O espectro de distúrbios dissociativos: uma visão geral do diagnóstico e tratamento
À medida que a sociedade se torna cada vez mais consciente da prevalência de abuso infantil e suas sérias conseqüências, houve uma explosão de informações sobre informações pós-traumáticas e distúrbios dissociativos resultante de abuso na infância. Como a maioria dos médicos aprendeu pouco sobre trauma na infância e seus efeitos colaterais em seu treinamento, muitos são lutando para construir sua base de conhecimentos e habilidades clínicas para tratar efetivamente os sobreviventes e seus famílias.
Compreender a dissociação e sua relação com o trauma é fundamental para entender os distúrbios pós-traumáticos e dissociativos. Dissociação é a desconexão da plena consciência do eu, do tempo e / ou das circunstâncias externas. É um processo neuropsicológico complexo. A dissociação existe ao longo de um continuum, desde experiências cotidianas normais até distúrbios que interferem no funcionamento diário. Exemplos comuns de dissociação normal são a hipnose da estrada (um sentimento de transe que se desenvolve à medida que as milhas passam) por), "se perder" em um livro ou filme, para que se perca a sensação de passar o tempo e os arredores, e sonhando acordado.
Pesquisadores e clínicos acreditam que a dissociação é uma defesa comum e natural contra traumas na infância. As crianças tendem a se dissociar mais rapidamente do que os adultos. Diante de um abuso avassalador, não é de surpreender que as crianças fiquem psicologicamente (dissociadas) da plena consciência de sua experiência. A dissociação pode se tornar um padrão defensivo que persiste na idade adulta e pode resultar em um distúrbio dissociativo de pleno direito.
A característica essencial dos distúrbios dissociativos é um distúrbio ou alteração nas funções normalmente integrativas de identidade, memória ou consciência. Se o distúrbio ocorre principalmente na memória, resulta em Amnésia Dissociativa ou Fuga (APA, 1994); eventos pessoais importantes não podem ser lembrados. A amnésia dissociativa com perda aguda de memória pode resultar de trauma durante a guerra, acidente grave ou estupro. A fuga dissociativa é indicada não apenas pela perda de memória, mas também viaja para um novo local e pela assunção de uma nova identidade. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), embora não seja oficialmente um transtorno dissociativo (é classificado como transtorno de ansiedade), pode ser considerado parte do espectro dissociativo. No TEPT, a recuperação / re-experimentação do trauma (flashbacks) alterna com o entorpecimento (desapego ou dissociação) e a evitação. Os distúrbios dissociativos atípicos são classificados como Distúrbios dissociativos não especificados de outra forma (DDNOS). Se o distúrbio ocorre principalmente em identidade com partes do eu assumindo identidades separadas, o O distúrbio resultante é o Transtorno Dissociativo de Identidade (DID), anteriormente chamado de Personalidade Múltipla Transtorno.
O Espectro Dissociativo
O espectro dissociativo (Braun, 1988) se estende da dissociação normal ao DID poli-fragmentado. Todos os distúrbios são baseados em trauma e os sintomas resultam da dissociação habitual de memórias traumáticas. Por exemplo, uma vítima de estupro com amnésia dissociativa pode não ter memória consciente do ataque, mas sofrer depressão, dormência e angústia resultantes de estímulos ambientais, como cores, odores, sons e imagens que lembram os traumáticos experiência. A memória dissociada está viva e ativa - não esquecida, apenas submersa (Tasman Goldfinger, 1991). Os principais estudos confirmaram a origem traumática da DID (Putnam, 1989 e Ross, 1989), que surge antes dos 12 anos (e geralmente antes dos 5 anos) como resultado de graves distúrbios físicos, sexuais e / ou emocionais Abuso. O DID poli-fragmentado (envolvendo mais de 100 estados de personalidade) pode ser o resultado de abuso sádico de vários autores por um longo período de tempo.
Embora o DID seja um distúrbio comum (talvez tão comum quanto um em 100) (Ross, 1989), a combinação de PTSD-DDNOS é o diagnóstico mais frequente em sobreviventes de abuso infantil. Esses sobreviventes experimentam os flashbacks e a intrusão de memórias de trauma, às vezes até anos após o abuso infantil, com dissociatividade. experiências de distanciamento, "afastamento", sensação de irrealidade, capacidade de ignorar a dor e sensação de que estavam olhando o mundo através de um névoa.
O perfil dos sintomas de adultos que foram abusados quando crianças inclui distúrbios pós-traumáticos e dissociativos combinados com depressão, síndromes de ansiedade e vícios. Esses sintomas incluem (1) depressão recorrente; (2) ansiedade, pânico e fobias; (3) raiva e raiva; (4) baixa auto-estima e sentir-se danificado e / ou sem valor; (5) vergonha; (6) síndromes somáticas da dor (7) pensamentos e / ou comportamento autodestrutivos; (8) abuso de substâncias; (9) distúrbios alimentares: bulimia, anorexia e excessos compulsivos; (10) dificuldades de relacionamento e intimidade; (11) disfunção sexual, incluindo vícios e evasão; (12) perda de tempo, falhas de memória e uma sensação de irrealidade; (13) flashbacks, pensamentos intrusivos e imagens de trauma; (14) hipervigilância; (15) distúrbios do sono: pesadelos, insônia e sonambulismo; e (16) estados alternativos de consciência ou personalidades.
Diagnóstico
O diagnóstico de distúrbios dissociativos começa com a conscientização da prevalência de abuso infantil e sua relação com esses distúrbios clínicos com sua sintomatologia complexa. Uma entrevista clínica, se o cliente é homem ou mulher, deve sempre incluir perguntas sobre traumas significativos na infância e no adulto. A entrevista deve incluir perguntas relacionadas à lista de sintomas acima com foco particular em experiências dissociativas. As questões pertinentes incluem aquelas relacionadas a apagões / perda de tempo, comportamentos desmembrados, fugas, posses inexplicáveis, mudanças inexplicáveis nos relacionamentos, flutuações nas habilidades e conhecimento, recordação fragmentária da história da vida, transes espontâneos, encantamento, regressão espontânea da idade, experiências extracorpóreas e consciência de outras partes do eu (Loewenstein, 1991).
Entrevistas de diagnóstico estruturadas, como a Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), o Disociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) e a Entrevista Clínica Estruturada para Distúrbios Dissociativos (SCID-D) (Steinberg, 1990) estão agora disponíveis para a avaliação de dissociativos. distúrbios. Isso pode resultar em ajuda mais rápida e apropriada para os sobreviventes. Os distúrbios dissociativos também podem ser diagnosticados pela série de desenhos de diagnóstico (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Os critérios de diagnóstico para o diagnóstico de DID são: (1) a existência na pessoa de duas ou mais personalidades ou estados de personalidade distintos, cada um com seus possuir um padrão relativamente duradouro de perceber, se relacionar e pensar sobre o meio ambiente e o eu, (2) pelo menos dois desses estados de personalidade recorrentemente assumir o controle total do comportamento da pessoa; (3) a incapacidade de recuperar informações pessoais importantes que sejam extensivas para serem explicadas por esquecimento e (4) a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (apagões devido à intoxicação por álcool) ou a um tratamento médico geral condição (APA, 1994). O clínico deve, portanto, "conhecer" e observar o "processo de troca" entre pelo menos duas personalidades. O sistema dissociativo de personalidade geralmente inclui vários estados de personalidade (alteram personalidades) de idades variadas (muitos são alteradores de crianças) e de ambos os sexos.
No passado, os indivíduos com distúrbios dissociativos estavam frequentemente no sistema de saúde mental por anos antes de receber um diagnóstico preciso e tratamento apropriado. À medida que os médicos se tornam mais hábeis na identificação e no tratamento de distúrbios dissociativos, não deve mais haver esse atraso.
Tratamento
O cerne do tratamento de distúrbios dissociativos é a psicoterapia psicodinâmica / cognitiva a longo prazo, facilitada pela hipnoterapia. Não é incomum que os sobreviventes precisem de três a cinco anos de terapia intensiva. Definir a estrutura para o trabalho do trauma é a parte mais importante da terapia. Não se pode realizar um trabalho de trauma sem alguma desestabilização; portanto, a terapia começa com avaliação e estabilização antes qualquer trabalho abertivo (revisitando o trauma).
Uma avaliação cuidadosa deve cobrir as questões básicas da história (o que aconteceu com você?), Senso de si mesmo (como você pensa / se sente sobre si mesmo?), Sintomas (por exemplo, depressão, ansiedade, hipervigilância, raiva, flashbacks, memórias intrusivas, vozes interiores, amnésia, entorpecimento, pesadelos, sonhos recorrentes), segurança (de si mesmo, para e de outras pessoas), dificuldades de relacionamento, abuso de substâncias, distúrbios alimentares, histórico familiar (família de origem e atual), sistema de apoio social e assistência médica status.
Depois de coletar informações importantes, o terapeuta e o cliente devem desenvolver em conjunto um plano de estabilização (Turkus, 1991). As modalidades de tratamento devem ser cuidadosamente consideradas. Isso inclui psicoterapia individual, terapia de grupo, terapias expressivas (arte, poesia, movimento, psicodrama, música), terapia familiar (família atual), psicoeducação e farmacoterapia. O tratamento hospitalar pode ser necessário em alguns casos para uma avaliação e estabilização abrangentes. o Modelo de Empoderamento (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) para o tratamento de sobreviventes de abuso infantil - que podem ser adaptados ao tratamento ambulatorial - tratamento progressivo, que aprimora o ego, para incentivar o mais alto nível de função ("como manter sua vida unida enquanto faz o trabalhos"). O uso de tratamento sequenciado usando as modalidades acima para expressão e processamento seguros de material doloroso dentro da estrutura de uma comunidade terapêutica de conexão com limites saudáveis é particularmente eficaz. As experiências de grupo são críticas para todos os sobreviventes, a fim de superar o segredo, a vergonha e o isolamento da sobrevivência.
A estabilização pode incluir contratos para garantir a segurança física e emocional e a discussão antes de qualquer divulgação ou confronto relacionado ao abuso e para impedir qualquer parada precipitada na terapia. Os consultores médicos devem ser selecionados para necessidades médicas ou tratamento psicofarmacológico. Os medicamentos antidepressivos e anti-ansiedade podem ser um tratamento auxiliar útil para os sobreviventes, mas devem ser vistos como adjuvante à psicoterapia, não como uma alternativa a ela.
Desenvolver uma estrutura cognitiva também é uma parte essencial da estabilização. Isso envolve descobrir como uma criança abusada pensa e se sente, desfazendo auto-conceitos prejudiciais e aprendendo sobre o que é "normal". A estabilização é um momento para aprender a pedir ajuda e criar redes de suporte. O estágio de estabilização pode levar um ano ou mais - o tempo necessário para o paciente passar com segurança para a próxima fase do tratamento.
Se o transtorno dissociativo for DID, a estabilização envolverá a aceitação do diagnóstico e o comprometimento do sobrevivente com o tratamento. O diagnóstico é em si uma crise, e muito trabalho deve ser feito para reformular o DID como uma ferramenta criativa de sobrevivência (que é), em vez de uma doença ou estigma. A estrutura de tratamento para DID inclui o desenvolvimento de aceitação e respeito por cada alteração como parte do sistema interno. Cada alter deve ser tratado igualmente, seja como uma criança encantadora ou como um perseguidor irado. O mapeamento do sistema dissociativo de personalidade é o próximo passo, seguido pelo trabalho de diálogo interno e cooperação entre os alteradores. Este é o estágio crítico da terapia DID, que devo estar em vigor antes do início do trabalho do trauma. A comunicação e a cooperação entre os alteradores facilita a reunião da força do ego que estabiliza o sistema interno, daí a pessoa como um todo.
Revisitar e refazer o trauma é o próximo estágio. Isso pode envolver abreações, que podem liberar dor e permitir que traumas dissociados voltem à faixa normal de memória. Uma ab-reação pode ser descrita como a revivificação vívida de um evento traumático acompanhado pelo liberação de emoções relacionadas e recuperação de aspectos reprimidos ou dissociados desse evento (Steele Colrain, 1990). A recuperação de memórias traumáticas deve ser encenada com abreações planejadas. A hipnose, quando facilitada por um profissional treinado, é extremamente útil no trabalho abertivo para conter com segurança a ab-reação e liberar as emoções dolorosas mais rapidamente. Alguns sobreviventes podem apenas ser capazes de fazer um trabalho abutivo em regime de internação em um ambiente seguro e de apoio. Em qualquer cenário, o trabalho deve ser passeado e contido para impedir a retraumatização e dar ao cliente uma sensação de domínio. Isso significa que a velocidade do trabalho deve ser cuidadosamente monitorada e o material doloroso liberado deve ser cuidadosamente gerenciado e controlado, para não ser avassalador. Uma abreação de uma pessoa diagnosticada com DID pode envolver uma série de alterações diferentes, que devem participar do trabalho. A reformulação do trauma envolve compartilhar a história de abuso, desfazer vergonha e culpa desnecessárias, realizar algum trabalho de raiva e lamentar. O trabalho de luto pertence ao abuso e ao abandono e aos danos à vida de alguém. Ao longo deste trabalho de nível intermediário, há integração de memórias e, no DID, personalidades alternativas; a substituição de métodos adultos de lidar com a dissociação; e o aprendizado de novas habilidades para a vida.
Isso leva à fase final do trabalho de terapia. Continua o processamento de memórias traumáticas e distorções cognitivas, além de deixar de lado a vergonha. No final do processo de luto, a energia criativa é liberada. O sobrevivente pode recuperar o valor próprio e o poder pessoal e reconstruir a vida depois de tanto foco na cura. Muitas vezes, existem importantes escolhas de vida a serem feitas sobre vocação e relacionamento, além de solidificar os ganhos com o tratamento.
Este é um trabalho desafiador e gratificante para sobreviventes e terapeutas. A jornada é dolorosa, mas as recompensas são ótimas. Trabalhar com êxito na jornada de cura pode impactar significativamente a vida e a filosofia de um sobrevivente. Passar por esse processo intenso e auto-reflexivo pode levar à descoberta de um desejo de contribuir para a sociedade de várias maneiras vitais.
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Referências
Braun, B. (1988). O modelo de dissociação BASK. DISSOCIAÇÃO, 1, 4-23. Associação Americana de Psiquiatria. (1994). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4ª ed.). Washington, DC: Autor. Loewenstein, R.J. (1991). Um exame do estado mental do escritório para detectar sintomas dissociativos crônicos complexos e transtorno de personalidade múltipla. Clínicas Psiquiátricas da América do Norte, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Facilitar a identificação de transtornos de personalidade múltipla através da arte: The Diagnostic Drawing Series. Em E. Kluft (Ed.), Terapias expressivas e funcionais no tratamento de distúrbios de personalidade múltipla. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F. W. (1989). Diagnóstico e tratamento de transtorno de personalidade múltipla. Nova York: Guilford Press.
Ross, CA (1989). Transtorno de personalidade múltipla: diagnóstico, características clínicas e tratamento. Nova York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Trabalho abutivo com sobreviventes de abuso sexual: conceitos e técnicas. Em Hunter, M. (Ed.), O homem abusado sexualmente, 2, 1-55. Lexington, MA: Livros de Lexington.
Steinberg, M. et ai. (1990). A entrevista clínica estruturada para transtornos dissociativos do DSM III-R: relatório preliminar sobre um novo instrumento de diagnóstico. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Revista psiquiátrica americana de psiquiatria. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psicoterapia e gerenciamento de casos para transtorno de personalidade múltipla: síntese para continuidade dos cuidados. Clínicas Psiquiátricas da América do Norte, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). O modelo de empoderamento para o tratamento de transtornos pós-abuso e dissociativos. Em B. Braun (Ed.), Anais da 8ª Conferência Internacional sobre Personalidade Múltipla / Estados Dissociativos (p. 58). Skokie, IL: Sociedade Internacional para o Estudo do Transtorno de Personalidade Múltipla.
Joan A. Turkus, M.D., tem uma vasta experiência clínica no diagnóstico e tratamento de síndromes pós-abuso e DID. Ela é diretora médica do Centro: Programa de Transtornos Dissociativos Pós-Traumáticos no Instituto Psiquiátrico de Washington. Psiquiatra geral e forense em consultório particular, o Dr. Turkus freqüentemente fornece supervisão, consulta e ensino para terapeutas em âmbito nacional. É co-editora do próximo livro, Transtorno de Múltiplas Personalidades: Continuum of Care.
* Este artigo foi adaptado por Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., para publicação neste formato. Foi publicado originalmente na edição de maio / junho de 1992 do Moving Forward, um boletim semestral para sobreviventes de abuso sexual na infância e para quem se importa com eles. Para obter informações de inscrição, escreva P.O. Caixa 4426, Arlington, VA, 22204, ou ligue para 703 / 271-4024.
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