Medicamentos bipolares durante a gravidez

A interrupção dos estabilizadores de humor durante a gravidez leva à recidiva de muitas mulheres bipolares. Alguns estabilizadores de humor são tóxicos para o bebê, mas outros são relativamente seguros.

O transtorno bipolar é uma doença crônica recidivante com um curso deteriorado ao longo do tempo, principalmente se houver vários episódios. Isso cria um vínculo para as mulheres em seus anos reprodutivos, porque a interrupção do medicamento aumenta o risco de recaída.

Para complicar a questão, está a tendência de se afastar do tratamento com lítio e divalproato de sódio (Depakote), para novos anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos. Sabemos mais sobre a segurança reprodutiva do lítio e do divalproato de sódio, embora ambos sejam teratogênicos. Mas os dados sobre novos medicamentos antimaníacos são escassos, colocando o clínico entre uma rocha teratológica e um local clínico difícil.

No mês passado, na reunião anual da American Psychiatric Association, relatamos o primeiro estudo prospectivo de mulheres bipolares que haviam descontinuado os estabilizadores de humor na época em que grávida. Em três meses, metade das 50 mulheres recidivou e em 6 meses cerca de 70% recidivaram. Isso apóia as conclusões de nosso estudo anterior, uma revisão de prontuários, que encontrou uma alta taxa de recaídas entre mulheres que pararam de tomar lítio durante a gravidez.

O lítio é claramente mais seguro durante a gravidez do que o divalproex de sódio (Depakote). Muitos de nós aprendemos na faculdade de medicina que o lítio é um teratogênio conhecido e não deve ser usado durante a gravidez, mas agora sabemos que é a teratogenicidade é relativamente modesta: o risco de anomalia de Ebstein é de cerca de 0,05% entre os bebês expostos ao lítio no primeiro trimestre.

O divalproex de sódio, que é cada vez mais utilizado como terapia de primeira linha, é cerca de 100 vezes mais teratogênico que o lítio, com risco de 5% de defeitos do tubo neural em crianças expostas a esse anticonvulsivante durante as primeiras 12 semanas de gestação. Isso faz com que seja uma escolha menos do que ideal para as mulheres durante os anos férteis.

Os anticonvulsivantes que estão sendo usados ​​cada vez mais são topiramato (Topamax), gabapentina (Neurontin) e lamotrigina (Lamictal). Às vezes, esses medicamentos são usados ​​como monoterapia e, frequentemente, como terapia adjuvante, levantando preocupações, porque quase não existem dados de segurança reprodutiva sobre esses agentes.

Não há estudos em humanos com topiramato e gabapentina. O fabricante da lamotrigina possui um registro de gravidez e dados preliminares não sugerem que o risco de as malformações aumentam quando este medicamento é usado em monoterapia, mas é muito cedo para chegar a conclusões.

Antipsicóticos atípicos estão sendo usados ​​como adjuvantes dos estabilizadores de humor e como monoterapia: risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) e ziprasidona (Geodon). Estamos recebendo mais e mais ligações com perguntas sobre o uso desses medicamentos durante a gravidez, e os obstetras devem esperar ver mais mulheres sobre eles, bem como os anticonvulsivantes mais recentes.

O fabricante da olanzapina possui dados sobre um pequeno número de exposições à gravidez, mas com menos de 100 casos, nenhuma estimativa de segurança pode ser feita.

Os atípicos geralmente causam ganho de peso, e a adiposidade materna pode aumentar o risco de defeitos do tubo neural. Isso foi observado em um estudo recente de pacientes com esquizofrenia em uso de antipsicóticos atípicos ou típicos pelo Dr. Gideon Koren e seus associados na Universidade de Toronto. Mais da metade das pacientes do sexo feminino estavam acima do peso e a ingestão de folato era baixa. Os pesquisadores concluíram que as mulheres que tomam antipsicóticos atípicos têm, portanto, maior risco de ter um bebê com defeito no tubo neural (Am. J. Psiquiatria 159 [1]: 136-37, 2002).

Como os obstetras veem mais pacientes em seus anos reprodutivos que usam esses medicamentos, essas questões precisam ser consideradas no contexto de risco relativo. A ausência de dados não implica segurança, e o uso arbitrário desses medicamentos em mulheres em idade reprodutiva é o maior estudo não controlado da história da medicina.

Os tratamentos mais recentes podem ser mais eficazes, mas podem representar riscos maiores. O que sabemos nos leva a concluir que o lítio é o tratamento mais seguro para quem precisa de um estabilizador de humor.

Aconselhamos que, se uma mulher não respondeu ao lítio, mas teve uma excelente resposta a um humor estabilizador como a lamotrigina (lamictal) ou gabapentina, seria melhor permanecer nesse droga. Mas pacientes que não experimentaram estabilizadores eficazes de humor como o lítio devem considerar um teste de lítio antes de engravidar, se possível.

E o paciente que concebe enquanto toma um desses medicamentos sobre os quais nada sabemos? O clínico tem a opção de mudar o paciente para lítio, mas isso fica complicado porque ela pode não responder. Este pode ser o tipo de situação em que você mantém um paciente sob o medicamento, se ele estiver bem, para evitar uma recaída.

Os médicos podem relatar gestações expostas a qualquer um desses medicamentos aos fabricantes e, no caso de antiepiléticos, ao registro de gravidez de medicamentos antiepiléticos no 888-AED-AED4.

Dr. Lee Cohen é psiquiatra e diretor do programa de psiquiatria perinatal do Massachusetts General Hospital, Boston. Ele é consultor e recebeu suporte de pesquisa de fabricantes de vários SSRIs. Ele também é consultor da Astra Zeneca, Lilly e Jannsen - fabricantes de antipsicóticos atípicos. Originalmente, ele escreveu este artigo para a ObGyn News.