Capítulo 8: Consentimento para ECT
8.1 Geral
"A noção central de que as decisões sobre cuidados médicos devem ser tomadas de maneira colaborativa entre paciente e médico ", nas últimas décadas, evoluiu para uma doutrina legal formal do consentimento informado (Appelbaum et al. 1987, p. 12). Essa doutrina serve para se concentrar em uma série de questões importantes sobre a natureza do consentimento para o tratamento. O que é consentimento informado? Quem deve fornecer consentimento e em que circunstâncias? Como e por quem deve ser determinada a capacidade de consentimento? Quais informações devem ser fornecidas ao autor e por quem? E como o consentimento deve ser gerenciado com pacientes incompetentes ou involuntários? Revisões gerais de questões de consentimento informado relacionadas à ECT podem ser encontradas em Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) e Winslade (1988), enquanto a capacidade de consentimento e o uso da ECT em pacientes incompetentes e / ou involuntários é abordada especificamente em Roth et al. al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne e Gerner (1981), Gutheil e Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein e Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin e Bean (1992), Martin e Clancy (1994), Bean et al (1994), Bean et al (1994) e Boronow et al. (1997).
A profissão psiquiátrica, nos Estados Unidos e em outros lugares, fez várias tentativas para oferecer diretrizes práticas para a implementação do consentimento no cenário clínico. Nesse sentido, ainda são aplicáveis os requisitos conceituais para o consentimento informado, apresentados pela Força-Tarefa da APA de 1978 sobre ECT; 1) um paciente capaz de entender e agir razoavelmente com base nessas informações, 2) o fornecimento de informações adequadas e 3) a oportunidade de consentir na ausência de coerção (American Psychiatric Association 1978). As recomendações específicas sobre o consentimento para a ECT geralmente refletem uma troca entre a preservação de a autonomia do paciente e a garantia do direito do paciente de receber tratamento (Ottosson 1992).
Uma característica crucial do consentimento informado é a qualidade das interações entre o consensor e o médico, principalmente porque o consentimento para a ECT é um processo contínuo. Em geral, quanto mais o médico mantém o consensor informado sobre o que está acontecendo e envolve o consensor na tomada diária de decisões, e o quanto mais ele / ela for sensível às preocupações e sentimentos do consensor em relação a essas decisões, menos problemas haverá com o consentimento processo.
8.2 A exigência de consentimento.
Uma vez que o consentimento informado para a ECT é obrigatório, tanto de forma ética quanto regulamentar, cabe a instalações que utilizam ECT para implementar e monitorar o cumprimento de políticas e políticas razoáveis e apropriadas procedimentos. Embora o profissional legalmente obrigado a seguir os requisitos regulamentares estaduais e locais relativos Com o consentimento da ECT, esforços judiciais e políticos devem ser feitos para corrigir o excesso de regulamentação (Winslade et. al. 1984; Taub 1987). Nesse sentido, a ECT não deve ser considerada diferente de outros procedimentos médicos ou cirúrgicos com riscos e benefícios comparáveis. Os regulamentos não devem obstruir indevidamente o direito do paciente ao tratamento, pois sofrimentos desnecessários, aumento da morbidade física e até fatalidades podem ocorrer se procedimentos para fornecer ECT a pacientes incompetentes ou involuntários (veja abaixo) forem desnecessariamente prolongados (Mills e Avery 1978; Roy-Byrne e Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).
8.3 Quando e por quem o consentimento deve ser obtido?
Assim como ocorre com o consentimento para procedimentos médicos e cirúrgicos, o paciente deve fornecer consentimento informado, a menos que não tenha capacidade ou seja especificado de outra forma por lei. O envolvimento de outras pessoas significativas nesse processo deve ser incentivado (Conferência de Consenso, 1985), mas não obrigatório (Tenenbaum, 1983).
A ECT é incomum, mas não única, entre os procedimentos médicos, na medida em que envolve uma série de tratamentos repetitivos durante um período de tempo apreciável (geralmente de 2 a 4 semanas para um curso agudo de ECT). Porque é a série de tratamentos, e não qualquer tratamento único, que confere os benefícios e efeitos adversos da ECT, o consentimento deve ser aplicado à série de tratamentos como um todo (a menos que exigido lei).
Como um curso de ECT geralmente se estende por várias semanas, o processo de consentimento informado deve continuar durante esse período. A retirada do consentimento do paciente para procedimentos médicos e cirúrgicos é geralmente falha (Roth et al. 1982; Miesel e Roth 1983; Herz et ai 1992; Hutson e Blaha 1991; Swan e Borshoff 1994). Para os pacientes que recebem ECT, essa dificuldade de recordação pode ser exacerbada tanto pela doença subjacente quanto pelo próprio tratamento (Sternberz e Jarvik 1976; Squire 1986). Por esses motivos, o consentidor deve receber feedback contínuo sobre o progresso clínico e os efeitos colaterais, e todas as perguntas devem ser abordadas. Especialmente se o consensor manifestar relutância em receber a ECT, ele deve ser lembrado de seu direito de aceitar ou recusar tratamento adicional.
A ECT de continuação / manutenção (consulte o Capítulo 13) difere de um curso da ECT, pois (1) seu objetivo é a prevenção de recaídas ou recorrências, (2) o quadro clínico do paciente a condição é melhorada em comparação com a que precede o curso do índice ECT e (3) é caracterizada por um maior intervalo entre tratamentos e um menos bem definido ponto final. Como o objetivo do tratamento de continuação / manutenção difere do curso agudo da ECT, um novo processo de consentimento informado deve ser iniciado, incluindo a assinatura de um formulário de consentimento separado. Como uma série de continuação, a ECT geralmente dura pelo menos 6 meses, e porque a continuação / manutenção a ECT é fornecida a indivíduos que são clinicamente melhorados e já conhecedores do tratamento, um intervalo de 6 meses é adequado antes da readministração do documento de consentimento formal (a menos que a lei estadual exija de outra forma).
Idealmente, o processo de consentimento envolve discussões com o consensor sobre aspectos gerais da ECT e informações exclusivas do paciente, bem como a assinatura do documento de consentimento informado. As informações essenciais para consentir a ECT devem ser fornecidas por um médico experiente. Idealmente, essa pessoa também deve ter uma aliança terapêutica com o paciente. Na prática, esse requisito pode ser cumprido pelo médico assistente, psiquiatra ou outro médico experiente, atuando individualmente ou em conjunto. Também pode ser útil para outra equipe profissional fornecer mais informações ao autor. O consentimento para anestesia pode ser incluído no processo de consentimento da ECT ou obtido separadamente por um anestesista.
8.4 Informações a serem transmitidas
O uso de um documento de consentimento formal para a ECT garante o fornecimento de informações essenciais ao autor. Recomendações anteriores da força-tarefa (American Psychiatric Association 1978, 1990), outras Diretrizes profissionais e requisitos regulamentares (Mills e Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade, 1988) incentivaram o uso de informações escritas abrangentes sobre ECT como parte do processo de consentimento. Esse material pode estar totalmente contido no documento de consentimento formal ou incluído como um suplemento de informações ao paciente. Em qualquer um dos casos, o material informativo deve ser fornecido ao consentidor para manter. Em pacientes cirúrgicos, foi mostrado que os suplementos de informações do paciente aumentam significativamente a recuperação das informações fornecidas antes da cirurgia (Askew et al 1990).
Exemplos de formulários de consentimento e material complementar de informações ao paciente estão incluídos no Apêndice B. Se esses documentos forem usados, modificações apropriadas devem ser feitas para refletir os requisitos locais. Também é sugerido que as reproduções sejam do tipo grande, para garantir a legibilidade dos pacientes com baixa acuidade visual. Para melhorar ainda mais a compreensão da ECT, muitos profissionais agora aumentam os materiais escritos com o uso de fitas de vídeo projetadas para cobrir o tópico da ECT da perspectiva do leigo (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). Uma lista desses materiais foi incluída como parte do Apêndice C.
No entanto, confiar totalmente em materiais genéricos como o único componente informativo do processo de consentimento informado seria desaconselhável. Mesmo com considerável atenção à legibilidade, muitos pacientes entendem menos da metade do que está contido em um formulário de consentimento médico típico (Roth et al. 1982). Nesse sentido, é interessante notar que os pacientes psiquiátricos não apresentam desempenho inferior aos pacientes médicos ou cirúrgicos (Miesel e Roth 1983). Devido a essa situação, além das informações escritas fornecidas ao paciente, deve ocorrer uma discussão entre o consensor e um médico experiente. Esta discussão deve resumir as principais características do documento de consentimento, fornecer informações adicionais aplicáveis para esse indivíduo, e permita uma oportunidade adicional para o consentidor expressar opiniões e ter perguntas respondidas. Exemplos de informações específicas de indivíduos incluem: a justificativa para a ECT, alternativas razoáveis de tratamento, benefícios e riscos específicos e quaisquer alterações importantes planejadas no procedimento de ECT. Essa discussão também deve ser resumida brevemente no prontuário clínico do paciente.
Alterações substanciais no procedimento de tratamento ou outros fatores com grande efeito no risco-benefício essas considerações devem ser transmitidas ao consentidor em tempo hábil e documentadas na clínica do paciente. registro. A necessidade de tratamentos de ECT que excedam a faixa típica (consulte a Seção 11.11) e a troca da colocação do eletrodo de estímulo (consulte a Seção 11.6) representam dois exemplos.
O material informativo fornecido como parte do processo de consentimento deve ser suficiente em escopo e profundidade para permitir uma pessoa razoável para entender e avaliar os riscos e benefícios da ECT em comparação com o tratamento alternativas. Como os indivíduos variam consideravelmente em educação e status cognitivo, devem ser feitos esforços para adequar as informações à capacidade do consensor de compreender esses dados. Nesse sentido, o profissional deve estar ciente de que muitos detalhes técnicos podem ser tão contraproducentes quanto muito pouco. A legibilidade dos formulários de consentimento não deve ser maior do que no 10º ano para otimizar a compreensão (alguns estudos contemporâneos pacotes de software de processamento de texto capazes de determinar facilmente a legibilidade - os documentos de consentimento no Apêndice B atendem a critério).
Os tópicos a serem abordados no documento de consentimento geralmente incluem o seguinte:
1) uma descrição do procedimento de ECT, incluindo os horários em que os tratamentos são administrados (por exemplo, segunda, quarta, sexta-feira pela manhã, localização geral do tratamento (ou seja, onde os tratamentos serão realizados) e faixa típica para o número de tratamentos a serem administrado
2) por que a ECT está sendo recomendada e por quem
3) que não há garantia de que a ECT seja eficaz
4) que geralmente existe um risco substancial de recaída após a ECT, e que algum tipo de tratamento continuado é quase sempre indicado
5) uma menção genérica de alternativas de tratamento aplicáveis
6) a probabilidade (e. g., "extremamente raro", "raro", "incomum" ou "comum") e gravidade prevista dos principais riscos associados ao procedimento (consulte o Capítulo 5), incluindo mortalidade, efeitos adversos sobre os sistemas nervoso central e cardiovascular (incluindo amnésia transitória e persistente) e efeitos colaterais. À luz do conjunto de dados acumulados que tratam dos efeitos estruturais da ECT (Devenand et al. 1994), o "dano cerebral" não deve ser incluído como um risco potencial.
7) um reconhecimento de que o consentimento para a ECT também implica consentimento para tratamento de emergência apropriado, caso isso seja clinicamente indicado
8) uma descrição das restrições comportamentais que podem ser necessárias durante o período de avaliação pré-ECT, o curso da ECT e o intervalo de recuperação
9) 10) uma declaração de que o consentimento para a ECT é voluntário e pode ser retirado a qualquer momento
11) 10) uma oferta para responder a perguntas a qualquer momento sobre o tratamento recomendado e o nome de quem entrar em contato para essas perguntas
8.5 Capacidade de fornecer consentimento voluntário.
O consentimento informado requer que um paciente seja capaz de entender e agir razoavelmente com base nas informações fornecidas a ele sobre o procedimento. Para os fins dessas recomendações, o termo "capacidade" reflete esse critério. Não há um consenso claro sobre o que constitui "capacidade de consentir". Critérios para capacidade de consentimento tendem a ser vagas, e "testes" formais de capacidade só agora estão sob investigação ativa (Bean et al. 1996; Grisso e Appelbaum 1995; Martin et al. 1994). Em vez disso, sugere-se que o indivíduo que obtém o consentimento considere os seguintes princípios gerais ao fazer uma determinação. Primeiro, a capacidade de consentir deve estar presente, a menos que exista evidência convincente do contrário. Segundo, a ocorrência de ideação psicótica, processos de pensamento irracional ou hospitalização involuntária não constituem em si mesmos tais evidências. Terceiro, o paciente deve demonstrar compreensão e retenção suficientes de informações para que ele / ela possa razoavelmente decidir se concorda ou não com a ECT.
Salvo disposição em contrário por lei, uma determinação da capacidade é geralmente feita pelo médico assistente. Primeiro, o médico assistente está em uma excelente posição para avaliar a capacidade do paciente de atender aos três critérios acima para capacidade de consentimento. Além disso, é provável que o médico assistente esteja ciente de como a doença mental do paciente afeta esses critérios. Finalmente, o médico assistente geralmente é aquele que faz essa determinação com relação a outros procedimentos médicos e cirúrgicos. Se o médico assistente estiver em dúvida se a capacidade de consentimento está presente, pode ser feito uso de um consultor médico apropriado que não esteja associado ao cuidado do paciente.
Há uma preocupação de que os médicos atendidos possam ser tendenciosos para descobrir que existe capacidade de consentimento quando a decisão do paciente concorda com a sua. Nesse sentido, no entanto, a ECT não difere de outras modalidades de tratamento. Requisitos fixos para uma revisão prévia da capacidade de consentimento para ECT por consultor, comitê especial, advogado designado, ou audiência judicial são impedimentos ao direito de tratamento do paciente e são inapropriado.
Pacientes que foram previamente julgados para fins médicos ou legalmente incompetentes geralmente têm consentimento fornecido por um tutor ou conservador legalmente nomeado, embora isso possa variar dependendo da jurisdição.
Para pacientes com capacidade de consentir, a ECT deve ser administrada apenas com a concordância do paciente. Fazer o contrário infringiria o direito de recusar o tratamento. As situações em que o paciente não tem capacidade de consentir com a ECT são geralmente cobertas por regulamentos que incluem como e de quem o consentimento substituto pode ser obtido. Nesses casos, todas as informações normalmente fornecidas sobre ECT e tratamento alternativo devem ser compartilhadas com esse indivíduo.
O consentimento informado é definido como voluntário quando a capacidade do consensor de tomar uma decisão está livre de coerção ou coação. Como a equipe de tratamento, membros da família e amigos podem ter opiniões sobre se a ECT deve ou não administrado, é razoável que essas opiniões e suas bases sejam expressas aos consensor. Na prática, a linha entre "advocacia" e "coerção" pode ser difícil de estabelecer. Consententes altamente ambivalentes ou indispostos ou incapazes de assumir total responsabilidade pela decisão (nenhuma das quais são ocorrências raras com pacientes encaminhados para ECT) são particularmente suscetíveis a influência. Os funcionários envolvidos no gerenciamento de casos clínicos devem ter esses problemas em mente.
Ameaças de hospitalização involuntária ou alta precipitada do hospital devido à recusa da ECT representam claramente uma influência indevida. No entanto, os consensores têm o direito de ser informados dos efeitos esperados de suas ações no curso clínico e no plano geral de tratamento. Da mesma forma, como não se espera que os médicos sigam os planos de tratamento que consideram ineficazes ou inseguros, A necessidade antecipada de transferir o paciente para outro médico assistente deve ser discutida previamente com o consensor. É importante entender os problemas envolvidos na decisão do autor de recusar ou retirar o consentimento. Tais decisões às vezes podem se basear em informações erradas ou refletir questões não relacionadas, por exemplo, raiva em relação a si ou aos outros ou a necessidade de manifestar autonomia. Além disso, o próprio transtorno mental de um paciente pode limitar a capacidade de cooperar significativamente no processo de consentimento informado, mesmo na ausência de psicose.
Várias sugestões foram oferecidas para ajudar a garantir o direito de pacientes hospitalizados involuntariamente em aceitar ou recusar componentes específicos do plano de tratamento, incluindo ECT. Exemplos de tais recomendações incluem o uso de consultores psiquiátricos que não estejam envolvidos atendimento ao paciente, representantes leigos designados, comitês institucionais formais de revisão e procedimentos legais ou judiciais determinação. Embora algum grau de proteção seja indicado nesses casos, o excesso de regulamentação servirá para limitar desnecessariamente o direito do paciente a receber tratamento.
RECOMENDAÇÕES
8. 1. Geral
a) Políticas e procedimentos devem ser desenvolvidos para garantir o consentimento informado adequado, incluindo quando, como e de quem será obtido, bem como a natureza e o escopo das informações a serem fornecidas.
b) Essas políticas e procedimentos devem ser consistentes com os regulamentos estaduais e locais.
8.2 A exigência de consentimento
a) O consentimento informado deve ser obtido do paciente, exceto em situações nas quais o paciente não tem capacidade para fazê-lo (consulte a Seção 8.5.3).
b) O consentimento informado para a ECT é concedido para um curso de tratamento especificado ou por um período de continuação / manutenção da ECT (consulte a Seção 13.3).
c) O consentimento para tratamentos futuros pode ser retirado a qualquer momento, incluindo, entre tratamentos de ECT, pelo indivíduo que fornecer o consentimento.
8.3 Quando e por quem o consentimento deve ser obtido?
a) O consentimento informado para a ECT, incluindo a assinatura de um documento formal de consentimento, deve ser obtido antes do início de um tratamento com ECT ou de um período de continuação ou manutenção da ECT. Neste último caso, o processo de consentimento deve ser repetido pelo menos a cada seis meses.
b) O consentimento informado deve ser obtido pelo médico assistente do paciente, psiquiatra ou outro médico com conhecimento sobre o paciente e a ECT (a menos que especificado de outra forma por lei).
c) Quando for necessário um consentimento informado separado para anestesia da ECT, ele deverá ser obtido por um provedor de anestesia privilegiado ou autorizado.
d) O consentidor deve receber feedback contínuo sobre o progresso clínico e os efeitos colaterais e todas as perguntas ou preocupações devem ser abordadas.
e) Se o consensor manifestar relutância sobre o tratamento a qualquer momento antes ou durante o curso da ECT, ele deve ser lembrado de seu direito de aceitar ou recusar o tratamento.
8.4 Informações a Serem Transportadas
8.4.1 considerações gerais
a) As informações que descrevem a ECT (veja abaixo) devem ser transmitidas em um documento de consentimento por escrito. Este documento e / ou um resumo das informações gerais relacionadas à ECT devem ser entregues ao autor da consignação (exemplos são fornecidos no Apêndice B). O uso de um documento de consentimento separado pode ser necessário para anestesia com ECT em determinadas configurações.
b) O uso de informações apropriadas do paciente em formato de vídeo sobre ECT é incentivado.
c) Além do documento de consentimento por escrito, uma visão geral das informações gerais sobre ECT e informações específicas os dados devem ser apresentados oralmente pelo médico assistente, psiquiatra ou outro profissional médico. Outras informações também podem ser fornecidas por outros funcionários.
d) O consenso deve ser informado se ocorrerem alterações substanciais no procedimento de tratamento que possam ter um efeito importante nas considerações de risco-benefício.
e) Discussões significativas com o consensor sobre essas questões devem ser documentadas no prontuário clínico.
f) Todas as informações devem ser fornecidas de forma compreensível para o consensor e devem ser suficientes para permitir que uma pessoa razoável entenda os riscos e benefícios da ECT e avalie o tratamento disponível opções
g) O consensor deve ter a oportunidade de fazer perguntas relevantes à ECT ou alternativas de tratamento.
8.4.2 Informações específicas fornecidas
O documento de consentimento deve fornecer:
a) uma descrição dos procedimentos de ECT, incluindo:
1) quando, onde e por quem os tratamentos serão administrados
2) uma gama do número de sessões de tratamento provavelmente
3) uma breve visão geral da própria técnica de ECT.
b) uma declaração de por que a ECT está sendo recomendada e por quem, incluindo uma consideração geral das alternativas de tratamento.
c) uma declaração de que, como em qualquer modalidade de tratamento, os benefícios terapêuticos (ou profiláticos) associados à ECT podem estar ausentes ou transitórios.
d) uma declaração indicando a necessidade de terapia de continuação.
e) uma declaração sobre a probabilidade e gravidade (em termos gerais) dos riscos relacionados à anestesia e indução de convulsões: incluindo mortalidade, disfunção cardíaca, confusão, comprometimento agudo e persistente da memória, lesões músculo-esqueléticas e dentárias, dores de cabeça e músculos dor.
f) uma declaração de que, como em qualquer outro procedimento que envolva anestesia geral, o consentimento para ECT também implica consentimento para realizar intervenções médicas de emergência apropriadas no caso improvável de se provar necessário durante o tempo em que o paciente não estiver totalmente consciente.
g) uma declaração de que o consentimento é voluntário e pode ser revogado a qualquer momento antes ou durante o curso do tratamento.
h) uma declaração de que o consentidor é incentivado a fazer perguntas a qualquer momento sobre a ECT e com quem entrar em contato para tais perguntas.
1) uma descrição de quaisquer restrições no comportamento do paciente que provavelmente sejam necessárias antes, durante ou após a ECT.
8.5 Capacidade de fornecer consentimento voluntário
8.5.l. considerações gerais
a) O uso da ECT requer consentimento voluntário de um indivíduo com capacidade para tomar essa decisão.
b) Indivíduos com doença mental são considerados capazes de consentir com a ECT, a menos que a evidência em contrário seja convincente. A presença de psicose, pensamento irracional ou hospitalização involuntária não constituem, por si só, prova de falta de capacidade.
c) Salvo disposição em contrário do estatuto, a determinação da capacidade de consentimento geralmente deve ser feita pelo médico assistente do paciente, com o uso de um consultor médico apropriado que não esteja associado ao cuidado do paciente nos casos em que o médico assistente não tenha certeza se a capacidade de consentimento é presente.
d) Em caso de recusa ou retirada do consentimento da ECT, o médico assistente e / ou o tratamento, psiquiatra deve informar o autor da ação sobre os efeitos previstos dessa ação no curso clínico e planejamento de tratamento.
8.5.2 Pacientes com capacidade de fornecer consentimento
Nesse caso, a ECT deve ser administrada apenas na presença de acordo voluntário do paciente, incluindo a assinatura de um documento formal de consentimento.
8.5.3 Pacientes sem capacidade de fornecer consentimento
Devem ser seguidas as leis estaduais e locais que cobrem o consentimento para o tratamento de pacientes sem a capacidade de fornecer esse consentimento, incluindo estatutos pertinentes a situações de emergência em que um atraso no tratamento pode levar à morte ou prejuízo grave saúde. Os requisitos legais aplicáveis variam consideravelmente de acordo com a jurisdição e estão sujeitos a revisão ao longo do tempo. Os tomadores de decisão substitutos devem receber as informações descritas acima. Deve-se considerar todas as posições previamente expressas pelo paciente quando em um estado de capacidade determinada ou presumida, bem como as opiniões de outras pessoas importantes.
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