Debate enfurece-se sobre a segurança da ECT, ou terapia de choque, usada em idosos
TOM LYONS
Canadian Press
Sábado, 28 de setembro de 2002
TORONTO (CP) - Marianne Ueberschar se internou no Centro de Dependência e Saúde Mental da cidade há dois anos, sofrendo de depressão suicida.
Como muitas mulheres mais velhas que ingressam em enfermarias psiquiátricas no Canadá, Ueberschar, agora com 69 anos, recebeu tratamento eletroconvulsivo por choque, ou ECT. Ela recusou e travou uma batalha legal com a instituição para impedir que administrasse o tratamento.
"Eu disse que não quero meu cérebro frito, muito obrigado", diz Ueberschar, que recebeu alta cinco meses depois sem ter sido ligado a eletrodos para induzir uma convulsão generalizada.
(Veja abaixo para: Nos primeiros anos da ECT, a maioria dos médicos não a usava em idosos.)
Inventado no final da década de 1930, o tratamento para transtornos mentais envolve a passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro.
Tem seus apoiadores e detratores.
A ECT é endossada pela Canadian Psychiatric Association, pela American Psychiatric Association, pela American Medical Association, o US Surgeon General e o US National Institute for Mental Health, ou NIMH.
De acordo com um artigo publicado no site do centro de saúde mental de Toronto, as pessoas não têm motivos substanciais para temer o procedimento, porque não causa "dano cerebral estrutural" e "percorreu um longo caminho desde seu primeiro uso não modificado em 1938, quando foi administrado sem anestesia e músculo relaxante."
Uma minoria vocal dos médicos, no entanto, diz que o tratamento é inerentemente inseguro para os idosos.
"Isso faz com que eles tenham problemas de memória quando já têm problemas de memória. Causa aumento dos riscos cardiovasculares. Causa quedas que podem levar à morte quando eles quebram os quadris ", diz Peter Breggin, psiquiatra e autor, falando ao telefone de seu consultório em Bethesda, Maryland.
"É ridículo dar um tratamento que danifique o cérebro de pessoas que já estão tendo dificuldades cognitivas devido ao envelhecimento do cérebro".
O tópico também provocou uma grande quantidade de debates no estado de Nova York durante o ano passado. Em março, um comitê permanente da Assembléia de Nova York divulgou os resultados de uma revisão de um ano que concluiu que os idosos eram mais propensos a receber ECT.
Déficits cognitivos permanentes, perda de memória e morte prematura estavam entre os riscos aumentados de ECT enfrentados por idosos, disse o relatório, que pedia salvaguardas especiais para os idosos.
"O uso deste controverso método de tratamento é profundamente perturbador, principalmente quando você considera que seu uso resulta em danos ao o cérebro e cai na memória ", disse o deputado Felix Ortiz, que está preparando um projeto de lei que daria mais proteção ao meio ambiente. idosos.
"O uso parece quase irônico quando você considera quantos filhos e netos desejam que haja um como eles poderiam salvar as memórias de seus pais e avós de doenças como Alzheimer ".
A ECT caiu em desuso nas décadas de 1960 e 1970 nos EUA, à medida que os psiquiatras se voltaram cada vez mais para medicamentos antidepressivos, mas gradualmente voltaram.
A American Psychiatric Association observa em seu relatório da Força-Tarefa de 2001 que os idosos se tornaram os principais destinatários da ECT nos EUA nos anos 80.
"Indivíduos com 65 anos ou mais receberam ECT a uma taxa mais alta do que qualquer outra faixa etária. De fato, o aumento geral no uso da ECT entre 1980 e 1986 foi totalmente atribuído ao seu maior uso em pacientes idosos ", afirma o relatório.
"Mais evidências para o aumento do uso da ECT em idosos vêm de uma pesquisa com dados de reivindicações do Medicare Parte B entre os anos de 1987 e 1992."
A Associação Psiquiátrica Canadense não publicou uma pesquisa nacional abrangente sobre o uso da ECT em idosos, mas estatísticas parciais de várias províncias sugerem uma situação semelhante no Canadá.
Cerca de 13% da população aqui tem mais de 65 anos.
Na Colúmbia Britânica, as pessoas com 65 anos ou mais compreendiam 44% dos 835 pacientes que receberam ECT em 2001.
Em Ontário, os pacientes com mais de 65 anos representaram 28% dos 13.162 tratamentos de ECT realizados em hospitais gerais e na comunidade. hospitais psiquiátricos em 2000-01 e 40% dos 2.983 tratamentos de ECT realizados em hospitais psiquiátricos provinciais em 1999-2000.
Em Quebec, no ano passado, 2.861 das 7.925 ECTs administradas (cerca de 36%) foram para pessoas acima de 65 anos.
Os números da Nova Escócia para 2001-02 mostram um total de 408 tratamentos de ECT, incluindo 91 em pessoas com mais de 65 anos.
Dr. Kiran Rabheru, chefe da psiquiatria geriátrica no Centro Regional de Saúde Mental de Londres, Ontário, diz que o tratamento costuma ser mais seguro para pessoas idosas deprimidas do que medicamentos antidepressivos ou nenhum tratamento todos.
"São pessoas que estão tão gravemente doentes que, sem o tratamento, certamente morreriam da doença muito mais rapidamente e com mais segurança do que com os riscos", diz Rabheru.
"Quando alguém realmente chega à porta da morte, e você dá a ela algumas ECTs, elas começam a comer, começam a beber, tornam-se muito menos suicidas".
Mas ele reconhece que é mais perigoso para pacientes mais velhos.
"Os riscos são definitivamente maiores", diz Rabheru, cuja instituição forneceu 79% de sua ECT tratamentos a pacientes com idade superior a 65 anos em 1999-2000, último ano em que as estatísticas são acessível.
"Porque eles são mais frágeis. Seus sistemas cardiovasculares estão comprometidos, seus sistemas respiratórios estão comprometidos. Portanto, os riscos são definitivamente mais altos, sem dúvida. E há pessoas que têm comprometimento cognitivo, que têm problemas cardíacos como resultado da anestesia ".
Dr. Lee Coleman, psiquiatra e autor baseado em Berkeley, Califórnia, diz que as análises de "risco-benefício" da ECT superestimam os benefícios e subestimam os riscos.
"O que eles nunca falam é sobre as pessoas que se suicidam porque têm medo do tratamento que lhes será imposto". Isso definitivamente acontece ", diz Coleman em uma entrevista por telefone.
Em um artigo de 1999 do Journal of Clinical Psychiatry, o Dr. Harold Sackeim, um dos principais defensores do tratamento nos EUA, escreveu: "Pouca evidência, se houver alguma, apóia um efeito positivo de longo prazo da ECT no suicídio cotações."
Keith Welch, ex-presidente do conselho de pacientes do Centro de Saúde Mental Queen Street, em Toronto, agora parte do CAMH, diz que sofreu uma série de derrames e vários anos de perda de memória após receber ECT no 1970s.
Ele sente que pacientes idosos estão sendo prejudicados pela ECT.
"Quando os idosos entram pela primeira vez, eles são muito ativos. Talvez um pouco chateado, você sabe, porque poderia ser um problema de família, algo assim. Então, talvez um mês depois, eles estão andando como zumbis. Eles não sabem o que está acontecendo. Alguns deles nem conseguem trocar de roupa depois de receber tratamentos de choque ", diz Welch, 59.
"Eu sempre paro e imagino que, um dia, eu vou ser tão velho quanto eles também. E se a mesma coisa acontecer comigo? "
Don Weitz, 71 anos, que faz campanha ativa contra a ECT há anos, observa que mais mulheres mais velhas que homens recebem a terapia em Ontário.
"As mulheres idosas são alvos fáceis", diz ele.
"Quando parte da profissão médica atinge uma faixa etária de mais de 60 anos, é uma forma de abuso a idosos", diz Weitz, um ex-paciente com choque de insulina que vive em Toronto.
"A razão pela qual os idosos recebem tanta ECT é porque são menos propensos a recusar. As pessoas à medida que envelhecem geralmente fazem automaticamente o que o médico diz sem questionar. "Documentos de choque" podem ganhar centenas de dólares por dia apenas pressionando um botão ".
O Dr. David Conn, chefe de psiquiatria do Baycrest Center for Geriatric Care, em Toronto, diz que qualquer noção de que psiquiatras dão ECT aos idosos para ganhar dinheiro está incorreta.
"Do ponto de vista do médico, você precisa acordar cedo para dar os tratamentos, e eu prefiro ficar na cama", diz Conn, que acrescenta que a ECT é um tratamento "que salva vidas" para pessoas idosas que sofrem de depressão suicida, mas que não conseguem tolerar antidepressivos medicação.
"Não há grande vantagem para os médicos que administram o tratamento, exceto que, se você deseja bem seus pacientes, ele funciona".
Os tratamentos geralmente são administrados pela manhã, porque os pacientes precisam jejuar antes.
Em dezembro de 2000, o Dr. Jaime Paredes fez manchetes com suas preocupações sobre o aumento do uso da ECT no Hospital Riverview, em Port Coquitlam, B.C., depois que os médicos começaram a receber US $ 62 ou mais por tratamento da assistência de saúde da província plano.
Na época, o porta-voz da Riverview, Alastair Gordon, defendeu o aumento, dizendo que a instituição estava recebendo referências de outros hospitais e houve uma aceitação médica crescente da ECT como um "tratamento de escolha para pacientes geriátricos que sofrem de depressão."
Um painel de revisão encomendado pelo ex-ministro da Saúde Corky Evans descobriu que a "entrega" de ECT no hospital era de alta qualidade, mas a falta de um banco de dados detalhado sobre os resultados significava que não havia como avaliar os resultados ou determinar por que o número de tratamentos havia saltado tanto dramaticamente.
Paredes renunciou sob pressão de seu cargo de presidente da equipe médica de Riverview em dezembro de 2001.
"O plano médico é impressionado com um administrador que reduz a permanência hospitalar dos pacientes e mesmo se um paciente com ECT estiver readmitido em breve, ele conta como uma nova admissão, em vez de o mesmo paciente ter uma longa estadia ", disse Paredes em um entrevista.
No início deste ano, Riverview voltou a ser notícia quando Michael Matthews, um paciente de 70 anos que havia recebido 130 tratamentos de ECT por um período de três anos, chegou à primeira página do Vancouver Sun.
"Eu não gosto disso. Eles machucam, eu não quero ", disse Matthews a um repórter do Sun, que publicou uma foto em close de A cabeça de Matthews, que estava coberta de cortes e contusões devido a uma queda que ele disse ter sido causada por ECT induzida confusão.
O B.C. Gabinete do Guardião e do Administrador Público e do B.C. A Autoridade Provincial de Serviços de Saúde lançou sondas nos tratamentos de ECT de Matthews.
Paredes, que era médico de Matthews por vários anos antes de seus tratamentos com ECT, diz numerosos idosos com ECT os pacientes de Riverview sofrem do mesmo tipo de deterioração mental induzida pela ECT que assola seu antigo paciente.
"Existem muitos, muitos outros. E ninguém quer falar sobre eles. Porque os parentes estão sempre preocupados com o fato de serem culpados por permitir que isso aconteça. E os pacientes, na maioria das vezes, não estão em condições de conversar ", diz Paredes, que acrescenta que ele não se opõe ao uso apropriado da ECT.
O Dr. Nirmal Kang, chefe dos serviços de ECT em Riverview, se recusou a discutir o caso de Matthews devido à confidencialidade, mas defendeu o registro de segurança de ECT do hospital em uma entrevista por telefone.
"Desde 1996, Deus o livre, não tivemos uma única fatalidade relacionada a complicações da ECT", disse Kang.
O fato de que a ECT pode causar a morte por complicações médicas é concedido pelos proponentes, mas a frequência de mortes na ECT é muito disputada.
Sackeim, membro da Força-Tarefa da APA e pesquisador do NIMH, diz que os idosos têm apenas um "nível um pouco mais alto" taxa de mortalidade superior à estimativa geral de mortalidade da APA de um em cada 10.000 pacientes com ECT, ou 0,01 por cento.
"Em geral, a taxa de mortalidade na ECT é baixa", diz Sackeim, de seu escritório no Instituto de Psiquiatria de Nova York.
Os opositores da ECT, como o Dr. John Breeding, um psicólogo do Texas, dizem que a taxa real de mortes entre idosos que recebem eletrochoques é mais próxima de um em cada 200 pacientes, ou 0,5%, a julgar do número de relatórios de patologia pós-ECT arquivados nos anos 90 em seu estado, a única jurisdição na América do Norte que exige a notificação de todas as mortes ocorridas dentro de 14 dias ECT.
O atual documento de posição da CPA sobre ECT cita uma taxa geral de complicações do tratamento para todas as idades de um em 1.400 tratamentos, ou 0,07%.
E o relatório da APA diz que "relatos de acidente vascular cerebral (hemorrágico ou isquêmico) durante ou logo após a ECT são surpreendentemente raros".
Os opositores dizem que isso ignora os derrames que ocorrem como complicações a longo prazo em idosos, conforme detalhado em um relatório de caso de 1994 da Dra. Patricia Blackburn, e desconsidera outros tipos de Danos cerebrais relacionados à ECT em pessoas mais velhas, como atrofia dos lobos frontais, encontrados em um estudo de 1981 da tomografia computadorizada (CAT) de 41 pacientes idosos pelo Dr. S.P. Calloway e um estudo de ressonância magnética de 2002 do Dr. P.J. Xá.
"É uma grande mentira que a ECT não causa danos cerebrais", disse o Dr. John Friedberg, neurologista da Califórnia, em audiências da Assembléia de Nova York sobre a ECT em maio do ano passado.
"Uma imagem refutará isso", disse ele, referindo-se a uma ressonância magnética publicada na edição de novembro de 1991 da Neurology de uma mulher de 69 anos que sofreu uma hemorragia intracerebral após a ECT.
O relatório da APA de 2001 inclui uma referência ao exame cerebral da mulher, mas a amostra de informações do paciente O folheto anexado ao relatório diz, no entanto, que "as varreduras cerebrais após a ECT não mostraram danos ao cérebro."
O Dr. Barry Martin, chefe dos serviços de ECT no CAMH em Toronto e um revisor do relatório da APA de 2001, disse que seria uma "perda de tempo" para responder aos argumentos dos oponentes porque Breggin e Friedberg sofrem de uma "falta de credibilidade".
"O 'outro lado' é tão inflamatório e desconectado dos benefícios realistas desse tratamento que interfere nas pessoas que recebem tratamento eficaz", afirmou Martin. "Assusta indevidamente as pessoas e suas famílias."
Ele disse que a perda transitória de memória vale bem o preço para alguém que se recupera da depressão depois de passar pela ECT.
"A perda de memória geralmente se recupera por um período de semanas a vários meses", disse ele.
"Pode haver alguma perda permanente para alguns eventos antes e depois do tratamento. Mas, para a capacidade de aprender e reter novas informações, o mecanismo de memória real se recupera completamente. Caso contrário, a ECT não seria permitida no tratamento ".
E Rabheru notou alguns benefícios financeiros para o sistema de saúde.
"Com as atuais restrições econômicas, governos e contribuintes estão sob pressão constante para reduzir as internações caras ao mínimo, mas também para oferecer a melhor qualidade de atendimento psiquiátrico ", escreveu ele em um artigo de junho de 1997 no Canadian Journal of Psiquiatria.
"O C / MECT demonstrou claramente reduzir as internações em numerosos estudos".
O C / MECT é ECT de continuação ou manutenção e consiste em tratamentos contínuos após a conclusão do curso original de seis a 12 tratamentos.
Um relatório encomendado pela Health Canada, províncias e territórios, e divulgado em janeiro de 2001, diz que o governo deve se envolver.
O estudo realizado por Kimberly McEwan e Elliot Goldner, do departamento de psiquiatria da Universidade da Colúmbia Britânica, recomendou que as autoridades de saúde começar a medir a porcentagem de receptores de ECT que sofrem derrames, ataques cardíacos, problemas respiratórios e outras complicações reconhecidas tratamento.
Enquanto isso, no estado de Nova York, o relatório do comitê permanente instou a Food and Drug Administration dos EUA a conduzir uma investigação independente de segurança médica de máquinas de ECT.
"O FDA nunca testou dispositivos de ECT para garantir sua segurança", observou o relatório.
Em 30 de maio, a Assembléia de Nova York aprovou uma resolução pedindo uma investigação da FDA.
A Health Canada, como o FDA, nunca realizou testes médicos de segurança de máquinas ECT, nem exigiu que as próprias empresas de máquinas ECT enviassem dados de segurança e eficácia.
"Não existem padrões de desempenho e manutenção para máquinas ECT. O Bureau of Medical Devices não testou máquinas de ECT, pois não houve nenhum problema relatado. O departamento nunca inspecionou máquinas de choque ", escreveu o Dr. A.J. Liston, então vice-ministro da Saúde, em fevereiro. 4, 1986, resposta às questões levantadas por Weitz.
O porta-voz da Health Canada, Ryan Baker, diz que não há planos para conduzir uma investigação de segurança médica da única máquina ECT atualmente licenciada para venda no Canadá, a Somatics Thymatron, que foi "adquirido" em uso sem a apresentação de dados de segurança e eficácia em algum momento antes de 1998, quando os regulamentos atuais de dispositivos médicos eram promulgada.
"Muitas dessas questões se resumem à prática da medicina, como o uso desses dispositivos. E a Health Canada não regula isso. Regulamos as vendas ", diz Baker.
Nos primeiros anos da ECT, a maioria dos médicos não a usava em idosos. A maioria dos médicos desaprovou o uso da terapia de eletrochoque em idosos durante a primeira era do tratamento, que começou em 1940, quando a "cura milagrosa" para doenças mentais foi importada para a América da Itália pelo Dr. David Impastato.
A chamada primeira era durou até o final da década de 1950, quando o tratamento, também conhecido como ECT, começou a ser substituído pelos novos medicamentos psiquiátricos.
Impastato alertou os psiquiatras em 1940 para não chocarem pacientes com mais de 60 anos de idade, e seus conselhos eram geralmente seguidos.
"A maioria dos médicos continua a se opor à aplicação da terapia convulsiva elétrica durante o senium (sessenta anos ou mais) ", relatou o Dr. Alfred Gallinek, psiquiatra de Nova York, em 1947.
Uma minoria aventureira ignorou o conselho de Impastato, no entanto, com resultados às vezes catastróficos. Em uma pesquisa de 1957, a Impastato constatou que os receptores de eletrochoque com mais de 60 anos tinham uma ECT 15 a 40 vezes maior taxa de mortalidade em relação aos pacientes mais jovens (0,5% a 1%, em oposição a 0,025% a 0,033%).
No Canadá, onde a ECT foi introduzida em 1941, ocorreu uma divisão semelhante.
A. A. Mackinnon, do The Homewood Sanitarium em Guelph, Ontário, observou em 1948 que os idosos representavam apenas sete por cento dos receptores de eletrochoques de sua instituição. Dr. John J. Geoghegan, do Hospital de Ontário em Londres, Ontário, por outro lado, relatou idosos com eletrochoque regularmente com resultados "excelentes" em 1947.
Outros ainda tentaram e lamentaram.
"A terapia de choque é uma terapia perigosa", alertou o Dr. Lorne Proctor, psiquiatra de Toronto, em 1945, depois que um homem de 65 anos sofreu um derrame paralisante por eletrochoque.
"A possibilidade de hemorragia cerebral após a estimulação dos lobos frontais por esta técnica é real".
Da mesma forma, o Dr. G.W. Fitzgerald, do Hospital Geral Regina, relatou a morte de um agricultor de 59 anos de idade, em 1948.
O Dr. George Sisler, do Hospital Psicopático de Winnipeg, relatou as mortes por eletrochoque de um agricultor de 50 anos em 1949 e um trabalhador de escritório de 60 anos em 1952.
Próximo:ECT e danos cerebrais
~ tudo chocado! Artigos de ECT
~ artigos da biblioteca de depressão
~ todos os artigos sobre depressão
