A prática da terapia eletroconvulsiva

Recomendações para tratamento, treinamento e privilégio

Relatório da Força-Tarefa da Associação Americana de Psiquiatria

A Força-Tarefa da APA sobre Terapia Eletroconvulsiva:

Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Presidente)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consultor)
Pessoal da APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris

Publicado pela American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005

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11.4.3 Considerações sobre segurança elétrica

a) O aterramento elétrico do dispositivo não deve ser desviado. Os dispositivos de ECT devem ser conectados ao mesmo circuito de alimentação elétrica que todos os outros dispositivos elétricos em contato com o paciente, incluindo o equipamento de monitoramento (consulte a Seção 11.7).

b) O aterramento do paciente através do leito ou de outros dispositivos deve ser evitado, exceto onde necessário para monitoramento fisiológico (consulte a Seção 11.7).

11.5 Colocação do eletrodo de estímulo

11.5.1 Características dos eletrodos de estímulo

As propriedades do eletrodo de estímulo devem estar em conformidade com os padrões nacionais aplicáveis ​​de dispositivos.

11.5.2 Manutenção do contato adequado do eletrodo

a) O contato adequado entre os eletrodos de estímulo e o couro cabeludo deve ser assegurado. As áreas do couro cabeludo em contato com os eletrodos de estímulo devem ser limpas e suavemente desgastadas.

b) A área de contato dos eletrodos de estímulo deve ser revestida com um gel, pasta ou solução condutora antes de cada uso.

c) Quando os eletrodos de estímulo são colocados sobre uma área coberta por cabelos, um meio condutor, como uma solução salina, deve ser aplicado; alternativamente, o cabelo subjacente pode ser cortado. Os cabelos abaixo dos eletrodos devem ser separados antes da aplicação dos eletrodos de estímulo.

d) Os eletrodos de estímulo devem ser aplicados com pressão suficiente para garantir um bom contato durante a aplicação do estímulo.

e) O gel ou solução condutora deve ser confinado à área sob os eletrodos de estímulo e não deve se espalhar pelo cabelo ou couro cabeludo entre os eletrodos de estímulo.

f) Um meio de garantir a continuidade elétrica do caminho do estímulo é incentivado (consulte a Seção 11.4.1. (g)).

11.5.3 Localização anatômica dos eletrodos de estímulo

a) Os psiquiatras em tratamento devem estar familiarizados com o uso da colocação de eletrodos de estímulo unilateral e bilateral.

b) A escolha da técnica unilateral versus bilateral deve ser feita com base em uma análise contínua dos riscos e benefícios aplicáveis. Esta decisão deve ser tomada pelo psiquiatra responsável, em consulta com o consensor e o médico assistente. A ECT unilateral (pelo menos quando envolve o hemisfério direito) está associada a significativamente menos comprometimento da memória do que a ECT bilateral, mas alguns dados sugerem que a ECT unilateral nem sempre pode ser tão eficaz. A ECT unilateral é mais fortemente indicada nos casos em que é particularmente importante minimizar a gravidade do comprometimento cognitivo relacionado à ECT. Por outro lado, alguns profissionais preferem a ECT bilateral nos casos em que um alto grau de urgência está presente e / ou em pacientes que não responderam à ECT unilateral.

c) Com ECT bilateral, os eletrodos devem ser colocados em ambos os lados da cabeça, com o ponto médio de cada eletrodo aproximadamente uma polegada acima do ponto médio de uma linha que se estende do trágus da orelha até o canto externo do olho.

d) A ECT unilateral deve ser aplicada em um único hemisfério cerebral. A maioria dos profissionais que usam colocação unilateral de eletrodos rotineiramente coloca os dois eletrodos à direita hemisfério, pois geralmente não é dominante em relação ao idioma, mesmo para a maioria dos canhotos indivíduos. Os eletrodos de estímulo devem ser afastados o suficiente para que a quantidade de corrente desviada no couro cabeludo seja minimizada. Uma configuração típica envolve um eletrodo na posição frontotemporal padrão usada com ECT e o ponto médio do segundo eletrodo uma polegada ipsilateral ao vértice do couro cabeludo (d'Elia posicionamento).

e) Deve-se tomar cuidado para evitar estímulos sobre ou adjacentes a um defeito no crânio.

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11.6 Dosagem de estímulo

a) A principal consideração com a dose de estímulo é produzir uma resposta ictal adequada (consulte as seções 11.8.1 e 11.8.2). Independentemente do paradigma de dosagem específico usado, sempre que o monitoramento de crises (ver Seção 11.7.2) indicar Se uma resposta ictal adequada não ocorreu, a estimulação deve ser realizada com um estímulo mais alto intensidade.

Consentimento informado

Uma vez que está envolvido um período considerável, no entanto, deve-se tomar cuidado para garantir que o processo de consentimento informado continue por todo o período durante o qual a ECT é administrada. As memórias dos pacientes quanto ao consentimento para procedimentos médicos e cirúrgicos em geral são geralmente defeituosas (Roth et al. 1982; Meisel e Roth 1983). Para os pacientes que recebem ECT, essa dificuldade de recordação pode ser exacerbada tanto pela doença subjacente quanto pelo próprio tratamento (Sternberg e Jarvik 1976; Squire 1986). Por esses motivos, o consentidor deve ser lembrado de maneira contínua de sua opção de retirar o consentimento. Esse processo de lembrete também deve incluir uma revisão periódica do progresso clínico e dos efeitos colaterais.

A ocorrência de uma alteração substancial no procedimento de tratamento ou outro fator que tenha um efeito importante sobre as considerações de risco-benefício deve ser transmitida ao consenso em tempo hábil. A necessidade de tratamentos de ECT que excedam a faixa originalmente transmitida ao autor provavelmente como provável (consulte a Seção 11.10) representa um exemplo. Todas as discussões relacionadas ao consentimento com o consentidor devem ser documentadas por uma breve nota no prontuário clínico do paciente.

A ECT de continuação / manutenção (consulte a Seção 13) difere de um curso da ECT, pois seu objetivo é a prevenção de recidiva ou recorrência, e que se caracteriza tanto por um maior intervalo entre tratamentos quanto por uma menos bem definida ponto final. Como o objetivo do tratamento de continuação / manutenção difere do utilizado no manejo de um episódio agudo, um novo consentimento informado deve ser obtido antes da sua implementação. Como uma série de continuação, a ECT geralmente dura pelo menos 6 meses e, como a continuação / manutenção da ECT é, por sua natureza, fornecida a indivíduos que estão em remissão clínica e que já tenham conhecimento sobre essa modalidade de tratamento, um intervalo de 6 meses antes da readministração do documento de consentimento formal. adequado.

Não há um consenso claro sobre quem deve obter o consentimento. Idealmente, o consentimento deve ser obtido por um médico que tenha um relacionamento terapêutico contínuo com o paciente e, ao mesmo tempo, tenha conhecimento do procedimento de ECT e seus efeitos. Na prática, isso pode ser realizado pelo médico assistente, pelo psiquiatra responsável ou por seus representantes agindo individualmente ou em conjunto.

Informação fornecida

A utilização de um documento de consentimento formal para a ECT garante o fornecimento de pelo menos uma medida mínima de informações ao autor, embora os formulários de consentimento variem consideravelmente em escopo, detalhes e legibilidade. Por esse motivo, um formulário de consentimento de amostra e um material suplementar de informações ao paciente estão incluídos no Apêndice B. Se esses documentos forem usados, modificações apropriadas devem ser feitas para refletir as condições locais. Também é sugerido que qualquer reprodução seja do tipo grande, para garantir a legibilidade dos pacientes com baixa acuidade visual.

Recomendações anteriores da força-tarefa (American Psychiatric Association 1978), outras diretrizes profissionais e requisitos regulamentares (Mills e Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), bem como uma crescente preocupação com a responsabilidade profissional, incentivaram o uso de informações escritas mais abrangentes como parte do processo de consentimento da ECT. Esse material geralmente está totalmente contido no documento de consentimento formal, enquanto outros usam uma folha de informações adicionais do paciente. Uma cópia dos principais componentes de tais informações deve ser entregue ao consensor para facilitar o aprendizado e a compreensão do material e a assimilação por outras pessoas importantes.

Confiar inteiramente no formulário de consentimento como o único componente informativo do processo de consentimento informado seria infundado. Mesmo com considerável atenção à legibilidade, muitos pacientes entendem menos da metade do que está contido em um formulário de consentimento (Roth et al. 1982). É interessante notar, no entanto, que pacientes psiquiátricos não apresentam desempenho inferior aos casos médicos ou cirúrgicos (Meisel e Roth 1983). Além de problemas com a compreensão limitada do paciente, os membros da equipe de tratamento podem ver o formulário de consentimento como isentando-os de qualquer responsabilidade adicional de fornecer informações ao paciente / consensor através da ECT curso. Como alternativa, o consensor pode perceber a assinatura do formulário de consentimento como um ato final único no processo de consentimento, após o qual o assunto é "encerrado". Ambas as atitudes devem ser evitadas.

As informações escritas fornecidas no documento de consentimento e que acompanham o documento devem ser complementadas por uma discussão entre o consensor e o médico assistente, psiquiatra e / ou designado, que destaca as principais características do documento de consentimento, fornece informações adicionais específicas de cada caso e permite que uma troca seja realizada Lugar, colocar. Exemplos de informações específicas de casos incluem: por que a ECT é recomendada, benefícios e riscos específicos aplicáveis ​​e quaisquer alterações importantes planejadas na avaliação pré-ECT ou no próprio procedimento da ECT. Novamente, como em todas as interações significativas relacionadas ao consentimento com o paciente e / ou com o consentidor, essas discussões devem ser resumidas brevemente no prontuário clínico do paciente.

Para melhorar a compreensão da ECT por pacientes, consensores e outras pessoas significativas, muitos profissionais usam materiais escritos e audiovisuais adicionais, que foram projetados para cobrir o tópico da ECT a partir da perspectiva. As fitas de vídeo, em particular, podem ser úteis para fornecer informações a pacientes com compreensão limitada, embora possam não servir como substitutos de outros aspectos do processo de consentimento informado (Baxter et al. al. 1986). Uma lista parcial desses materiais foi incluída como parte do Apêndice C.

O escopo e a profundidade do material informativo fornecido como parte do documento de consentimento devem ser suficientes para permitir uma pessoa razoável para entender e avaliar os riscos e benefícios pertinentes da ECT em comparação ao tratamento alternativas. Como os indivíduos variam consideravelmente em termos de educação, inteligência e status cognitivo, devem ser feitos esforços para adaptar as informações à capacidade do consensor de compreender esses dados. O profissional deve estar ciente de que muitos detalhes técnicos podem ser tão contraproducentes quanto muito pouco.

Os tópicos específicos a serem abordados no documento de consentimento geralmente incluem o seguinte: 1) uma descrição do procedimento de ECT; 2) por que a ECT está sendo recomendada e por quem; 3) alternativas de tratamento aplicáveis; 4) a probabilidade e gravidade prevista dos principais riscos associados ao procedimento, incluindo mortalidade, efeitos adversos nos sistemas nervoso central e cardiovascular e riscos menores comuns; 5) uma descrição das restrições comportamentais que podem ser necessárias durante o período de avaliação pré-ECT, o curso da ECT e o intervalo de recuperação; 6) um reconhecimento de que o consentimento para a ECT é voluntário e pode ser retirado a qualquer momento; e 7) uma oferta para responder a perguntas sobre o tratamento recomendado a qualquer momento e o nome de quem entrar em contato para essas perguntas.

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A descrição do procedimento ECT deve incluir os horários em que os tratamentos são administrados (por exemplo, segunda, quarta, sexta-feira pela manhã), localização geral do tratamento (ou seja, onde os tratamentos serão realizados) e faixa típica para o número de tratamentos a serem administrado. Na ausência de dados quantitativos precisos, a probabilidade de efeitos adversos específicos é geralmente descrita em termos como "extremamente raro", "raro", "incomum" e "comum" (consulte a Seção 4). Devido à preocupação constante em relação à disfunção cognitiva com a ECT, uma estimativa da gravidade e persistência potencial de tais efeitos deve ser fornecida (consulte a Seção 4). À luz das evidências disponíveis, "dano cerebral" não precisa ser incluído como um risco potencial.

Capacidade e voluntariado para fornecer consentimento

O consentimento informado é definido como voluntário. Na ausência de consenso sobre o que constitui "voluntário", é definido aqui como a capacidade do consensor de tomar uma decisão livre de coerção ou coação.

Como a equipe de tratamento, membros da família e amigos podem ter opiniões sobre se a ECT deve ou não administrado, é razoável que essas opiniões e suas bases sejam expressas aos consensor. Na prática, a linha entre "advocacia" e "coerção" pode ser difícil de estabelecer. Consententes altamente ambivalentes ou indispostos ou incapazes de assumir total responsabilidade pela decisão (nenhuma das quais são ocorrências raras com pacientes encaminhados para ECT) são particularmente suscetíveis a influência. Os funcionários envolvidos no gerenciamento de casos clínicos devem ter esses problemas em mente.

Ameaças de hospitalização involuntária ou alta precipitada do hospital devido à recusa da ECT representam claramente uma violação do processo de consentimento informado. No entanto, os consensores têm o direito de ser informados dos efeitos esperados de suas ações no curso clínico do paciente e no plano geral de tratamento. Da mesma forma, como não se espera que os médicos sigam os planos de tratamento que eles acreditam serem ineficazes e / ou inseguros, uma necessidade antecipada de transferir o paciente para outro médico assistente deve ser discutida previamente com o consensor.

É importante entender os problemas envolvidos na decisão do autor de recusar ou retirar o consentimento. Tais decisões às vezes podem se basear em informações erradas ou refletir questões não relacionadas, por exemplo, raiva em relação a si ou aos outros ou a necessidade de manifestar autonomia. Além disso, o próprio transtorno mental de um paciente pode limitar severamente a capacidade de cooperar significativamente no processo de consentimento informado, mesmo na ausência de ideação psicótica. Pacientes hospitalizados involuntariamente representam um caso especial. Várias sugestões foram oferecidas para ajudar a garantir o direito de tais indivíduos aceitarem ou recusarem componentes específicos do plano de tratamento, incluindo ECT. Exemplos de tais recomendações incluem o uso de consultores psiquiátricos que não estejam envolvidos representantes leigos nomeados comitês institucionais formais de revisão e procedimentos legais ou judiciais determinação. Embora algum grau de proteção seja indicado nesses casos, o excesso de regulamentação servirá para limitar o direito do paciente de receber tratamento.

O consentimento informado requer um paciente capaz de entender e agir de maneira inteligente com base nas informações fornecidas a ele. Para os fins dessas recomendações, o termo distimia crônica ou se a sintomatologia distímica também melhora. No entanto, alguns profissionais acreditam que os sintomas distímicos melhoram e que focam o término do tratamento A resolução isolada do episódio depressivo maior pode resultar em tratamento incompleto, com possível risco aumentado de recaída. Por outro lado, alguns pacientes com transtorno esquizoafetivo apresentam formas relativamente crônicas de distúrbio do pensamento (por exemplo, delírios), sobre o qual se sobrepõe afetivo episódico proeminente sintomatologia. Em alguns desses pacientes, a ECT pode melhorar o componente afetivo sem influenciar o transtorno do pensamento crônico. Prolongar o curso da ECT para tentar tal resolução pode resultar em tratamento desnecessário.

Após o início da ECT, as avaliações clínicas devem ser realizadas pelo médico assistente ou pessoa designada após cada um ou dois tratamentos. Essas avaliações devem, de preferência, ser realizadas no dia seguinte ao tratamento para permitir a eliminação dos efeitos cognitivos agudos e devem ser documentadas. As avaliações devem incluir atenção às mudanças no episódio de transtorno mental para o qual a ECT foi referidos, tanto em termos de melhora dos sinais e sintomas presentes inicialmente como na manifestação de novos uns. Durante o curso da ECT, mudanças de depressão para mania podem ocorrer de maneira incomum. Nesse contexto, é importante distinguir entre estado eufórico orgânico e mania (Devanand et al. 1988b) (ver também Seção 11.9). A avaliação formal de mudanças no funcionamento cognitivo pode ajudar a fazer esse diagnóstico diferencial.

Em pacientes tratados para sintomatologia catatônica importante, a natureza de outros sintomas pode ter sido difícil de discernir no pré-tratamento devido a mutismo ou negativismo. Com a introdução da ECT e a eliminação da catatonia, outros aspectos da psicopatologia podem se tornar evidentes e devem ser avaliados e documentados. Alguns pacientes podem ter delírios ou alucinações antes ou durante o curso da ECT, mas, devido à vigilância do paciente ou a outros fatores, esses sintomas podem ter difícil de verificar Com a melhora clínica, o clínico pode verificar sua presença, uma determinação que pode afetar o planejamento da alta e futuras tratamento.

12.2 Efeitos adversos

Mudanças cognitivas. O impacto da ECT no estado mental, particularmente em relação à orientação e ao funcionamento da memória, deve ser avaliados tanto em termos de resultados objetivos quanto no relatório do paciente durante o curso da ECT (consulte a Seção 4). Essa avaliação deve ser realizada antes do início da ECT, a fim de estabelecer um nível básico de funcionamento e repetido pelo menos semanalmente durante o curso da ECT. Sugere-se que a avaliação cognitiva, como a avaliação da mudança terapêutica, seja realizada pelo menos 24 horas após o tratamento com ECT para evitar a contaminação por efeitos pós -taltos agudos.

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A avaliação pode incluir avaliação de orientação e memória ao lado do leito e / ou medidas de teste mais formais. Deve incluir a determinação da orientação nas três esferas (pessoa, local e horário), bem como a memória imediata para os recém-aprendidos. material (por exemplo, relatar uma lista de três a seis palavras) e retenção por um breve intervalo (por exemplo, relatar a lista de 5 a 10 minutos mais tarde). A recuperação remota também pode ser avaliada determinando a memória para eventos no passado recente e distante (por exemplo, eventos associados à hospitalização, memória para detalhes pessoais: endereço, número de telefone, etc.)

Instrumentos formais de teste fornecem medidas quantitativas para rastrear mudanças. Para avaliar o funcionamento cognitivo global, um instrumento como o exame Mini-Mental State (Folstein et al. 1975) pode ser usado. Para rastrear a orientação e a memória imediata e atrasada, poderiam ser usados ​​subtestes da revisão de Russell da Weschler Memory Scale (Russell, 1988). Para avaliar formalmente a memória remota, podem ser utilizados testes de recall ou reconhecimento de pessoas ou eventos famosos (Butters e Albert 1982; Squire 1986). Quando o status cognitivo é avaliado, a percepção do paciente sobre alterações cognitivas também deve ser verificada. Isso pode ser feito perguntando informalmente se o paciente notou alguma alteração em suas habilidades de concentração (por exemplo, seguir um programa de televisão ou um artigo de revista) ou lembrar visitantes, eventos do dia ou recordar eventos. A percepção do paciente sobre o funcionamento da memória também pode ser examinada usando um instrumento quantitativo (Squire et al. 1979).

No caso de uma deterioração substancial da orientação ou do funcionamento da memória durante a ECT No curso que não foi resolvido com a alta hospitalar, deve ser planejado um acompanhamento pós-ECT dos status. Mais comumente, há uma recuperação acentuada do funcionamento cognitivo poucos dias após o final do curso da ECT (Steif et al. 1986) e os pacientes devem ter certeza de que esse provavelmente será o caso. O plano deve incluir uma descrição de quando a avaliação de acompanhamento seria desejável, bem como os domínios específicos da função cognitiva a serem avaliados. Pode ser prudente, nesses casos, realizar avaliações adicionais, por exemplo, exames neurológicos e eletroencefalográficos, e se anormal repetir até que haja resolução.

Deve-se ter em mente que os procedimentos de avaliação cognitiva sugeridos aqui fornecem apenas medidas grosseiras do status cognitivo. Além disso, a interpretação de alterações no status cognitivo pode estar sujeita a várias dificuldades. Pacientes psiquiátricos freqüentemente apresentam comprometimentos cognitivos antes de receber ECT e um tratamento terapêutico. Portanto, a resposta pode estar associada à melhora em alguns domínios cognitivos (Sackeim e Steif 1988). No entanto, enquanto alguns pacientes apresentam melhores escores em relação à linha de base pré-ECT, eles ainda podem não ter retornado completamente ao seu nível inicial de funcionamento cognitivo (Steif et al. 1986). Essa discrepância pode ser uma base para reclamações sobre déficits cognitivos remanescentes. Além disso, os procedimentos sugeridos aqui apenas amostram aspectos limitados do funcionamento cognitivo, por exemplo, aprendizado deliberado e retenção de informações. Os pacientes também podem ter déficits na aprendizagem incidental. Da mesma forma, os procedimentos sugeridos concentram-se na memória verbal, embora a ECT unilateral e bilateral direita produza déficits na memória para material não-verbal (Squire 1986).

Outros efeitos adversos. Durante o curso da ECT, qualquer aparecimento de novos fatores de risco ou piora significativa dos presentes na pré-ECT deve ser avaliado antes do próximo tratamento. Quando tais desenvolvimentos alteram os riscos de administrar a ECT, o consenso deve ser informado e os resultados dessa discussão documentados. As queixas dos pacientes sobre a ECT devem ser consideradas efeitos adversos. O médico assistente e / ou um membro da equipe de tratamento da ECT deve discutir essas queixas com paciente, tente determinar sua fonte e verifique se as medidas corretivas são indicado.

13. Gerenciamento do Curso Pós-ECT do Paciente

Terapia de continuação, definido como a extensão da terapia somática durante o período de 6 meses após a indução de um remissão no episódio índice de doença mental, tornou-se a regra na psiquiatria contemporânea prática. As exceções podem incluir pacientes intolerantes a esse tratamento e possivelmente aqueles com ausência de episódios anteriores ou uma história de períodos de remissão extremamente longos (embora evidências convincentes para este último sejam em falta). A menos que os efeitos adversos residuais exijam um atraso, a terapia de continuação deve ser instituída assim que possível. possível após a indução da remissão, uma vez que o risco de recidiva é especialmente alto durante a primeira mês. Alguns profissionais acreditam que o aparecimento de sintomas de recaída iminente em pacientes que respondem a ECT pode representar uma indicação para a instituição de uma curta uma série de tratamentos de ECT para uma combinação de propósitos terapêuticos e profiláticos, embora estudos controlados não estejam disponíveis para o veterinário para substanciar essa prática.

Farmacoterapia de continuação. Um curso de ECT geralmente é concluído em um período de 2 a 4 semanas. Prática padrão, baseada em parte em estudos anteriores (Seager e Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), e em parte no paralelo entre ECT e terapias psicotrópicas, sugere a continuação de pacientes deprimidos unipolares com antidepressivo agentes (com a possível adição de um medicamento antipsicótico nos casos de depressão psicótica), depressivos bipolares com antidepressivo e / ou antimaníaco medicações; e maníacos com agentes antimaníacos e possivelmente antipsicóticos. Na maioria das vezes, as dosagens são mantidas em 50% a 100% da faixa de dose clinicamente eficaz para tratamento agudo, com ajuste para cima ou para baixo, dependendo da resposta. Ainda assim, o papel da terapia de continuação com medicamentos psicotrópicos após um curso de ECT está sendo avaliado e nossas recomendações devem ser consideradas provisórias. Desapontamento com altas taxas de recaída, especialmente em pacientes com depressão psicótica e naqueles resistentes a medicamentos durante o episódio de índice (Sackeim et al., 1990), obriga a reconsiderar a prática atual, incluindo um interesse renovado na continuação da ECT (Fink 1987b).

Continuação ECT. Enquanto a terapia de continuação psicotrópica é a prática predominante. poucos estudos documentam a eficácia de tal uso após um curso de ECT, e alguns estudos recentes relatam altas taxas de recaída, mesmo em pacientes que aderem a esses regimes (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., No prelo). Essas altas taxas de recaída levaram alguns profissionais a recomendar a ECT continuada para casos selecionados. Revisões retrospectivas recentes dessa experiência encontram taxas de recaída surpreendentemente baixas entre os pacientes tratados, embora estudos controlados ainda não estejam disponíveis (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Como a ECT continuada parece representar uma forma viável de tratamento continuado de pacientes após Após a conclusão de um curso bem-sucedido de ECT, as instalações são incentivadas a oferecer essa modalidade como tratamento opção. Os pacientes encaminhados para ECT continuada devem atender a todos os seguintes critérios: 1) histórico de doença recorrente que responde de maneira aguda à ECT; 2) refratariedade ou intolerância à farmacoterapia isoladamente ou preferência do paciente.

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Apêndice B

Exemplos de formulários de consentimento e ficha de informações do paciente para um curso de ECT
[Nome da instalação aqui]

Formulário de consentimento da ECT

Nome do Médico Assistente:
Nome do Paciente: ______________________________________
Meu médico recomendou que eu recebesse tratamento com terapia eletroconvulsiva (ECT). A natureza desse tratamento, incluindo os riscos e benefícios que eu possa experimentar, foi totalmente descrita para mim e dou meu consentimento para ser tratado com ECT.

Receberei ECT para tratar minha condição psiquiátrica. Entendo que pode haver outros tratamentos alternativos para minha condição, que podem incluir medicamentos e psicoterapia. Se a ECT ou um tratamento alternativo é mais apropriado para mim depende da minha experiência anterior com esses tratamentos, da natureza da minha condição psiquiátrica e de outras considerações. Por que a ECT foi recomendada para o meu caso específico me foi explicada.

A ECT envolve uma série de tratamentos. Para receber cada tratamento, serei levado a uma sala especialmente equipada nesta instalação. Os tratamentos são geralmente administrados pela manhã, antes do café da manhã. Como os tratamentos envolvem anestesia geral, não terei nada para beber ou comer por pelo menos seis horas antes de cada tratamento. Quando eu chegar à sala de tratamento, uma injeção será feita na minha veia para que eu possa receber medicamentos. Receberei um medicamento anestésico que rapidamente me fará dormir. Receberei um segundo medicamento que relaxará meus músculos. Como vou dormir, não sentirei dor ou desconforto durante o procedimento. Não sentirei a corrente elétrica e, quando acordar, não terei lembrança do tratamento.

Para se preparar para os tratamentos, sensores de monitoramento serão colocados na minha cabeça e em outras partes do meu corpo. Um manguito de pressão arterial será colocado em um dos meus membros. Isso é feito para monitorar minhas ondas cerebrais, meu coração e minha pressão sanguínea. Essas gravações não envolvem dor ou desconforto. Depois de dormir, uma pequena quantidade de eletricidade cuidadosamente controlada será passada entre dois eletrodos que foram colocados na minha cabeça. Dependendo de onde os eletrodos são colocados, posso receber ECT bilateral ou ECT unilateral. Na ECT bilateral, um eletrodo é colocado no lado esquerdo da cabeça e o outro no lado direito. Na ECT unilateral, os dois eletrodos são colocados no mesmo lado da cabeça, geralmente no lado direito. Quando a corrente é passada, uma convulsão generalizada é produzida no cérebro. Como receberei um remédio para relaxar meus músculos, as contrações musculares do corpo que normalmente acompanham uma convulsão serão consideravelmente suavizadas. A convulsão durará aproximadamente um minuto. Dentro de alguns minutos, a droga anestésica desaparecerá e eu acordarei. Durante o procedimento, minha freqüência cardíaca, pressão arterial e outras funções serão monitoradas. Receberei oxigênio para respirar. Depois de acordar da anestesia, vou ser levado para uma sala de recuperação, onde serei observado até a hora de deixar a área da ECT. O número de tratamentos que recebo não pode ser previsto com antecedência. O número de tratamentos dependerá da minha condição psiquiátrica, da rapidez com que respondo ao tratamento e do julgamento médico do meu psiquiatra. Normalmente, são administrados seis a doze tratamentos. No entanto, alguns pacientes respondem lentamente e mais tratamentos podem ser necessários. Os tratamentos geralmente são realizados três vezes por semana, mas a frequência do tratamento também pode variar dependendo das minhas necessidades.

O benefício potencial da ECT para mim é que ela pode levar a uma melhora na minha condição psiquiátrica. A ECT demonstrou ser um tratamento altamente eficaz para várias condições. No entanto, nem todos os pacientes respondem igualmente bem. Como em todas as formas de tratamento médico, alguns pacientes se recuperam rapidamente; outros se recuperam apenas para recidivar novamente e requerem tratamento adicional, enquanto outros ainda não respondem.

Como outros procedimentos médicos, a ECT envolve alguns riscos. Quando acordo após cada tratamento, posso sentir confusão. A confusão geralmente desaparece em uma hora. Logo após o tratamento, posso ter dor de cabeça, dor muscular ou náusea. Esses efeitos colaterais geralmente respondem ao tratamento simples. Complicações médicas mais graves com ECT são raras. Com técnicas modernas de ECT, luxações ou fraturas ósseas e complicações dentárias ocorrem muito raramente. Como em qualquer procedimento anestésico geral, existe uma possibilidade remota de morte. Estima-se que a fatalidade associada à ECT ocorra aproximadamente um por 10.000 pacientes tratados. Embora também sejam raras, as complicações médicas mais comuns com a ECT são irregularidades na freqüência cardíaca e no ritmo.

Para reduzir o risco de complicações médicas, receberei uma avaliação médica cuidadosa antes de iniciar a ECT. No entanto, apesar das precauções, há uma pequena chance de experimentar uma complicação médica. Caso isso ocorra, entendo que os cuidados e tratamentos médicos serão instituídos imediatamente e que existem instalações para lidar com emergências. Entendo, no entanto, que nem a instituição nem os médicos responsáveis ​​são obrigados a fornecer tratamento médico a longo prazo. Eu serei responsável pelo custo desse tratamento, pessoalmente ou através de seguro médico ou outra cobertura médica. Entendo que nenhuma compensação será paga por salários perdidos ou outros danos conseqüentes.

Um efeito colateral comum da ECT é o mau funcionamento da memória. É provável que o grau de interrupção da memória esteja relacionado ao número de tratamentos administrados e ao seu tipo. É provável que um número menor de tratamentos produza menos comprometimento da memória do que um número maior de tratamentos. É provável que a ECT unilateral direita (eletrodos do lado direito) produza comprometimento da memória mais suave e de vida mais curta do que aquela após a ECT bilateral (um eletrodo em cada lado da cabeça). As dificuldades de memória com a ECT têm um padrão característico. Logo após um tratamento, os problemas com a memória são mais pronunciados. À medida que o tempo de tratamento aumenta, o funcionamento da memória melhora. Logo após o curso da ECT, posso ter dificuldades em lembrar os eventos que aconteceram antes e enquanto eu recebia a ECT. Essa mancha na memória de eventos passados ​​pode se estender por vários meses antes de eu receber a ECT e, em casos raros, a um ou dois anos. Muitas dessas memórias retornarão durante os primeiros meses após o curso de ECT. No entanto, posso ficar com algumas lacunas permanentes na memória, principalmente para eventos que ocorreram próximo do curso da ECT. Além disso, por um curto período após a ECT, posso ter dificuldade em aprender e lembrar de novas informações. Essa dificuldade em formar novas memórias deve ser temporária e provavelmente desaparecerá dentro de algumas semanas após o curso da ECT. Os indivíduos variam consideravelmente na medida em que experimentam problemas de confusão e memória durante e logo após o tratamento com ECT. No entanto, em parte porque as próprias condições psiquiátricas produzem prejuízos na aprendizagem e na memória, muitos pacientes realmente relatam que o aprendizado e o funcionamento da memória melhoram após a ECT em comparação com o funcionamento anterior ao tratamento curso. Uma pequena minoria de pacientes, talvez 1 em 200, relata problemas graves na memória que permanecem por meses ou até anos. As razões para esses raros relatos de comprometimento duradouro não são totalmente compreendidas.

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Devido aos possíveis problemas com confusão e memória, é importante que eu não tome nenhuma decisão pessoal ou comercial importante durante o curso de ECT ou imediatamente após o curso. Isso pode significar adiar decisões relacionadas a assuntos financeiros ou familiares. Após o curso do tratamento, começarei um "período de convalescença", geralmente de uma a três semanas, mas que varia de paciente para paciente. Durante esse período, devo evitar dirigir, negociar negócios ou outras atividades para as quais o comprometimento da memória possa ser problemático, até que seja recomendado pelo meu médico.

A conduta da ECT nesta instalação está sob a direção do Dr. _________________. Posso entrar em contato com ele em (número de telefone: ________________) se tiver mais perguntas.
Entendo que eu deveria me sentir à vontade para fazer perguntas sobre a ECT neste momento ou a qualquer momento durante o curso da ECT ou depois do meu médico ou de qualquer outro membro da equipe de tratamento da ECT. Também entendo que minha decisão de concordar com a ECT está sendo tomada de forma voluntária e que posso retirar meu consentimento e interromper os tratamentos a qualquer momento.

Recebi uma cópia deste formulário de consentimento para guardar.

Paciente:
Data Assinatura
Pessoa que obtém o consentimento:
Data Assinatura

Modelo de folha de informações do paciente

Terapia eletroconvulsiva

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento seguro e eficaz para certos distúrbios psiquiátricos. A ECT é mais comumente usada para tratar pacientes com depressão grave. Muitas vezes, é o tratamento mais seguro, mais rápido e mais eficaz disponível para esta doença. A ECT também é algumas vezes usada no tratamento de pacientes com doença maníaca e pacientes com esquizofrenia. O tratamento para a depressão melhorou notavelmente nos últimos 25 anos. As técnicas de administração da ECT também melhoraram consideravelmente desde a sua introdução. Durante a ECT, uma pequena quantidade de corrente elétrica é enviada ao cérebro. Essa corrente induz uma convulsão que afeta todo o cérebro, incluindo as partes que controlam o humor, o apetite e o sono. Acredita-se que a ECT corrija anormalidades bioquímicas subjacentes a doenças depressivas graves. Sabemos que a ECT funciona: 80% a 90% das pessoas deprimidas que a recebem respondem favoravelmente, tornando-o o tratamento mais eficaz para a depressão grave.

Seu médico sugere que você seja tratado com ECT porque possui um distúrbio que ele acredita que responderá à ECT. Discuta isso com seu médico. Antes do início da ECT, sua condição médica será cuidadosamente avaliada com um histórico médico completo, exame físico e exames laboratoriais, incluindo exames de sangue e eletrocardiograma (ECG).

A ECT é administrada como um curso de tratamentos. O número necessário para tratar com êxito uma depressão grave varia de 4 a 20. Os tratamentos são geralmente administrados 3 vezes por semana: segunda, quarta e sexta-feira. Você não deve comer ou beber nada depois da meia-noite antes do tratamento agendado. Se você fuma, tente não fumar na manhã anterior ao seu tratamento.

Antes de você receber o tratamento, uma agulha será injetada na veia para que os medicamentos possam ser administrados. Embora você esteja dormindo durante o tratamento, é necessário começar a prepará-lo enquanto você ainda está acordado. Eletrodos são colocados em sua cabeça para gravar seu EEG (eletroencefalograma ou ondas cerebrais). Eletrodos são colocados no seu peito para monitorar seu ECG (cardiograma ou ritmo cardíaco). Um manguito de pressão arterial é enrolado no pulso ou no tornozelo para monitorar sua pressão arterial durante o tratamento. Quando tudo estiver conectado, a máquina ECT é testada para garantir que esteja configurada corretamente para você.

CURSOS DE EDUCAÇÃO CONTÍNUA

PARA PSIQUIATRISTAS Universidade Duke
Bolsa Visitante: Curso de 5 dias para um ou dois alunos, projetado para fornecer treinamento e habilidades avançadas na administração moderna da ECT. 40 créditos CME.

Mini-Curso: curso de 1,5 dia projetado para permitir que os médicos praticantes aprimorem suas habilidades em ECT. 9 créditos CME.
Diretor: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673

SUNY em Stony Brook

Curso de cinco dias para quatro a seis alunos, projetado para fornecer treinamento e habilidades avançadas na ECT moderna. 27 créditos CME.
Diretor: Max Fink, M.D. 516-444-2929
Associação Americana de Psiquiatria
Nas reuniões anuais da APA, os cursos de um dia geralmente são apresentados para turmas de alunos de até 125 anos. São palestras / demonstrações e têm como objetivo fornecer discussões sobre tópicos como o tratamento de pacientes de alto risco, aspectos técnicos do tratamento e teorias da ação da ECT. Para detalhes, consulte as ofertas anuais de cursos da APA.

Preceptores individuais

De tempos em tempos, outros médicos experientes aceitam visitantes por períodos variáveis ​​de permanência em suas clínicas.

PARA ENFERMEIROS
Os cursos para enfermeiros estão disponíveis na Universidade de Duke e na SUNY em Stony Brook. Para obter informações, entre em contato com Martha Cress, R.N., ou Dr. Edward Coffey na Duke University, ou Dr. Max Fink na SUNY em Stony Brook.

PARA ANESTESIOLOGISTAS
Os cursos para psiquiatras da SUNY em Stony Brook incluem sessões especiais para anestesiologistas.

Apêndice D

Endereços dos atuais fabricantes de dispositivos de ECT nos Estados Unidos e principais características dos modelos oferecidos em fevereiro de 1990

Os dispositivos atuais desses fabricantes atendem aos padrões recomendados pela Força-Tarefa da APA sobre Terapia Eletroconvulsiva. Além disso, os fabricantes distribuem materiais educacionais (livros e fitas de vídeo), úteis para aprender sobre ECT.

ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
Nova Iorque, NY 10022
212-688-0900

MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lago Oswego, OR 97035
503-624-8778

Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896

Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Unidade 17
Lago Bluff, IL 60044
800-642-6761

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