Depressão: a parte mais difícil do transtorno bipolar

É um dos diagnósticos mais perdidos em psiquiatria. O transtorno bipolar, envolvendo humor que oscila entre os altos da mania e os baixos da depressão, é tipicamente confundido com tudo, desde depressão unipolar à esquizofrenia, abuso de substâncias, transtorno de personalidade limítrofe, com praticamente todas as paradas entre. Os próprios pacientes geralmente resistem ao diagnóstico, porque podem não ver como patológico o aumento de energia que acompanha a mania ou hipomania que distingue a condição.

Mas em alguns pontos está surgindo um consenso. O transtorno bipolar é uma doença cronicamente recorrente. E a idade de início está caindo - em menos de uma geração passou dos 32 para os 19 anos. Se existe um aumento genuíno na prevalência do distúrbio é motivo de algum debate, mas parece haver um aumento genuíno entre os jovens.

Além disso, a depressão da depressão maníaca está emergindo como um problema particularmente espinhoso para pacientes e médicos.

"A depressão é a proibição do tratamento do transtorno bipolar", diz Robert M.A. Hirschfeld, MD, chefe de psiquiatria da Universidade de Texas Medical Branch, em Galveston.

É o que mais provavelmente motiva os pacientes a aceitar cuidados. As pessoas passam mais tempo na fase de depressão do distúrbio. E, diferentemente da depressão unipolar, a depressão da doença bipolar tende a ser resistente ao tratamento.

"Os antidepressivos não funcionam muito bem na depressão bipolar", diz o Dr. Hirschfeld. "Eles são esmagadores em sua capacidade de tratar a depressão". De fato, um afastamento dos antidepressivos é formalmente reconhecido nas novas diretrizes de tratamento para o transtorno bipolar recém-lançado pelo American Psychiatric Associação.

À medida que os médicos adquirem experiência no tratamento do distúrbio, descobrem que os antidepressivos têm dois efeitos negativos no curso do distúrbio. Utilizados isoladamente, os antidepressivos podem induzir episódios maníacos. E, com o tempo, eles podem acelerar o ciclismo de humor, aumentando a frequência de episódios de depressão ou mania seguidos por depressão.

Em vez disso, a pesquisa aponta para o valor dos medicamentos que funcionam como estabilizadores de humor para a depressão do transtorno bipolar, isoladamente ou em combinação com antidepressivos. Se os antidepressivos têm alguma utilidade no transtorno bipolar, pode ser um tratamento agudo para crises de depressão grave antes que os estabilizadores de humor sejam adicionados ou substituídos.

Mesmo em casos de depressão severa, as novas diretrizes favorecem o aumento da dosagem dos estabilizadores de humor em relação a outras estratégias.

Até recentemente, os estabilizadores de humor podiam ser resumidos em uma única palavra:lítio, em uso desde os anos 1960 para domesticar a mania. Mas, na última década, a pesquisa demonstrou adicionalmente a eficácia de divalproex sódico (Depakote) e lamotrigina (Lamictal), drogas que foram inicialmente desenvolvidas para uso como anticonvulsivantes em distúrbios convulsivos. O divalproex de sódio foi aprovado para uso como estabilizador de humor no transtorno bipolar há vários anos, enquanto a lamotrigina está atualmente passando por ensaios clínicos para essa aplicação.

"Otimizar a dose de lítio ou divalproex tem bons efeitos antidepressivos", relata o Dr. Hirschfeld. "Agora também sabemos que o divalproex e a lamotrigina são muito bons para prevenir a recorrência em pacientes bipolares". Um estudo recente mostraram que a lamotrigina não apenas atrasa o tempo para qualquer evento de humor, mas é notavelmente eficaz contra os baixos depressivos da bipolaridade. doença.

Ninguém sabe ao certo exatamente como os anticonvulsivantes funcionam no transtorno bipolar. A esse respeito, a condição foi descrita desde a época de Hipócrates, mas ainda não está claro o que dá errado na depressão maníaca.

Apesar das incógnitas, os medicamentos para o tratamento do distúrbio estão proliferando. Ao contrário de minimizar os antidepressivos na fase depressiva do distúrbio, a pesquisa clínica está aumentando o valor de medicamentos antipsicóticos para combater a fase maníaca, embora uma nova geração desses medicamentos, coletivamente denominados atípicos antipsicóticos. Chefe deles são olanzapina (Zyprexa e risperidona (Risperdal). Eles agora são considerados uma abordagem de primeira linha para mania aguda e adjuvantes para terapia de longo prazo junto com estabilizadores de humor.

A longo prazo, no entanto, observa Nassir Ghaemi, M.D., professor assistente de psiquiatria em Harvard e chefe de pesquisa bipolar no Cambridge Hospital, a medicação chega apenas até o momento. "As drogas não são eficazes o suficiente. Pode ter a ver com o uso excessivo de antidepressivos; eles interferem nos benefícios dos estabilizadores de humor.

"Medicamentos não levam você para a linha de chegada." Parece haver sintomas residuais de depressão que não desaparecem. Mesmo quando os pacientes se estabilizam em um estado de humor normal ou eutímico, ele diz, alguns sinais preocupantes podem aparecer.

"Às vezes, vemos em pacientes eutímicos disfunção cognitiva que não esperávamos no passado - dificuldades para encontrar palavras, problemas para manter a concentração", explica o Dr. Ghaemi. "O comprometimento cognitivo cumulativo parece emergir com o tempo. Pode estar relacionado a achados de diminuição do tamanho do hipocampo, uma estrutura cerebral que serve à memória. Estamos prestes a reconhecer o comprometimento cognitivo de longo prazo como resultado do transtorno bipolar ".

Ele acredita que há um papel da psicoterapia agressiva para manter os pacientes bem, para impedir que altos e baixos todos os dias se transformem em episódios completos. Ele descobre, no mínimo, que a psicoterapia pode ajudar os pacientes a resolver os problemas de trabalho e de relacionamento que geralmente duram mais que os sintomas.

Além disso, a psicoterapia pode ajudar os pacientes a aprender novos estilos de enfrentamento e hábitos interpessoais. "Muitas das maneiras pelas quais os pacientes lidam com sua doença não são relevantes quando estão bem", explica o Dr. Ghaemi.

Por exemplo, ele diz, muitas pessoas desenvolvem o hábito de ficar acordado até tarde como uma maneira de lidar com os sintomas maníacos. "O que eles não podiam mudar antes por causa da doença precisa ser alterado após o tratamento se, por exemplo, incomoda um cônjuge. As pessoas têm que aprender a mudar. Mas quanto mais tempo a pessoa fica doente, mais difícil é ficar completamente bem, porque mais difícil é mudar os hábitos da própria vida ".

E para os jovens diagnosticados com doença bipolar, ele considera a psicoterapia essencial. "Os pacientes mais jovens ficam menos convencidos de que têm transtorno bipolar", diz ele. "Eles têm uma visão prejudicada. Eles estão especialmente preocupados com a necessidade de tomar medicamentos. Eles deveriam estar em psicoterapia para se informar sobre a doença e os medicamentos ".

Ele também enfatiza o valor dos grupos de apoio, especialmente para os jovens. "É outra camada importante de validação."

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