A dificuldade de diagnosticar TDAH e transtorno bipolar em crianças

O diagnóstico incorreto de TDAH e transtorno bipolar em crianças não é incomum. Descubra por que, juntamente com informações detalhadas sobre TDAH e transtorno bipolar em crianças pequenas.

Nas crianças, o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e o transtorno bipolar são frequentemente diagnosticados devido a uma sobreposição de sintomas como desatenção e hiperatividade. Se não forem tratadas, essas crianças correm o risco de desenvolver comportamento antisocialalienação social, fracasso acadêmico, além de problemas com a lei e abuso de substâncias. O diagnóstico correto e a intervenção precoce são as chaves para melhorar o resultado dessas crianças.

TDAH

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é a doença psiquiátrica infantil mais comumente diagnosticada, afetando cerca de 345% das crianças americanas com menos de 13 anos. As crianças com TDAH parecem não ter um déficit de atenção tanto quanto uma falta de direção e controle consistentes. Dois sintomas comumente identificados com TDAH, impulsividade e hiperatividade, não são necessários para o diagnóstico.

Existem fortes diferenças de gênero no TDAH - quase 90% das crianças diagnosticadas com TDAH são meninos. As diferenças na maneira como meninos e meninas apresentam sintomas podem ter um papel na prevalência de TDAH em meninos. Meninos com TDAH são mais propensos a serem hiperativos do que meninas e, portanto, atraem muita atenção. Uma garota com TDAH que sonha acordada no fundo de uma sala de aula pode estar infeliz e fracassar na escola, mas não atrai a atenção dada a um garoto que está constantemente falando fora de hora, pulando de sua mesa e incomodando outros crianças.

Doenças físicas e psiquiátricas podem causar sintomas semelhantes ao TDAH. Esses incluem:

• depressão atípica
• transtorno de ansiedade
• fala ou audição prejudicada
• retardo leve
• reação traumática ao estresse

Um terço a metade das crianças com TDAH têm depressão maior ou distúrbios de ansiedade. Eles também podem ter dificuldades de aprendizagem com déficits na discriminação visual e auditiva, leitura, escrita ou desenvolvimento da linguagem.

Freqüentemente, o TDAH está associado a um transtorno de conduta (mentir, trapacear, intimidar, incendiar, crueldade deliberada etc.). Geralmente, acredita-se que os medicamentos estimulantes usados ​​para tratar déficits de atenção não têm efeito direto sobre esse mau comportamento. Um estudo recente, no entanto, descobriu que o estimulante metilfenidato (Ritalina) melhorava desagradável comportamento de todos os tipos - até trapaceiros e roubos - independentemente da gravidade da atenção da criança déficit.

Curso da doença

O TDAH em adolescentes varia mais do que em crianças e é marcado pelo mau acompanhamento das tarefas e pela falha em concluir o trabalho acadêmico independente. O adolescente com TDAH tem mais probabilidade de ficar inquieto do que hiperativo e se envolver em comportamentos de risco. Eles correm um risco maior de fracasso escolar, más relações sociais, acidentes automobilísticos, delinquência, abuso de substâncias e mau resultado profissional.

Em cerca de 10-60% dos casos, o TDAH pode persistir na idade adulta. O diagnóstico de TDAH em adultos só pode ser feito com uma história clara de déficit de atenção e distração na infância, impulsividade ou inquietação motora. O TDAH não tem um novo início na idade adulta, portanto, um adulto deve ter um histórico infantil de sintomas de TDAH.

Teste objetivo para o TDAH

Estão sendo realizados estudos para identificar mais facilmente crianças com TDAH. O Dr. Martin Teicher, da Universidade de Harvard, desenvolveu um sistema de análise de movimento por infravermelho para registrar o movimento padrões de meninos com TDAH e controles normais, enquanto realizavam uma tarefa repetitiva de atenção computador. O sistema rastreou a posição de quatro marcadores colocados em cada uma das cabeças, costas, ombro e cotovelo dos meninos, 50 vezes por segundo, com um alto grau de resolução.

Os resultados dos testes mostraram que os meninos com TDAH eram duas a três vezes mais ativos do que os meninos normais de sua idade e apresentavam movimentos corporais maiores. "O que esse teste mede é a capacidade de um jovem ficar parado", disse o Dr. Teicher. "Muitas crianças sabem que devem ficar quietas e têm a capacidade de ficar quietas, mas simplesmente não. Este teste é capaz de detectar as crianças que sabem que devem ficar quietas e tentar ficar quietas, mas fisicamente são incapazes ".

A capacidade de uma criança ficar quieta, disse o Dr. Teicher, muitas vezes distingue uma criança com TDAH de uma criança que pode ter um problema comportamental simples, problema neurológico ou distúrbio de aprendizagem. "Surpreende-me quantas vezes os médicos dizem TDAH, quando o problema é realmente um distúrbio de aprendizagem; particularmente quando não há evidências de TDAH nem evidências de que os medicamentos ajudem nos distúrbios de aprendizagem ", observou ele. Esse teste, conhecido como "teste McLean", usa os recentes avanços na tecnologia de vídeo para medir com precisão os dois atenção e movimentos corporais, diferentemente dos testes anteriores, que se concentraram inteiramente na atenção como um indicador de TDAH.

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Diferenças no cérebro de crianças com TDAH

A maioria dos especialistas concorda que o TDAH é um distúrbio cerebral com base biológica. Uma influência genética é sugerida por estudos comparando gêmeos idênticos aos gêmeos fraternos e pelas altas taxas de TDAH (bem como comportamento anti-social e alcoolismo) encontrados nas famílias de crianças com transtorno.

Usando a ressonância magnética (RM), os cientistas descobriram que o cérebro das crianças com TDAH é estruturalmente diferente. Em um estudo realizado pelos drs. Xavier Castellanos e Judy Rapoport (membro do Conselho Científico da NARSAD) do National Institute of Mental Saúde, exames de ressonância magnética foram usados ​​para mostrar que os meninos com TDAH tinham cérebros mais simétricos do que os normais controles.

Três estruturas no circuito afetado no lado direito do córtex pré-frontal do cérebro, núcleo caudado e globus pallidu - eram menores que o normal nos meninos com TDAH. Acredita-se que o córtex pré-frontal, localizado no lobo frontal logo atrás da testa, sirva como centro de comando do cérebro. O núcleo caudado e o globus pallidus, localizados perto do meio do cérebro, traduzem os comandos em ação. "Se o córtex pré-frontal é o volante, o caudado e o globus são o acelerador e os freios", explica o Dr. Castellanos. "E é essa função de frenagem ou inibidora que provavelmente está prejudicada no TDAH". Pensa-se que o TDAH esteja enraizado na incapacidade de inibir pensamentos. Encontrar estruturas cerebrais menores no hemisfério direito responsáveis ​​por essas funções "executivas" fortalece o suporte a essa hipótese.

Os pesquisadores do NIMH também descobriram que todo o hemisfério cerebral direito em meninos com TDAH era, em média, 5,2% menor que os dos controles. O lado direito do cérebro é normalmente maior que o esquerdo. Assim, as crianças com TDAH, como um grupo, tinham cérebros anormalmente simétricos.

Segundo o Dr. Rapoport, "Essas diferenças sutis, discerníveis ao comparar dados de grupos, são promissoras como marcadores reveladores para futuras famílias, genética e tratamento. estudos sobre o TDAH, no entanto, devido à variação genética normal na estrutura do cérebro, as ressonâncias magnéticas não podem ser usadas para diagnosticar definitivamente o distúrbio em qualquer Individual."

Os marcadores recém-confirmados podem fornecer pistas sobre as causas do TDAH. Os investigadores encontraram uma correlação significativa entre a assimetria normal diminuída do núcleo caudado e as histórias de pré-natal, e complicações no nascimento, levando-os a especular que eventos no útero podem afetar o desenvolvimento normal da assimetria cerebral e podem estar subjacentes TDAH. Como há evidências de um componente genético em pelo menos alguns casos de TDAH, fatores como predisposição a infecções virais pré-natais podem estar envolvidos.

Fumar durante a gravidez e o TDAH

Estudos realizados pelos drs. Sharon Milberger e Joseph Biederman, da Universidade de Harvard, sugerem que o tabagismo durante a gravidez é um fator de risco para o TDAH. O mecanismo para a associação positiva entre tabagismo materno e TDAH permanece desconhecido, mas segue a "hipótese do receptor nicotínico do TDAH ". Essa teoria afirma que a exposição à nicotina pode afetar vários receptores nicotínicos, que por sua vez afetam os dopaminérgicos. sistema. Especula-se que exista uma desregulação do dodopamineno TDAH. O apoio parcial a essa hipótese vem da ciência básica, que demonstrou que a exposição à nicotina leva a um modelo animal de hiperatividade em ratos. Mais estudos precisam ser feitos para identificar conclusivamente se existe uma conexão entre tabagismo e TDAH.

Tratamento do TDAH

Os efeitos dos estimulantes na tratamento de TDAH são bastante paradoxais porque tornam as crianças mais calmas, em vez de mais ativas, com maior concentração e menor inquietação. Os estimulantes têm sido a base da terapia medicamentosa para o TDAH porque são mais seguros e eficazes que a clonidina (Catapres) ou os antidepressivos, particularmente os tricíclicos.

Há pouco perigo de abuso de drogas ou dependência de estimulantes, porque as crianças não sentem euforia ou desenvolvem tolerância ou desejo. Eles se tornam dependentes de drogas estimulantes, como uma pessoa com diabetes depende de insulina ou uma pessoa míope de óculos. Os principais efeitos colaterais - perda de apetite, dores de estômago, nervosismo e insônia - geralmente desaparecem em uma semana ou podem ser eliminados diminuindo a dose.

Os estimulantes podem causar efeitos colaterais especialmente preocupantes no tratamento de crianças. Uma delas é a redução da velocidade de crescimento (temporária e moderada), com as crianças "alcançando" alturas preditivas das alturas de seus pais. Efeitos cardiovasculares como palpitações, taquicardia e aumento da pressão arterial são observados com dextroanfetamina e metilfenidato. O funcionamento do fígado também pode ser afetado com o uso de estimulantes e, portanto, é necessário um teste de função hepática duas vezes por ano. Verificou-se que a elevação das enzimas hepáticas no metilfenidato e na pemolina é temporária e volta ao normal após a interrupção desses dois estimulantes.

Vários outros tipos de drogas também são usados ​​no tratamento do TDAH quando o paciente não melhora os estimulantes ou não consegue tolerar seus efeitos colaterais. Betabloqueadores, como propranolol (Inderal) ou nadolol (Corgard), podem ser prescritos juntamente com estimulantes para reduzir o tremor. Outra alternativa aos estimulantes é o antidepressivo bupropiona (Wellbutrin). Estudos recentes descobriram que é tão eficaz quanto o metilfenidato no tratamento de crianças com TDAH. A bupropiona parece ser uma alternativa útil para crianças que não respondem ao metilfenidato ou que não podem tomá-lo devido a alergias ou efeitos colaterais.

Embora os principais sintomas de desatenção do TDAH, a hiperatividade e a impulsividade possam ser reduzidas com medicamentos, as habilidades sociais, hábitos de trabalho e motivação que se deterioraram ao longo do curso da doença requerem tratamento multimodal abordagem. Crianças com TDAH precisam de estrutura e rotina.

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Estimulantes freqüentemente usados ​​para tratar o TDAH:

Dextroanfetamina(Dexedrina)
- Rápida absorção e início (em 30 minutos, mas pode durar até 5 horas)

Metilfenidato(Ritalina)
- Rápida absorção e início (dentro de 30 minutos, mas dura 24 horas)

Especialmente quando jovens, as crianças com TDAH respondem bem à aplicação estrita de regras claras e consistentes. Além da medicação, o tratamento deve incluir psicoterapia específica, avaliações e aconselhamento vocacional, além de terapia cognitivo-comportamental e modificação de comportamento. A psicoterapia pode apoiar a transição para longe dos padrões comportamentais do TDAH.

A avaliação vocacional e o aconselhamento podem melhorar a gestão do tempo e as habilidades organizacionais. O aconselhamento familiar é necessário para melhorar a comunicação interpessoal e as habilidades de resolução de problemas, e a terapia cognitivo-comportamental para incutir meios de gerenciar o estresse.

Crianças com TDAH ...

• São facilmente distraídos e muitas vezes parecem estar sonhando acordados
• Geralmente não concluem o que iniciam e repetidamente cometem o que parecem ser erros descuidados
• Alterne aleatoriamente de uma atividade para outra
• Chegar a tempo, obedecer às instruções e seguir as regras são difíceis para eles
• Parecem irritados e impacientes, incapazes de tolerar atrasos ou frustrações
• Aja antes de pensar e não espere a sua vez
• Na conversa, eles interrompem, falam demais, barulhentos e rápido demais, e deixam escapar o que lhe vem à mente
• Parecem incomodar constantemente pais, professores e outras crianças
• Não conseguem manter as mãos sozinhas e geralmente parecem imprudentes, desajeitados e propensos a acidentes
• Pareça inquieto; se devem permanecer imóveis, eles se remexem e se contorcem, batem nos pés e balançam as pernas.

Transtorno bipolar

Outra dificuldade para diagnosticar doenças em crianças é transtorno bipolar. Várias décadas atrás, a existência de doença bipolar em crianças pré-adolescentes era considerada uma raridade ou uma anomalia, agora é cada vez mais reconhecida. Dados epidemiológicos revelam que a mania da infância e do adolescente ocorre em 6% da população. O pico de início da doença ocorre entre as idades de 15 e 20 anos, com 50% dos indivíduos abusando de drogas e álcool. De fato, o transtorno bipolar de início precoce é um fator de alto risco para o abuso subsequente de drogas, e não vice-versa.

Como tal, as crianças bipolares diagnosticadas devem ser inseridas em programas apropriados de prevenção ao abuso de substâncias. O abuso de substâncias pode ter um impacto adicional na expressão gênica e na função cerebral e só pode complicar ainda mais uma doença já difícil de tratar.

Diagnosticando Transtorno Bipolar

Crianças com mania não apresentam exatamente os mesmos sintomas que os adultos e raramente são exaltadas ou eufóricas; mais frequentemente, são irritáveis ​​e sujeitos a explosões de raiva destrutiva. Além disso, seus sintomas são freqüentemente crônicos e contínuos, em vez de agudos e episódicos, como nos adultos. Além disso, a irritabilidade e a agressividade complicam o diagnóstico, pois também podem ser sintomas de depressão ou transtorno de conduta.

De acordo com a Dra. Janet Wozniak (NARSAD Young Investigator de 1993) da Universidade de Harvard, o tipo de irritabilidade frequentemente observado em crianças maníacas é muito grave, persistente e frequentemente violento. As explosões geralmente incluem comportamentos ameaçadores ou agressivos para com os outros, incluindo membros da família, outras crianças, adultos e professores. Entre as explosões, essas crianças são descritas como persistentemente irritadas ou com raiva de humor. Embora a agressividade possa sugerir um distúrbio de conduta, geralmente é menos organizada e objetiva do que a agressão de delinqüentes juvenis predadores.

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Tratamento do transtorno bipolar da infância

Em geral, o tratamento da mania em crianças e adolescentes segue os mesmos princípios que se aplicam aos adultos. Estabilizadores de humor como lítio, valproato (Depakene)e carbamazepina (Tegretol) são a primeira linha de tratamento. Algumas das diferenças sutis no tratamento de crianças incluem o ajuste da dose de lítio, uma vez que os níveis terapêuticos no sangue são um pouco mais altos em crianças do que em adultos, provavelmente devido à maior capacidade do rim jovem de limpar o lítio. Além disso, são necessários testes basais da função hepática antes de iniciar o tratamento com ácido valpróico, pois pode causar hepatotoxicidade (ou seja, dano tóxico ao fígado) em crianças menores de 10 anos (maior risco é para pacientes com menos de 3 anos) velho).

Os estados depressivos potencialmente fatais das crianças bipolares podem ser tratados com antidepressivos. O inibidor seletivo da recaptação da serotonina fluoxetina (Prozac) Recentemente, foi encontrado eficaz em um estudo controlado para o tratamento de crianças. Os antidepressivos tricíclicos (TCAS) não demonstraram ser particularmente eficazes e um TCA, desipramina (Norpramin), tem sido associado a casos raros de morte súbita em crianças pequenas devido a uma perturbação dos ritmos cardíacos. Como esses medicamentos podem agravar a mania, eles sempre devem ser introduzidos após estabilizadores do humor e uma dose baixa inicial deve ser aumentada gradualmente até os níveis terapêuticos.

Há evidências crescentes de que a capacidade de resposta ao lítio pode ocorrer nas famílias. De acordo com o Dr. Stan Kutcher, da Universidade Dalhousie, em Halifax, Canadá, os filhos de pais que não responderam ao lítio foram muito mais probabilidade de ter diagnósticos psiquiátricos e mais problemas crônicos com a doença do que aqueles cujos pais eram de lítio respondedores.

TDAH em combinação com transtorno bipolar

Quase 1 em cada 4 crianças com TDAH apresentam ou desenvolverão transtorno bipolar. Tanto o transtorno bipolar com TDAH quanto o transtorno bipolar iniciado na infância começam cedo na vida e ocorrem principalmente em famílias com alta propensão genética para ambos os transtornos. O transtorno bipolar adulto é igualmente comum em ambos os sexos, mas a maioria das crianças com transtorno bipolar, como a maioria das crianças com TDAH, são meninos, e a maioria de seus parentes bipolares.

Algumas crianças com transtorno bipolar ou uma combinação de TDAH e transtorno bipolar podem ser erroneamente diagnosticadas como tendo apenas TDAH. A hipomania pode ser diagnosticada erroneamente como hiperatividade, porque se manifesta como distração e atenção reduzida.

Semelhanças entre TDAH e Transtorno Bipolar em crianças:

Ambas as doenças ...

• Comece cedo na vida
• São muito mais comuns em meninos
• Ocorrem principalmente em famílias com alta propensão genética para ambos os distúrbios
• Apresentam sintomas sobrepostos, como desatenção, hiperatividade, irritabilidade

Ligados geneticamente

TDAH e transtorno bipolar parecem estar geneticamente ligados. Filhos de pacientes bipolares têm uma taxa maior que a média de TDAH. Os familiares de crianças com TDAH apresentam o dobro da taxa média de transtorno bipolar e quando apresentam uma taxa alta transtorno bipolar (especialmente o tipo de início na infância), a criança corre alto risco de desenvolver bipolar transtorno. O TDAH também é incomum em pacientes adultos com transtorno bipolar.

Estudos de pesquisa descobriram algumas pistas para identificar quais crianças com TDAH correm risco de desenvolver transtorno bipolar posteriormente, incluindo:

• TDAH pior do que outras crianças
• mais problemas comportamentais
• familiares com transtornos bipolares e outros transtornos do humor

Crianças com transtorno bipolar e TDAH têm mais problemas adicionais do que aquelas com TDAH isoladamente. Eles são mais propensos a desenvolver outros transtornos psiquiátricos, como depressão ou distúrbios de conduta, mais propensos a exigir hospitalização psiquiátrica e mais propensos a ter problemas sociais. Também é mais provável que seu TDAH seja grave do que em crianças sem acompanhamento do transtorno bipolar.

Tratamento do transtorno bipolar com TDAH

Humores instáveis, que geralmente são os problemas mais sérios, devem ser tratados primeiro. Não se pode fazer muito sobre o TDAH enquanto a criança está sujeita a mudanças extremas de humor. Estabilizadores de humor úteis incluem lítio, valproato (Depakene) e carbamazepina às vezes são necessários vários medicamentos em combinação. Depois que os estabilizadores de humor entram em vigor, a criança pode ser tratada para o TDAH ao mesmo tempo com estimulantes, clonidina ou antidepressivos.

Referências:

Bender Kenneth, J. Os pilares do tratamento do TDAH estendem-se do suplemento da infância ao adulto até os tempos psiquiátricos. Fevereiro de 1996.

Milberger, Sharon, Biederman, Joseph. O tabagismo materno durante a gravidez é um fator de risco para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade em crianças? American Journal of Psychiatry. 153: 9, setembro de 1996.

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B. Livro de psicofarmacologia. American Psychiatric Press, Washington, D. C, 1995.

Goodwin, Frederick K., Jamison Kay Redfield. Doença maníaco-depressiva. Imprensa da Universidade de Oxford. Nova York, 1990.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. Uma abordagem farmacológica para o atoleiro de comorbidade na mania juvenil. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente. 35:6. Junho de 1996.

Fonte: NARSAD