Terapia eletroconvulsiva ECT pediátrica em adolescentes e crianças
O uso recente da terapia eletroconvulsiva (ECT) em adolescentes e crianças reflete uma maior tolerância a abordagens biológicas aos problemas dos jovens.
Em uma conferência de 1994 do Consórcio de Pesquisa em Depressão para Crianças e Adolescentes, repórteres de cinco centros acrescentaram uma experiência com 62 pacientes adolescentes a 94 casos já descritos (Schneekloth e outros 1993; Moise e Petrides, 1996). Adolescentes com síndromes depressivas importantes, delírio maníaco, catatonia e psicoses delirantes agudas foram tratados com sucesso, geralmente após a falha de outros tratamentos. A eficácia e a segurança da ECT foram impressionantes, e os participantes concluíram que era razoável considerar esta terapia em adolescentes nos casos em que a condição do adolescente atende aos critérios de ECT no adulto.
Pouco se sabe sobre o uso da ECT em crianças pré-pubescentes. Os poucos relatórios que existem, no entanto, têm sido geralmente favoráveis (Black e colegas; Carr e colegas de trabalho; Cizadlo e Wheaton; Clardy e Rumpf; Gurevitz e Helme; Guttmacher e Cretella; Powell e colegas).
O relato de caso mais recente descreve RM, 8-1 / 2, que apresentou um histórico de um mês de persistência humor baixo, lágrimas, comentários depreciativos, retraimento social e indecisão (Cizadlo e Wheaton). Ela falou em um sussurro e respondeu apenas com aviso. RM apresentava retardo psicomotor e necessitava de assistência para comer e tomar banho. Ela continuou a se deteriorar, com comportamento prejudicial, recusando-se a comer e exigindo alimentação nasogástrica. Ela era freqüentemente muda, exibia rigidez semelhante a uma tábua, estava acamada, enurética, com negativismo do tipo gegenhalten. Tratamento com Paroxetina (Paxil), Nortriptilina (Pamelor)e por pouco tempo, Haloperidol (Haldol) e Lorazepam (Ativan)- foram malsucedidos.
Um teste da ECT levou primeiro a uma maior conscientização sobre o ambiente e à cooperação com as atividades da vida diária. O tubo NG foi retirado após o 11º tratamento. Ela recebeu oito tratamentos adicionais e foi mantida em Fluoxetina (Prozac). Recebeu alta em sua casa três semanas após a última ECT e foi rapidamente reintegrada à escola pública.
Se sua condição tivesse ocorrido na Grã-Bretanha, poderia muito bem ter sido rotulada como síndrome de recusa generalizada. Lask e colegas descreveram quatro crianças "... com uma condição potencialmente fatal, manifestada por uma recusa profunda e generalizada de comer, beber, andar, conversar ou cuidar de de qualquer maneira durante um período de vários meses. "Os autores vêem a síndrome como resultado de trauma psicológico, a ser tratado com psicoterapia individual e familiar. Em um relato de caso, Graham e Foreman descrevem essa condição em Clare, de 8 anos. Dois meses antes da admissão, ela sofreu uma infecção viral e, algumas semanas depois, gradualmente parou de comer e beber, ficou retraído e mudo, reclamou de fraqueza muscular, tornou-se incontinente e incapaz de andar. Na admissão no hospital, foi feito um diagnóstico de síndrome de recusa generalizada. A criança foi tratada com psicoterapia e terapia familiar por mais de um ano, após o qual recebeu alta de volta para sua família.
RM e Clare atendem aos critérios atuais de catatonia (Taylor; Bush e colegas de trabalho). Foi elogiado o sucesso da ECT na RM (Fink e Carlson), o fracasso no tratamento de Clare para catatonia, seja com benzodiazepínicos ou ECT, foi criticado (Fink e Klein).
O significado da distinção entre catatonia e síndrome de recusa generalizada está nas opções de tratamento. Se a síndrome de recusa generalizada for vista como idiossincrática, o resultado de trauma psicológico, tratados com psicoterapia individual e familiar, a recuperação complexa e limitada descrita em Clare pode resultado. Por outro lado, se a síndrome for vista como um exemplo de catatonia, então as opções de medicamentos sedativos (amobarbital ou lorazepam) estão disponíveis e, quando estas falham, o recurso à ECT tem um bom prognóstico (Cizadlo e Wheaton).
Seja a ECT usada em adultos ou adolescentes, o risco é o mesmo. A principal consideração é a quantidade de energia elétrica necessária para obter um tratamento eficaz. Os limiares de convulsão são mais baixos na infância do que em adultos e idosos. O uso de energias no nível adulto pode provocar convulsões prolongadas (Guttmacher e Cretella), mas esses eventos podem ser minimizados usando as energias mais baixas disponíveis; monitoramento da duração e qualidade das crises de EEG; e interromper uma convulsão prolongada com doses efetivas de diazepam. Não há razão para supor, com base na fisiologia conhecida e na experiência publicada, quaisquer outros eventos indesejáveis na ECT em crianças pré-púberes.
A principal preocupação é que medicamentos ou ECT possam interferir no crescimento e maturação do cérebro e inibir o desenvolvimento normal. No entanto, a patologia que levou a comportamentos anormais também pode ter efeitos extensos no aprendizado e no amadurecimento. Wyatt avaliou o impacto de drogas neurolépticas no curso natural da esquizofrenia. Ele concluiu que a intervenção precoce aumentou a probabilidade de um curso melhorado ao longo da vida, refletindo a consciência de que quanto mais crônica e formas debilitantes de esquizofrenia, aquelas definidas como simples, hebefrênicas ou nucleares, tornaram-se mais raras quando tratamentos eficazes introduzido. Wyatt concluiu que alguns pacientes ficam com um resíduo prejudicial se uma psicose puder continuar sem mitigação. Embora a psicose seja indubitavelmente desmoralizante e estigmatizante, ela também pode ser biologicamente tóxica. Ele também sugeriu que "psicoses repetidas ou prolongadas podem deixar alterações bioquímicas, cicatrizes patológicas ou microscópicas graves, e alterações nas conexões neuronais ", citando dados de pneumoencefalografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética estudos. Wyatt obriga nossa preocupação de que a rápida resolução de uma psicose aguda possa ser essencial para evitar a deterioração a longo prazo.
Quais são os efeitos comportamentais da vida de um distúrbio infantil não tratado? Parece imprudente argumentar que todos os distúrbios da infância são de origem psicológica e que apenas tratamentos psicológicos podem ser seguros e eficazes. Até que sejam registradas demonstrações de consequências indesejáveis, não devemos negar os possíveis benefícios de tratamentos biológicos para crianças, com o preconceito de que esses tratamentos afetem as funções cerebrais. Eles certamente o fazem, mas o alívio provável do distúrbio é uma base suficiente para sua administração. (As leis estaduais da Califórnia, Colorado, Tennessee e Texas proíbem o uso da ECT em crianças e adolescentes menores de 12 a 16 anos.)
Pode ser oportuno rever as atitudes dos psiquiatras pediátricos em relação aos distúrbios da infância. Uma atitude mais liberal em relação aos tratamentos biológicos de distúrbios psiquiátricos pediátricos é incentivada por essa experiência recente; é razoável usar ECT em adolescentes onde as indicações são as mesmas que em adultos. Mas o uso da ECT em crianças pré-púberes ainda é problemático. Mais materiais de casos e estudos prospectivos devem ser incentivados.
Referências ao artigo acima
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