Atomoxetina e estimulantes em combinação para o tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade: relato de quatro casos
Este estudo foi impresso aqui com a gentil permissão de Thomas E. Brown, Ph. D.
ABSTRATO
A atomoxetina e os estimulantes demonstraram ser eficazes como agentes únicos no tratamento do distúrbio do déficit de atenção e hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. Contudo, em alguns pacientes, os sintomas do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade não respondem adequadamente ao tratamento de agente único com esses medicamentos, que presume-se que afetam as redes dopaininérgicas e noradrenérgicas por mecanismos alternativos em diferentes índices. São apresentados quatro casos para ilustrar como a atomoxetina e os estimulantes podem ser utilizados efetivamente em combinação para estender duração do alívio dos sintomas sem efeitos colaterais intoleráveis ou para aliviar uma gama mais ampla de sintomas prejudiciais do que qualquer agente sozinho. Essa farmacoterapia combinada parece eficaz para alguns pacientes que não respondem adequadamente à monoterapia, mas Como praticamente não existem pesquisas para estabelecer a segurança e a eficácia de tais estratégias, é necessário um monitoramento cuidadoso. necessário.
INTRODUÇÃO
Atomoxetina (ATX), um inibidor específico da recaptação noradrenérgica aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em Novembro de 2002, é o primeiro novo medicamento aprovado para o tratamento do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) muitos anos. Em ensaios clínicos, incluindo 3.264 crianças e 471 adultos (D. Michelson, comunicação pessoal, 15 de setembro de 2003). ATX demonstrou ser seguro e eficaz como monoterapia para o tratamento do TDAH.
Este novo composto é bem diferente dos estimulantes, a base estabelecida há muito tempo para o tratamento do TDAH. Ele mostrou risco mínimo de abuso e não é um agente do cronograma II; portanto, pode ser prescrito com recargas e distribuído pelos médicos em amostras. Ao contrário dos estimulantes que atuam principalmente no sistema de dopamina do cérebro (DA), o ATX exerce sua ação principalmente através do sistema noradrenérgico do cérebro.
As evidências sugerem que há um papel importante para os sistemas de norepinefrina (NE) e DA na fisiopatologia do TDAH (Pliszka 2001). Parece que os sistemas de gerenciamento cognitivo do cérebro podem ficar desregulados pela insuficiência de DA e / ou NE nas sinapses ou pela liberação sináptica excessiva de DA e / ou NE (Arnsten 2001). Há Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut. Existe algum consenso de que DA e NE são de importância central no TDAH (Biederman e Spencer 1999), mas a importância relativa desses duas catecolaminas em particular subtipos de TDAH ou em casos particulares com ou sem comorbidades específicas não foram estabelecido.
Embora os estimulantes metilfenidato (MPH) e anfetamina bloqueiem a recaptação de NE e DA em seus respectivos transportadores, o O principal mecanismo de ação desses medicamentos estimulantes amplamente utilizados para o TDAH é através do sistema dopaminérgico do cérebro (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Até ATX, os principais medicamentos noradrenérgicos para o tratamento do TDAH eram os antidepressivos tricíclicos. Esses agentes mostraram-se eficazes no tratamento do TDAH, mas os riscos de efeitos cardiovasculares adversos fizeram com que muitos clínicos evitassem o uso de furtos. A análise dos perfis de resposta antidepressiva tricíclica sugere que esses agentes melhoram consistentemente comportamentais do TDAH) do que a função cognitiva medida nos testes neuropsicológicos (Biederman e Spencer 1999). Por outro lado, o ATX não mostrou riscos cardiovasculares elevados e mostrou-se eficaz para os sintomas desatentos e hiperativos-impulsivos do TDAH (Michelson et al 2001. 2002, 2003), embora a eficácia relativa de ATX e estimulantes nos dois conjuntos de sintomas ainda não tenha sido estabelecida.
O mecanismo de ação do ATX é mais específico que o dos antidepressivos tricíclicos. Inibe a recaptação pelo transportador pré-sináptico de NE com afinidade mínima para outros transportadores ou receptores noradrenérgicos (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Esse padrão de afinidade pode sugerir que seus benefícios terapêuticos derivam exclusivamente da ação em circuitos noradrenérgicos, mas o processo pode não ser tão simples. Trabalho pré-clínico de Bymaster et al. (2002) e Lanau et al. (1997) sugerem que agentes noradrenérgicos como o ATX podem atuar de forma indireta mas potente no sistema DA, além de seu reconhecido impacto nos receptores noradrenérgicos. Pode ser que ambos, estimulantes e ATX, impactem os circuitos dopaminérgicos e noradrenérgicos no cérebro, embora em diferentes proporções ou sequências.
Dada a complexidade do TDAH e os mecanismos de ação dos agentes utilizados para tratar o distúrbio, é provável que o TDAH sintomas de alguns pacientes com resposta a uma proporção de intervenção noradrenérgica versus dopaminérgica melhor do que outro. Para muitos pacientes, ATX ou estimulantes são bastante eficazes como agentes únicos para aliviar os sintomas do TDAH, mas alguns que sofrem de deficiências de TDAH continuam a experimentar sintomas problemáticos significativos quando tratados com um estimulante ou ATX sozinho.
Nos casos em que a resposta obtida de um único agente é insuficiente, a possibilidade de utilizar ATX e estimulantes em combinação pode ser considerada. Essa estratégia de tratamento combinado é semelhante à combinação de MPH com fluoxetina relatada por Gammon e Brown (1993), embora esse estudo tenha se concentrado exclusivamente no TDAH com sintomas comórbidos. Este relatório se preocupa apenas com o tratamento dos principais sintomas do TDAH, bem como com os casos mais comuns de TDAH complicados por vários sintomas comórbidos (Brown, 2000).
Os relatos de casos a seguir descrevem pacientes cuidadosamente diagnosticados com TDAH que não responderam adequadamente ao tratamento com um estimulante ou ATX como agente único. Em alguns casos, ATX foi adicionado a um regime existente de um estimulante; em outros, um estimulante foi adicionado a um regime de ATX. Cada breve vinheta descreve os sintomas problemáticos, o regime testado e a resposta do paciente. As possíveis indicações para esse tratamento combinado são descritas e os riscos e benefícios para essas estratégias de tratamento são discutidos.
ATX ADICIONADO A ESTIMULANTES
Alguns pacientes com TDAH obtêm uma resposta robusta de estimulantes para a maioria de seus sintomas ou TDAH. durante a maior parte do dia, mas não para toda a gama de sintomas prejudiciais ou para todo o período de tempo necessário.
Caso I
Jimmy, um menino de 8 anos da segunda série, havia sido diagnosticado com o tipo combinado de TDAH enquanto estava no jardim de infância. Ele estava indo bem durante todo o dia escolar com OROS® MPH 27 mg a 7 da manhã, mas essa dose desapareceu 16:00, deixando o garoto inquieto, irritado e severamente opositivo pelas 5 horas seguintes até sua morte. hora de dormir. Durante esse período, Jimmy não conseguiu se concentrar nos trabalhos de casa e muitas vezes se envolveu em interações hostis com colegas e familiares. Ele também estava muito irritado e opositor todas as manhãs por cerca de uma hora até que seu OROS MPH tivesse efeito. Além disso, Jimmy tinha dificuldade crônica em adormecer, um problema antigo que antecedia seu uso de medicamentos estimulantes. Doses de 2,5, 5 e 7,5 mg de MPH de liberação imediata (MPH-IR) foram tentadas às 15h30. para suplementar a dose matinal de OROS MPH. As doses de 2,5 e 5 mg foram ineficazes; a dose de 7,5 mg após a escola foi útil para aliviar a irritabilidade e o comportamento de oposição de Jimmy depois da escola e à noite. Esse regime teve que ser interrompido, no entanto, porque deixou Jimmy com um apetite severamente reduzido para a tarde e a noite, um problema sério para esse garoto que estava abaixo do peso. As 15:30 A dose também exacerbou sua dificuldade crônica em adormecer. Clonidina 0,1 mg 1/2 guia q 15:30 e 1 guia hs foi útil para aliviar a irritabilidade da tarde e a dificuldade em adormecer, mas não ajudou seu foco prejudicado na lição de casa ou os sérios problemas com a rotina da manhã que eram muito estressantes para toda a agregado familiar.
A clonidina foi descontinuada e um estudo com ATX 18 mg qam foi iniciado enquanto continuava o OROS MPH. Os problemas de sono de Jimmy melhoraram bastante em alguns dias. A sua irritabilidade e oposição melhoraram ligeiramente dentro de alguns dias e significativamente nas próximas 3 semanas após a dose de ATX ter sido aumentada para 36 mg no final da primeira semana. Além disso, após três semanas, os pais relataram que Jimmy geralmente estava muito menos irritado com despertar e muito mais cooperativo com as rotinas matinais, mesmo durante a hora anterior ao seu OROS MPH entrou em vigor. O paciente continuou neste regime OROS MPH e ATX por 4 meses, com benefício contínuo e sem efeitos adversos. O apetite ainda é um pouco problemático à noite, mas muito menos do que durante o tratamento com uma dose da tarde de MPH-IR.
Este caso destaca a utilidade do ATX para aliviar as dificuldades em adormecer e para melhorar a oposição. comportamento no final da tarde, início da noite e manhã, momentos em que o OROS MPH já havia desaparecido ou ainda não tomado efeito. Não ficou claro se o ATX aumentou os efeitos positivos do MPH durante o dia, mas nenhum efeito negativo foi relatado. Os benefícios do ATX foram obtidos sem os efeitos adversos que acompanharam os ensaios de MPH-IR administrados após a escola.
Caso 2
Jennifer, uma estudante de 17 anos do ensino médio, fora diagnosticada com ADFID, do tipo predominantemente desatento, na nona série. Ela foi tratada inicialmente com Adderall-XR® 20 mg administrado às 6:30 da manhã quando saiu para a escola. O Adderall-XR forneceu cobertura apenas até às 16:30, o que era suficiente para os dias em que as tarefas de casa eram relativamente leves e podiam ser feitas imediatamente após a escola.
No início de seu primeiro ano, Jennifer e seus pais solicitaram ajustes de medicamentos que estendiam a cobertura até a noite. Por causa do emprego de meio período depois da escola, Jennifer agora tinha que fazer sua lição de casa à noite. Agora ela também estava indo e voltando da escola, de e para seu trabalho e para outras atividades. Depois de sofrer um pequeno acidente de automóvel causado por desatenção, Jennifer e seus pais decidiram que seria É importante que ela tenha cobertura medicamentosa à noite para ajudá-la na lição de casa e para melhorar sua atenção quando dirigindo.
A dose matinal de Jennifer foi mantida em 20 mg de Adderall-XR e 10 mg de Adderall-IR foram adicionados às 15:30. este forneceu cobertura até cerca das dez da manhã, mas fez com que Jennifer se sentisse extremamente inquieta e ansiosa no final tarde. Estes efeitos adversos não foram aliviados pela redução da dose de Adderall-IR para 5 mg. Além disso, a dose mais baixa de JR não fornecia controle de sintomas suficiente para Jennifer à noite para fazer a lição de casa, então ela teve que abandoná-la depois do trabalho escolar.
Quando o ATX ficou disponível, Jennifer iniciou o tratamento com ATX 18 mg qam por 1 semana, ao mesmo tempo que o regime existente de Adderall-XR 20 mg qam. Depois de alguns dias sentindo-se sonolento com essa combinação, ela não relatou outros efeitos adversos e alguma ligeira melhora em sua capacidade de fazer a lição de casa à noite. ATX foi aumentado para 40 mg qam. Ela experimentou 2 dias de sonolência com essa dose aumentada, mas esta se dissipou no terceiro dia.
Nas três semanas seguintes, Jennifer relatou sentir-se mais calma, mais concentrada e mais alerta ao longo do dia e à noite até a hora de dormir. Durante 5 meses, Jennifer e seus pais continuaram relatando um bom controle de seus sintomas de TDAH durante o dia e a noite, sem efeitos adversos relatados.
Jennifer conseguiu tolerar e se beneficiar do Adderall-XR administrado pela manhã, mas não respondeu bem quando uma segunda dose de Adderall foi administrada à tarde. A combinação do Adderall-XR com o Adderall-IR pareceu produzir um nível acumulado no final da tarde que causou sua acentuada inquietação e ansiedade A combinação de Adderall-XR com ATX permitiu um melhor alívio dos sintomas de TDAH ao longo do dia e durante a tarde e tarde. Nesse regime, Jennifer não se sentia ansiosa ou inquieta e conseguia se sair bem durante a escola, concluir sua lição de casa à noite e retomar seu emprego depois da escola. Ela também relatou que se sentia mais concentrada ao dirigir à noite, quando o estimulante perdia a eficácia. A duração ampliada da cobertura de medicamentos, especialmente para as noites e fins de semana, para motoristas com TDAH pode fornecer proteção importante contra riscos de segurança elevados relatados para motoristas com esse distúrbio (Barkley et al. al. 2002).
ESTIMULANTES ADICIONADOS AO ATX
Alguns pacientes com TDAH obtêm uma resposta positiva do tratamento apenas com ATX, mas continuam sofrendo com deficiências adicionais altamente problemáticas.
Caso 3
Frank, um aluno da nona série de 14 anos, tinha sido diagnosticado com o tipo combinado de TDAH na sétima série. Ele foi julgado com MPH na época, mas não respondeu bem a doses de 10 ou 15 mg três vezes ao dia. Quando a dose foi aumentada para 20 mg três vezes por dia, ele apresentou melhora acentuada nos sintomas de desatenção e hiperatividade / impulsividade, mas ele recusou-se a continuar porque essa dose mais alta causou embotamento severo dos efeitos e anorexia. Posteriormente, ele foi julgado com sais mistos de anfetamina e com OROS MPH. Com todos esses estimulantes, a dose necessária para aliviar significativamente os sintomas do TDAH causou os mesmos efeitos colaterais intoleráveis.
Frank foi então julgado com nortriptilina (NT) até 80 mg hs. Nesse regime, seus sintomas hiperativos e impulsivos foram acentuadamente aliviados, mas seus sintomas de desatenção continuaram sendo problemáticos. e ele não gostou do regime porque o fez sentir que havia perdido o "brilho", um efeito menos severo. embotamento de afeto do que estimulantes, mas ainda assim desconfortável o suficiente para fazê-lo relutar em tomar o medicação. Durante 2 anos, ele teve vários episódios de interrupção do tratamento com NT para evitar efeitos colaterais, sendo frustrado pelo declínio das notas e problemas de comportamento, e depois, infelizmente, retomando o tratamento no NT regime.
Frank solicitou uma avaliação do ATX imediatamente após sua disponibilização. Seu NT foi descontinuado e ele foi iniciado com 25 mg qam por 1 semana, após o que a dose foi aumentada para 50 mg e, 1 semana depois, para 80 mg qam. Após pequenas queixas gastrointestinais e alguma sonolência na primeira semana, nenhum efeito adverso foi relatado. Frank inicialmente não relatou nenhum benefício, mas depois de três semanas percebeu que se sentia mais calmo ao longo do dia. Seus pais e professores relataram comportamento melhorado ao longo do dia, mas eles e Frank notaram que ele continuava mostrando muita dificuldade em manter a concentração nas tarefas acadêmicas.
Na semana 6, o regime de Frank de ATX 80 mg qam foi dividido em 40 mg bid e depois aumentado com OROS MPH 18 mg qam. Ele relatou que isso melhorou um pouco sua capacidade de lembrar o que havia lido e se concentrar em seus trabalhos escolares. A seu pedido, a dose foi aumentada para OROS MPH 27 mg qam com a oferta ATX de 40 mg. Frank continuou neste regime por 4 meses sem efeitos adversos.
Ele relata que, nesse regime, ele se sente "como meu eu normal" e suas notas melhoraram em todos os assuntos. A interrupção intermitente de Frank de seu tratamento com NT ilustra um problema importante que geralmente ocorre, principalmente em pacientes adolescentes. Efeitos colaterais desconfortáveis, como embotamento do efeito, podem interferir significativamente na adesão ao tratamento, mesmo quando o regime melhora significativamente os sintomas-alvo. A combinação de ATX e OROS MPH atenuou esse problema que ameaçava interromper totalmente o tratamento de Frank. Esse regime combinado desenvolvido em colaboração com Frank também resultou em um melhor controle dos sintomas de maior alcance direcionados ao tratamento.
Caso 4
George, de seis anos de idade, foi diagnosticado com distúrbio desafiador de oposição e tipo TDAH após 3 meses no jardim de infância de dia inteiro. Seu professor reclamou que George se recusou a seguir as instruções e foi incapaz de manter a atenção nas tarefas. Os pais de George relataram que, durante vários anos, ele se tornou cada vez mais opositor em casa, tanto que não conseguiu que uma babá voltasse pela segunda vez. Ele costumava brigar com crianças do bairro e era argumentativo e desrespeitoso com seus pais e outros adultos. Os pais também relataram que, desde a infância, George experimentou dificuldade crônica em adormecer. Apesar de seus esforços para acalmá-lo, ele foi incapaz de dormir até as 22: 23h.
George foi iniciado com ATX 18 mg qam. Inicialmente, ele se queixou de dor de estômago, mas isso se dissipou em poucos dias. A dose foi aumentada para 36 mg qam após 1 semana. Depois de duas semanas, os pais relataram que George começou a se acalmar mais facilmente à noite e estava adormecendo sem muita dificuldade até 20:30 Eles também notaram uma melhora no cumprimento das rotinas da manhã e na saída para escola. Após 3 semanas, o professor relatou que George era mais cooperativo em seguir as instruções e tinha uma atitude melhor com outras crianças, mas observou que ele ainda tinha muita dificuldade em manter a atenção nas histórias, brincar ou ler exercícios.
Na medida em que o limite de dosagem de ATX recomendado para o peso de George havia sido atingido, um ensaio com Adderall-XR 5 mg qam foi adicionado ao regime de ATX. Isso melhorou ainda mais o comportamento de George e aumentou sua capacidade de manter a atenção na escola, mas também causou maior dificuldade em adormecer. A dose de ATX foi então dividida, de modo que George recebeu 18 mg de ATX com a dose matinal de estimulante e 18 mg de ATX na hora do jantar. Isso recuperou a melhora no sono. George continuou esse regime por 3 meses, com melhora acentuada em casa e na escola e sem efeitos adversos. O ATX foi escolhido como uma intervenção inicial para George porque oferecia a possibilidade de abordar seus problemas graves no sono, bem como seu comportamento de oposição muito problemático e desatenção usando um único agente com cobertura relativamente suave em todo o dia.
O ATX foi bastante útil para George, mas os relatórios do professor sobre os sintomas de desatenção contínua que estavam interferindo na inclinação destacaram a necessidade de mais intervenções. Uma dose mais alta de ATX não foi tentada porque um estudo de resposta à dose de ATX (Michelson et a!. 2001) não demonstraram benefícios adicionais para doses acima de 1,2 mg / kg / dia. Neste ponto, a combinação de ATX e estimulante todas as manhãs foi tentada. A divisão da dose de ATX forneceu uma maneira de reter os benefícios do estimulante, mantendo um sono melhorado.
RISCOS DE COMBINAR ESTIMULANTES COM ATX
Estimulantes e ATX foram submetidos a extensos testes clínicos que demonstraram segurança e eficácia em seu uso como agentes únicos para o tratamento do TDAH. Uma quantidade enorme de pesquisa e experiência clínica foi acumulada com estimulantes nos últimos 30 anos. A maior parte disso ocorreu em crianças do ensino fundamental, mas há um corpo considerável de pesquisas sobre estimulantes em adolescentes e adultos. Greenhill et al. (1999) resumiram estudos incluindo 5.899 indivíduos que demonstraram que os estimulantes são seguros e eficazes para o tratamento do TDAH. O ATX ainda não foi testado por muito tempo na população mais ampla de pacientes tratados fora das restrições protetoras dos ensaios clínicos, mas foi demonstrou ser seguro e eficaz em ensaios clínicos envolvendo mais de 3.700 indivíduos, uma amostra muito maior do que em outros medicamentos não estimulantes testados para TDAH. No entanto, a evidência substancial de segurança e eficácia do ATX e estimulantes como agentes únicos não estabelece evidências satisfatórias de segurança e benefícios do uso conjunto desses agentes.
A combinação de estimulantes com ATX descrita nesses casos até agora tem sido bastante útil para aliviar os sintomas de TDAH dos pacientes sem efeitos adversos reconhecidos. Atualmente, no entanto, praticamente não existem dados de pesquisa para demonstrar a segurança e a eficácia de tais tratamentos combinados. O fabricante do ATX informou que testes de administração combinada de MPH e ATX não resultaram em aumento da pressão arterial, mas pouco mais foi publicado sobre o uso desses dois medicamentos juntos.
Quando mais de dois medicamentos são usados juntos, o potencial de efeitos adversos aumenta ainda mais. Tivemos um estudante do ensino médio de 18 anos em que uma combinação de três medicamentos produziu efeitos adversos significativos, embora transitórios. Os sintomas graves de TDAH deste aluno e distimia moderada responderam apenas parcialmente a 1 ano de tratamento com OROS MPH 72 mg qam com fluoxetina 20 mg qam. Quando suas dificuldades contínuas com os sintomas de desatenção colocaram em risco sua formatura no ensino médio; ATX 80 mg foi adicionado ao regime existente. Após esse regime estar funcionando bem por 6 semanas, foi iniciada uma redução gradual para interromper a fluoxetina. Antes da redução gradual, o menino relatou um episódio agudo de dor de cabeça e tontura na escola. A enfermeira da escola descobriu que sua pressão arterial era de 149/100 mm Hg; a linha de base anterior era consistentemente 110/70 mm Hg. Todos os medicamentos foram descontinuados até sua a pressão foi reestabilizada por 2 semanas, momento em que o ATX foi reiniciado seguido pelo OROS MPH por semana mais tarde. O episódio hipertensivo aparentemente resultou dos efeitos da fluoxetina no metabolismo do ATX. Esta é uma evidência para apoiar o aviso dos fabricantes de ATX de que é preciso ter cuidado quando inibidores fortes do CYP2D6, como a fluoxetina, são usados simultaneamente ao ATX. A combinação de ATX e OROS MPH foi útil e bem tolerada por esse paciente após a lavagem completa da fluoxetina, uma etapa que deveria ter sido tomada antes da adição do ATX.
A falta de pesquisas sistemáticas sobre o uso de ADHL) em combinação é um exemplo de um problema mais amplo em psicofarmacologia, particularmente no tratamento psicofarmacológico de crianças e adolescentes. A prática de usar medicamentos em combinação é cada vez mais difundida. Safer et al. (2003) revisaram recentemente a pesquisa clínica e a literatura da prática de 1996-2002 para avaliar a frequência de psicotrópicos concomitantes em jovens. Eles relataram que durante 1997-1998 quase 25% das consultas médicas representativas de jovens nos quais uma prescrição de estimulante foi escrita também foram associadas ao uso de psicotrópicos concomitantes medicação. Este foi um aumento de cinco vezes sobre a taxa em 1993-1994. Taxas elevadas de uso de combinações alternativas de medicamentos para tratar outros transtornos psiquiátricos em Também foram encontradas crianças, geralmente para tratar comportamentos agressivos, insônia, tiques, depressão ou bipolaridade. transtorno. Aparentemente, a farmacoterapia combinada com crianças está aumentando, apesar da falta de pesquisas adequadas sobre a segurança de tais combinações.
Alguns podem questionar por que os médicos utilizam um tratamento farmacoterapêutico combinado antes de ser totalmente avaliado em estudos controlados. Geralmente, a lógica é que os riscos aparentes para um paciente em particular parecem significativamente menos prejudiciais do que os riscos prováveis de não fornecer tal tratamento e que haja potencial de benefício substancial para um paciente que sofre imparidade. O principal problema dessa abordagem é a escassez de pesquisas adequadas para orientar as estimativas de possíveis riscos e benefícios no uso do tratamento medicamentoso combinado. Incertezas semelhantes existem em muitos campos da medicina.
Os casos descritos neste relatório refletem vários problemas que não ameaçavam a vida, mas estavam prejudicando significativamente a aprendizagem, o desempenho escolar, a família. vida e / ou relações sociais desses pacientes de maneiras que tiveram um impacto negativo substancial no funcionamento e na qualidade de vida das crianças e de seus filhos. famílias. Cada um deles obteve algum benefício com o tratamento com um único agente, mas sintomas significativos de TDAH ou deficiências relacionadas persistiu no regime de monoterapia. Nesses casos, nem os pais nem os médicos estavam envolvidos em uma busca quixotesca por perfeição; essas crianças e famílias estavam sofrendo significativamente de sintomas prejudiciais inadequadamente aliviados pelo tratamento com agente único.
Nesses casos, os médicos precisam avaliar cuidadosamente as possíveis vantagens e riscos de aceitar benefícios obtidos em monoterapia de 1 mm versus os riscos e benefícios potenciais da utilização combinada agentes. Como Greenhill (2002) observou: "O profissional individual deve tomar decisões importantes ao tratar um paciente individual, geralmente sem resposta ou orientação autorizada da literatura de pesquisa ". Greenhill acrescentou que, mesmo quando a literatura de pesquisa relevante está disponível, produz "dados médios do grupo para avaliar os efeitos da medicação, possivelmente faltando diferenças importantes nos subgrupos na resposta ao tratamento" (capítulo 9, pp. 19-20). A tarefa do clínico é adaptar as intervenções de tratamento, utilizando a compreensão da ciência relevante, juntamente com a compreensão sensível do paciente em particular.
Nos quatro casos apresentados aqui; a combinação de ATX com estimulantes aparentemente foi segura e eficaz. Até o momento, obtivemos resultados semelhantes em outros 21 casos sem efeitos adversos significativos. Contudo, esses relatos anedóticos, especialmente em curtos períodos de tempo, não são suficientes para estabelecer segurança Na ausência de pesquisa adequada, decisões para utilizar essa combinação de ATX e estimulantes devem ser tomadas caso a caso, com total divulgação da base de pesquisa limitada dada ao paciente ou aos pais e com monitoramento contínuo da eficácia e possível efeitos adversos.
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REFERÊNCIAS
Arnsten AFT: Influências dopaminérgicas e noradrenérgicas nas funções cognitivas. In: Drogas estimulantes e TDAH: Neurociência básica e clínica Editado por Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX Nova York, Oxford University Press, 2001, pp 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Condução em adultos jovens com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: conhecimento, desempenho de resultados adversos e o papel do funcionamento executivo. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH) como um distúrbio noradrenérgico. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
TE marrom: entendimentos emergentes de transtornos de déficit de atenção e comorbidades. In: Transtornos do Déficit de Atenção e Comorbidades em Crianças, Adolescentes e Adultos. Editado por Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, pp 3-55.
Pormaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine aumenta os níveis extracelulares de noradrenalina e doparnina no córtex pré-frontal de ratos: um mecanismo potencial para eficácia no transtorno de déficit de atenção / hiperatividade Neuropsicofarmacologia 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetina e metilfenidato em combinação para tratamento de transtorno de déficit de atenção e transtorno depressivo comórbido. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Localização de locais de ligação cerebral de ratos para [3H] tomoxetina, um ligante enantiomericamente puro para locais de recaptação de norepinefrina. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Ações psicoestimulantes na função da dopamina e do sistema límbico: Relevância para a fisiopatologia e tratamento do TDAH. In: Drogas estimulantes e TDAH: Neurociência básica e clínica. Editado por Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. Nova York, Oxford University Press, 2001, pp 134-157.
Greenhill L: tratamento medicamentoso estimulante de crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Em: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Estado da Ciência, Melhores Práticas Editado por Jensen PS, Cooper JR. Kingston (Nova Jersey), Instituto de Pesquisa Cívica, 2002, pp 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: medicamentos estimulantes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: epinefrina e noradrenalina atuam como agonistas potentes no receptor recombinante de dopamina D4 humana J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetina em adultos com TDAH: dois estudos randomizados, controlados por placebo. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e entrevistas semi-estruturadas com os participantes. Atomoxetina uma vez ao dia para crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade: um estudo randomizado, controlado por placebo estude. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Grupo de Estudo sobre TDAH da Atomoxetina: Atomoxetina no tratamento de crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade: Um estudo randomizado, controlado por placebo, com resposta à dose. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Comparando os efeitos de agentes estimulantes e não estimulantes na função da catecolamina: implicações para as teorias do TDAH. In: Drogas estimulantes e TDAH: Neuxoscjence básica e clínica Editado por Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. Nova York, Oxford University Press, 2001, pp 332-352.
DJ mais seguro, Zito JM, Doskeis 5: Medicação psicotrópica concomitante para jovens. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neurociência da ação de drogas estimulantes no TDAH. Dentro; Drogas estimulantes e TDAH: Neurociência básica e clínica. Editado por Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. Nova York, Oxford University Press, 2001, pp 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Um novo inibidor da captação de noradrenalina, sem afinidade por receptores no cérebro de ratos. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
