O TDAH é um distúrbio do espectro?

De acordo com Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), O TDAH compreende dois subtipos predominantes: desatento e hiperativo / impulsivo. Joel Nigg, Ph. D., professor de psiquiatria da Oregon Health & Science University e outros pesquisadores que estudam a neurociência do TDAH acreditam que a condição é muito mais sutil.

“Algumas crianças estão ansiosas. Alguns estão com raiva. Alguns não têm problemas com emoções, mas não prestam atenção. O TDAH é variável ”, diz Nigg. “Crianças com TDAH parecem exibir perfis diferentes de regulação emocional e problemas de atenção, talvez associados a diferentes padrões de maturação das redes cerebrais. ”O cérebro do TDAH é bem diferente.

A biologia do cérebro

As redes cerebrais, é claro, são numerosas e complicadas. No nível celular, os neurônios transmitem mensagens e fazem conexões entre e dentro de diferentes regiões do cérebro - lobo frontal, lobo temporal, lobo parietal e lobo occipital - bem como subcortical estruturas. Exames cerebrais nos mostram que o cérebro com TDAH

são, em média, cerca de 10% menores que os cérebros neurotípicos. Outras varreduras mostram que as conexões nas redes cerebrais são subdesenvolvidas, sugerindo problemas com a qualidade das conexões entre os neurônios, chamados axônios.

“Quando a criança amadurece, a substância branca - ou a bainha de mielina - ao redor dos axônios continua a se desenvolver e amadurecer até os 20 anos. Para pessoas com TDAH, o cérebro pode continuar amadurecendo até os 30 anos. Esse crescimento da mielina é como substituir uma conexão de Internet por telefone discada por um cabo de fibra óptica. Torna as transmissões neurais mais rápidas e eficientes ”, diz Nigg. “Pesquisas recentes mostraram que há mudanças no crescimento do axônio no cérebro do TDAH. Estudos neuropsicológicos recentes sugerem que as pessoas com a condição processam as informações mais lentamente e há mais "ruído" durante o processamento. Isso pode estar relacionado à imaturidade das fibras de mielina, o que torna a transmissão neural do axônio entre certos circuitos cerebrais menos eficiente. ”

Em sua pesquisa, Nigg e seus colaboradores concentraram-se especificamente nas conexões entre e dentro do córtex frontal, córtex parietal, gânglios da base, tálamo e núcleo Accumbens. As fibras axonais subdesenvolvidas nas conexões entre essas regiões podem ajudar a explicar os problemas de desatenção, impulsividade e regulação emocional tão comuns em pessoas com TDAH, diz Nigg.

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“A rede fronto-cerebelar liga o córtex frontal ao cerebelo. A rede de funções executivas liga o córtex frontal, o córtex parietal e as áreas subcorticais (gânglios da base). A rede atencional liga o córtex frontal ao córtex motor suplementar e ao córtex parietal. Cada rede pode ser um lócus de disfunção para pessoas com TDAH. ”

Dois tipos fundamentais de sinalização cerebral devem ser considerados para entender o TDAH.

Sinalização de baixo para cima: “A sinalização da parte de trás do cérebro para a frente do cérebro e do interior do cérebro para a parte externa do cérebro é uma sinalização de baixo para cima. Esses sinais respondem à entrada sensorial - o que você vê e ouve - e imediatamente desencadeia captura atenta ou reação emocional. ”

Sinalização de cima para baixo: “Em resposta a esses sinais de baixo para cima, os sinais de cima para baixo vêm de neurônios que se projetam do córtex pré-frontal para trás em direção à parte traseira do córtex ou para baixo no interior do cérebro para modular o movimento espontâneo de baixo para cima sinais. Os sinais modulatórios de cima para baixo são baseados em seus objetivos, aprendizado ou no que você deseja fazer. Eles respondem a sinais internos em vez de sinais externos. ”

Em um cérebro neurotípico, ele diz: “Existe um bom equilíbrio de sinalização de baixo para cima e de cima para baixo. Os sistemas bottom-up interrompem adequadamente a atenção quando algo importante acontece (por exemplo, alguém se aproxima fisicamente, um som alto ou se você é criança - o professor franze a testa). Essas são ocorrências que seu cérebro reconhece como algo inesperado, que não deveria acontecer no momento, e faz você notar, para poder modificar sua resposta de cima para baixo. ”

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O cérebro do TDAH

Nos cérebros do TDAH, no entanto, esses sinais de cima para baixo são relativamente fracos. Uma hipótese é que eles são dominados pelos sinais bottom-up muito mais poderosos. E esse desequilíbrio se manifesta de várias maneiras diferentes, dependendo da área do cérebro afetada. Nigg e sua equipe se concentraram em três manifestações comuns desse desequilíbrio: desatenção, impulsividade e regulação emocional.

Desatenção

O problema: uma criança com TDAH fica tão hiperfocada em um videogame que não é fácil parar de jogar. Ou ele não consegue se concentrar na lição de casa quando os irmãos estão assistindo TV ou jogando nas proximidades.

A explicação: o "sistema de captura automática de atenção" no cérebro é ativado pela estimulação do videogame ou pelas distrações atraentes próximas. Ele envia um sinal de baixo para cima para o lobo parietal, que deve responder com um sinal de cima para baixo, lembrando o cérebro de seus objetivos e obrigações de longo prazo. Nos cérebros do TDAH, as fibras axonais nesta resposta de cima para baixo são subdesenvolvidas, de modo que a mensagem para ignorar o meio ambiente e focar nos objetivos é perdida. Não há controle top-down suficiente.

“Estudos que observam o cérebro usando um scanner de ressonância magnética enquanto crianças trabalham em uma tarefa de atenção (como um problema de matemática) mostram que a rede de atenção frontal-parietal funciona mal ”, diz Nigg. "Além disso, em pesquisas que examinam as fibras axônicas que conectam os circuitos de atenção do cérebro, descobriu-se que certas fibras são subdesenvolvidas, o que poderia explicar o mau funcionamento das áreas frontal e traseira da atenção rede. É como se eles não estivessem bem conectados, então eles não estavam conversando. Como a frente do cérebro não consegue captar a atenção, o comportamento não é suprimido. "

Impulsividade

O problema: uma criança com TDAH deixa escapar respostas em sala de aula, diz algo prejudicial a um amigo sem parar para considerar as consequências, ou literalmente salta sem olhar e acaba ferida.

A explicação: o tálamo é a área interior do cérebro que ajuda a sinalizar a necessidade de inibição da resposta; em outras palavras, ajuda a impedi-lo de executar um comportamento que não é do seu interesse. Opera como um portão, enviando sinais para permitir e interromper comportamentos, conforme apropriado. Nos cérebros do TDAH, as conexões límbico-hipocampais que transmitem esses sinais de alerta do tálamo para o córtex frontal são prejudicadas. É como se o portão estivesse quebrado e o comportamento não fosse suprimido quando deveria.

"Pessoas sem TDAH têm a capacidade de parar no meio do caminho, se reconhecerem que uma pessoa não está sorrindo ou respondendo bem a algo que está dizendo", diz Nigg. “O adulto médio precisa de apenas 200 milissegundos de aviso para interromper algo que está prestes a fazer, mesmo que comece a fazê-lo. A criança média precisa de cerca de 280 milissegundos. A criança com TDAH precisa de um aviso de 20 a 30 milissegundos a mais, o que é uma eternidade quando se trata de controle de comportamento, porque o comportamento é muito fluido. ”

Controle emocional

O problema: uma criança com TDAH responde de maneira exagerada e extremamente emocional a pequenos contratempos ou desafios que a maioria das crianças ignoraria. Talvez ela sofra de ansiedade ou preocupação devido às frustrações da escola, ou faça birras nas últimas horas porque não consegue regular sua raiva. As recompensas de longo prazo não têm sentido; gratificação imediata é tudo.

A explicação: a amígdala são duas regiões cerebrais internas envolvidas nas reações emocionais e na tomada de decisões. Quando inundadas de raiva ou preocupação, essas regiões enviam sinais de baixo para cima no córtex cerebral. A ínsula, uma região do córtex cerebral, deve responder com estratégias e objetivos de cima para baixo, projetados para inibir a resposta emocional de um indivíduo de acordo com o objetivo. É isso que ajuda você a respirar fundo e pensar antes de agir com uma emoção repentina. Nos cérebros do TDAH, essa conexão ínsula-amígdala é fraca, o que "pode ​​levar a um colapso na regulação das emoções negativas", diz Nigg. “A regulação da emoção é uma grande parte do TDAH isso tem sido tradicionalmente ignorado. "

"Ao mesmo tempo, as pessoas com TDAH respondem em excesso às recompensas quando são imediatas e não lembre-se ou valorize as recompensas futuras, o que indica uma possível falha no sistema regulatório " Nigg diz. “Ao comparar cérebros de TDAH com pessoas sem TDAH, vemos que a conexão entre o córtex pré-frontal e a recompensa O sistema (que está parcialmente no núcleo accumbens) reduziu a ativação, principalmente na parte dorsal da região pré-frontal. córtex. Isso poderia explicar superexcitação, frustração e raiva, e incapacidade de responder a recompensas atrasadas. ”

Nem todas as crianças com TDAH são iguais

“O TDAH não é um colapso do cérebro em um ponto. É um colapso na conectividade, nas redes de comunicação e na imaturidade nessas redes ”, diz Nigg. “Essas redes cerebrais estão inter-relacionadas em torno de emoção, atenção, comportamento e excitação. As pessoas com TDAH têm problemas com a auto-regulação global, não apenas a regulação da atenção, e é por isso que existem problemas de atenção e emocional. ”

No futuro, a imagem cerebral pode nos levar a classificar o TDAH de acordo com vários subtipos válidos, como os explicados acima. Atualmente, porém, "os tipos cerebrais determinados por exames cerebrais são apenas especulações dos médicos", diz Nigg. Devido à variabilidade no equipamento de imagem cerebral e nos procedimentos de análise, Nigg diz que não recomenda a realização de uma varredura cerebral para ajudar a diagnosticar os sintomas do TDAH em qualquer pessoa.

"Minha opinião sobre esses dados [de imagens cerebrais] é que não vale o dinheiro que vai custar para você fazer esse teste", diz ele. “Isso pode dar ao clínico um pouco mais de confiança no diagnóstico de TDAH, mas isso pode não ser válido; é importante observar que há uma melhoria na precisão do simples uso de uma escala de classificação padronizada também, e isso é muito mais barato. "

[Neurociência 101]

Joel Nigg, Ph. D., é membro do ADDitude Painel de Revisão Médica do TDAH.

Atualizado em 22 de julho de 2019