entendam e aceitem a possibilidade de terapia prolongada. É importante notar que o terapeuta não deve condenar um paciente ou sua família a pensar que levará absolutamente vários anos para se recuperar. Há pacientes que se recuperaram em muito menos tempo, como seis ou oito meses, mas deve ficar claro que o período mais longo é mais provável. Ser realista sobre o tempo habitual necessário para o tratamento é importante para que os membros da família não tenham expectativas irreais de recuperação.
EXPLORAR O IMPACTO DA DOENÇA NA FAMÍLIA
É necessário que o terapeuta familiar avalie o quanto o distúrbio alimentar interferiu nos sentimentos e no funcionamento da família. O pai ou a mãe estão sem trabalho? Todo o resto foi secundário ao transtorno alimentar? As necessidades e os problemas das outras crianças estão sendo negligenciados? Os pais estão deprimidos ou excessivamente ansiosos ou hostis devido ao distúrbio alimentar, ou eram assim antes do início do problema? Essas informações ajudam o terapeuta e a família a começar a identificar se certas coisas são a causa ou o resultado do distúrbio alimentar. As famílias precisam de ajuda para aprender o que é um comportamento apropriado e como responder (por exemplo, diretrizes para minimizar a influência do distúrbio alimentar na vida familiar).
O terapeuta precisará descobrir se outras crianças da família são afetadas. Às vezes, outras crianças estão sofrendo silenciosamente por medo de serem "outra criança ruim" ou "decepcionar meus pais". mais pais ", ou simplesmente porque suas preocupações foram ignoradas e eles nunca foram perguntados como estavam sentindo-me. Ao explorar esta questão, o terapeuta está fazendo intervenções terapêuticas desde o início (1) permitindo que todos os membros da família expressem seus sentimentos, (2) ajudando a família a examinar e alterar padrões disfuncionais, (3) lidar com problemas individuais e (4) simplesmente proporcionar uma oportunidade para a família se reunir, conversar e trabalhar juntos na solução do problema. problema.
Tranquilizar os familiares de que o transtorno alimentar não é culpa deles é crucial. Os membros da família podem sentir-se abusados e talvez até vitimizados pelo paciente e precisam de alguém para entender seus sentimentos e ver seus lados. No entanto, mesmo que o foco permaneça sem culpa, é importante que todos reconheçam e assumam a responsabilidade por suas próprias ações que contribuem para os problemas da família.
O terapeuta também aborda a qualidade do relacionamento do paciente com cada um de seus pais e auxilia no desenvolvimento de um relacionamento eficaz, mas diferente, com os dois. Esses relacionamentos devem se basear no respeito mútuo, com oportunidades de assertividade individual e comunicação clara por parte de todos os envolvidos. Isso depende de um relacionamento mais respeitoso e de apoio mútuo entre os pais. À medida que o tratamento avança, deve haver uma maior capacidade por parte de todos os membros da família de respeitar as diferenças e a separação entre si e de um maior respeito mútuo dentro da família.
As sessões devem ser planejadas para incluir membros da família apropriados, de acordo com os assuntos que estão sendo trabalhados naquele momento. Ocasionalmente, sessões individuais para membros da família, sessões para um membro da família com o paciente ou sessões para ambos os pais podem ser necessárias.
Em situações em que a doença crônica e a falha no tratamento levaram a um desamparo acentuado por parte de todos os membros da família, geralmente é útil para o terapeuta para começar com uma abordagem um tanto desapegada e inquisitiva, informando à família que esse tratamento só será eficaz se incluir todos os membros de um grupo ativo. caminho. O terapeuta pode definir a participação de todos de maneiras diferentes dos tratamentos anteriores e, assim, evitar armadilhas anteriores. É comum que as famílias que enfrentam sintomas crônicos sejam impacientes e impulsivas em sua abordagem ao processo terapêutico.
Nessas situações, os terapeutas precisam sondar gentilmente as relações familiares e o papel da alimentação. distúrbio na família, apontando quaisquer funções adaptativas positivas que o transtorno alimentar servir. Isso muitas vezes destaca dificuldades nas relações familiares e oferece caminhos para intervenção em famílias altamente resistentes. Para obter a participação da família da maneira desejada, o terapeuta deve resistir à tentativa da família de levá-la a assumir total responsabilidade pela recuperação do paciente.
DESCOBRIR AS EXPECTATIVAS / ASPIRAÇÕES DOS PAIS
Que mensagens os pais transmitem aos filhos? Que pressão as crianças têm para fazer ou fazer certas coisas? Os pais estão pedindo muito ou pouco, com base na idade e na capacidade de cada criança ou simplesmente no que é apropriado em uma família saudável?
Sarah, dezesseis anos de idade, com anorexia nervosa, veio de uma família legal que parecia ter muitas coisas "juntos." O pai e a mãe tinham bons empregos, as duas filhas eram atraentes, boas na escola, ativas e saudável. No entanto, houve conflito significativo e tensão constante entre os pais em relação à disciplina e às expectativas dos filhos.
Quando o filho mais velho entrou na adolescência, onde há uma luta normal por independência e autonomia, o conflito entre os pais se tornou uma guerra. Antes de tudo, a mãe e o pai tinham expectativas diferentes em relação ao comportamento da filha e acharam impossível se comprometer. O pai não viu nada de errado em deixar a menina usar a cor preta na escola, enquanto a mãe insistia que a menina era jovem demais para usar preto e não permitiria. A mãe tinha certos padrões para ter uma casa limpa e os impunha à família, mesmo que o pai sentisse que os padrões eram excessivos e queixavam-se diante dos filhos. Esses pais também não concordaram com as regras sobre toque de recolher ou namoro. Obviamente, isso causou uma grande fricção entre os pais e a filha, sentindo um elo fraco, empurraria todos os problemas.
Dois dos problemas relacionados às expectativas abordadas nessa família foram (a) os valores e aspirações conflitantes dos pais, que necessitou de terapia de casal; e (b) as expectativas excessivas da mãe para que todos, principalmente a filha mais velha, ela mesma. A mãe fazia declarações constantes como "Se eu fizesse isso quando estava na escola... , "ou" eu nunca teria dito isso para minha mãe ". A mãe também generalizaria demais", todos os meus amigos... ," "todos os homens... , "e" outras crianças ", para validação da correção.
O que ela estava fazendo era usar seu passado ou outras pessoas que ela conhecia para justificar as expectativas que tinha para seus próprios filhos, em vez de reconhecer as personalidades e necessidades de seus filhos no presente. Essa mãe foi maravilhosa em cumprir suas obrigações maternas, como comprar roupas, mobiliar quartos, transportar suas filhas para o hospital. lugares que eles precisavam ir, mas apenas enquanto as roupas, os móveis do quarto e os lugares fossem aqueles para os quais ela escolheria ela mesma. Seu coração estava bom, mas suas expectativas para que seus filhos fossem e pensassem e se sentissem como se fossem seus "amigos ou filhos das irmãs" irrealista e opressiva, e uma das maneiras pelas quais a filha se rebelou contra eles foi através do comportamento de seu distúrbio alimentar: "Mamãe não pode controlar esta."
Expectativas irrealistas de conquista ou independência também causam problemas. Conscientemente ou inconscientemente, as crianças podem ser recompensadas, principalmente pelos pais, apenas pelo que "fazem" em oposição a quem são. Essas crianças podem aprender a depender apenas da validação externa e não interna.
As crianças que recebem recompensas por serem auto-suficientes ou independentes podem sentir medo de pedir ajuda ou atenção, porque sempre foram elogiadas por não precisarem. Essas crianças geralmente estabelecem suas próprias expectativas. Em nossa sociedade, com o padrão cultural de magreza, a perda de peso geralmente se torna outra busca perfeccionista, mais uma coisa para ser bem-sucedido ou "o melhor". Livro de Steven Levenkron, A melhor garotinha do mundo, ganhou seu título por esse motivo. Infelizmente, uma vez bem-sucedido na dieta, pode ser muito difícil desistir. Em nossa sociedade, todos os indivíduos são elogiados por seus pares e reforçados pela capacidade de fazer dieta. Quando os indivíduos se sentem tão "no controle", podem descobrir que são incapazes de violar as regras que estabeleceram para si mesmos. A atenção por ser magra, mesmo por ser magra demais, parece boa, e muitas vezes as pessoas simplesmente não querem desistir, pelo menos até que possam substituí-lo por algo melhor.
Indivíduos com bulimia nervosa geralmente tentam ser supercontrolados com a comida na metade do tempo, como anoréxicos, e na outra metade do tempo perdem o controle e a compulsão alimentar. Algumas pessoas podem colocar tantas expectativas em si mesmas para serem bem-sucedidas e perfeitas em tudo que seus comportamentos bulímicos se tornam a única área em que "enlouquecem", "perdem o controle". "rebelde", "se safar de alguma coisa". A perda de controle geralmente leva à vergonha e a regras mais auto-impostas (ou seja, expurgar ou passar fome ou outros comportamentos anoréxicos, iniciando assim o ciclo novamente).
Existem várias outras maneiras pelas quais tenho visto expectativas incorretas contribuírem para o desenvolvimento de um distúrbio alimentar. O terapeuta precisa descobri-las e trabalhar com o paciente e a família para estabelecer alternativas realistas.
AJUSTE DO OBJETIVO
Os pais não sabem o que esperar do tratamento ou o que devem perguntar aos filhos ou filhas que estão sendo tratados. Os terapeutas ajudam as famílias a estabelecer metas realistas. Por exemplo, com anoréxicos com baixo peso, o terapeuta ajuda os pais a esperar que o ganho de peso leve tempo, e quando começa, não deve ser mais do que um ganho de peso constante e lento de apenas um quilo por semana esperado. Para atingir a meta semanal de peso, os pais (dependendo da idade do paciente) geralmente são aconselhados a fornecer vários alimentos mas evite as lutas pelo poder, deixando a questão de determinar o que e quanto comer até o paciente e o terapeuta ou dietista. Estabelecer metas em uma sessão em família ajuda a orientar os pais a ajudar seus filhos ou filhas a se encontrarem metas de peso, limitando a intromissão dos pais e as tentativas ineficazes de controlar os alimentos ingestão. Também será necessário um acordo em relação a uma resposta realista e apropriada, caso ocorra falta de ganho de peso.
Um exemplo de estabelecimento de metas para bulimia seria a redução dos sintomas, pois pode haver uma expectativa por parte da família que, como a paciente está em tratamento, ela deve ser capaz de parar de compulsão ou purga longe. Outro exemplo seria o estabelecimento de metas para o uso de meios alternativos de resposta ao estresse e à perturbação emocional (sem recorrer a compulsões e purgações). Juntos, o terapeuta e a família ajudam o paciente a discutir os objetivos de comer quando está com fome física e administrar sua dieta adequadamente para reduzir episódios de ganho de peso e períodos de ansiedade, levando à purga comportamento.
Para bulímicos e comedores compulsivos, um primeiro objetivo pode ser eliminar o objetivo da perda de peso. As considerações sobre perda de peso devem ser deixadas de lado ao tentar reduzir o comportamento de compulsão alimentar e purgações. É difícil se concentrar nas duas tarefas ao mesmo tempo. Eu indico isso aos pacientes, perguntando o que eles farão se comerem demais; desde quando a perda de peso e a superação da bulimia são objetivos simultâneos. Se parar com a bulimia for uma prioridade, você terá que comer a comida. Se a perda de peso for uma prioridade, é provável que você a expire.
O foco usual na necessidade de perder peso pode ser um grande fator para sustentar a compulsão alimentar, uma vez que a compulsão freqüentemente precede uma dieta restritiva. Para uma discussão mais aprofundada sobre isso, consulte o capítulo 13, "Educação e terapia nutricional".
PAPEL DO PACIENTE NA FAMÍLIA
Um terapeuta familiar aprende a procurar uma razão ou função adaptativa que um determinado comportamento "destrutivo" ou "inadequado" sirva no sistema familiar. Esse comportamento "funcional" pode ser encenado em um nível inconsciente. Pesquisas sobre famílias de alcoólatras ou usuários de drogas identificaram vários papéis que as crianças assumem para lidar com isso. Vou listar esses vários papéis abaixo, pois eles podem ser aplicados ao trabalho com indivíduos com distúrbios alimentares.
Bode expiatório. No caso de desarmonia dos pais, o distúrbio alimentar pode servir como um mecanismo para concentrar a atenção dos pais na criança com distúrbio alimentar e afastar-se de seus próprios problemas. Dessa maneira, os pais podem realmente trabalhar juntos em alguma coisa, o distúrbio alimentar do filho ou filha. Essa criança é o bode expiatório da dor da família e, muitas vezes, pode acabar se sentindo hostil e agressiva, tendo aprendido a receber atenção negativamente.
Muitas vezes, quando uma paciente com distúrbios alimentares começa a melhorar, o relacionamento entre os pais piora. Quando não está doente, ela deixa de fornecer aos pais uma distração de suas próprias vidas infelizes. Isso certamente deve ser apontado, porém com cuidado, e tratado na terapia.
O zelador ou herói da família. Essa é a criança que assume muita responsabilidade e se torna perfeccionista e excedente. Como mencionado na questão das expectativas dos pais, essa criança coloca as necessidades dos outros em primeiro lugar. Um anoréxico é frequentemente a criança que "nunca nos deu problemas". "Ela sempre foi tão boa que nunca tivemos que nos preocupar ou nos preocupar com ela."
Existe uma técnica cuidadosa e gentil para descobrir e enfrentar esses problemas em uma família. Sim, os pais precisam ver se o filho se tornou o responsável, mas precisam saber o que fazer e não se sentirem culpados pelo passado. Nesse caso, eles podem aprender a assumir mais responsabilidades. Eles também podem aprender a se comunicar melhor e concentrar mais atenção na criança com transtorno alimentar, que foi virtualmente ignorada por estar indo tão bem.
Um cuidador geralmente vem de uma família com um sistema parental caótico ou fraco - a criança torna-se independente e assume muito controle e autoconfiança antes de ser maduro o suficiente para lidar com isso. Ela recebe, ou tira por necessidade, muita responsabilidade. O distúrbio alimentar ocorre como uma extensão do sistema de controle auto-imposto da criança. Anorexia nervosa é a melhor forma de controle; bulimia nervosa é uma combinação de supercontrole combinado com uma espécie de perda de controle, rebelião ou, pelo menos, escape dela. Um bulímico controla o peso limpando; forçar-se a purgar é exercer controle sobre a compulsão e o corpo.
A Criança Perdida. Às vezes, não há como superar um pai combativo ou uma situação familiar abusiva. Às vezes, há muitas crianças, e a competição por atenção e reconhecimento é muito dura. Seja qual for o motivo, algumas crianças se perdem em uma família. A criança perdida é a criança que aprende a lidar com a dor ou os problemas da família, evitando. Essa criança passa muito tempo sozinha e evita a interação porque aprendeu que é doloroso. Ela também quer ser boa e não ser um problema. Ela não pode discutir seus sentimentos e mantém tudo dentro. Consequentemente, a auto-estima desse indivíduo é baixa. Se ela descobre que fazer dieta obtém aprovação de seus colegas (o que quase sempre faz) e lhe dá algo para ser bom e com quem conversar, então ela continua porque está reforçando. "O que mais eu tenho?" ela pode dizer, ou pelo menos pensar e sentir. Além disso, vi a criança perdida que se consola à noite como uma maneira de aliviar a solidão e a incapacidade de alcançar e estabelecer relacionamentos significativos.
A criança perdida que desenvolve um distúrbio alimentar também pode descobrir uma sensação de poder em ter algum efeito sobre a família. É difícil desistir desse poder. Mesmo que ela realmente não queira causar problemas familiares, sua nova identidade especial é muito difícil de se render. Pode ser o primeiro real que ela teve. Alguns pacientes, que estão em conflito por quererem desesperadamente o distúrbio, mas não querem desesperadamente causam dor à família, geralmente me dizem ou escrevem em seus diários que acham que seria melhor se fossem morto.
ANALISANDO E AJUSTANDO A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA FAMÍLIA
Observar a estrutura da família pode ajudar a unir todos os outros componentes. Este é o sistema da família para trabalhar. Cada família tem regras que seus membros vivem ou funcionam de acordo com as que não são ditas. Essas regras dizem respeito a coisas como "o que pode e o que não pode ser falado nesta família", "quem fica ao lado de quem nesta família", "conflitos são resolvidos dessa maneira" e assim por diante. A estrutura e organização da família são exploradas para responder à pergunta: "O que torna necessário que o paciente chegue ao extremo de ter um distúrbio alimentar?"
Quais são os limites que existem na família? Por exemplo, quando a mãe para e a criança começa? Grande parte do foco inicial no tratamento familiar para transtornos alimentares estava na mãe e em sua intrusividade e incapacidade de se separar do filho. Nesse cenário, a mãe gosta do filho, mas também quer participar de todas as decisões, sentimentos ou pensamentos que o filho tem. A mãe sente que está nutrindo e dando e espera que tudo volte do filho, querendo que o filho seja de certa maneira por causa disso. Há também a mãe superprotetora que é emocionalmente fraca e tem medo da rejeição da criança, de modo que ela tende a deixar a criança assumir o comando. A criança está no comando muito cedo para poder lidar com isso, e por dentro se ressente de que a mãe não a tenha ajudado o suficiente.
Marta, uma bulímica de 23 anos, foi fazer terapia depois que sua mãe, com quem ela ainda morava, convocou uma consulta. Embora a mãe quisesse vir para a primeira sessão, Marta insistiu em vir sozinha. Na primeira visita, ela me disse que estava chorando e purgando há cinco anos e que sua mãe não falara nada até alguns dias antes do telefonema para mim. Marta descreveu como sua mãe "entrou no banheiro quando eu vomitava e me perguntou se eu estava ficando doente. Pensei: 'Graças a Deus, agora vou receber ajuda'. "Marta continuou descrevendo sua relutância em compartilhar as coisas com a mãe:" Sempre que tenho um problema, ela chora, desmorona e desmorona. e então tenho que cuidar dela! "Uma questão óbvia nessa família era que a mãe fica mais forte, permitindo que a filha expresse suas necessidades e não precise ser a mãe. criança.
Uma bulímica de dezesseis anos, Donna, e sua mãe Adrienne alternaram entre ser melhores amigas e dormir na mesma cama. juntos, ficando acordados até tarde para conversar sobre garotos, brigando quando Donna não fazia sua lição de casa ou tarefas. A mãe desta família deu muito, mas exigiu muito em troca. Adrienne queria que Donna usasse o tipo de roupa que ela queria, namore os meninos que ela aprovou e até faça dieta à sua maneira. Ao querer ser a melhor amiga e esperar que a filha fosse a melhor amiga, mas ainda assim lhe obedecer como mãe, Adrienne estava enviando mensagens confusas para a filha.
Mães que investem demais em satisfazer suas necessidades de suas filhas ficam descontroladamente chateadas quando suas filhas não reagem da maneira "certa". Esse mesmo problema pode muito bem existir no relacionamento conjugal. Com Adrienne, esse foi um fator para terminar o casamento. O pai não estava morando em casa quando Donna entrou em tratamento. O fim do casamento tornou a mãe ainda mais dependente de Donna para sua satisfação emocional, e a briga foi resultado de sua filha não ter dado a ela. Donna sentiu-se abandonada pelo pai. Ele a deixou lá para cuidar de sua mãe e brigar com ela, e ele não ficou para ajudá-la nessa situação.
A bulimia de Donna foi, em parte, sua luta para se vingar de sua mãe, tendo algo sobre o qual sua mãe não podia fazer nada. Era um pedido de ajuda, um pedido para que alguém prestasse atenção em como ela estava infeliz. Foi uma luta escapar de uma realidade em que ela não conseguia agradar a si mesma e à mãe ao mesmo tempo. Se ela agradou sua mãe, ela não estava feliz e vice-versa. Seus comportamentos bulímicos eram uma maneira de tentar se controlar e se encaixar no que considerava os padrões de beleza para que ela fosse aceita e amada, algo que ela não sentia por nenhum de seus pais.
Um aspecto do tratamento de Donna era mostrar a ela como sua bulimia não servia a nenhum dos propósitos que ela consciente ou inconscientemente queria que ela servisse. Discutimos todos os aspectos acima de seu relacionamento com a família e como ela precisava torná-lo diferente, mas que seu comportamento bulímico estava apenas piorando tudo. Não apenas a bulimia não estava ajudando a resolver seus problemas subjacentes, mas também não a estava ajudando a ser magra, o que é verdade para quase todas as bulímicas, já que a compulsão fica cada vez mais fora de controle.
Outras formas de lidar com a dieta e a família precisam ser exploradas. No caso de Donna, isso envolvia a participação da família com a mãe e o pai. Houve progresso quando a mãe e o pai discutiram seus próprios problemas. Resolvê-los ajudou a levar à solução dos problemas de mãe e filha (por exemplo, as expectativas e demandas da mãe). Donna se beneficiou muito do conhecimento do papel de seus pais em seus sentimentos e, portanto, em seu comportamento. Ela começou a se ver com mais valor próprio e a ver a futilidade de sua bulimia.
Embora os primeiros pesquisadores tenham se concentrado nas mães e nas mães, nos últimos anos, houve mais ênfase no papel dos pais no desenvolvimento de distúrbios alimentares. Uma questão em que o efeito do papel do pai foi discutido é quando um pai aplica seu senso de valores, realizações e controle a áreas onde eles são mal interpretados ou mal utilizados. Por exemplo, conquista e controle não devem ser valores a serem buscados na área de peso, imagem corporal e comida.
Embora as crianças sejam mais biologicamente dependentes de suas mães desde o nascimento, os pais podem fornecer o papel tradicional de ser "representante externo" e, ao mesmo tempo, oferecer uma transição não ameaçadora da dependência natural da mãe. O pai pode ajudar a filha a confirmar sua própria separação, melhorando seu senso de si. Como afirma Kathryn Zerbe em O corpo traído, "Quando um pai é incapaz de ajudar sua filha a sair da órbita materna, seja porque fisicamente indisponível ou não investido emocionalmente nela, a filha pode recorrer à comida como substituto. Anorexia e bulimia nervosa têm em comum respostas paternas inadequadas por ajudar a filha a desenvolver um relacionamento menos simbiótico com a mãe. Quando ela deve se separar sozinha, ela pode adotar as estratégias patológicas de enfrentamento incorporadas nos distúrbios alimentares ".
A literatura sobre pais e distúrbios alimentares é escassa. Father Hunger por Margo Maine e "Menina do papai"um capítulo no meu livro Sua filha que faz dieta, ambos abordam esse tópico pouco discutido, mas importante. Veja o Apêndice B para mais informações. Outras questões na estrutura familiar envolvem o quão rígida ou flexível a família é e a eficácia das habilidades gerais de comunicação dos membros. O terapeuta precisa explorar todos os vários tipos de comunicação que existem. O ensino eficaz de como se comunicar é muito benéfico para todas as famílias. As habilidades de comunicação afetam como as famílias resolvem seus conflitos e quem fica com quem em quais questões.
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS DE ABUSO
Numerosos estudos documentaram uma correlação entre distúrbios alimentares e uma história de abuso físico e / ou sexual. Embora um estudo realizado pelo Instituto Rader sobre pacientes com abuso sexual e transtorno alimentar tenha relatado uma correlação de 80%, a maioria das pesquisas parece indicar uma taxa muito menor. É importante entender que a associação não é uma simples relação de causa e efeito. O abuso não causa um distúrbio alimentar, mas pode ser um dos muitos fatores que contribuem. Tanto o abuso físico quanto o sexual são violações de limites do corpo; portanto, faz sentido que os abusos os indivíduos manifestam sintomas psicológicos e físicos, incluindo problemas com alimentação, peso e imagem corporal.
Tanto o terapeuta quanto o terapeuta de família devem explorar o histórico familiar, fazendo perguntas muito específicas sobre qualquer abuso. Indivíduos que sofrem abuso relutam em revelá-lo ou talvez não se lembrem do abuso. Os autores do abuso são, é claro, relutantes em admiti-lo. Portanto, os terapeutas devem ser bem treinados e experientes nessas questões, prestando atenção aos sinais e sintomas de possíveis abusos que precisam de exploração adicional.
DESAFIANDO PADRÕES ATUAIS
O que quer que esteja acontecendo, os membros da família geralmente concordam que o que estão fazendo atualmente não está funcionando. Buscar ajuda significa que eles não foram capazes de resolver o problema sozinhos. Se eles ainda não tentaram várias soluções, pelo menos concordam que algo da família não está funcionando corretamente e não podem ou não sabem como consertá-lo.
Geralmente, a família está tentando fazer tudo o que tem certeza de que ajudará porque já ajudou em outras circunstâncias. Muitas das abordagens padrão usadas com outros problemas ou com outras crianças são inadequadas e simplesmente não funcionam com a criança com distúrbios alimentares. Aterrar, ameaçar, tirar privilégios, recompensar etc. não resolverá um distúrbio alimentar. Levar a paciente com distúrbios alimentares ao médico de família e ter todas as consequências médicas explicadas a ela também não funciona, nem planejar uma dieta ou guardar o banheiro.
Os pais geralmente têm dificuldade em interromper seus próprios comportamentos de monitoramento, punição, recompensa e outros em que eles estão envolvidos para tentar parar o distúrbio alimentar, mesmo que esses métodos não pareçam estar Boa. Muitas vezes, muitos dos métodos usados para impedir comportamentos realmente servem para sustentá-los. Exemplos disso são: o pai grita e grita sobre o distúrbio alimentar da filha arruinando a família, e a reação da filha é ir e vomitar. Quanto mais controle uma mãe exerce sobre a vida de sua filha, mais controle ela exerce sobre seu distúrbio alimentar. Quanto mais demandas de ganho de peso são feitas, mais fino o indivíduo fica. Se gritos, castigos, ameaças ou outras punições funcionassem para controlar um distúrbio alimentar, isso seria diferente - mas eles não funcionam e, portanto, não adianta continuar com eles.
Certa noite, no início de minha carreira como terapeuta de distúrbios alimentares, eu estava em uma sessão de família quando essa analogia útil veio a mim. O pai de Candy, uma anoréxica de dezesseis anos, estava atacando-a por ser anoréxica, assediá-la, e exigindo que ela "pare". Os ataques vinham ocorrendo há semanas antes de procurarem terapia. Ficou claro que, quanto mais atacava o pai, pior ficava Candy. O ataque proporcionou distração para ela; assim, ela não teve que enfrentar ou lidar com os problemas psicológicos subjacentes reais que estavam na raiz de seu distúrbio alimentar. A maioria de nossas sessões lidou com o combate que estava ocorrendo com o pai e a ineficácia de sua mãe. Passávamos a maior parte do tempo reparando os danos resultantes dos ataques de seus pais sobre o que seus filha estava ou não estava comendo, quanto pesava, por que estava fazendo isso e aquilo e como estava prejudicando a família. Alguns desses argumentos em casa acabaram em sessões de puxar ou bater no cabelo.
A família estava desmoronando e, de fato, quanto mais Candy discutia com seus pais, mais arraigada ela se tornava em seu distúrbio. Ficou claro assistindo Candy que quanto mais ela tinha que defender sua posição, mais ela acreditava nela. Estava claro que, ao ser atacada por outras pessoas, ela se distraía dos problemas reais e não tinha tempo para realmente entre dentro de si mesma e "casa limpa" ou, em outras palavras, realmente olha para dentro e lida com seus problemas. No meio de mais reclamações do pai de Candy, pensei na analogia e disse: "Enquanto você guarda o forte, não tem tempo para limpar a casa", e então expliquei o que queria dizer.
É importante deixar o indivíduo com um distúrbio alimentar livre de ataques externos. Se a pessoa estiver muito ocupada protegendo-se contra invasões externas, terá muito distração e não gastar tempo entrando em si mesmos e realmente olhando e trabalhando por conta própria problemas. Quem tem tempo para trabalhar consigo mesmo se está ocupado lutando contra os outros? Essa analogia ajudou o pai de Candy a ver como seu comportamento estava realmente piorando as coisas e ajudou Candy a olhar para seu próprio problema. O pai de Candy aprendeu uma lição valiosa e passou a compartilhá-la com outros pais em um grupo multifamiliar.
GRUPO MULTIFAMÍLIA
Uma variação na terapia familiar envolve várias famílias / outras pessoas significativas que têm um ente querido com um distúrbio alimentar reunido em um grande grupo denominado grupo multifamiliar. É uma experiência valiosa para os entes queridos ver como as outras pessoas lidam com várias situações e sentimentos. É bom para os pais, e geralmente menos ameaçador, ouvir e se comunicar com uma filha ou filho de outra família. Às vezes, é mais fácil ouvir, ser compreensivo e realmente entender quando ouve a voz de outra pessoa. filha ou filho descrevem problemas com a alimentação, medo de ganho de peso ou o que ajuda versus o que sabota recuperação. Os pacientes também costumam ouvir melhor o que outros pais ou outras pessoas importantes têm a dizer porque se sentem muito zangados ou ameaçados e muitas vezes calam a boca daqueles que estão próximos a eles. Além disso, os irmãos podem conversar com irmãos, pais com outros pais, cônjuges com outros cônjuges, melhorando a comunicação e a compreensão, além de obter apoio para si mesmos. O grupo multifamiliar precisa de um terapeuta qualificado e talvez até de dois terapeutas. É raro encontrar esse tipo de grupo desafiador, mas muito gratificante, em outros locais que não os programas formais de tratamento. Pode ser muito útil se mais terapeutas adicionarem esse componente a seus serviços ambulatoriais.
Os terapeutas de família devem ter cuidado para que ninguém se sinta culpado demais. Às vezes, os pais se sentem ameaçados e irritados por terem que mudar quando é a filha ou o filho que está "doente e com o problema". Mesmo se os membros da família recusarem, forem incapazes ou for contra-indicado que participem das sessões, a terapia familiar ainda poderá ocorrer sem eles. presente. Os terapeutas podem explorar todos os vários problemas familiares, descobrir os papéis familiares na doença e mudar a dinâmica da família ao trabalhar exclusivamente com o paciente com distúrbios alimentares. No entanto, quando o paciente ainda vive em casa, é essencial que a família participe das sessões, a menos que a família não seja tão favorável, hostil ou emocionalmente perturbada a ponto de ser contraproducente. Nesse caso, a terapia individual e possivelmente a terapia de grupo podem muito bem ser suficientes. Em alguns casos, outras medidas podem ser tomadas para que os membros da família façam terapia em outro lugar. Pode ser melhor que o paciente tenha seu próprio terapeuta e algum outro terapeuta faça o trabalho da família.
O tratamento para distúrbios alimentares, incluindo terapia familiar, não é um processo de curto prazo. Não existem curas ou estratégias mágicas. O término do tratamento pode ocorrer em momentos diferentes para diferentes subsistemas familiares. Quando o paciente e toda a família estão funcionando de maneira eficaz, as sessões de acompanhamento geralmente são útil para ajudar os membros da família a experimentar seus próprios recursos para lidar com o estresse e transições. Por fim, o objetivo é criar um ambiente em que o comportamento do transtorno alimentar não seja mais necessário.
Deve-se notar que, embora o envolvimento da família no tratamento de pessoas com transtornos alimentares, particularmente jovens é considerado vital, não é suficiente por si só para produzir mudanças duradouras nos membros da família ou cura. Nem a ausência de envolvimento da família condenará o indivíduo com distúrbios alimentares a uma doença ao longo da vida. Em alguns casos, membros da família e entes queridos podem não estar interessados em participar da família. terapia ou seu envolvimento pode causar problemas mais desnecessários ou não resolvíveis do que se não fossem envolvidos. Não é incomum encontrar familiares ou entes queridos que sintam que o problema pertence exclusivamente ao pessoa com transtorno alimentar e que, assim que ela for "consertada" e voltar ao normal, as coisas serão bem. Em alguns casos, a remoção da pessoa com distúrbios alimentares de sua família ou entes queridos é o tratamento indicado, em vez de incluir outras pessoas significativas no processo de terapia. Cada terapeuta terá que avaliar o paciente e a família e determinar a melhor e mais eficaz maneira de proceder.
Por Carolyn Costin, MA, M.Ed., MFCC - Referência Médica do "The Eating Disorders Sourcebook"
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