Transtorno bipolar em crianças e adolescentes: avaliações de pacientes
Obter uma história clínica é uma parte importante do diagnóstico bipolar em crianças e adolescentes.
Nenhum estudo de laboratório pode ser usado para confirmar o diagnóstico de transtorno bipolar. Portanto, reunir a história de distúrbios presentes e passados de humor, comportamento e pensamento é fundamental para diagnosticar adequadamente uma condição psiquiátrica, como o transtorno bipolar. Ao contrário de outras áreas da medicina, nas quais o clínico frequentemente depende de estudos laboratoriais ou de imagem para identificar ou Para caracterizar um distúrbio, os profissionais de saúde mental confiam quase exclusivamente em grupos de sintomas descritivos para diagnosticar problemas mentais. distúrbios. Como conseqüência, a história é uma parte essencial do exame do paciente.
- O primeiro passo apropriado na avaliação de uma pessoa para um distúrbio psiquiátrico é garantir que nenhuma outra condição médica esteja causando distúrbios de humor ou de pensamento. Assim, a avaliação do paciente é melhor iniciada pela obtenção de seu histórico oral de sintomas e tratamentos médicos e comportamentais atuais e passados. Para esclarecer ainda mais o problema, sempre é necessário reunir informações adicionais de familiares e amigos para uma pessoa que experimenta um estado de humor ou comportamento alterado.
- Após entrevistar o paciente, realizar um exame físico e reunir mais informações de familiares, amigos e talvez outros médicos para os quais o paciente é conhecido, o problema pode ser classificado como causado principalmente por um problema de saúde física ou por problemas de saúde mental problema.
- Ao obter a história, o médico deve explorar as possibilidades de abuso ou dependência de substâncias, trauma para o cérebro no presente ou no passado e / ou distúrbios convulsivos podem estar contribuindo ou causando os sintomas atuais de doença.
- Da mesma forma, insultos do sistema nervoso central (SNC), como encefalopatia ou alterações de humor induzidas por medicamentos (ou seja, mania induzida por esteróides), devem ser considerados. O delirium é uma das condições médicas mais importantes a serem excluídas precocemente em pessoas que apresentam estados mentais alterados ou distúrbios agudos de humor e conduta.
- Talvez mais relevante para a juventude seja a avaliação dos padrões de abuso de substâncias, porque os estados de intoxicação aguda por drogas podem imitar o transtorno bipolar.
- Se o exame físico não revelar uma condição médica que contribua para o estado mental do paciente, é adequada uma avaliação completa da saúde mental. Através da observação e da entrevista, os profissionais de saúde mental podem aprender sobre anormalidades de humor, comportamentais, cognitivas ou de julgamento e raciocínio.
- O exame do estado mental (EME) é o componente essencial de uma avaliação de saúde mental. Esse exame vai além do mini exame do estado mental (por exemplo, o Mini Exame do Estado Mental de Folstein para rastrear a demência) frequentemente usado em departamentos de emergência. Em vez disso, o MSE avalia aparência geral e comportamento, fala, movimento e relacionamento interpessoal do paciente com o examinador e outros.
- Humor e habilidades cognitivas (por exemplo, orientação às circunstâncias; atenção; modos de memória imediato, curto e longo prazo) são avaliados no MSE.
- Alguns dos componentes mais importantes do MSE são aqueles que abordam questões de segurança de indivíduos e membros de uma comunidade. Assim, questões suicidas e homicidas são exploradas.
- Da mesma forma, telas para as formas mais sutis de psicose, como estados paranóicos ou delirantes, além de telas para psicose aberta, como observar o paciente responder a outros invisíveis ou outros estímulos internos não baseados na realidade, são explorado.
- Por fim, a compreensão dos estados mentais e físicos do paciente, das circunstâncias atuais dos cuidados médicos ou de saúde mental e das condições do paciente. A capacidade de usar julgamentos apropriados à idade é avaliada e integrada à avaliação do estado mental global do paciente naquele momento. momento.
- Como o transtorno bipolar pode causar um comprometimento transitório, mas acentuado, de julgamento, discernimento e recordação, várias fontes de informação são cruciais para entender um paciente em particular. Assim, outros membros da família, amigos, professores, cuidadores ou outros médicos ou profissionais de saúde mental podem ser entrevistados para esclarecer o quadro clínico completo.
- No entanto, a experiência subjetiva do paciente é essencial nos processos de avaliação e tratamento e no estabelecimento de uma aliança terapêutica e confiança no início da avaliação é vital para obter um histórico preciso e útil do paciente.
- O conhecimento da história psiquiátrica da família é outra parte essencial da história do paciente, porque o transtorno bipolar tem transmissão genética e padrões familiares. Um genograma pode ser desenvolvido para descrever melhor o risco de um paciente em particular de transtorno bipolar com base em atributos familiares e genéticos dentro do sistema familiar.
Fisica:
- O exame físico deve incluir um exame neurológico geral, incluindo o exame dos nervos cranianos, volume muscular e reflexos tonais e tendinosos profundos.
- Exames cardiovasculares, pulmonares e abdominais também são essenciais porque o funcionamento pulmonar anormal ou a má perfusão vascular do cérebro podem causar humor, comportamento ou cognição anormais.
- Se esses exames não revelarem uma condição médica que contribua para o estado mental atual, deve-se procurar uma avaliação de saúde mental
Causas:
- Fatores genéticos e familiares têm profunda influência na propagação do transtorno bipolar.
- Chang e colegas (2000) relatam que crianças que têm pelo menos um dos pais biológicos com transtorno bipolar I ou bipolar II aumentaram a psicopatologia. Especificamente, 28% das crianças estudadas apresentavam transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH); esse número está muito acima da prevalência geral da população de 3-5% em crianças em idade escolar. Além disso, 15% das crianças apresentaram distúrbio bipolar ou ciclotimia. Aproximadamente 90% das crianças que têm distúrbios bipolares tinham TDAH comórbido. Além disso, neste estudo, tanto o transtorno bipolar quanto o TDAH são mais propensos a serem diagnosticados em homens do que em mulheres.
- A idade precoce do início do transtorno bipolar é preditiva de uma maior taxa de transtorno do humor entre parentes de primeiro grau do probando (Faraone, 1997). Além disso, adolescentes que apresentam mania verdadeira com sintomas psicóticos associados à infância, como agressão, mudanças de humor ou atenção dificuldades, apresentam maior risco genético (carga familiar) para o transtorno bipolar I do que os adolescentes com mais sintomas psicóticos relacionados ao adulto, como grandiosidade. Outras características únicas de jovens com transtorno bipolar de início precoce incluem (1) resposta fraca ou ineficaz à terapia com lítio (administrado como Eskalith) e (2) um risco aumentado associado de distúrbios relacionados ao álcool nos membros da família probandos.
- Estudos de gêmeos com transtorno bipolar mostram uma taxa de concordância de 14% em gêmeos dizigóticos e uma taxa de concordância de 65% (variando de 33 a 90%) em gêmeos monozigóticos. O risco para os filhos de um casal em que um dos pais tem transtorno bipolar é estimado em aproximadamente 30-35%; para os filhos de um casal em que ambos os pais têm transtorno bipolar, o risco é de aproximadamente 70 a 75%.
- Faraone delineou ainda mais as diferenças entre crianças com mania, adolescentes com mania de início na infância e adolescentes com mania de início na adolescência. As descobertas importantes neste trabalho incluem o seguinte:
- O status socioeconômico (SES) foi estatisticamente menor em famílias de crianças com mania e adolescentes com mania de início na infância.
- O aumento de energia era duas vezes mais comum na mania infantil, a euforia era mais comum em adolescentes com mania de início na infância, e a irritabilidade foi menos comum em adolescentes com início de adolescência mania.
- Adolescentes com mania de início de adolescente estatisticamente tiveram mais abuso de drogas psicoativas e exibiram mais relacionamentos pai-filho prejudicados do que indivíduos nos outros 2 grupos com mania.
- O TDAH foi mais comum em crianças e adolescentes com mania iniciada na infância do que em pacientes com mania de início do adolescente, levando os autores a teorizar que o TDAH pode ser um marcador de início juvenil mania.
- Este e outros estudos (Strober, 1998) sugerem que pode existir um subtipo de transtorno bipolar que alta taxa de transmissão familiar e apresenta sintomas de mania na infância sugestivos de TDAH.
- Faraone propõe que a mania de início precoce pode ser a mesma do estado comórbido do TDAH e do transtorno bipolar, que tem uma taxa muito alta de transmissão familiar. Existe a questão de saber se os jovens que mais tarde recebem o diagnóstico de transtorno bipolar podem ter uma fase prodrômica início da vida que parece ser TDAH ou outro distúrbio comportamental ou se muitos simplesmente têm transtorno bipolar e comorbidade TDAH.
- Fatores cognitivos e do desenvolvimento neurológico também parecem estar envolvidos no desenvolvimento do transtorno bipolar.
- Um estudo de caso-coorte de adolescentes com distúrbios afetivos revela que os atrasos no desenvolvimento neurológico são super-representados nos transtornos bipolares de início precoce (Sigurdsson, 1999). Esses atrasos ocorrem no desenvolvimento da linguagem, social e motor aproximadamente 10 a 18 anos antes que os sintomas afetivos apareçam.
- Observou-se que os adolescentes com antecedentes iniciais de desenvolvimento apresentavam alto risco de desenvolver sintomas psicóticos. Além disso, os escores do quociente de inteligência (QI) foram significativamente menores nos pacientes com início precoce transtorno bipolar (QI médio em escala completa 88,8) do que em pacientes com depressão unipolar (QI médio em escala completa 105.8).
- Por fim, foi encontrada diferença estatisticamente significante no QI médio verbal e no QI médio de desempenho apenas em pacientes com transtorno bipolar.
- No geral, os pacientes com transtorno bipolar mais grave apresentaram QI médio mais baixo do que aqueles com formas leves a moderadas do distúrbio.
- Finalmente, fatores ambientais também contribuem para o desenvolvimento do transtorno bipolar. Estes podem ser induzidos por comportamento, educação, família, tóxico ou abuso de substâncias.
- Os diagnósticos de problemas de saúde mental aumentam o risco de suicídio em adolescentes em comparação com seus pares saudáveis.
- Os pacientes adolescentes nos quais o transtorno bipolar é diagnosticado têm maior risco de suicídio do que os adolescentes com outras doenças comportamentais. O conflito familiar e o abuso de substâncias aumentam exponencialmente esse risco.
- Outro fator de risco para suicídio em jovens são problemas legais. Um estudo descobriu que 24% dos adolescentes que tentaram suicídio enfrentaram acusações ou consequências legais nos últimos 12 meses.
- Os jovens encarcerados também têm um número excessivamente alto de doenças mentais; alguns estão enfrentando conseqüências legais como resultado direto de comportamentos que surgem de transtornos mentais não controlados ou não tratados. O estado maníaco do transtorno bipolar pode ser particularmente problemático para os adolescentes, porque os comportamentos desinibidos de correr riscos conduzidos pelo transtorno podem facilmente levar a problemas legais, como conduta desordeira pública, roubo, busca ou uso de drogas e humor agitado e irritável que resulta em problemas verbais e físicos brigas.
Fatores biológicos e bioquímicos
- Os distúrbios do sono geralmente ajudam a definir estados de humor anormais do transtorno bipolar no estado maníaco ou deprimido.
- Uma necessidade profundamente diminuída de sono na ausência de uma sensação de fadiga é um forte indicador de um estado maníaco.
- Uma redução desconfortável do sono é o padrão de um episódio atípico de depressão, no qual se deseja mais sono, mas não pode ser alcançado. Por outro lado, um episódio típico de depressão pode ser indicado por hipersonolência, uma necessidade excessiva, mas irresistível, de dormir.
- A biologia que leva a essas anomalias do sono em distúrbios do humor não é totalmente apreciada. Alguns sugerem que mudanças neuroquímicas e neurobiológicas causam esses distúrbios episódicos do sono em conjunto com outras mudanças que ocorrem na evolução de estados maníacos ou deprimidos.
- O transtorno bipolar e outros transtornos do humor são cada vez mais compreendidos no contexto de desequilíbrios neuroquímicos no cérebro.
- Embora os circuitos do cérebro que modulam humor, cognição e comportamento não estejam bem definidos, o banco de dados de estudos de neuroimagem que facilitam o aumento A valorização de possíveis caminhos moduladores que conectam várias regiões do cérebro a trabalhar em uníssono para regular pensamentos, sentimentos e comportamentos é constantemente crescendo.
- Uma associação de neurotransmissores atua sobre várias regiões e circuitos cerebrais para modificar e regular a atividade cerebral. A Tabela 1 reflete os supostos papéis de alguns neurotransmissores do SNC nos circuitos cerebrais.
Tabela 1. Neurotransmissores do SNC
Neurotransmissor Atividade modificada Serotonina Humor (feliz, triste, eutímico) Dopamina Prazer (hedonia, anhedonia) Norepinefrina Prontidão, nível de energia (letargia, frenesi, vigilância) Acetilcolina Memória e cognição GABA Inibição de neurônios do SNC Glutamato Excitação de neurônios do SNC - Uma proposta sugere que vários neurotransmissores agindo em uníssono, mas com equilíbrio dinâmico, atuam como moduladores dos estados de humor. Em particular, a serotonina, a dopamina e a noradrenalina parecem modificar o humor, a cognição e a sensação de prazer ou desprazer.
- Pensa-se que a farmacoterapia para a regulação das alterações bipolares de humor se baseie no uso de medicamentos que facilitar a regulação desses e talvez de outros neuroquímicos para restaurar o humor e a cognição normais Estado.
Fontes:
- Ação Oficial da AACAP. Parâmetros de prática para avaliação e tratamento de crianças e adolescentes com transtorno bipolar. J Am Acad Criança Adolescente Psiquiatria. Jan 1997; 36 (1): 138-57.
- Biederman J, Faraone S, Milberger S e outros. Um estudo prospectivo de acompanhamento de 4 anos de hiperatividade com déficit de atenção e distúrbios relacionados. Arch Gen Psychiatry. Maio de 1996; 53 (5): 437-46.
- Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Fenomenologia psiquiátrica de filhos bipolares de crianças e adolescentes. J Am Acad Criança Adolescente Psiquiatria. Apr 2000; 39 (4): 453-60.
- Faraone SV, Biederman J, Wozniak J, et al. A comorbidade com o TDAH é um marcador da mania de início juvenil?. J Am Acad Criança Adolescente Psiquiatria. Agosto de 1997; 36 (8): 1046-55.
- Sigurdsson E, Fombonne E, Sayal K, Checkley S. Antecedentes do neurodesenvolvimento do transtorno afetivo bipolar de início precoce. Ir. J Psiquiatria. Fevereiro de 1999; 174: 121-7.
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