Lítio e Depakote em pacientes com transtorno bipolar em idade fértil

Artigo sobre o gerenciamento do transtorno bipolar em mulheres que desejam engravidar ou ter uma gravidez não planejada.

Como o transtorno bipolar (doença maníaco-depressiva) é um distúrbio comum e altamente recorrente que requer tratamento ao longo da vida, muitas mulheres em idade fértil são mantidas em estabilizadores de humor, geralmente lítio e o anticonvulsivante Depakote (ácido valpróico).

Ambos os medicamentos são teratogênicos; portanto, as mulheres com doença bipolar geralmente são aconselhadas a adiar a gravidez ou interromper abruptamente seus medicamentos quando engravidam. Contudo, a descontinuação de lítio está associado a um alto risco de recidiva e a gravidez não protege as mulheres de recidivas. Em um estudo recente, 52% das mulheres grávidas e 58% das mulheres não grávidas tiveram recorrências durante as 40 semanas após a interrupção do lítio (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

Não há contra-indicações para o lítio ou Depakote use durante o segundo e o terceiro trimestres. A exposição do Depakote no primeiro trimestre está associada a um risco de 5% de defeitos do tubo neural. A exposição pré-natal ao lítio no primeiro trimestre está associada a um risco aumentado de malformações cardiovasculares.

Embora o lítio seja claramente teratogênico, o grau de risco foi previamente superestimado. O relatório do Registro Internacional de Bebês Expostos a Lítio, há quase 35 anos, estimou que o risco de malformações cardiovasculares, principalmente a anomalia de Ebstein, associada à exposição no primeiro trimestre, foram aumentadas em cerca de 20 vezes. Porém, seis estudos posteriores mostram que o risco não aumenta mais de 10 vezes (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Como a anomalia de Ebstein é tão rara na população em geral (cerca de 1 em 20.000 nascimentos), o risco absoluto de ter um filho com esta malformação após a exposição ao lítio no primeiro trimestre é de apenas 1 em 1.000 a 1 em 2,000.

Controle do transtorno bipolar durante a gravidez

Então, como você gerencia a doença bipolar em mulheres que querem engravidar ou ter uma gravidez não planejada? Os médicos não devem parar ou continuar arbitrariamente os estabilizadores de humor nesses pacientes. A decisão deve ser conduzida tanto pela gravidade da doença quanto pelos desejos do paciente; isso requer uma discussão cuidadosa com o paciente sobre os riscos relativos de recaída e exposição fetal.

Uma abordagem razoável em pacientes com uma forma mais branda da doença, que podem ter tido um episódio no passado distante, é interromper o estabilizador de humor enquanto eles tentam engravidar ou quando engravidam grávida. Eles podem retomar a medicação se começarem a mostrar sinais de deterioração clínica durante a gravidez. Essa abordagem pode representar um problema em mulheres que demoram mais do que alguns meses para conceber, uma vez que o risco de recaída aumenta quanto mais tempo o paciente fica sem medicação.

O melhor cenário para as mulheres com doenças mais leves é permanecer no estabilizador de humor enquanto tenta engravidar e interromper o tratamento assim que souber que está grávida. As mulheres devem estar cientes de seu padrão de ciclo para que possam interromper o medicamento em breve, para evitar a exposição durante um período crítico do desenvolvimento de órgãos.

Tomar medicamentos talvez seja mais difícil para aqueles com histórico de múltiplos episódios de ciclismo. Explicamos a esses pacientes que pode ser razoável permanecer no estabilizador de humor e assumir um pequeno risco para o feto. Se uma mulher em lítio decidir continuar o tratamento, ela deve fazer um ultrassom de nível II com cerca de 17 ou 18 semanas de gestação para avaliar a anatomia cardíaca fetal.

É uma situação mais delicada quando esse paciente é estabilizado em Depakote. Lítio é menos teratogênico, por isso muitas vezes trocamos Depakote por uma mulher por lítio antes de engravidar. Isso não significa que nunca usamos Depakote durante a gravidez. Mas quando o fazemos, prescrevemos 4 mg de folato por dia durante cerca de 3 meses antes que eles tentem conceber e depois durante o primeiro trimestre por causa de dados sugerindo que isso pode minimizar o risco de tubo neural defeitos.

Não descontinuamos ou diminuímos a dose de lítio ou Depakote perto do final da gravidez ou durante o parto e o parto, devido à incidência de qualquer tipo de a toxicidade neonatal associada à exposição periparto a esses medicamentos é baixa - e as mulheres bipolares têm um risco cinco vezes maior de recidiva no pós-parto período. É por isso que também retomamos a medicação em mulheres que estiveram sem medicação cerca de 36 semanas de gestação ou 24 a 72 horas após o parto.

Normalmente, as mulheres bipolares em lítio são aconselhadas a adiar a amamentação porque esta droga é secretada em leite materno e existem alguns relatos de toxicidade neonatal associados à exposição ao lítio em leite materno. Os anticonvulsivantes não são contra-indicados durante a lactação. Como a privação do sono é um dos mais fortes precipitantes da deterioração clínica em pacientes bipolares, sugerem que as mulheres bipolares adiam a amamentação, a menos que exista um plano claramente estabelecido para garantir que ela receba o suficiente dormir.

Sobre o autor: Dr. Lee Cohen é psiquiatra e diretor do programa de psiquiatria perinatal do Massachusetts General Hospital, Boston.

Fonte: Notícias sobre a prática da família, outubro 2000

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