Batalha com sua companhia de seguros

Você está tendo problemas para conseguir que sua companhia de seguros cubra os custos de TDAH, como tratamento de saúde mental? Junte-se ao clube. Quando o atendimento gerenciado entrou no cenário dos seguros há uma década, seu mandato era conter o aumento dos custos médicos. Uma maneira de fazer isso é negar reivindicações, mesmo quando as reivindicações são legítimas.

A reação do consumidor levou muitos estados a estabelecer painéis de revisão independentes e a exigir que as companhias de seguros desenvolvessem procedimentos internos de apelação. Agora, quarenta e dois estados têm conselhos de revisão independentes cujas decisões podem substituir as das companhias de seguros. A maioria dos consumidores nem percebe que esses painéis de revisão existem ou como podem ajudá-los a reduzir os custos de TDAH.

Muitas pessoas simplesmente desistem quando sua reivindicação de seguro é negada inicialmente. O processo de apelação pode ser longo e frustrante - muitas pessoas não têm paciência ou tempo para buscar uma reivindicação, por mais legítima que seja.

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Mas, especialmente se houver dinheiro substancial envolvido, o tempo que você dedica a apelar das decisões da companhia de seguros pode render - geralmente mais rapidamente do que você pensa. UMA Fundação da Família Kaiser Um estudo descobriu recentemente que 52% dos pacientes ganharam seu primeiro apelo interno!

Se seu primeiro recurso for recusado, pressione. O estudo constatou que aqueles que apelaram pela segunda vez venceram 44% do tempo. Quem recorreu pela terceira vez venceu em 45% dos casos. O que significa que as probabilidades estão a seu favor.

Benefícios para a saúde mental, como os do tratamento para o TDAH, são particularmente difíceis porque as companhias de seguros geralmente limitam a quantia que gastam em um determinado ano ou a quantidade de visitas que pagam para. Mas, na minha experiência, muitas vezes há alguma flexibilidade quando você pode documentar que você ou o TDAH de seu filho merece mais cuidados do que sua política normalmente cobre.

Faça sua lição de casa

Veja como começar:

• Leia sua política: Inclui benefícios para a saúde mental? Quais tipos de serviços estão incluídos? Atendimento ambulatorial ou hospitalar? Diagnóstico sério ou "não sério"?

["Não podemos nos dar ao luxo de tratar nosso TDAH"]

• Conheça a lei: Entre em contato com a Associação de Saúde Mental local para determinar os requisitos legais do seu estado em relação a pagamentos de seguro para doenças mentais. Seu estado exige paridade total ou parcial? (Paridade total significa benefícios iguais para os serviços de saúde mental e física.) Os benefícios de paridade estão disponíveis apenas para pacientes com “Doença Mental Grave” (como psicose) ou é a chamada doença não grave, como o TDAH incluído?
• Forneça documentação escrita: Algumas companhias de seguros podem não considerar o TDAH um diagnóstico "sério", mas o TDAH varia em graus de gravidade e às vezes é extremamente grave. Nesse caso, você precisará de documentação para validar os serviços necessários. Obtenha uma carta de necessidade médica do seu médico e obtenha resultados de testes mostrando a necessidade médica de você ou seu filho receber determinados serviços, com base no diagnóstico.
• Mantenha bons registros: Lembre-se, você estará lidando com uma burocracia. Mantenha os nomes e números de todos com quem você fala, as datas em que você falou e o que aconteceu na conversa.
• Comece cedo: Se puder, inicie o processo de apelação antes de iniciar o tratamento. Se o médico disser que seu filho precisará ser atendido uma vez por semana durante um ano, comece imediatamente a recorrer da política da companhia de seguros de reembolsar apenas 20 visitas por ano.

[Conclusão: Como reduzir o alto custo do tratamento para o TDAH]

• Ligue e pergunte à companhia de seguros:
  • Quais são os pré-requisitos para receber benefícios de saúde mental?
  • Quantas visitas são permitidas anualmente para você ou o diagnóstico do seu filho? Vários serviços podem ser combinados em um dia e contados como apenas um dia ou uma visita?
  • Quais serviços devem ser pré-certificados? Por quem? (Lembre-se de que a pré-certificação não garante o pagamento dos benefícios, mas é um começo crítico.)
  • Você ou seu filho podem ter um gerente de caso? Se sim, tente estabelecer uma relação de trabalho com o gerente de caso. Se não, pergunte o que você pode fazer para obter um.
• Seja positivo, educado e paciente com o representante de atendimento ao cliente. Lembre-se de que ele / ela é apenas o mensageiro, não o tomador de decisão. Mesmo assim, eles são os guardiões do portão e podem fornecer acesso a um tomador de decisão ou tornar sua vida miserável, dependendo de como você interage com eles.
• Seja persistente. Não há balas mágicas. Seja como um cachorro com osso e não desista até conseguir a resposta que deseja. Se você não chegar a lugar algum após várias chamadas, peça um supervisor ou uma enfermeira no departamento de pré-certificação.

Lembre-se: você tem o direito de recorrer se sua reivindicação for negada. A maioria dos consumidores fica desanimada e não continuará buscando uma reivindicação que deveria ou poderia ser paga. As companhias de seguros contam com isso, então vá lá e reivindique o que é justificadamente seu!

Actualizado 11 de janeiro de 2018