Por que os médicos fazem perguntas (burras) sobre suicídio?

Eu li várias páginas como esta e cada uma de vocês é a mesma. "Olhe para mim, eu sou o melhor porque eu sobrevivi e agora vou sentar aqui e contar a você tudo errado, porque eu sei melhor". Vocês acham que pessoas suicidas se encaixam em suas caixas de categoria, sentem um fardo, confira... acha que a família seria melhor sem eles... Verifica. Blá, blá, alguma outra caixa de seleção... Verifica. Bem, aqui está a chamada para despertar, não somos todos assim.
Sou artista e a vida nada mais é do que uma pintura. Você começa com uma tela vazia e, ao viver, preenche os detalhes. Mas eis a questão, como um artista: você não continua adicionando tinta porque há um espaço em branco na tela, você adiciona tinta até que a tela represente sua visão. A vida é a mesma, você não continua vivendo outro dia, apenas porque pode. Se você continuar torcendo outro dia fora da vida, apenas para poder estar vivo, então * você * é o fardo. Se você não consegue olhar objetivamente para sua vida e dizer: "Sabe, estou feliz com essa pintura, ela terminou", então você é uma pessoa mais carente do que qualquer um que considere suicídio.

1 de fevereiro de 2017 às 10:21

Acabei de ser diagnosticado com Transtorno Depressivo Maior, Episódios Maníacos, Transtorno Bipolar, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Pânico e Ataques de Pânico. Eu tinha 16 anos quando minha mãe me deixou com meu padrasto para ir a uma festa. Meu padrasto me molestou naquela noite. Passei uma semana sem dormir e sem comida. Eu estava vivendo de água, gordura e músculo que restavam no meu corpo. Foi a primeira vez que me cortei. Também coloquei uma corda em volta da minha garganta, subi em uma cadeira e estava prestes a pular quando meu cachorro entrou. Ele olhou para mim com seus olhos de cachorrinho. Desamarrei a corda e desci e apenas quebrei, ele se aconchegou comigo e me amou. Os policiais vieram e minha mãe o culpou me tocando em mim. Eu disse aos policiais que foi um acidente e eles foram embora. Uma semana depois, minha mãe estava no outro quarto e eu senti como se estivesse drogada. Abri os olhos e o vi mexer minha bermuda. Do que ele viu, eu estava acordado e ele foi embora. Ele me ameaçou várias vezes para me dar um soco na cara, ele até me chamou de idiota. Minha mãe me acusou de roubar seus narcóticos, mesmo que eu soubesse quem fez isso e tenho certeza que ela também. Agora tenho 19 anos e passei um ano inteiro sem cortar. Recaí há 2 dias. Ontem à noite fui até enfiar comprimidos na boca para que as lembranças desaparecessem e as vozes parassem de falar comigo. Acabei me fazendo sofrer um ataque de ansiedade. Eu tive ondas de calor, minha cabeça ficou confusa, eu estava tonta, meus braços e pernas tremiam incontrolavelmente, eu não conseguia mover, e eu podia respirar com dificuldade, quando finalmente consegui me mover novamente, quase vomitei em todos os lugares, preciso de Socorro. Fiz isso tudo por causa de vozes e também porque meu pai me disse que estou fazendo tudo isso por atenção. Ele não viu os cortes ou cicatrizes nos meus braços

13 de dezembro de 2016 às 4:17

"As pessoas realmente não querem morrer. As pessoas querem escapar da dor. As pessoas precisam de ajuda para fazer isso. "
Evite esse tipo de generalização, por favor.
Algumas pessoas querem morrer ou melhor "não viver" e não pelo motivo que você mencionou, sem nenhum problema médico, por motivos filosóficos, por exemplo.
É incomum, mas existe.
Eu sou uma prova viva.

Os Pdocs precisam trabalhar mais para ver as coisas da perspectiva de seus pacientes e criar um relacionamento de estilo colaborativo, ou seja, se eles estão realmente interessados ​​em 'ajudá-los'. Eles precisam ouvir e entender por que os pacientes mentem e depois trabalhar com eles para superar esses obstáculos.
Eu nunca disse a um pdoc que me sentia suicida antes mesmo quando eu era, não porque não queria ajuda, mas porque tinha medo do tipo de ajuda que poderia ser oferecida. Eu não quero ser mantido contra a minha vontade, ou mais medicado novamente como eu estive no passado nem eu gostaria de ter uma chance de que minhas memórias sejam apagadas com a ECT executada em mim contra minha vai. Fui involuntariamente comprometido antes (aparentemente não tinha insight) e foi extremamente estressante. Alguns dos efeitos colaterais dos medicamentos foram piores que a doença. Eu me senti como um animal selvagem preso em uma gaiola que faria qualquer coisa para sair. Se eu tivesse um relacionamento muito bom com um pdoc pé no chão que eu conhecia bem e confiava (estou trabalhando nisso), talvez eu considere ser mais aberto, mas eu ainda precisaria testar as águas antes de ficar completamente limpo com esse tipo de revelação. No passado, os pdocs eram muito agressivos e chegaram a conclusões porque, infelizmente, tenho muitos fatores de risco trabalhando contra mim antes mesmo de abrir a boca.

Eu tenho que estar com Julie aqui. Não morreu em janeiro embora eu tentei. Minha filha adulta afastada tem sido tão cruel comigo (a única pessoa que eu pensei que seria importante). Meus remédios estão esgotados. Meus planos, digo ao meu pdoc, são mais de longo prazo, coloco meus assuntos em ordem primeiro, etc. Quem sabe talvez algo mude, ou talvez eu fique doente com outra coisa.

Recentemente, tive alguns tratamentos ect porque os remédios não parecem estar ajudando. Mas, no meu último tratamento ambulatorial, me fizeram várias perguntas sobre a probabilidade de tentar suicídio na semana seguinte. Respondi "não tenho certeza", mas, sabendo que a mesma pergunta será feita após o meu próximo tratamento, vou me recusar a responder ou não responder honestamente. Atualmente, estou ansioso pelo fim de uma vida de dor e sofrimento.

Por favor, posso perguntar com as perguntas feitas, que uma avaliação verdadeira pode ser realmente feita em alguns casos, seria lógico dizer que alguém pode ser realmente sério e eles só precisam tirar isso da cabeça de alguém que não está em seu círculo, mas se eles dissessem que eu quero dizer adeus e eles não podem, quando perguntados, isso é visto como uma pessoa não é grave ou tem medo de ser admitido e, portanto, incapaz de Aja.

Por que as pessoas pensam em dizer a alguém com dor mental que não estão sozinhas... ou milhões sofrem a mesma depressão... pensam que isso fará a pessoa se sentir melhor? Sinto muito, mas no momento de me sentir sem esperança, por que eu me importaria com quem ou quantos se sentem iguais? Se eu tivesse câncer, me faria sentir melhor sabendo que milhões de pessoas têm câncer? Não muito.
Quando sou atormentado por dores interiores, suicida ou apenas tendo um dia ruim, não me conforta saber que os outros estão se sentindo da mesma maneira... apenas me irrita que o mundo seja tão doloroso. Tenho certeza que pareço muito egoísta, mas a realidade é quando estou tão desesperada e desamparada, tão totalmente consumido pela turbulência interior, preciso que alguém reconheça minha dor... não me dizendo quantas pessoas sofrem o mesmo. Desculpe se isso não faz sentido... mas, numa mente irracional, é difícil parecer racional.

Obrigado por abordar a questão do suicídio / discutir a ideação suicida. Ao contrário de uma crença comum, falar sobre suicídio não aumenta a probabilidade de alguém cometer suicídio; na verdade, os torna menos prováveis. Mas tu já sabes isto.
As perguntas padrão feitas têm duas funções: elas são projetadas para avaliar o grau de risco (e se alguém está pensando em suicídio, o risco está sempre lá, é claro, portanto, essa avaliação não julga ou desconsidera - apenas analisa o quão perto uma pessoa está de seguir um plano no momento) e as perguntas também são projetadas para, esperançosamente, abrir mais conversas. Idealmente, terapeutas e pacientes podem discutir fatores de proteção e desenvolver um plano de segurança adaptado especialmente para o paciente com base nas perguntas. Sei por experiência própria que, às vezes, é realmente difícil responder a essas perguntas honestamente, mas até abrir um pouco irá iniciar o processo de cura, para que, eventualmente, alguém queira viver ao invés de querer morrer.

Dezenas de milhares de pessoas nunca abordarão as causas da depressão, porque se recusam a informar seus terapeutas / psiquiatras / médicos sobre seus pensamentos suicidas. Por quê? Porque eles têm (com razão) medo de serem cometidos contra sua vontade.
Chegou a hora da "comunidade médica" colocar os interesses dos pacientes à frente da responsabilidade por negligência médica. E sim, às vezes esses interesses estão ajudando a pessoa suicida a entender seus pensamentos, não a impedindo de cometer suicídio.
Por que o suicídio assistido está certo, mas o suicídio entre pessoas 'saudáveis' (como se a depressão não fosse uma doença terrivelmente dolorosa) é desencorajado? Parece-me que você deve ser contra todo suicídio ou estar disposto a dar às pessoas o benefício da dúvida.

Na minha experiência - quando você responde a essa pergunta com sinceridade, como em sim, eu quero morrer - absolutamente nada acontece. Respondi sim a esta pergunta feita por um psiquiatra - ele me encaminhou a um terapeuta com uma lista de espera de seis meses. Eu disse que sim ao avaliador do terapeuta quando ela me pediu seis semanas depois - pedi para ela me ligar no dia seguinte, porque tinha medo de agir com base nesses pensamentos - ela nunca tocou. Deixei cinco mensagens para ela - ela nunca me contatou. Tomei uma overdose. Respondi que sim ao terapeuta quando ela fez essa pergunta, quando finalmente a vi depois de 6 meses (sem apoio no tempo médio e tentando me manter vivo o tempo todo com esses pensamentos) Ela disse - OK, vejo até logo por agora, vejo você em 2 semanas. Percebendo que ela não ia me ajudar, tomei outra overdose. Basicamente, quando eles perguntam se você se sente suicida e você diz que sim - eles não fazem nada. então eu não sei por que eles se incomodam em perguntar a você em primeiro lugar. Quando eu fizer essa pergunta novamente, vou dizer não, porque não faz sentido dizer a verdade.

Hiro,
Sinto muito por tudo que você passou. Eu me sinto um pouco como você. Não tenho escrúpulos em falar sobre minhas ideias suicidas, pois elas estão sempre comigo. No entanto, concordo plenamente em precisar da ajuda do médico / terapeuta com o PRESENTE primeiro. Toda terapia que tive que começou no meu passado, acabei saindo depois de alguns meses. Mesmo que fosse toda semana. Sinto-me como você: de que me serve hoje falar sobre muitos anos atrás? Como isso vai me ajudar hoje? Entendo que o passado é importante e sei que ele realmente fará parte integrante da minha terapia, assim como na minha vida. No entanto, quero ajuda para lidar com hoje e amanhã, no próximo fim de semana, na próxima semana. Penso que temos a mesma opinião: comece hoje e trabalhe de trás para frente. Minha terapia de maior sucesso fez exatamente isso: me ajudou a lidar com o aqui e agora, depois comecei a tomar parte do meu passado e me ajudando a ver como tudo se integra, e me ensinando a lidar desesperadamente Habilidades. A terapia de regressão foi um pesadelo absoluto para mim. Isso me deixou pior do que eu entrei. Ele ignorou tudo na minha vida no momento.
Não estou dizendo que todo mundo precisa do tipo de terapia que eu gostaria de ter. É muito individualista; no entanto, todas as pessoas devem saber que talvez precisem consultar alguns (ou vários) terapeutas ou médicos diferentes antes de encontrar o caminho certo. Não desista. Também não acho que isso tenha sido discutido o suficiente. Afinal, é um dos relacionamentos mais pessoais que você terá. Tem que ser o ajuste certo.

Sinceramente, sinto-me "colocado no local" toda vez que um profissional de saúde me pergunta: "Você já tentou cometer suicídio?" ou "Você já pensou em se matar? "Especialmente quando são as primeiras sessões, me deixando extremamente desconfortável e com maior probabilidade de mentir sobre o meu passado ou torná-lo "não é grande coisa." Quando eles começam com perguntas como essa, especialmente se não estamos confortáveis ​​um com o outro, sinto que isso interrompe linha de comunicação.
Sim, quando você faz uma declaração global... Sim. Eu queria me matar antes. Eu desejei estar morto, ou que houvesse uma maneira fácil de desaparecer. Mas não todos nós? Claro, eu tentei me matar.
Mas estou aqui para falar com você sobre o presente, como devo lidar com o que sou agora, e não com o impulsos suicidas que tive há 10 anos, ou 2 anos atrás, ou talvez alguns meses atrás, quando as situações eram completamente diferente. Minhas condições médicas e mentalidades mudam tão rapidamente que eu realmente quero discutir o que está acontecendo AGORA - não o que estava acontecendo antes na minha cabeça (uma daquelas peculiaridades de ter "tendências bipolares", eu suponha ...).
O que eu quero apoio é como estou tentando viver minha vida agora; não como eu estava tentando acabar com isso uma década atrás.
É claro que, quando nos aproximamos, e surge em uma das sessões depois de um ano, dois ou sempre que podemos forjar uma boa confiança relacionamento, eu não me importaria de voltar a falar sobre isso - desde que o médico saiba quem eu sou agora e o que estamos falando sobre o passado, e que eu mudei, e quaisquer problemas que eu estava tendo, não são os problemas que estou tendo agora (se eu sou suicida em o momento).
Por exemplo, quando eu estava no ensino médio, era suicida. Fiquei extremamente deprimido, muito confuso com a vida (sou imigrante de primeira geração, tudo sobre "crescer na América" ​​era novo para toda a minha família e meus pais eram incapazes de ajude-me). Eu sofria bullying, não conseguia fazer amigos e, apesar de tirar ótimas notas, não sentia nada. Eu queria morrer - desaparecer.
No ano passado, eu queria morrer e desaparecer. Mas foi porque eu fui diagnosticado com malformações arteriovenosas, estava tendo múltiplas convulsões e vivia diariamente em fadiga, tontura, cansaço, estresse, ansiedade e depressão que hoje pode ser o dia em que eu derramei, causando danos cerebrais ou morra.
Ambos são mentalidades de "desejo de estar morto", mas por razões completamente diferentes. Desenterrar meus últimos anos tristes na pré-adolescência e tentar falar comigo sobre isso não teria ajudado a situação do meu ano passado. Ou este ano, onde estou lidando com diferentes tipos de problemas, mas estou tentando manter minha vida em um trajetória para a frente (apesar de esperar não chegar lá - muitos terapeutas não entendem isso, ou... Que eu passo o meu dia como se vivesse até a idade avançada, mas esperando morrer daqui a alguns anos - o que, pessoalmente, acho que me permite apreciar muito mais a vida).
Sinceramente, acho que, pelo menos para mim, essa é uma pergunta que requer muita confiança. Não vou admitir a um médico aleatório que "eu queria me matar" para que eles possam fazer um julgamento instantâneo acima de mim e "como lidar comigo" com base nessa afirmação. Quando eles me conhecerem melhor, me sentiria muito mais confortável falando sobre isso.

Eu também tenho algumas tentativas frustradas de suicídio. Eu tive muita sorte que um amigo apareceu aleatoriamente ou eu não estaria aqui. Eu tenho 2 bipolar com depressão resistente ao tratamento. Eu tenho muitas coisas acontecendo... coisas pelas quais luto há 24 anos, desde os 14 anos. Anorexia, estupro, dor crônica, doenças auto-imunes, ciclismo rápido, ansiedade, agorafobia, abuso mental, ruína financeira e estou agora cego de uma doença genética rara, doença de Stargardt, que eu fui diagnosticada com o final de 2008... quando eu tinha corrigido perfeitamente visão. Agora estou com cegueira legal. Perdi minha carreira, Higiene Dental, por causa disso. Levei três anos para vencer meu caso de Deficiência. Na sala do tribunal, inesperadamente, o juiz federal me perguntou quantas vezes eu penso em suicídio. Isso foi em dezembro passado. Como jurei a verdade, respondi com sinceridade e lágrimas: todos os dias da minha vida. Vou dormir rezando para não acordar. Às vezes choro quando choro. Perdi meu melhor amigo por suicídio em novembro passado. Eu o amava, discutira todo o meu conhecimento da depressão, pedi que ele visse um terapeuta... tudo. Eu tenho sorte que ele atendeu o telefone para eu dizer que me amava, e eu, ele..2 dias antes. Eu não tinha ideia do plano dele. Agora conheço a intensa tristeza que esses indivíduos deixaram para trás, o que me impede de agir de acordo com meus próprios sentimentos. Tive todas as terapias do mundo, tomei uma novela de medicamentos, passei várias visitas voluntariamente em hospitais psiquiátricos particulares. Eu me pergunto se algum dia chegará um dia em que eu não pense em suicídio. O medo de ficar cego certamente não está ajudando. E minha depressão me fez adiar o meu Medicaid, por isso não tenho seguro de saúde nem dinheiro. Na verdade, estou declarando falência, para minha grande consternação.
Eu não tenho respostas Todos os dias, espero que melhore. Eu sou religioso sobre tomar meus medicamentos. Eu sei que estaria morto sem eles. Eu faço o meu melhor para evitar meus gatilhos. Tenho o número da linha direta do suicídio salvo no meu telefone. Eu sou uma preocupação constante para todos que me amam, ironicamente tornando impossível ir até eles apenas para conversar. Sinceramente, já me sinto morto... apenas fisicamente vivo, como se fosse um castigo. Eu quero desesperadamente melhorar. Eu tentei todas as alternativas também. A única coisa que não fiz foram choques. Estou preparando que vou ter que tentar.
Eu pretendo consultar um psiquiatra, terapeuta, clínica de dor, neurologista e urologista assim que receber meu seguro. Mal posso pagar meus medicamentos mensais. Eu tenho objetivos. Eu acho que isso ajuda a me dar esperança. A esperança nos mantém vivos. Se conseguirmos chegar a apenas 1 gol... há esperança. Não sou suicida, mas como alguém mencionado acima, se eu me encontrasse em uma situação de vida ou morte, não lutaria contra isso. Eu acho que muitas pessoas se sentem assim, mas o estigma as impede de avançar. Obrigado por escrever livremente sobre isso. Se você ajudar apenas uma pessoa... é uma grande conquista.

Olá Julie,
Deixe-me ser sincero com você - seu comentário está me fazendo chorar. Não porque eu me sinta mal por você (embora eu sinta), mas porque eu sei exatamente o que você está sentindo. Eu conheço essa dor. Eu conheço esse desejo. Eu conheço esses planos. Eu conheço o desamparo. Eu sei onde você está em tratamento. Eu estive lá, bem ao seu lado, com dor, e eu realmente entendo.
Se eu tivesse as palavras para ajudar, mesmo que um pouco, eu daria de bom grado a você, mas tudo o que posso dizer é que você não está sozinho. Não posso consertar seu tratamento e não consigo fazer os pensamentos desaparecerem, mas posso dizer que estou ao seu lado.
E posso lhe dizer isso - você está absolutamente certo de que as pessoas sãs não têm idéia do que é o tratamento da dor para aqueles com uma doença mental. Mas acredito que a luta contra essa dor é monumental e vale a pena. Você deixar este comentário aqui valeu muito a pena. Há uma valiosidade em sua luta que você pode não ser capaz de ver, mas eu posso. Não sei se isso significa alguma coisa para você, mas sei que significa alguma coisa para as pessoas ao seu redor. Você é forte e poderoso, e prova isso todos os dias, seguindo adiante.
Obrigado por reservar um tempo para comentar aqui. Eu sei que você colocou as palavras que expressam o que tantas pessoas sentem, mas simplesmente não podem dizer.
- Natasha Tracy

Sim, infelizmente, tendo iniciado precocemente (5 anos) com o bipolar 2 e tendo ficado aterrorizado com uma tentativa mal sucedida de suicídio, pesquisei métodos de alta letalidade. Então, "você tem um plano" - a resposta que sempre tenho que dar é: "Depois de 40 anos de doença mental e com uma mente de engenharia e pesquisa, tenho várias planos redundantes, específicos e de alta letalidade, independentes da disponibilidade ou indisponibilidade de vários recursos que podem ou não estar disponíveis para mim em qualquer momento Tempo. Hum... desculpa? Foi um daqueles hobbies estranhamente reconfortantes por um tempo. É como ter as chaves do carro no bolso, se você for levado a participar de uma festa realmente péssima. "
Eu gostaria que a festa parasse de chupar. Na verdade, não quero ser convencido a ficar na festa - embora, quando não estou deprimido, me divirto aqui. Não é que, quando estou realmente deprimida, eu realmente não queira sair da festa - eu realmente quero. Eu não "quero ser ajudado" por minha causa.
Quero dizer, "quero ser ajudado" no sentido em que quero que alguém faça a dor parar. Mas se eles não conseguem fazer a dor parar e tudo o que eles fazem é gritar comigo e me culpar porque eu não posso trabalhar e conseguir um emprego e outras pessoas estão tendo que me apoiar, então, pelo amor de Deus, apenas atire em mim já. Ou pelo menos saia do caminho e deixe-me - ou substitua qualquer um de qualquer número de igual letalidade, métodos relativamente rápidos e relativamente leves.
Principalmente, eu permaneço por aí porque há uma família muito, muito pequena, que é especificamente pessoal pessoalmente ligada a mim e seria indevidamente ferida se eu saísse cedo. No entanto, se eu estivesse doente ou ferido ou morrendo de frio ou morrendo de frio ou de alguma forma tivesse uma situação conveniente, diplomática e "causas naturais" saindo da parte ruim, eu diria que tem que se separar.
Não é que eu não ame meu povo, é só que meu pdoc não foi capaz de elevar minha depressão à eutimia novamente no ano passado, apesar de meus medicamentos atuais estarem no máximo, então a "próxima coisa a tentar" será, bem, algo diferente.
É doloroso, é uma merda. É uma festa realmente desagradável agora. E é claro que não vou ser proativo com relação ao suicídio. Mas se eu tivesse uma desculpa agradável e conveniente de "causas naturais" e tudo que eu precisava fazer era não agir? Sim, eu tiraria isso com muito tato.
Eu "quero ser ajudado" no sentido em que quero que meu pdoc tente algo diferente e acabe com a dor? Claro, absolutamente. Eu "quero ser ajudado" no sentido de "Oh meu Deus, vida a todo custo, fique na maldita festa por todos tipos de dor, não importa o quanto dói, a dor é um preço tão pequeno a pagar, porque a vida é muuuito precioso"? Puh-lease. Me poupe. De jeito nenhum.
Eu acho que "pessoas sãs" (por falta de um termo melhor) subestimam drasticamente o controle da dor aplicado a pessoas deprimidas.

Mesmo a suicidologia fez uma grande invenção sobre a etiopatogenia do suicídio, ainda são fatos desconhecidos sobre esse vício humano fatal. De fato, esse comportamento autodestrutivo agudo despertou o interesse de muitos cientistas para todas as ciências humanas, tais como: medicina, sociologia, psicologia, filosofia, antropologia, teologia etc. Embora todas as ciências acima mencionadas forneçam informações importantes desse fenômeno social desastroso, a medicina, exatamente a psiquiatria é confrontar diretamente com a pessoa que comete suicídio. Portanto, eles têm a responsabilidade sobre essas pessoas infelizes. O desafio é enorme. No entanto, até agora há muitos conhecimentos em psiquiatria sobre suicídio e preditores de suicídio como medidas evitáveis ​​contra esse ato exterminador. O mesmo é obtido com a história da doença, que implica fazer ao paciente muitas perguntas impróprias. Assim, pode resgatar da morte muitos pacientes depressivos que são mais suscetíveis ao suicídio. Além disso, quando se sabe que os transtornos depressivos em 90% dos casos são curáveis.

Oi Dan, até agora tudo bem mesmo.
Uma das coisas que o artigo que vinculei menciona são os "intangíveis". Basicamente, o sentimento que o médico tem sobre se você é ou não suicida. E às vezes isso envolve fazer as perguntas e avaliar as mentiras.
E sim, eu concordo, nós nos conhecemos. E, esperançosamente, entre você e o relacionamento que mantém com seu médico, você poderá saber quando precisa de um nível maior de atendimento.
- Natasha

Concordo que os médicos que fazem essas perguntas são necessários e úteis. No entanto, às vezes eu não respondo com sinceridade devido à persistência dos meus pensamentos suicidas e não quero que o médico exagere na situação. Talvez isso signifique que eles não sejam suficientemente sérios. Eu não sei... O que sei é que meus pensamentos suicidas são muito regulares. Faz pouco mais de um ano desde a minha última tentativa e ainda estou trabalhando para impedir que esses pensamentos voltem ao controle. Por enquanto, tudo bem.