Dez coisas radicais que a pesquisa do NIAAA mostra sobre alcoolismo
No periódico de ciência popular publicado pela Academia de Ciências de Nova York e no boletim da divisão de dependência da American Psychological Stanton vira o Projeto MATCH e outras NIAAA e pesquisa mainstream para mostrar que o alcoolismo não pode ser tratado como um tratamento médico. doença. Em vez disso, essas pesquisas mostram que mesmo o consumo altamente dependente é um intercâmbio entre bebedor e meio ambiente, muda consideravelmente tempo, permite beber moderadamente, não responde particularmente ao tratamento (e quase nada aos 12 passos excessivamente agressivos padrão terapêutica que domina o cenário de tratamento americano) e responde melhor a breves interações de ajuda nas quais o bebedor é o principal ator.
No boletim da Divisão 50 da APA, o presidente da Divisão 50 declara: "O Projeto MATCH entregou o que foi pago para fazer", enquanto Richard Longabaugh, que comentou o trabalho de Stanton. O artigo observou: "Essa resposta é realizada com considerável apreensão, pois, ao longo dos anos, tenho a impressão de que oferecer uma visão divergente da do Dr. Peele raramente é "um dia na praia." "Observe os pontos notáveis de concordância entre as opiniões que Stanton expressa e as expressas por William Miller em sua David Archibald Lecture, (Vejo
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Boletim informativo sobre vícios (American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol. 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
O Projeto MATCH do Instituto Nacional de Álcool e Alcoolismo (NIAAA) é o ensaio clínico mais elaborado de psicoterapia de todos os tempos realizado - em seu nono ano, custou US $ 30 milhões e envolveu a maior parte do álcool clínico proeminente do país pesquisadores. A MATCH testou a hipótese de que os resultados do tratamento com álcool poderiam ser significativamente melhorados combinando alcoólicos em dimensões relevantes com tratamentos apropriados. O MATCH, na verdade, não combina os alcoólatras com os tratamentos, mas conduziu uma análise multivariada dos resultados, conforme previsto por uma variedade de características em interação com submetidos a um dos três tipos de tratamento: Facilitação em Doze Passos (TSF), Terapia de Habilidades Cognitivas-Comportamentais de Enfrentamento (TCC) e Terapia de Aperfeiçoamento Motivacional (CONHECEU).
Os resultados do MATCH foram relatados em um longo artigo pelo coletivo Project MATCH Research Group (1997). Nenhum dos três tratamentos produziu melhores resultados em geral, nem nenhum tratamento produziu melhores resultados para alcoólatras com um determinado perfil. Quase todos os indivíduos eram dependentes do álcool DSM-III-R. O tratamento foi de 12 semanas em regime ambulatorial (para um grupo puramente ambulatorial e um grupo de tratamento hospitalar pós-tratamento), e os pacientes foram acompanhados por um ano. Foram relatadas dez características principais do cliente (por exemplo, motivação, gravidade psiquiátrica, sexo). Os resultados foram medidos em dias abstinentes e bebidas por dia de consumo. Entre as 64 interações testadas - 16 interações propostas paciente / tratamento pelo ambulatório versus tratamento pós-tratamento por 2 medidas de resultado - uma provou significante: somente no grupo ambulatorial, os indivíduos menos psiquiátricos graves tiveram, em média, mais 4 dias abstinentes por mês na TSF do que na TCC tratamento.
A idéia da correspondência entre tratamento e paciente já é vista há algum tempo como a vanguarda no tratamento do alcoolismo. O fracasso da análise primária da MATCH em confirmar a hipótese de correspondência revelou mais do que descuidos metodológicos ou a necessidade de análises adicionais. Juntamente com outras pesquisas da NIAAA e do alcoolismo, mostra que as concepções americanas de alcoolismo e política de tratamento estão fundamentalmente erradas.
(1) A abordagem médica objetivista do tratamento do alcoolismo não funciona. Embora os psicólogos tenham sido os principais responsáveis pelo MATCH, o MATCH tipifica a moderna abordagem médica ao alcoolismo promovida pelo diretor do NIAAA, Enoch Gordis. Como resultado, Gordis concluiu: "As combinações de tratamento podem se tornar aparentes quando chegamos ao cerne dos mecanismos fisiológicos e cerebrais subjacentes ao vício e ao alcoolismo". A ideia subjacente a correspondência é geralmente apropriada no tratamento médico, mas a falha em encontrar benefícios na correspondência contraria o valor da correspondência dos alcoólatras com o tratamento com base em suas características objetivas e sintomas Uma abordagem psicológica alternativa é permitir que os alcoólatras selecionem tipos e objetivos de tratamento com base em seus valores e crenças. Pesquisas de psicólogos como Heather, Winton e Rollnick (1982), Heather, Rollnick e Winton (1983), Orford e Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade e Dewey (1986) e Booth, Dale, Slade e Dewey (1992), nenhum americano, mostraram a superioridade da correspondência subjetiva sobre a objetiva, embora essa abordagem não faça parte do alcoolismo americano. tratamento.
(2) Variáveis individuais e situacionais são mais importantes para os resultados do alcoolismo do que variáveis de tratamento. A MATCH descobriu fatores individuais e determinantes significativos, incluindo motivação e comportamento de beber das coortes. Em outras palavras, o MATCH descobriu que os resultados do alcoolismo eram os resultados de quem as pessoas são, o que querem, onde residem e com quem passam o tempo. O alcoolismo não pode ser tratado de maneira produtiva como doenças médicas, contando com um rigoroso protocolo de diagnóstico-tratamento.
Esse fenômeno é aparente nos resultados gerais do MATCH. Em várias apresentações públicas, os pesquisadores do MATCH destacaram a melhoria geral dos pacientes, observando que, em média, os indivíduos reduziram o consumo de 25 para 6 dias por mês e bebiam menos nesses dias. No entanto, essa melhora ocorreu com alcoolistas que não eram típicos de pacientes com alcoolismo nos Estados Unidos. Para começar, indivíduos em potencial com problemas simultâneos com medicamentos diagnosticáveis foram eliminados, embora, de acordo com o censo nacional de admissões de tratamento (TEDS) da SAMHSA (1997, fevereiro), "álcool e drogas combinados Abuso... [é] o problema mais frequente na admissão ao tratamento de abuso de substâncias ".
Muitos filtros adicionais foram introduzidos pelos sujeitos e pelos pesquisadores. Dos 4.481 indivíduos em potencial identificados, menos de 1800 participaram do MATCH. Os participantes do MATCH eram voluntários, o que os coloca em desacordo com os muitos encaminhamentos de tratamento coagidos pelos tribunais, empregadores e agências sociais. A equipe do MATCH também eliminou possíveis sujeitos por motivos como "instabilidade residencial, problemas legais ou de liberdade condicional" etc. Outros 459 sujeitos em potencial se recusaram a participar por causa do "inconveniente" do tratamento. Os indivíduos que realmente participaram do MATCH eram mais motivados, estáveis, não criminais e livres de problemas com drogas - todos indicando maior probabilidade de sucesso. Assim, os resultados gerais do MATCH, como a própria análise do MATCH, ilustram que os pacientes e suas vidas fora do tratamento são mais críticos para os resultados do tratamento do alcoolismo do que a natureza de seus terapia.
(3) As características dos terapeutas e das interações entre pacientes e terapeutas são mais importantes que o tipo de tratamento nos resultados do alcoolismo. Embora o tipo de tratamento não tenha sido significativo em MATCH, o local e o local do tratamento por efeitos do tipo de tratamento foram. Em outras palavras, a maneira como determinados terapeutas interagiram com os alcoólatras teve um impacto substancial nos resultados dos pacientes, enquanto o rótulo da terapia que eles praticaram não teve.
(4) O tratamento do alcoolismo nos Estados Unidos não se destaca pelo seu sucesso. O resumo fundamental de MATCH de MATCH foi que, embora suas descobertas "desafiem a noção de que a correspondência tratamento-paciente é necessária para o tratamento do alcoolismo, a boa notícia é que o tratamento funciona" (enfase adicionada; Bower, 1997). Mas o MATCH não pôde fazer declarações categóricas sobre o impacto do tratamento, uma vez que não havia comparação de controle não tratada. Além disso, tanto no estudo clínico do MATCH foi único que há poucas razões para supor que seus resultados se generalizem no tratamento do alcoolismo em geral nos Estados Unidos. Por outro lado, o NIAAA conduziu uma avaliação completa das taxas de remissão tratadas e não tratadas, conforme experimentado na população em geral - o Pesquisa Epidemiológica Longitudinal Nacional do Álcool (NLAES) - com base em entrevistas pessoais sobre uso e tratamento de drogas e álcool e emoções emocionais concomitantes problemas
Deborah Dawson (1996), da NIAAA, analisou mais de 4.500 indivíduos do NLAES, que beberam em algum momento de suas vidas, qualificados para um diagnóstico de dependência de álcool (DSM-IV). Os alcoólatras tratados eram mais dependentes do álcool, em média, do que os não tratados e, de acordo com o NIAAA Bridget Grant (1996), no mesmo volume da revista, para também ter um problema com drogas (distinguindo-os de MATCH assuntos). O NLAES descobriu que um terço dos indivíduos tratados (e 26% dos não tratados) estavam abusando ou dependentes de álcool no ano passado. Daqueles cuja dependência do álcool apareceu nos últimos cinco anos, 70% que receberam tratamento estavam bebendo alcoolicamente no ano passado. Embora as diferenças populacionais coloquem comparações de cores entre resultados tratados e não tratados no NLAES, os resultados mostram, no entanto, que alcoólatras em tratamento nos Estados Unidos não experimentam a melhora confiável relatada pelos funcionários da NIAAA / MATCH (ver Mesa).
| Beber no ano anterior | Tratado (n = 1.233) | Não tratado (n = 3.309) | Total (n = 4.585) |
|---|---|---|---|
| População total | |||
| % bebendo com abuso / dependência | 33 | 26 | 28 |
| % abstinente | 39 | 16 | 22 |
| % de consumo sem abuso / dependência | 28 | 58 | 50 |
| Menos de 5 anos desde o início da dependência | |||
| % bebendo com abuso / dependência | 70 | 53 | 57 |
| % abstinente | 11 | 5 | 7 |
| % de consumo sem abuso / dependência | 19 | 41 | 36 |
Nota. De "Correlatos do status do ano passado entre pessoas tratadas e não tratadas com dependência anterior de álcool: Estados Unidos, 1992" por D. UMA. Dawson (1996) Alcoolismo: Pesquisa Clínica e Experimental, 20p. 773. Adotado com permissão. |
(5) O tratamento americano em doze etapas é de utilidade limitada. Qualquer sucesso documentado do tratamento de doze etapas refletiria bem no tratamento do alcoolismo americano, uma vez que Roman e Blum (1997), em seu Estudo Nacional do Centro de Tratamento, descobriram que 93% dos programas de drogas e álcool seguem as doze etapas programa. Margaret Mattson (1997), coordenadora principal do NIAAA MATCH, declarou: "Os resultados indicam que o modelo dos Doze Passos... o mais amplamente praticado... nos EUA, é benéfico ". Mas essa conclusão não é consistente com uma metanálise de todos os estudos disponíveis sobre tratamento controlado de alcoolismo relatados por Miller et al. (1995). Ao contrário de MATCH, Miller et al. descobriram que os tratamentos para alcoolismo eram claramente diferenciados em termos de eficácia, com breves intervenções classificadas em primeiro lugar, seguidas de treinamento de habilidades sociais e motivação Aprimoramento. Classificados na extremidade baixa foram confronto e terapia geral de alcoolismo. Os dois testes de AA consideraram inferior a outros tratamentos ou mesmo a nenhum tratamento, mas não foram suficientes para classificar o AA de maneira confiável.
Notavelmente, Miller et al. observou uma forte correlação inversa entre a popularidade dos tratamentos praticados nos EUA e os evidência de que esses tratamentos funcionam, com o programa típico compreendendo "um espiritual de doze etapas (AA) filosofia... e... aconselhamento geral sobre alcoolismo, geralmente de natureza conflituosa ", geralmente administrado por ex-usuários de drogas. O fato de esse tratamento convencional não ser eficaz é consistente com os resultados do NLAES, embora não com a impressão criada pelo MATCH.
(6) O TSF em MATCH diferia do tratamento padrão de doze etapas, que é excessivamente diretivo e, de outra forma, mal aplicado. O tratamento em MATCH não era o mesmo que o tratamento em campo. Os manuais foram desenvolvidos e os conselheiros foram cuidadosamente selecionados e treinados, cada sessão de tratamento foi gravada em vídeo e as fitas foram monitoradas pelos supervisores. Jon Morgenstern, como parte de um projeto de pesquisa da Rutgers que observou fornecedores de tratamento padrão, observou que eles oferecem terapia de qualidade muito baixa. Uma maneira pela qual a terapia usual de doze etapas pode diferir de sua versão do MATCH é que ela geralmente é altamente diretiva (a ponto de ser abusiva).
(7) A terapia com melhor relação custo-benefício para qualquer problema grave de álcool são intervenções breves / entrevistas motivacionais - ou seja, tratamento não-diretivo de curto prazo. Nas intervenções breves e nas entrevistas motivacionais, as terapias consideradas mais eficazes por Miller et al., Pacientes e conselheiros em conjunto discuta os hábitos e as consequências de beber do paciente de uma maneira que não julgue, que focaliza o paciente no valor de reduzir ou parar bebendo. Enquanto isso, a terapia de aprimoramento motivacional seria o tratamento recomendado com base no MATCH, pois produzia resultados iguais a um custo muito menor. TSF e CBT foram projetados para serem 12 sessões semanais, enquanto o MET foi projetado para ser apenas quatro sessões. No entanto, os pacientes do MATCH, em média, compareceram a apenas dois terços das sessões, de modo que o MET no MATCH abordou breves intervenções. Que o tratamento mais breve em MATCH funcionou, assim como tratamentos mais extensos, desafia a sabedoria convencional de que intervenções breves são inadequadas para pacientes dependentes de álcool.
(8) O tratamento elaborado do alcoolismo não é necessário para a recuperação; a maioria dos alcoólatras nos Estados Unidos se recupera sem tratamento. A MATCH indicou que pessoas que buscam superar o alcoolismo e têm um ambiente social favorável podem fazê-lo com breves interações terapêuticas que focam sua motivação e recursos em melhorar sua vidas. A análise NLAES de alcoólatras não tratados mostra (a) que a maioria dos alcoólatras não procura tratamento e (b) que a maioria deles para de abusar do álcool (Dawson, 1996).
(9) Remissão não abstinente é padrão para alcoólatras americanos. A maioria dos alcoólatras não apenas melhora significativamente sem tratamento, mas normalmente o faz sem parar de beber. De acordo com o NLAES, a partir de cinco anos após o diagnóstico de dependência, a maioria das pessoas dependentes de álcool nos EUA está bebendo sem manifestar abuso / dependência de álcool. Os alcoólatras não tratados têm maior probabilidade de estar em remissão do que os alcoólatras tratados em todos os pontos desde a dependência início porque, embora sejam menos propensos a abster-se, eles são muito mais propensos a beber sem diagnóstico problemas
Em 8 de setembro de 1997, Notícias dos EUA / Relatório Mundial publicou uma matéria de capa sobre bebida controlada (Shute, 1997, 8 de setembro). Gordis respondeu na revista (29 de setembro) que "as evidências atuais apóiam a abstinência como o objetivo apropriado para a pessoa com transtorno médico. "dependência do álcool" (alcoolismo). "No entanto, Gordis elogiou os excelentes resultados do MATCH que consistem em uma redução na frequência e intensidade alcoólatras! Os resultados do NIAAA, MATCH e NLAES, desafiam as alegações irracionais que essa agência (e o tratamento americano do alcoolismo) fazem da abstinência como a meta desejada - se bem que inatingível - de todos os alcoólatras.
(10) A ferramenta clínica usada para o diagnóstico médico do alcoolismo confunde aqueles que mais apóiam o tratamento médico do alcoolismo. As possíveis resoluções dos pontos de vista de Gordis sobre a abstinência da pesquisa da NIAAA são (a) que aqueles diagnosticados com álcool dependentes do DSM (III-R e IV) não são realmente dependentes do álcool e / ou (b) que aqueles categorizados em remissão não são. Os alcoólatras não tratados em NLAES têm problemas de bebida menos graves que os alcoólatras tratados. Talvez eles não sejam totalmente alcoólicos. Mas qual é o significado de um diagnóstico de dependência de álcool no DSM, no qual são tomadas tantas decisões de tratamento?
No outro extremo do espectro, as críticas podem ser que o DSM-IV descobre com muita facilidade que os bebedores não são categorizáveis como dependentes / abusadores de álcool. Muitos alcoólatras anteriormente dependentes do NLAES que agora bebem sem abuso ou dependência não se qualificariam para definições de resultados padrão de consumo moderado / social. Isso ocorre porque os pesquisadores americanos de alcoolismo se tornaram extremamente cautelosos, para não dizer paranóicos, em afirmar que ex-alcoólatras estão bebendo moderadamente. No entanto, como indicado pelos resultados proclamados orgulhosamente pelo MATCH, essas reduções são clinicamente importantes. O termo de saúde pública para essa melhora clínica sem remissão total é "redução de danos".
Sumário. A pesquisa da NIAAA mostra que uma concepção medicalizada de alcoolismo e tratamento não é adequada à natureza e ao curso dos problemas de bebida. O Projeto MATCH representa um grande esforço para calçar uma grande cavilha amorfa em um pequeno buraco quadrado. O fato de falhar nessa tarefa impossível não incomoda o setor de saúde, no entanto. Isso porque, independentemente de levar em conta o comportamento dos alcoólatras, a medicalização dos alcoolismo consegue justificar a missão e as políticas do governo e agências de tratamento e profissionais.
Referências
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Heather, N., WEunton, M. e Rollnick, S. (1982). Um teste empírico de "uma ilusão cultural de alcoólatras". Relatórios Psicológicos, 50, 379-382.
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Shute, N. (8 de setembro de 1997). O dilema de beber. Notícias dos EUA e Relatório Mundial, 54-65.
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