Hora de abandonar a eletroconvulsão como tratamento na psiquiatria moderna

Avanços na terapia
Volume 16 No. 1
Janeiro / fevereiro de 1999

Hanafy A. Youssef, D.M. D.P.M., FRC Psych.
Medway Hospital
Gillingham, Kent, Reino Unido

Fatma A. Youssef, D.NSc, M.P.H, R.N.
Escola de Profissões da Saúde
Marymount University
Arlington, Virgínia, EUA

ABSTRATO

Esta revisão examina as evidências para o uso atual da terapia eletroconvulsiva (ECT) em psiquiatria. A história da ECT é discutida porque a ECT surgiu sem evidência científica, e a ausência de outra terapia adequada para doenças psiquiátricas foi decisiva na sua adoção como tratamento. As evidências para a atual recomendação da ECT em psiquiatria são reconsideradas. Sugerimos que a ECT seja um tratamento não científico e um símbolo de autoridade da antiga psiquiatria. A ECT não é necessária como modalidade de tratamento na prática moderna da psiquiatria.

INTRODUÇÃO

Berrios (1) documentou minuciosamente a história da terapia eletroconvulsiva (ECT). Sugerimos que, nos séculos XIX e XX, o contexto social em que a ECT surgiu, em vez superior à qualidade da evidência científica, foi decisivo para determinar sua adoção como tratamento.

A literatura médica é um cemitério virtual para preparações inadequadamente testadas que morrem ignominiosamente após um breve momento de glória. Egas Moniz ganhou um prêmio Nobel de medicina pela lobotomia pré-frontal, direcionada a pacientes nos quais a ECT havia falhado. Claramente, os psiquiatras abandonaram todas as formas de tratamento de choque, exceto a ECT, devido à natureza empírica de tal terapia e à falta de uma explicação credível do motivo pelo qual deveria funcionar.

As principais bases de validação para a ECT são afirmações vagas sobre "experiência clínica". Desde a introdução de antipsicóticos e antidepressivos, o número de pessoas submetidas à ECT declinou, sem dúvida, mas ainda é usado por alguns psiquiatras como o melhor arma. Os proponentes da ECT precisam preservar a integridade de seu uso, tendo mais treinamento e melhores tecnologias e alegando que a ECT provou seu valor na "experiência" clínica. Thomas Szasz escreveu que a eletricidade como forma de tratamento "é baseada em força e fraude e justificada por 'necessidade médica'". "O custo dessa ficcionalização é alto", ele contínuo. "Requer o sacrifício do paciente como pessoa, do psiquiatra como pensador clínico e agente moral". Algumas pessoas que tiveram ECT acreditam que foram curadas por ela; esse fato indica que eles têm tão pouco autocontrole sobre as condições de suas vidas que precisam ser chocados por uma corrente elétrica para cumprir suas responsabilidades.

Quando a ECT se tornou uma questão emocional na psiquiatria por causa de grupos de pressão, vários projetos de lei foram apresentados por legisladores nos Estados Unidos. Sociedades e faculdades profissionais - a força-tarefa da American Psychiatric Association (3) e memorandos do Royal College of Psychiatrists (4-6) - tentaram estudar o assunto e pesquisar ECT usar. Apesar desses esforços, a ECT é e continuará sendo controversa.

CHOQUE E TERROR COMO TERAPIA

O terror como terapia para a loucura é usado desde a antiguidade e, no final do século 19, os loucos estavam submersos em água fria para aterrorizá-los com a perspectiva de morte inevitável.

Enquanto usava insulina como sedativo em viciados em drogas vienenses, Sakel (8) observou que uma overdose acidental resultou em coma ou ataques epiléticos. Em uma explosão de teorização não científica, ele escreveu: "Comecei com o viciado. Observei melhorias após ataques epiléticos graves... Aqueles pacientes que antes estavam excitados e irritados ficaram subitamente satisfeitos e quietos após esse choque... O sucesso que obtive no tratamento de viciados e neuróticos me incentivou a usá-lo no tratamento da esquizofrenia ou das principais psicoses ".

Meduna usou ataques induzidos por cânfora em pacientes psiquiátricos em um hospital psiquiátrico estadual húngaro após tentativas frustradas de Nyiro, seu superior, de tratar a esquizofrenia com injeções de sangue de epiléticos. Mais tarde, Meduna empregou choque induzido por cardiazol. As terapias convulsivas de Nyiro e Meduna foram baseadas na visão de que existia uma oposição neurobiológica entre epilepsia e esquizofrenia. Meduna abandonou sua teoria da esquizofrenia e epilepsia e depois escreveu: "Estamos empreendendo um ataque violento... porque em apresentar nada menos que um choque para o organismo é poderoso o suficiente para quebrar a cadeia de processos nocivos que levam a esquizofrenia."

Os psiquiatras da época que usavam essa forma de terapia de choque acreditavam que o medo e o terror produzidos eram terapêuticos porque o "sentimento de horror" antes o início da convulsão após a injeção de cânfora, pentetrazol, triazol, picrotoxina ou cloreto de amônio tornou os pacientes diferentes após a experiência. (10)

ELETRICIDADE COMO TERAPIA

Existe extensa literatura sobre o uso da eletricidade como terapia e a indução da epilepsia por corrente elétrica. (11) Na Roma antiga, Scriborus Largus tentou curar a dor de cabeça do imperador com uma enguia elétrica. No século 16, um missionário católico relatou que os abissínios usavam um método semelhante para "expulsar demônios fora do corpo humano ". Aldini tratou dois casos de melancolia em 1804, passando a corrente galvânica através do cérebro. Em 1872, Clifford Allbutt, na Inglaterra, aplicou corrente elétrica na cabeça para tratamento de mania, demência e melancolia.

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Em 1938, Ugo Cerletti obteve permissão para experimentar eletricidade em porcos em um matadouro. "Exceto pelas circunstâncias fortuitas e afortunadas da pseudo-açougue de porcos", escreveu ele, o choque elétrico não teria nascido ". (12) Cerletti não se incomodou em obter permissão para experimentar o primeiro sujeito humano, um esquizofrênico que, após o choque inicial, disse "Non una seconda! Mortifere "(não de novo; isso vai me matar). No entanto, Cerletti passou para um nível mais alto e por mais tempo, e assim nasceu a ECT. Cerletti admitiu que estava assustado a princípio e achou que a ECT deveria ser abolida, mas depois começou a usá-la indiscriminadamente.

Em 1942, Cerletti e seu colega Bini defendiam o método de "aniquilação", que consistia em uma série de ECTs (não modificadas) muitas vezes ao dia por muitos dias. Eles alegaram bons resultados em estados obsessivos e paranóicos e em depressão psicogênica. De fato, Cerletti não havia descoberto nada, pois a eletricidade e os acessos já eram conhecidos. Nenhum cientista, ele acreditava ter descoberto uma panacéia, relatando sucesso com a ECT em toxemia, paralisia progressiva, parkinsonismo, asma, esclerose múltipla, coceira, alopecia e psoríase. (12) Na época de sua morte em 1963, nem Cerletti nem seus contemporâneos haviam aprendido como a ECT funcionava. Os herdeiros da ECT continuam a mesma falta de entendimento hoje.

O coma de insulina e os ataques induzidos por pentetrazol, até então os tratamentos de escolha para esquizofrenia, não são mais terapias e a ECT não é um tratamento para esquizofrenia. O fato é que os pioneiros de todos esses tratamentos de choque nada contribuíram para a compreensão de doenças mentais, que os psiquiatras contemporâneos ainda estão tentando compreender e tratar em bases científicas.

ELETRICIDADE, CONVULSÕES, CORPO E CÉREBRO

Para seus proponentes, a ECT é um procedimento relativamente simples. Os eletrodos são presos à cabeça do sujeito, nas têmporas (ECT bilateral) ou na frente e atrás de um lado (ECT unilateral). Quando a corrente é ligada por 1 segundo, de 70 a 150 volts e de 500 a 900 miliamperes, a energia produzida é aproximadamente a necessária para acender uma lâmpada de 100 watts. Em um ser humano, a conseqüência dessa eletricidade é um ataque epilético induzido artificialmente. A ECT modificada foi introduzida como uma melhoria humana nas versões anteriores da terapia convulsiva para eliminar os elementos do medo e do terror. Na ECT modificada, o relaxante muscular e a anestesia geral devem deixar o paciente com menos medo e não sentir nada. No entanto, 39% dos pacientes pensaram que era um tratamento assustador. (13) Esses ataques induzidos estão associados a muitos eventos fisiológicos, incluindo eletroencefalográficos (EEG) alterações, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, bradicardia seguida de taquicardia e hipertensão e pulsação dor de cabeça. Muitos pacientes relatam perda temporária ou prolongada de memória, um sinal de síndrome cerebral aguda.

Desde o início da história da ECT, sabemos que o coma de insulina ou o choque com pentetrazol podem causar danos cerebrais. (14) Bini relatou danos cerebrais graves e generalizados em animais experimentais tratados com eletrochoque. (15) Os estudos de EEG mostraram uma desaceleração generalizada após a ECT que leva semanas para desaparecer e pode persistir ainda mais em casos raros. (16) Calloway e Dolan levantaram a questão da atrofia do lobo frontal em pacientes previamente tratados com ECT. (17) Os déficits de memória após a ECT podem persistir em alguns pacientes. (18)

Fink, um defensor da ECT, argumenta que os riscos de amnésia da ECT e síndrome do cérebro orgânico são "triviais" (19) e podem ser reduzida por hiperoxigenação, ECT unilateral sobre o hemisfério não dominante e uso de indução mínima correntes. (20) Antes, Fink havia indicado que a amnésia pós-ECT e a síndrome cerebral orgânica "não eram triviais". Os defensores da ECT culpam a modificação por diminuir a eficácia do tratamento. (21) Nos Estados Unidos, a questão da ECT unilateral refletia diferenças de classe. Em Massachusetts, em 1980, a ECT era bilateral em 90% dos pacientes em hospitais públicos e em apenas 39% dos pacientes em hospitais privados. (22)

Templer comparou a questão dos danos cerebrais da ECT à do boxe. Ele escreveu que "a ECT não é o único domínio em que a alteração no cérebro humano é negada ou enfatizada no porque esse dano é pequeno, ocorre em uma porcentagem muito pequena de casos ou é basicamente uma questão do passado ". (23)

Houve menos investigação científica sobre o efeito da ECT em outras funções corporais e morbidade. Vários estudos em animais mostraram resultados significativos que podem ser importantes na psicoimunologia - uma área de investigação mais negligenciada na psiquiatria do que em qualquer outro campo da medicina. Embora seja difícil passar de um modelo animal para o sistema humano, os modelos animais frequentemente demonstram o papel de uma série de variáveis ​​no início da doença. Os ratos submetidos a estresse elétrico mostraram uma diminuição significativa na força de sua resposta linfocitária que não pôde ser explicada por uma elevação dos corticosteróides adrenais. Até ratos adrenalectomizados apresentaram uma diminuição semelhante na resposta linfocitária após choque elétrico (24); outros estudos confirmaram alterações imunológicas após choque elétrico em animais.
USO E ABUSO DA ECT NA ESQUIZOFRENIA

As alegações iniciais de que as convulsões do cardiazol e o coma de insulina foram bem-sucedidos no tratamento da esquizofrenia não foram compartilhadas universalmente. Alguns pesquisadores descobriram que essas intervenções eram piores do que nenhum tratamento. (26)

Por mais de 50 anos, os psiquiatras usaram a ECT como terapia para esquizofrenia, embora não haja evidências de que a ECT altere o processo esquizofrênico. (27) Na década de 1950, a ECT não era melhor do que apenas hospitalização (28) ou anestesia sozinha. (29) No início da década de 1960, a era da ECT na esquizofrenia estava chegando rapidamente ao fim, à medida que os abusos da ECT eram trazidos à luz por pacientes e grupos de pressão. Em 1967, no entanto, Cotter descreveu melhora sintomática em 130 homens vietnamitas esquizofrênicos que se recusaram a trabalhar em um hospital psiquiátrico e receberam ECT a uma taxa de três choques por semana. (30) Cotter concluiu que "o resultado pode ser simplesmente devido à antipatia e ao medo da ECT dos pacientes", mas afirmou ainda que "foi alcançado o objetivo de motivar esses pacientes para o trabalho". (30)

A maioria dos psiquiatras contemporâneos considera inadequado o uso da ECT na esquizofrenia, mas alguns acreditam que a ECT é pelo menos igual a outras terapias nessa doença. (31)

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ECT na Depressão

Na década de 1960, os defensores da ECT não foram capazes de fornecer evidências de que ela é terapêutica na esquizofrenia, mas eram no entanto, convencido de que a eletricidade e os acessos são terapêuticos em doenças mentais e defendeu vigorosamente o uso da ECT em depressão. Sua justificativa veio de estudos nos Estados Unidos (32) e na Grã-Bretanha. (33)

No estudo dos EUA, 32 pacientes foram reunidos em três hospitais. Nos hospitais A e C, a ECT foi tão boa quanto a imipramina; nos hospitais B e C, a ECT foi equivalente a placebo. Os resultados mostraram que a ECT foi universalmente eficaz na depressão, independentemente do tipo: 70% a 80% dos pacientes deprimidos melhoraram. O estudo também mostrou, no entanto, uma taxa de melhora de 69% após 8 semanas de placebo. De fato, Lowinger e Dobie (34) relataram que podem ser esperadas taxas de melhora de até 70% a 80% apenas com placebo.

No estudo britânico, (33) pacientes hospitalizados foram divididos em quatro grupos de tratamento: ECT, fenelzina, imipramina e placebos. Não foram observadas diferenças em pacientes do sexo masculino no final de 5 semanas, e mais homens que receberam placebo receberam alta do hospital do que aqueles tratados com ECT. Skrabanek (35) comentou sobre esse estudo mais citado: "Alguém se pergunta quantos psiquiatras leem mais do que o resumo desses estudos".

O memorando do Royal College of Psychiatrists mencionado anteriormente foi em resposta a um relatório de abuso de ECT na depressão. O memorando declarou que a ECT é eficaz em doenças depressivas e que em "pacientes deprimidos" existe evidência sugestiva, se ainda não inequívoca, de que a convulsão é um elemento necessário da terapêutica efeito. Crow, por outro lado, questionou essa visão amplamente aceita.

No final da década de 1970 e na de 1980, com a incerteza continuando e mais trabalho necessário, sete ensaios controlados foram realizados na Grã-Bretanha.

Lambourn e Gill (37) usaram ECT unilateral simulada e real unilateral em pacientes deprimidos e não encontraram diferença significativa entre os dois.

Freeman e colaboradores (38) usaram ECT em 20 pacientes e obtiveram resposta satisfatória em 6; um grupo controle de 20 pacientes recebeu os dois primeiros de seis tratamentos de ECT como ECT simulado e 2 pacientes responderam satisfatoriamente. (38)

O Northwick Park Trial não mostrou diferença entre ECT real e simulado. (39)

Gangadhar e colegas de trabalho (40) compararam ECT e placebo com ECT e imipramina simulados; ambos os tratamentos produziram melhorias igualmente significativas ao longo de 6 meses de acompanhamento.

Em um estudo controlado duplo-cego, West (41) mostrou que a ECT real era superior à ECT simulada, mas não está claro como um único autor realizou um procedimento de dupla ocultação.

Brandon et al (42) demonstraram melhorias significativas na depressão com a ECT simulada e real. Mais importante, ao final de quatro semanas de ECT, os consultores não conseguiram adivinhar quem recebeu tratamento real ou simulado. As diferenças iniciais com a ECT real desapareceram às 12 e 28 semanas.

Por fim, Gregory e colegas (43) compararam a ECT simulada com a ECT unilateral ou bilateral real. A ECT real produziu uma melhoria mais rápida, mas nenhuma diferença entre os tratamentos foi aparente 1, 3 e 6 meses após o julgamento. Apenas 64% dos pacientes completaram este estudo; 16% dos pacientes retiraram-se da ECT bilateral e 17% da ECT simulada.

A partir dos ensaios de West e Northwick Park, parece que apenas a depressão ilusória respondeu mais à ECT real, e essa visão é defendida pelos proponentes da ECT hoje. Um estudo de Spiker et al. Mostrou que, na depressão ilusória, a amitriptilina e a perfenazina eram pelo menos tão boas quanto a ECT. Após uma série de ECT por sua depressão e pouco antes de cometer suicídio, Ernest Hemingway disse: "Bem, qual é o sentido de arruinar minha cabeça e apagando minha memória, que é minha capital, e me colocando fora dos negócios. "Seu biógrafo observou que" era uma cura brilhante, mas perdemos o paciente ". (45)

A TCE COMO ANTISUICIDAL

Apesar da falta de uma teoria aceitável sobre como funciona, Avery e Winokur (46) consideram a ECT um preventivo do suicídio, embora Fernando e Storm (47) posteriormente não encontraram diferença significativa nas taxas de suicídio entre os pacientes que receberam ECT e os que receberam não. Babigian e Guttmacher (48) descobriram que o risco de mortalidade após ECT era maior logo após a hospitalização do que em pacientes que não receberam ECT. Nosso próprio estudo (49) de 30 suicídios irlandeses de 1980 a 1989 mostrou que 22 pacientes (73%) haviam recebido uma média de 5,6 ECTs no passado. A explicação de que "a ECT induz uma forma transitória de morte e, portanto, talvez satisfaça um desejo inconsciente da parte do paciente, mas isso não tem efeito preventivo no suicídio; de fato, reforça o suicídio no futuro. "(49) Muitos psiquiatras hoje concordam que a ECT, como preventiva do suicídio, não se sustenta.

O DILEMA DO PSIQUIATRISTA: USAR OU NÃO USAR ECT

Alguns psiquiatras justificam o uso da ECT por "motivos humanísticos e como meio de controlar o comportamento" contra os desejos do paciente e da família. (50) Even Fink admite que o catálogo de usos indevidos da ECT é deprimente, mas sugere que a culpa recai sobre os agressores e não sobre o instrumento. (51) O editor do British Journal of Psychiatry considerou "desumano" administrar a ECT sem perguntando ao paciente ou ao parente, embora Pippard e Ellam mostrassem que essa era uma prática comum Grã-Bretanha. Há pouco tempo, a administração da ECT na Grã-Bretanha foi descrita como "profundamente perturbadora" por um escritor editorial da Lancet, que comentou que "não foi a ECT que levou a psiquiatria a descrédito; a psiquiatria fez exatamente isso pela ECT ". (53) Apesar dos esforços para preservar a integridade do tratamento, na Grã-Bretanha e na maioria dos hospitais públicos em todo o mundo, psiquiatras consultores solicitam ECT e um médico júnior o administra. Isso mantém a crença da psiquiatria institucional de que a eletricidade é uma forma de tratamento e impede que o psiquiatra júnior seja um pensador clínico.

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Levenson e Willett (54) explicam que, para o terapeuta que usa ECT, pode parecer inconscientemente um ataque avassalador, que pode ressoar com o conflito agressivo e libidinal do terapeuta ".

Estudos que examinaram atitudes de psiquiatras em relação à ECT encontraram discordância acentuada entre os clínicos sobre o valor desse procedimento. (55,56) Thompson et al (57) relataram que o uso de ECT diminuiu 46% entre 1975 e 1980 nos Estados Unidos, sem alterações significativas entre 1980 e 1986. Menos de 8% de todos os psiquiatras dos EUA usam ECT, no entanto. (58) Um estudo muito recente (59) sobre as características dos psiquiatras que usam ECT constatou que as praticantes do sexo feminino tinham apenas um terço da probabilidade de administrá-lo, assim como seus colegas do sexo masculino. (59) A proporção de psiquiatras tem aumentado constantemente e, se a diferença de gênero continuar, isso poderá acelerar o fim da ECT.

CONCLUSÃO

Quando a ECT foi introduzida em 1938, a psiquiatria estava pronta para uma nova terapia. A psicofarmacologia ofereceu duas abordagens para a patogênese dos transtornos mentais: investigar o mecanismo de ação de drogas que melhoram o distúrbio e examinar as ações de medicamentos que reduzem ou imitam o distúrbio. No caso da ECT, ambas as abordagens foram adotadas sem sucesso. Os ataques induzidos quimicamente ou eletricamente têm efeitos profundos, mas de curta duração, sobre a função cerebral, ou seja, síndrome cerebral orgânica aguda. Chocar o cérebro causa aumentos nos níveis de dopamina, cortisol e corticotropina por 1 a 2 horas após a convulsão. Esses achados são pseudocientíficos, pois não há evidências de que essas alterações bioquímicas, específica ou fundamentalmente, afetem a psicopatologia subjacente da depressão ou outras psicoses. Grande parte da melhora atribuída à ECT é um efeito de placebo ou, possivelmente, anestesia.

Desde os primeiros usos da terapia convulsiva, foi reconhecido que o tratamento é inespecífico e apenas reduz a duração da doença psiquiátrica, em vez de melhorar o resultado. (60) A terapia convulsiva baseada na antiga crença de levar o paciente à sanidade é primitiva e inespecífica. A alegação de que a ECT provou sua utilidade, apesar da falta de uma teoria aceitável sobre como ela funciona, também foi feita para todos as terapias não comprovadas do passado, como a sangria, que são relatadas como produzindo grandes curas até serem abandonadas sem utilidade. Coma de insulina, choque cardiazol e ECT foram tratamentos de escolha na esquizofrenia, até que eles também foram abandonados. A ECT permanecer como uma opção em outras psicoses transcende o senso clínico e comum.

Quando uma corrente elétrica é aplicada ao corpo por governantes tirânicos, chamamos isso de tortura elétrica; no entanto, uma corrente elétrica aplicada ao cérebro em hospitais públicos e privados por psiquiatras profissionais é chamada de terapia. Modificar a máquina de ECT para reduzir a perda de memória e proporcionar anestesia e relaxantes musculares para tornar o ajuste menos doloroso e mais humano, apenas desumanizam os usuários de ECT.

Mesmo se a ECT fosse relativamente segura, não é absolutamente verdade e não se mostrou superior aos medicamentos. Essa história da ECT, seu abuso e a pressão pública resultante são responsáveis ​​por seu uso cada vez menor.

A ECT é necessária como modalidade de tratamento em psiquiatria? A resposta é absolutamente não. Nos Estados Unidos, 92% dos psiquiatras não o utilizam, apesar da existência de um periódico estabelecido inteiramente dedicado ao assunto, para lhe dar respeitabilidade científica. A ECT é e sempre será um tratamento controverso e um exemplo de ciência vergonhosa. Embora tenham sido gastos cerca de 60 anos na defesa do tratamento, a ECT permanece um símbolo reverenciado de autoridade em psiquiatria. Ao promover a ECT, a nova psiquiatria revela seus laços com a antiga psiquiatria e sanciona esse ataque ao cérebro do paciente. A psiquiatria moderna não precisa de um instrumento que permita ao operador zapear um paciente pressionando um botão. Antes de induzir um ataque em um ser humano, o psiquiatra como clínico e pensador moral precisa recordar os escritos de um colega o psiquiatra Frantz Fanon (61): "Não contribuí, por causa do que fiz ou deixei de fazer, contribuí para o empobrecimento dos realidade?"

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