Aspectos do tratamento do transtorno de personalidade múltipla
É geralmente aceito que o tratamento de transtorno de personalidade múltipla (MPD) pode ser uma experiência exigente e árdua para pacientes e psiquiatras. Dificuldades e crises são intrínsecas à condição e ocorrem apesar da experiência e habilidade dos terapeutas. Clínicos experientes podem reagir com maior compostura e explorar o potencial terapêutico desses eventos com mais eficácia, mas são incapazes de evitá-los (C. Wilbur, comunicação pessoal, agosto de 1983). Para entender por que esses pacientes costumam ser tão difíceis, é útil explorar certos aspectos da etiologia da condição e a função do paciente.
Etiologia
A etiologia do MPD é desconhecida, mas há muitos relatos de casos, experiências compartilhadas e dados de grandes séries1-3 sugere que o MPD é uma resposta dissociativa ao esmagamento traumático das defesas não dissociativas de uma criança.4 O estressor citado com mais frequência é o abuso infantil. A Teoria dos Quatro Fatores, derivada da revisão retrospectiva de 73 casos, e confirmada prospectivamente em mais de 100 casos, indica que o MPD se desenvolve em um indivíduo com capacidade de se dissociar (fator 1).
4 Isso parece explorar o substrato biológico da hipnotizabilidade, sem implicar em suas dimensões de conformidade. As capacidades adaptativas dessa pessoa são sobrecarregadas por alguns eventos ou circunstâncias traumáticas (fator 2), levando ao alistamento do fator 1 nos mecanismos de defesa. A formação da personalidade se desenvolve a partir de substratos psicológicos naturais, disponíveis como blocos de construção (Fator 3). Algumas delas são companheiras imaginárias, estados de ego,5 estruturas de observadores ocultos, 6 fenômenos dependentes do estado, vicissitudes das fases libidinais, dificuldades no manejo intrapsíquico da processos de introjeção / identificação / internalização, abortados processos de introjeção / identificação / internalização, abortados mecanismos de defesa, aspectos do continuum de separação-individuação (especialmente questões de aproximação) e problemas na obtenção de representação coesa do eu e do objeto. O que leva à fixação da divisão é (Fator 4) uma falha por parte de outras pessoas significativas em proteger a criança contra outras esmagadora e / ou fornecer interações positivas e estimulantes para permitir que os traumas sejam "metabolizados" e que a divisão precoce ou incipiente seja abandonado.
As implicações para o tratamento podem receber apenas um breve comentário. O clínico está enfrentando uma doença dissociativa ou hipnótica7 patologia e pode encontrar amnésia, distorções de percepção e memória, alucinações positivas e negativas, regressões e revivificações. Seu paciente ficou traumatizado e precisa trabalhar com eventos extremamente dolorosos. O tratamento é requintadamente desconfortável: é, por si só, um trauma. Portanto, a resistência é alta, a evocação de defesas dissociativas nas sessões é comum e a recuperação de as memórias podem ser anunciadas por ações que recapitulam frequentemente são dominadas pelas imagens daqueles que foram abusivo.
Devido à diversidade de substratos do fator 3, não há dois pacientes com DPM estruturalmente iguais. O MPD é o caminho comum final de muitas combinações diferentes de componentes e dinâmica. Generalizações a partir de observações precisas de alguns casos podem ser inaplicáveis a outros. É difícil sentir-se "conceitualmente confortável" com esses pacientes. Além disso, como esses pacientes não foram adequadamente protegidos ou acalmados (Fator 4), seu tratamento requer disponibilidade consistente, disposição para ouvir todas as personalidades com respeito e sem tomar partido, e um alto grau de tolerância para que o paciente possa ser tratado sem ser excessivamente retraumatizados, apesar das consideráveis (e às vezes desordenadas e exasperantes) demandas que o tratamento faz ao terapeuta, que será testado incessantemente.
Mudanças e batalhas pelo domínio podem criar uma série aparentemente interminável de crises.
A instabilidade do paciente com MPD
Um indivíduo que sofre de MPD possui certas vulnerabilidades inerentes. A própria presença de alterações exclui a possibilidade de um ego observador unificado e disponível em andamento e interrompe as atividades autônomas do ego, como memória e habilidades. A atividade terapêutica com uma personalidade pode não ter impacto sobre outras. O paciente pode não conseguir responder a preocupações urgentes quando algumas personalidades afirmam que não estão envolvidas, outras conhecimento que seria útil, mas inacessível, e ainda outros consideram que os infortúnios dos outros alteram vantagem.
Uma divisão terapêutica entre o ego observador e o experiente, tão crucial para a terapia de insight, pode não ser possível. Separados da memória total e da auto-observação pensativa, os alteradores continuam propensos a reagir em seus padrões especializados. Como a ação geralmente é seguida pela troca, eles acham difícil aprender com a experiência. A mudança via insight pode ser um desenvolvimento tardio, após uma erosão substancial das defesas dissociativas.
As atividades das personalidades podem comprometer o acesso dos pacientes aos sistemas de apoio. Seus comportamentos inconsistentes e perturbadores, seus problemas de memória e comutação podem fazer com que pareçam não confiáveis ou até mentirosos. Outros interessados podem se retirar. Além disso, famílias traumatizadas que aprendem que o paciente está revelando segredos ocultos podem rejeitá-lo abertamente durante a terapia.
Mudanças e batalhas pelo domínio podem criar uma série aparentemente interminável de crises. Os pacientes retomam a conscientização em lugares e circunstâncias estranhas pelas quais não podem prestar contas. Alteradores podem tentar punir ou coagir um ao outro, especialmente durante o tratamento. Por exemplo, geralmente encontramos personalidades que se identificam com o agressor-traumatizador e tentam punir ou suprimir personalidades que revelam informações ou cooperam com a terapia. Conflitos entre alterações podem levar a uma ampla variedade de sintomatologia quase psicótica. Ellenberger8 observaram que casos de MPD dominados por batalhas entre alteradores eram análogos ao que foi chamado de "lúcido" "Infelizmente, a ênfase nos fenômenos da amnésia no MPD levou ao sub-reconhecimento desse tipo de manifestação. O autor descreveu a prevalência de alucinações especiais, fenômenos de influência passiva e sentimentos, pensamentos e ações "feitos" no MPD. 9 À medida que as barreiras amnésicas são abordadas, esses episódios podem aumentar, de modo que o progresso positivo na terapia pode ser acompanhado por piora sintomática e disforia grave.
Uma situação análoga prevalece quando as memórias aparecem como alucinações, pesadelos ou ações angustiantes. É difícil conservar um tratamento mais exigente e doloroso. Repressões de longa data devem ser desfeitas, as defesas altamente eficientes de dissociação e troca devem ser abandonadas e devem ser desenvolvidos mecanismos menos patológicos. Além disso, as alterações, para permitir a fusão / integração, devem desistir de seus investimentos narcísicos em suas identidades, admitem suas convicções de separação e abandonam as aspirações por domínio e total ao controle. Eles também devem simpatizar, comprometer, identificar e, finalmente, se unir a personalidades que há muito evitavam, se opunham e refletiam.
Além disso, há a pressão de tendências morais masoquistas e autodestrutivas severas. Algumas crises são provocadas; outros, uma vez em andamento, podem persistir por motivos autopunitivos.
As reações do terapeuta
Certas reações do terapeuta são quase universais. 10 Excitação inicial, fascínio, superinvestimento e interesse em documentar diferenças entre as alterações produzem sentimentos de perplexidade, exasperação e sensação de esgotamento pelo paciente. Também normativa é a preocupação com o ceticismo e a crítica dos colegas. Algumas pessoas se vêem incapazes de ir além dessas reações. A maioria dos psiquiatras que consultaram o autor se sentiu sobrecarregada com seus primeiros casos de DPM. 10 Eles não haviam apreciado a variedade de habilidades clínicas necessárias e não haviam previsto as vicissitudes do tratamento. A maioria tinha pouca familiaridade prévia com MPD, dissociação ou hipnose e precisava adquirir novos conhecimentos e habilidades.
Muitos psiquiatras acharam esses pacientes extraordinariamente exigentes. Eles consumiram quantidades substanciais de seu tempo profissional, invadiram suas vidas pessoais e familiares e levaram a dificuldades com os colegas. De fato, era difícil para os psiquiatras estabelecer limites razoáveis e não punitivos, especialmente quando os pacientes podem não ter tido acesso a qualquer outra pessoa capaz de se relacionar com seus problemas, e os médicos sabiam que o processo de tratamento muitas vezes exacerbava os pacientes angústia. Também era difícil para os terapeutas dedicados lidar com pacientes cujas alterações frequentemente abdicavam ou diminuíam a terapia, deixando o terapeuta "levando" o tratamento. Alguns alteradores tentaram manipular, controlar e abusar dos terapeutas, criando considerável tensão nas sessões.
As capacidades empáticas de um psiquiatra podem ser severamente testadas. É difícil "suspender a descrença", desconsiderando a tendência de pensar em conceitos monísticos e sentir-se junto com as experiências de personalidades separadas de si mesmas. tendo conseguido isso, é ainda mais difícil permanecer em contato empático através de defesas dissociativas abruptas e mudanças repentinas de personalidade. É fácil ficar frustrado e confuso, recuar para uma posição cognitiva e menos exigente, e adotar uma terapia intelectualizada na qual o psiquiatra interpreta detetive. Além disso, simpatizar com a experiência de traumatização de um paciente com DPM é cansativo. A pessoa é tentada a se retirar, intelectualizar ou refletir defensivamente sobre se os eventos são ou não "reais". O terapeuta deve se monitorar cuidadosamente. Se o paciente sentir sua retirada, ele pode se sentir abandonado e traído. No entanto, se ele passar da identificação transitória da empatia para a experiência envolvente de na contra-identificação, perde-se uma postura terapêutica ideal e o dreno emocional pode ser enervante.
A psicofarmacologia prática do MPD
Kline e Angst afirmam que o tratamento farmacológico da MPD não está indicado. 11 Existe um consenso geral 1) de que os medicamentos não afetam a psicopatologia central do MPD; e 2) que, no entanto, às vezes é necessário tentar diminuir a disforia intensa e / ou tentar aliviar os sintomas-alvo experimentados por uma, algumas ou todas as personalidades. Nesse momento, o tratamento é empírico e informado por experiências anedóticas, em vez de estudos controlados.
Diferentes personalidades podem apresentar perfis de sintomas que parecem convidar ao uso de medicamentos, no entanto, o perfil de sintomas de um pode estar em desacordo com o de outro, sugerindo diferentes regimes. Um determinado medicamento pode afetar personalidades de maneira diferente. Alterações que não experimentam efeito, efeitos exagerados, reações paradoxais, respostas apropriadas e vários efeitos colaterais podem ser observados em um único indivíduo. Respostas alérgicas em algumas, mas nem todas as alterações, foram relatadas e revisadas. 12 As possíveis permutações em um caso complexo são surpreendentes.
É tentador evitar esse atoleiro recusando-se a prescrever. No entanto, sintomas e distúrbios-alvo sensíveis a medicamentos podem coexistir com o MPD. Uma falha em resolvê-los pode deixar o MPD inacessível. O autor relatou experiências cruzadas em seis pacientes com DPM com depressão maior. 4,1,3 Ele descobriu que, se a dissociação sozinha era tratada, os resultados eram instáveis devido a problemas de humor. A recaída era previsível se a medicação fosse omitida. A medicação sozinha às vezes reduzia as flutuações caóticas que eram quimicamente desencadeadas, mas não tratavam a dissociação. Um exemplo é uma mulher deprimida com DPM que recaiu repetidamente apenas na terapia. Colocada na imipramina, ela se tornou eutímica, mas continuou a se dissociar. A terapia diminuiu a dissociação. Com a medicação retirada, ela recidivou em depressão e dissociação. A imipramina foi reinstituída e a fusão foi alcançada com hipnose. Na manutenção da imipramina, ela é assintomática em ambas as dimensões há quatro anos.
As capacidades empáticas de um psiquiatra podem ser severamente testadas
Depressão, ansiedade, ataques de pânico, agorafobia e disforia histeróide podem coexistir com o MPD e parecer responsivos à medicação. No entanto, a resposta pode ser tão rápida, transitória, inconsistente entre as alterações e / ou persistir, apesar da retirada dos medicamentos, a ponto de causar dúvidas. Pode não haver impacto algum. O mesmo vale para a insônia, dores de cabeça e síndromes dolorosas que podem acompanhar o MPD. A experiência do autor é que, em retrospecto, as respostas dos placebóides aos medicamentos reais são mais comuns do que intervenções claras de "drogas ativas".
Não é razoável negar nem aceitar prontamente os pedidos de alívio do paciente. Várias questões devem ser levantadas: 1) A angústia faz parte de uma síndrome que responde a medicamentos? 2) Se a resposta a 1) for afirmativa, é de importância clínica suficiente para compensar possíveis impactos adversos da prescrição? Se a resposta a 1) for negativa, a quem a droga trataria (o médico precisa "fazer alguma coisa". Uma terceira parte ansiosa etc.)? 3) Existe uma intervenção não farmacológica que pode ser eficaz? 4) A gerência geral requer uma intervenção que o "histórico" do paciente psiquiatra em resposta a intervenções semelhantes à planejada? 6) Pesando todas as considerações, os benefícios potenciais superam os riscos potenciais? O abuso e a ingestão de medicamentos com medicamentos prescritos são riscos comuns.
Drogas hipnóticas e sedativas são frequentemente prescritas para privação e distúrbios do sono. A falha inicial ou falha após sucesso transitório é a regra, e é comum a fuga da dor emocional para uma overdose leve. A interrupção do sono provavelmente será um problema de longa data. Socializar o paciente para aceitar isso, mudar qualquer outro medicamento para a hora de dormir (se apropriado) e ajudar o paciente aceitar um regime que proporcione um mínimo de alívio e um mínimo de risco seja razoável compromisso.
Os tranquilizantes menores são úteis como paliativos transitórios. Quando usado de forma mais constante, deve-se esperar alguma tolerância. O aumento da dose pode ser um compromisso necessário se a ansiedade sem a droga estiver desorganizada a ponto de incapacitar o paciente ou forçar a hospitalização. O principal uso desses medicamentos pelo autor é em pacientes ambulatoriais em crise, internados e em casos pós-fusão que ainda não desenvolveram boas defesas não dissociativas.
... podem surgir alterações que têm medo, raiva ou perplexidade de estar no hospital.
Os tranquilizantes principais devem ser usados com cautela. Existem relatos anedóticos amplos de efeitos adversos, incluindo discinesia tardia rápida, enfraquecimento de protetores e pacientes que experimentam o impacto da droga como um ataque, levando a mais divisão. Aqueles raros pacientes com DPM com tendências bipolares podem achar esses medicamentos úteis para reduzir a mania ou a agitação; aqueles com disforia histérica ou fortes dores de cabeça podem ser ajudados. Seu uso principal tem sido na sedação quando pequenos tranquilizantes falham e / ou a tolerância se torna um problema. Às vezes, a sedação supervisionada é preferível à hospitalização.
Quando a depressão maior acompanha o MPD, a resposta aos antidepressivos tricíclicos pode ser gratificante. Quando os sintomas são menos diretos, os resultados são inconsistentes. Um teste de antidepressivos é frequentemente indicado, mas seu resultado não pode ser previsto. Ingestão e superdosagem são problemas comuns.
Os medicamentos MAOI são propensos ao abuso, pois uma alteração ingere substâncias proibidas para prejudicar outra, mas pode ajudar pacientes com depressão atípica intercorrente ou disforia histeróide. O lítio provou ser útil em distúrbios afetivos bipolares concomitantes, mas não teve impacto consistente na dissociação per se.
O autor viu vários pacientes submetidos a anticonvulsivantes por médicos familiarizados com artigos sugerindo uma conexão entre MPD e distúrbios convulsivos. 14,15 Nenhum foi ajudado definitivamente: a maioria respondeu à hipnoterapia. Dois médicos relataram controle transitório da flutuação rápida no Tegretol, mas mais de uma dúzia disse que não teve impacto em seus pacientes.
O tratamento hospitalar de múltiplas personalidades
A maioria das admissões de pacientes com DPM conhecidos ocorre em conexão com 1) comportamentos ou impulsos suicidas; 2) ansiedade ou depressão severa relacionada à despressão, surgimento de alterações perturbadoras ou falha de uma fusão; 3) comportamentos de fuga; 4) comportamentos inadequados de alterações (incluindo compromissos involuntários para a violência); 5) em conexão com procedimentos ou eventos em terapia durante os quais é desejável um ambiente estruturado e protegido; e 6) quando fatores logísticos impedem o atendimento ambulatorial.
Hospitalizações muito breves para intervenções em crises raramente levantam grandes problemas. No entanto, uma vez que o paciente está em uma unidade por um tempo, certos problemas começam a surgir, a menos que um alter forte e socialmente adaptado esteja firmemente no controle.
Por parte dos pacientes, podem surgir alterações que têm medo, raiva ou perplexidade de estar no hospital. Os protetores começam a questionar procedimentos, protestar regulamentos e fazer reclamações. Alterações sensíveis começam a captar as atitudes da equipe em relação ao MPD; eles tentam procurar aqueles que estão aceitando e evitam aqueles que são céticos ou rejeitam. Isso leva o paciente a querer fugir de certas pessoas e atividades. Consequentemente, sua participação no meio e a cooperação com o pessoal como um todo podem diminuir. Rapidamente, seu estilo protetor os faz desviar grupos e exercer polarização, e o segundo para proteger a coesão do grupo da equipe do paciente. O paciente experimenta o último fenômeno como rejeição. Algumas alterações são especializadas demais, jovens, incipientes ou inflexíveis para compreender a unidade com precisão ou adaptar seu comportamento dentro de limites razoáveis. Eles podem ver medicamentos, regras, horários e restrições como agressões e / ou repetições de traumas passados, e perceber encapsular a admissão como um evento traumático ou fornecer um alter que seja compatível ou pseudo-compatível com tratamento.
Outros pacientes podem ficar chateados ou fascinados por eles. Alguns podem fingir que o MPD evita seus próprios problemas ou bode expiatório para esses indivíduos. A troca de pacientes com DPM pode prejudicar aqueles que tentam fazer amizade com eles. Alguns não podem deixar de ressentir-se de que o paciente com DPM exija muito tempo e atenção da equipe. Eles podem acreditar que esses pacientes podem fugir da prestação de contas e responsabilidades das quais não podem escapar. Um problema mais comum é mais sutil. Pacientes com DPM manifestam abertamente conflitos que a maioria dos pacientes está tentando reprimir. Eles ameaçam o equilíbrio dos outros e se ressentem.
É difícil tratar esses pacientes sem o apoio da equipe. Como observado, os pacientes são profundamente perceptivos de qualquer indício de rejeição. Eles abertamente se preocupam com os incidentes com o terapeuta, a equipe e outros pacientes. Portanto, eles são vistos como manipuladores e divisivos. Isso gera antagonismos que podem minar os objetivos terapêuticos.
Além disso, esses pacientes podem ameaçar o senso de competência de um meio. O paciente fica ressentido pelo desamparo com o psiquiatra que, segundo eles, lhes infligiu um fardo esmagador ao admitir o paciente.
O psiquiatra deve tentar proteger o paciente, outros pacientes e funcionários de uma situação caótica. Os pacientes com DPM se saem melhor em salas privadas, onde recuam se sobrecarregados. Isso é preferível a derrubadas e a exposição de um companheiro de quarto e ambiente a fenômenos mobilizados de protetores. A equipe deve ser ajudada a passar de uma posição de impotência, futilidade e exasperação para uma posição de domínio crescente. Geralmente, isso requer considerável discussão, educação e expectativas razoáveis. Os pacientes podem ser genuinamente esmagadores. A equipe deve ser ajudada na solução de problemas práticos em relação a esse paciente em particular. Aconselhamento concreto deve preceder discussões gerais sobre MPD, hipnose ou qualquer outra coisa. Os funcionários estão com o paciente 24 horas por dia e podem não ser simpáticos com os objetivos de um psiquiatra que parece deixá-los trabalhar com seus próprios procedimentos e depois encontra falhas no que ocorreu.
O psiquiatra deve ser realista. Quase inevitavelmente, alguns funcionários "desacreditam" no MPD e adotam atitudes essencialmente julgadoras em relação ao paciente (e ao psiquiatra). Na experiência do autor, parecia mais eficaz proceder de maneira educativa modesta e concreta, em vez do que "cruzada". Crenças profundamente arraigadas mudam gradualmente, se houver, e não podem ser alteradas durante um determinado hospital curso. É melhor trabalhar em direção a um grau razoável de cooperação do que seguir um curso de confrontação.
O seguinte conselho é oferecido, com base em mais de 100 admissões de pacientes com DPM:
- Uma sala privada é preferível. Outro paciente é poupado de um fardo, e permitir ao paciente um local de refúgio diminui as crises.
- Ligue para o paciente como ele quer que seja chamado. Trate todas as alterações com o mesmo respeito. Insistir na uniformidade de nomes ou na presença de uma personalidade reforça a necessidade de os alteradores provar que são fortes e separados, e provoca batalhas narcísicas. Encontrá-los "como estão" reduz essas pressões.
- Se um alter está chateado, não é reconhecido, explique que isso acontecerá. Nem assuma a obrigação de reconhecer cada alteração, nem "se faça de bobo".
- Converse sobre as prováveis crises e seu gerenciamento. Incentive a equipe a ligar para você em crises, em vez de se sentir pressionada a medidas extremas. Eles se sentirão menos abandonados e mais apoiados: haverá menos chances de divisões e animosidades entre a equipe de psiquiatras.
- Explique as regras da enfermaria ao paciente pessoalmente, depois de solicitar a todos os que a ouvem e insistir na conformidade razoável. Quando barreiras amnésicas ou guerras internas colocam uma alteração sem entendimento em uma posição de quebra de regras, é desejável uma postura firme, porém gentil e não punitiva.
- A terapia verbal de grupo é geralmente problemática, assim como as reuniões de unidade. Os pacientes com DPM são encorajados a tolerar reuniões de unidade, mas são dispensados dos grupos verbais a princípio (pelo menos) porque a relação risco / benefício é proibitivamente alta. No entanto, grupos de arte, movimento, música e terapia ocupacional costumam ser excepcionalmente úteis.
- Diga à equipe que não é incomum as pessoas discordarem totalmente do MPD. Incentive todos a alcançar ótimos resultados terapêuticos montando um esforço cooperativo. Espere que problemas problemáticos sejam recorrentes. Um ambiente e uma equipe, não menos que um paciente, devem resolver as coisas gradualmente e, com muita frequência, dolorosamente. Quando o oposicionismo flagrante deve ser confrontado, use tato extremo.
- Os pacientes devem ser informados de que a unidade fará o possível para tratá-los e que eles devem fazer o melhor para atender às tarefas da admissão. Pequenos contratempos tendem a preocupar o paciente com MPD. É preciso focar a atenção nas questões que têm maior prioridade.
- Deixe claro para o paciente que nenhum outro indivíduo deve se relacionar com as personalidades da mesma maneira que o psiquiatra, que pode obter e trabalhar intensamente com todos. Caso contrário, o paciente pode sentir que a equipe não é capaz ou está falhando quando a equipe está de fato apoiando o plano de terapia.
Este artigo foi impresso em ANÁLIS PSIQUIÁTRICOS 14: 1 / JANEIRO DE 1984
Muita coisa mudou desde então. Gostaria de encorajá-lo a encontrar as diferenças e semelhanças entre então e agora. Embora muitas coisas tenham sido aprendidas ao longo dos anos, ainda há um longo caminho a percorrer!
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