CAPÍTULO 13: Gerenciamento do curso pós-ECT do paciente
13. Gerenciamento do Curso Pós-ECT do Paciente
13.1 A terapia de continuação é tradicionalmente definida como a provisão de tratamento somático nos 6 meses seguintes, o início da remissão em um episódio índice de doença mental (Painel de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde Mental 1985; Prien e Kupfer 1986; Fava e Kaji 1994). No entanto, os indivíduos encaminhados para ECT são particularmente propensos a serem resistentes a medicamentos e a apresentarem ideação psicótica durante o índice episódio de 'doença, e o risco de recaída permanece alto (50-95%) durante o primeiro ano após a conclusão do curso de ECT (Spiker et al. al. 1985; Aronson et ai 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Por esse motivo, definiremos operacionalmente o intervalo de continuação como o período de 12 meses após o tratamento bem-sucedido com ECT.
Independentemente de sua definição, o tratamento continuado tornou-se a regra na prática psiquiátrica contemporânea (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Após a conclusão do curso de ECT de índice, um programa agressivo de terapia de continuação deve ser instituído o mais rápido possível. Exceções ocasionais incluem pacientes intolerantes a esse tratamento e, possivelmente, aqueles com histórico de períodos de remissão extremamente longos (embora faltem evidências convincentes para este último).
13.2 Farmacoterapia de continuação. Um curso de ECT geralmente é concluído em um período de 2 a 4 semanas. Prática tradicional, baseada em parte em estudos anteriores (Seager e Bird 1962; Imlah e tudo. 1965; Kay et al. 1970) e em parte na experiência clínica, sugeriu a continuação do tratamento de pacientes com depressão unipolar com agentes antidepressivos (e possivelmente agentes antipsicóticos na presença de sintomas psicóticos), pacientes com depressão bipolar com antidepressivo e / ou estabilizador de humor medicações; pacientes com mania com estabilizador de humor e possivelmente agentes antipsicóticos, e pacientes com esquizofrenia com medicamentos antipsicóticos (Sackeim 1994). No entanto, algumas evidências recentes sugerem que uma combinação de antidepressivo e estabilizador de humor farmacoterapia pode melhorar a eficácia da terapia de continuação em pacientes com depressão unipolar (Sackeim 1994). Também pode ser benéfico interromper os medicamentos antidepressivos durante a fase de continuação do tratamento para pacientes com depressão bipolar (Sachs 1996). Para pacientes com episódios de depressão maior, as dosagens de medicamentos durante o tratamento continuado são mantidas na clínica. dose efetiva para tratamento agudo, com ajuste para cima ou para baixo, dependendo da resposta (American Psychiatric Association 1993). Para pacientes com transtorno bipolar ou esquizofrenia, é utilizada uma abordagem um pouco menos agressiva (American Psychiatric Association 1994, 1997). Ainda assim, o papel da terapia de continuação com drogas psicotrópicas após um curso de ECT continua sendo avaliado (Sackeim 1994). Em particular, taxas de recaída decepcionantemente altas, especialmente em pacientes com depressão psicótica e naqueles que são resistentes a medicamentos durante o episódio índice (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint e Rifat 1998), obrigam a reavaliação da prática atual e sugerem a consideração de novas estratégias de medicação ou ECT continuada.
13.3 Continuação ECT. Embora a terapia de continuação psicotrópica seja a prática predominante, poucos estudos documentam a eficácia desse uso após um curso de ECT. Alguns estudos recentes relatam altas taxas de recaída, mesmo em pacientes que cumprem esses regimes (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Essas altas taxas de recaída levaram alguns profissionais a recomendar a ECT continuada para casos selecionados (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). Revisões recentes tendem a relatar taxas de recaída surpreendentemente baixas entre os pacientes tratados (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia e Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru e Persad 1997). A ECT continuada também foi descrita como uma opção viável nas diretrizes contemporâneas para o tratamento a longo prazo de pacientes com depressão maior (American Psychiatric Association 1993), transtorno bipolar (American Psychiatric Association 1994) e esquizofrenia (American Psychiatric Association 1997).
Dados recentes sobre a ECT continuada consistiram principalmente em séries retrospectivas em pacientes com depressão maior (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann e Hellweg 1997), esquizofrenia (Sajatovik e Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok e Ucok 1996; Chanpattaria 1998) e Parkinson's Disease (Zervas & Fink 1991; Friedman e Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Embora algumas dessas investigações incluam grupos de comparação que não recebem ECT de continuação ou compararam o uso de recursos de saúde antes e após a implementação da ECT continuada, estudos controlados envolvendo atribuição aleatória não são controlados acessível. Ainda assim, evidências sugestivas de que a ECT continuada são custo-efetivas, apesar do custo por tratamento, são particularmente promissoras (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Além disso, um estudo prospectivo em vários locais, financiado pelo NIMH, comparando a ECT continuada com a continuação A farmacoterapia com a combinação de nortriptilina e lítio está atualmente em andamento (Kellner - comunicação).
Como a ECT continuada parece representar uma forma viável de gerenciamento continuado de pacientes Após a conclusão de um curso bem-sucedido de ECT, as instalações devem oferecer esta modalidade como tratamento opção. Os pacientes encaminhados para ECT continuada devem atender às seguintes indicações: 1) histórico de doença responsiva à ECT; 2) resistência ou intolerância à farmacoterapia isoladamente ou preferência do paciente por ECT continuada; e 3) a capacidade e vontade do paciente de receber ECT continuada, fornecer informações consentimento e cumprir com o plano geral de tratamento, incluindo as restrições comportamentais que podem ser necessário.
Desde a continuação, a ECT é administrada a pacientes em remissão clínica e por muito tempo Se forem utilizados intervalos entre tratamentos, normalmente é administrado em ambulatório (consulte a Seção 11.1). O momento específico dos tratamentos continuados de ECT tem sido objeto de considerável discussão (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru e Persad 1997; Petrides 1998), mas faltam evidências que apoiem qualquer regime definido. Em muitos casos, os tratamentos são iniciados semanalmente, com o intervalo entre tratamentos estendido gradualmente para um mês, dependendo da resposta do paciente. Esse plano é projetado para combater a alta probabilidade de recaída precoce observada anteriormente. Em geral, quanto maior a probabilidade de recidiva precoce, mais intensivo o regime deve ser. O uso de agentes psicotrópicos durante uma série de ECT continuada permanece um problema não resolvido (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Dada a natureza resistente de muitos desses casos, alguns profissionais complementam a ECT continuada com tais medicação em casos selecionados, particularmente naqueles que têm benefício limitado da continuação da ECT sozinho. Além disso, alguns profissionais acreditam que o aparecimento de sintomas de recaída iminente em pacientes responsivos à ECT em continuação a farmacoterapia sozinha pode representar uma indicação para uma curta série de tratamentos de ECT para uma combinação de propósitos terapêuticos e profiláticos (Grunhaus et al. 1990), embora estudos controlados ainda não estejam disponíveis para substanciar essa prática.
Antes de cada tratamento continuado de ECT, o médico assistente deve 1) avaliar o estado clínico e as condições atuais 2) determinar se o tratamento é indicado e decidir o momento da próxima tratamento. Uma avaliação mensal pode ser usada se tratamentos de continuação estiverem ocorrendo pelo menos duas vezes por mês e o paciente estiver clinicamente estável por pelo menos 1 mês. De qualquer forma, o plano geral de tratamento, incluindo o papel da ECT, deve ser atualizado pelo menos trimestralmente. O consentimento informado deve ser renovado não menos frequentemente do que a cada 6 meses (consulte o Capítulo 8). Para fornecer uma avaliação contínua dos fatores de risco, um histórico médico com intervalo, focado em sistemas específicos risco de ECT, e sinais vitais devem ser feitos antes de cada tratamento, com avaliação adicional como clinicamente indicado. Em muitos contextos, essa breve avaliação é realizada pelo psiquiatra ou anestesista da ECT no dia do tratamento. Um exame pré-operatório de anestesia completa (consulte a Seção 6) deve ser repetido pelo menos a cada 6 meses e exames laboratoriais pelo menos anualmente. Embora os efeitos cognitivos pareçam ser menos graves com a continuação da ECT do que com os tratamentos mais frequentes administrados durante um curso de ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997), o monitoramento da função cognitiva deve ser realizado pelo menos a cada três tratamentos. Conforme discutido no Capítulo 12, isso pode consistir em uma simples avaliação de cabeceira da função de memória.
13.4 Psicoterapia de continuação. Para alguns pacientes, a psicoterapia individual ou em grupo pode ser útil no tratamento de questões psicodinâmicas subjacentes, facilitando melhores maneiras de lidar com estressores que de outro modo, poderia precipitar uma recaída clínica, ajudando o paciente a reorganizar suas atividades sociais e vocacionais e incentivando o retorno ao normal vida.
Terapia de manutenção. A terapia de manutenção é empiricamente definida aqui como o uso profilático de psicotrópicos ou ECT por mais de 12 meses após o início da remissão no episódio índice. O tratamento de manutenção é indicado quando as tentativas de interromper a terapia de continuação foram associadas à recorrência dos sintomas, quando a terapia de continuação tiver sido apenas parcialmente bem-sucedida ou quando houver uma forte história de doença recorrente (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). Os critérios específicos para ECT de manutenção, em oposição à terapia psicotrópica de manutenção, são os mesmos descritos acima para a ECT continuada. A frequência dos tratamentos de manutenção com ECT deve ser mantida no mínimo compatível com a remissão sustentada, com reavaliação da necessidade de extensão na série de tratamentos e aplicação repetida de procedimentos de consentimento informado realizados nos intervalos listados acima para continuação ECT.
RECOMENDAÇÕES
13.1 considerações gerais
a) A terapia de continuação, tipicamente consistindo em medicação psicotrópica ou ECT, é indicada para praticamente todos os pacientes. A lógica por trás das decisões de não recomendar a terapia de continuação deve ser documentada.
b) A terapia de continuação deve começar o mais rápido possível após o término do curso da ECT, exceto quando a presença de efeitos adversos da ECT, por exemplo, delirium, exigir um atraso.
c) A menos que seja contrariado por efeitos adversos, a terapia de continuação deve ser mantida por pelo menos 12 meses. Pacientes com alto risco de recorrência ou sintomatologia residual geralmente requerem terapia de manutenção a longo prazo.
d) O objetivo da terapia de manutenção é prevenir a recorrência de novos episódios do distúrbio do índice. É tipicamente definido como tratamento continuado por mais de 12 meses após a conclusão do mais recente curso de ECT. A terapia de manutenção é indicada quando a resposta terapêutica estiver incompleta, quando houver recorrência de sintomas ou sinais clínicos ou quando houver histórico de recidiva precoce.
13.2 Farmacoterapia de Continuação / Manutenção
A escolha do agente deve ser determinada pelo tipo de doença subjacente, uma consideração dos efeitos adversos e histórico de respostas. Nesse sentido, quando clinicamente viável, os profissionais devem considerar uma classe de agentes farmacológicos para os quais o paciente não manifestou resistência durante o tratamento do episódio agudo.
13.3 Continuação / Manutenção ECT
13.3.1 Geral
a) A ECT de continuação / manutenção deve estar disponível nos programas que administram a ECT.
b) A ECT de continuação / manutenção pode ser administrada internamente ou ambulatorialmente. Neste último caso, aplicam-se as recomendações apresentadas na Seção 11.1.
13.3.2 Indicações para a continuação da ECT
a) história de doença episódica recorrente que tenha respondido à ECT; e
b) 1) a farmacoterapia isoladamente não se mostrou eficaz na prevenção de recaídas ou não pode ser administrada com segurança para esse fim; ou 2) preferência do paciente; e
c) o paciente aceita receber ECT continuada e é capaz, com a assistência de terceiros, de cumprir o plano de tratamento.
13.3.3 Entrega de tratamentos
a) Existem vários formatos para fornecer ECT de continuação. O momento dos tratamentos deve ser individualizado para cada paciente e deve ser ajustado conforme necessário, considerando os efeitos benéficos e adversos.
b) A duração da ECT continuada deve ser guiada pelos fatores descritos em 13.1 (b) e 13.1 (c).
13.3.4 ECT de manutenção
a) ECT de manutenção é indicado quando a necessidade de tratamento de manutenção (Seção 13.1 (d)) existe em pacientes que já estão recebendo ECT de continuação (Seção 13.3.2).
b) Os tratamentos de ECT de manutenção devem ser administrados na frequência mínima compatível com a remissão sustentada.
c) A necessidade contínua de manutenção da ECT deve ser reavaliada pelo menos a cada três meses. Essa avaliação deve incluir considerações de efeitos benéficos e adversos.
13.3.5 Avaliação pré-ECT para ECT de continuação / manutenção
Cada instalação que utiliza ECT de continuação / manutenção deve elaborar procedimentos para avaliação pré-ECT nesses casos. As recomendações a seguir são sugeridas, com o entendimento de que acréscimos ou aumento da frequência de procedimentos avaliativos devem ser incluídos sempre que indicado clinicamente.
a) Antes de cada tratamento:
1) avaliação psiquiátrica com intervalo (essa avaliação pode ser feita mensalmente se os tratamentos estiverem com intervalo de 2 semanas ou menos E o paciente estiver clinicamente estável por pelo menos 1 mês)
2) histórico médico com intervalo e sinais vitais (este exame pode ser feito pelo psiquiatra ou anestesista da ECT no momento da sessão de tratamento), com exame adicional conforme indicado clinicamente
b) Atualização do plano geral de tratamento clínico pelo menos a cada três meses.
c) Avaliação da função cognitiva pelo menos a cada três tratamentos.
d) Pelo menos a cada seis meses:
1) consentimento para ECT
exame pré-operatório de anestesia
e) Análises laboratoriais pelo menos anualmente.
13.4 Psicoterapia de Continuação / Manutenção
A psicoterapia, seja individual, em grupo ou familiar, representa um componente útil do plano de manejo clínico para alguns pacientes após um curso de ECT de índice.
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