Como tratar doenças mentais coexistentes e abuso de substâncias

RESUMO: A integração de tratamentos para doenças mentais e abuso de substâncias é importante para pacientes com diagnóstico duplo, coexistência de uma doença emocional e dependência química. Essa comorbidade geralmente está associada a um prognóstico ruim. Ambos os distúrbios requerem terapia apropriada para que a remissão de sintomas psiquiátricos e a manutenção da sobriedade se tornem objetivos alcançáveis ​​para esses indivíduos. Uma abordagem terapêutica conjunta melhora o resultado, a expectativa funcional e o ajuste da comunidade.

A coexistência de doenças mentais e um distúrbio de abuso de substâncias conhecido como diagnóstico duplo compromete enormemente o gerenciamento de ambas as condições. A taxa de prevalência ao longo da vida para condições psiquiátricas é de 22,5% na população em geral e 19,6% das pessoas têm dependência química; ter os dois ao mesmo tempo ocorre em aproximadamente um terço das pessoas com qualquer uma dessas condições. A comorbidade resulta em um resultado muito pior do que quando apenas uma dessas condições está presente.

Gerenciar os dois aspectos do diagnóstico duplo em conjunto pode ser vantajoso. O tratamento básico oferece uma oportunidade de abordar as duas doenças ao mesmo tempo. Os funcionários são treinados para avaliar e tratar esses problemas de maneira unificada. A equipe terapêutica pode integrar no programa o conhecimento e a habilidade necessários para tratar os dois distúrbios e diminuir a negação do paciente de qualquer entidade.

Além disso, o prognóstico de melhora em cada um desses distúrbios é aprimorado pelo tratamento da outra condição. Médicos, outros médicos e planejadores de saúde documentam os benefícios de um método terapêutico integrado versus uma abordagem isolada de cada doença separadamente. Por exemplo, um paciente com doença mental grave e alcoolismo pode obter uma melhora significativa nos sintomas psicológicos, evitando intoxicação; da mesma maneira, o controle sobre um componente da doença psiquiátrica ajudaria um viciado em drogas emocionalmente comprometido a alcançar a sobriedade. A adesão ao tratamento prescrito e a adesão ao acompanhamento melhoram bastante quando os dois aspectos do problema são atendidos. Um estudo que avaliou o resultado de quatro anos de pacientes com doença mental tratados em um programa de diagnóstico duplo mostrou uma remissão de 61% do abuso de álcool.

Às vezes, o cuidado dicotômico e subótimo é o resultado de uma fraca coordenação dos serviços terapêuticos por agências de saúde mental e centros de abuso de substâncias. Alguns indivíduos com qualquer uma dessas doenças são impedidos de se estabelecerem em outras clínicas, deixando-os em uma lacuna entre essas duas disciplinas.2,4 Por serem difíceis de tratar, algumas pessoas com dependência química e doenças mentais são excluídas de alguns cuidados. médicos. Diferenças na filosofia de tratamento ou desconfiança entre profissionais podem levar a barreiras entre as equipes de psiquiatria, medicina geral e tratamento de dependência, exagerando a efeitos já negativos nas taxas de recuperação.3 Por outro lado, uma abordagem abrangente de diagnóstico duplo para ambos os tipos de doença desde o início melhora potencialmente a prognóstico.

A avaliação diagnóstica cuidadosa em casos de diagnóstico duplo oferece importantes implicações prognósticas e de tratamento. Transtornos psiquiátricos mais graves indicam piores resultados.5 O prognóstico para pacientes com transtornos psiquiátricos é tipicamente mais pobre com o abuso de substâncias que o acompanha sem esses problemas. Para indivíduos com dependência química, o melhor preditor de melhora é a diminuição da gravidade da sintomas psiquiátricos concomitantes.5 O estado mental aprimorado tem um impacto positivo na remissão do vício potencial.

MÉTODOS DE TRATAMENTO

O Central State Hospital em Louisville, Ky, possui uma unidade de tratamento para diagnóstico duplo. Os critérios de admissão para esta seção do hospital incluem a motivação do paciente com um transtorno psiquiátrico grave e comórbido e abuso de substâncias. As exclusões incluem pessoas que são clinicamente instáveis ​​ou requerem supervisão psiquiátrica individual, aquelas que são incapazes de compreender material educacional ou participar de ofertas de grupo e meio, e aquelas cujo comportamento é descontrolado a ponto de exibir uma alta violência potencial. A equipe de diagnóstico duplo rastreia os candidatos à admissão de forma eletiva, com foco principal na aceitação de indivíduos quimicamente dependentes e motivados, com desejo de sobriedade e necessidade de tratamento psiquiátrico tratamento. A admissão é negada àqueles que não estão altamente comprometidos com o processo de recuperação.

Uma história abrangente e um exame físico são feitos no dia da admissão.6 Estudos laboratoriais apropriados são realizados. O feedback sobre o paciente da família, de um médico anterior ou de outros meios melhora muito a avaliação. A avaliação e observação dos sintomas que podem surgir de uma ou de ambas as condições ajudam a identificar problemas e direcionar a terapia na direção adequada.1,4

O tratamento para diagnóstico duplo começa com o procedimento de desintoxicação, com duração de uma semana ou mais, dependendo do tipo e quantidade de substâncias utilizadas. O período de desintoxicação também é um momento oportuno para desenvolver relacionamento médico-paciente e avaliar cuidadosamente a fonte de manifestações psiquiátricas, determinando se são primárias ou induzidas pelo abuso de drogas.1 Nesta população, o estabelecimento de uma aliança terapêutica produtiva é fundamental para obter confiança e manter o paciente no programa. O gerenciamento psiquiátrico segue uma avaliação completa de todos os sinais, sintomas e histórico. Farmacoterapias de rotina psiquiátricas e / ou terapia eletroconvulsiva são usadas conforme justificado pelas indicações clínicas. São oferecidos psicoterapia, aconselhamento individual e terapia de grupo, assim como atividades educacionais e recreativas.

A participação em reuniões de Alcoólicos Anônimos (AA) é esperada. Com seu forte envolvimento do grupo de pares, o AA é um fator potente no enfrentamento da negação. Os pacientes têm a oportunidade de iniciar o apoio da comunidade escolhendo patrocinadores de AA de pessoas em recuperação de dependências químicas.7 Esses contatos devem ser mantidos por meio da alta hospitalar programa. Esses patrocinadores são uma parte essencial da recuperação, facilitando o crescimento do indivíduo no processo de reabilitação a longo prazo por seus advogados e contato interpessoal regular. Cada indivíduo recebe apoio dessa maneira. Eles são instruídos a escolher como patrocinadores a recuperação de indivíduos que mantiveram uma recuperação constante por pelo menos 1 ano. Encontrar patrocinadores locais suficientes nunca foi um problema; muitas dessas pessoas estão dispostas a ajudar pacientes com diagnóstico duplo em sua integração à comunidade de AA.

Double Trouble é um novo tipo de programa de 12 etapas8 para pessoas com transtorno psiquiátrico e dependência. Menor do que o grupo tradicional, ele oferece maior apoio e abertura a seus membros. Grupos Double Trouble estão disponíveis para nossos pacientes que receberam alta.

Programas educacionais, grupos de filmes e discussões sobre abuso de drogas, conferências familiares e sessões com conselheiros de dependência química são outras modalidades de tratamento para pessoas com essas dificuldades.1 Essas atividades são eficazes para reunir membros da família imediata para dar apoio total não apenas ao programa, mas principalmente ao paciente, que ao mesmo tempo foi alienado e perdeu credibilidade com a família e amigos.

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TERAPIAS SOCIAIS

Grupos de auto-ajuda para pessoas com dependência química são importantes modalidades terapêuticas. A educação do paciente, a psicoterapia e ofertas semelhantes de reabilitação também são métodos típicos de tratamento.

Grupos de Autoajuda

A presença na reunião de Alcoólicos Anônimos é obrigatória, 7 dias por semana. Isso enfrenta ativamente a negação do problema do abuso de substâncias, diminuindo assim a principal barreira ao tratamento nessa população. As 12 etapas rotineiras do formato AA são o foco da terapia para dependência química.2-4,7 A participação do grupo, com tarefas orais e escritas, faz parte dessa abordagem. Os conselheiros de abuso de substâncias facilitam esse procedimento, concentrando-se principalmente nas três primeiras etapas da reabilitação de AA (1). reconhecer o desamparo em relação ao vício, (2) reconhecer as possibilidades de recuperação e (3) decidir se comprometer com o processo de recuperação.7,9

Na alta, antecipa-se a presença regular na reunião de AA e a conclusão de todas as 12 etapas da AA.7 Discussões sobre todas as etapas da terapia em AA estão prontamente disponíveis na literatura; o aconselhamento de colegas sobre essas etapas pode ser a solução mais eficaz para um distúrbio de abuso de substâncias.7,10

Educação e Aconselhamento

Discussões, palestras e filmes são incorporados ao programa com o objetivo de informar e ensinar pacientes sobre os efeitos deletérios do abuso de substâncias sobre si mesmos, bem como sobre suas famílias, emprego, e futuro. O aconselhamento e a psicoterapia em grupo ou individual desempenham um papel fundamental na mudança de atitude incentivada.1,4 Uma abordagem personalizada abre as portas para o envolvimento no programa. O ensino individual aumenta o avanço individual no processo. Obter insights sobre o autocuidado e melhorar o julgamento são outros objetivos.

Sugestões de reabilitação

O programa apresenta várias opções disponíveis para as pessoas reformando suas vidas. Serviços de reabilitação profissional são vitais. Pessoas devastadas por longos períodos de incapacidade psiquiátrica e / ou vício podem se beneficiar muito socialmente da sobriedade. Eles têm o privilégio de trabalhar por algumas semanas através da agência estadual de serviços de reabilitação após a conclusão do programa de internação. O trabalho, embora curto, aumenta a auto-estima. A agência de serviços de reabilitação profissional direciona o paciente para um emprego permanente, educação continuada ou outras atividades relacionadas.

Planos de canal

O objetivo do posicionamento é ajudar os pacientes a encontrar não apenas um local seguro para uma vida livre de drogas, mas também também um que estimula a sobriedade, a estabilidade e o bem-estar prolongados, mantendo ao mesmo tempo uma terapias. Uma boa rede de apoio social é importante; assim, também são disponibilizados programas de meio período ou diurnos.

O planejamento da alta começa na admissão. As opções disponíveis são discutidas, com o paciente desempenhando um papel importante no processo de tomada de decisão. O fracasso ou sucesso da colocação após a alta frequentemente depende da escolha feita. A colocação é tão vital quanto a parte formal do programa, pois a escolha feita costuma prever o prognóstico. O acompanhamento ambulatorial e um local estável para morar são garantidos para todos os casos.

De acordo com nossa experiência, as pessoas que optam pela colocação de casas na metade do caminho fora de sua comunidade têm mais chances de permanecer sóbrias por um período maior. Dada a oportunidade de começar de novo, eles iniciam um estilo de vida propício à recuperação, em oposição àqueles que optam por permanecer em sua comunidade. Obviamente, a recaída ocorre em todos os grupos. Pacientes que permanecem próximos à comunidade de AA geralmente têm uma melhor taxa de sucesso de sobriedade.

VARIÁVEIS

Variáveis ​​como filhos pequenos, pais e cônjuges ou outras pessoas importantes também determinam escolhas e resultados. Problemas ou preocupações nessas áreas afetam o paciente. Crianças pequenas sem creche, por exemplo, apresentam um obstáculo que às vezes é insuperável; alguns pais são, portanto, incapazes de participar do programa de tratamento. Poucas casas de recuperação oferecem assistência a mulheres com filhos. Infelizmente, muitos programas de colocação não estão preparados para lidar com cuidados infantis. Aqueles que se concentram em ajudar seus residentes a serem responsáveis ​​e responsáveis.

Algumas pessoas se beneficiam de tratamento ordenado pelo tribunal; um programa que trabalha com o sistema jurídico pode impor a reabilitação por meio de sentenças, conforme exigido por lei. Um programa como o que delineamos deve fornecer resultados gratificantes em uma população difícil de tratar.

Variações no gerenciamento são individualizadas para o paciente, equipe médica e instituição. As instalações têm filosofias muito diferentes sobre tratamento, por exemplo, relativas ao valor da abstinência total versus controle beber como objetivo terapêutico ou o uso de produtos farmacêuticos como dissulfiram (Antabuse) ou naltrexona (ReVia) como auxílio à sobriedade.1 programas de diagnóstico como o nosso são geralmente reconhecidos como bem-sucedidos, apesar de lidar com um paciente notoriamente propenso a recaídas população.

Joel Velasco, MD, Arthur Meyer, e Steven Lippman, MD Louisville, Ky

Referências

1. Zimberg S: Introdução e conceitos gerais de diagnóstico duplo. Diagnóstico Duplo: Avaliação, Tratamento, Treinamento e Desenvolvimento de Programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nova York, Plenum Press, 1993, pp 3-21

2. Miller NS: Psiquiatria da Dependência: Diagnóstico e Tratamento Atuais. Nova York, Wiley-Liss, 1995, pp 206-225

3. Minkoff K: Modelos para tratamento de dependência em populações psiquiátricas. Annals Psychiatric 1994; 24:412-417

4. Miller NS: Prevalência e modelos de tratamento para dependência em populações psiquiátricas. Annals Psychiatric 1994; 24:399-406

5. Primeiro M, Gladis M: Diagnóstico e diagnóstico diferencial de transtornos psiquiátricos e de abuso de substâncias. Diagnóstico Duplo: Avaliação, Tratamento, Treinamento e Desenvolvimento de Programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nova York, Plenum Press, 1993, pp 23-37

6. Anthenelli RM: A avaliação inicial do paciente com diagnóstico duplo. Annals Psychiatric 1994; 24:407-411

7. Doze Passos e Doze Tradições. Nova York, Alcoólicos Anônimos World Services Inc, 1993

8. Zaslav P: O papel dos grupos de auto-ajuda no tratamento do paciente com diagnóstico duplo. Diagnóstico Duplo: Avaliação, Tratamento, Treinamento e Desenvolvimento de Programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nova York, Plenum Press, 1993, pp 105-126

9. Alcoólicos Anônimos: A História de Quantos Milhares de Homens e Mulheres Se Recuperaram do Alcoolismo. Nova York, Alcoólicos Anônimos World Services Inc, 3ª Ed., 1976

10. Chappel J: recuperação a longo prazo do alcoolismo. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:177-187

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