A pré-escola é muito cedo para diagnosticar o TDAH?

Ann Marie Morrison suspeitava que seu filho tinha transtorno de déficit de atenção (TDAH ou DDA) quando tinha três anos. "As birras de John eram mais intensas do que as de outras crianças de três anos e surgiram do nada", diz Morrison, de Absecon, Nova Jersey. “Demorou uma eternidade para tirá-lo da porta. Ele teve que se vestir no corredor, onde não havia fotos ou brinquedos para distraí-lo. Ele não conseguia ficar parado e destruiu todos os brinquedos. Carregava cartões-presente na minha bolsa, para que, quando ele destruísse um brinquedo na casa de um amigo, eu pudesse entregar à mãe um cartão-presente para substituí-lo. ”

Quando Morrison discutiu a hiperatividade e o comportamento impulsivo de John com seus médicos, suas preocupações foram descartadas. "Ele é apenas um garoto ativo", disseram eles.

“Um pediatra disse:‘ Mesmo que ele tenha TDAH, não há nada que possamos fazer para o TDAH em crianças menores de 5 anos '', lembra Morrison. "É como dizer: 'Seu filho está com uma doença grave, mas não podemos tratá-la por mais dois anos.' O que eu deveria fazer no enquanto isso? " A família se mudou para outra parte do estado quando John tinha cinco anos e, por acaso, o novo pediatra era especialista no TDAH. Ela havia sido diagnosticada com TDAH e criara um filho com a doença.

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“No check-up de John, ela estava fazendo um histórico médico e John era, como sempre, incapaz de ficar parado. Ela parou e perguntou: 'Você já fez o teste para o TDAH?' Comecei a chorar. Eu pensei: Oh, graças a Deus. Alguém mais vê isso '”, diz Morrison. “Após anos sendo informado por parentes, eu precisava discipliná-lo mais, depois de anos sentindo fisicamente e mentalmente exausto, e pensando que eu era um pai horrível, alguém percebeu o que éramos lidar com ".

Uma avaliação completa de John, que incluiu informações dos professores e da família de John, levou ao diagnóstico de TDAH. Logo depois, ele foi medicado, o que o ajudou a se concentrar e melhorou o controle de seus impulsos. O tratamento mudou a vida de John e sua família. "Se John tivesse sido diagnosticado anteriormente, teria ajudado muito", diz Morrison. "Não sei se teríamos lhe dado medicamentos aos três ou quatro anos, mas eu teria aprendido técnicas para organizando-o, disciplinando-o e ajudando-o a estabelecer uma rotina, sem ter que descobrir isso Eu mesmo. Se eu soubesse antes que ele tinha TDAH, eu também teria me cuidado melhor. Eu não estava preparado. Não é apenas a criança que é afetada pelo TDAH. É a família inteira. "

Mary K., de Hillside, Nova Jersey, suspeitava que seu filho Brandon também fosse diagnosticado com déficit de atenção. Em casa, a vida era difícil - como acontece com muitas famílias com crianças com TDAH.

"Brandon desenhou nas paredes e não ouviu nada do que dissemos. Ele jogava fotos ou talheres pelo quarto quando estava frustrado, o que era o tempo todo. Vivemos e morremos pelo humor de Brandon. Se ele estava de bom humor, todos na casa estavam de bom humor e vice-versa. Eu tinha uma criança de três anos administrando minha casa ”, diz Mary.

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No início, Mary e seu marido atribuíram o alto nível de atividade de Brandon a "meninos sendo meninos". Mas quando a pré-escola que ele frequentou pediu à criança de três anos que fosse embora devido a preocupações com seus comportamentos agressivos e impulsivos, ela começou a suspeitar que um diagnóstico de TDAH era necessário.

Depois que foi pedido a Brandon que deixasse uma segunda pré-escola - ele perseguiu uma garota pelo parque com uma faca de plástico, dizendo que iria "Corte-a" - Mary marcou uma consulta com o pediatra do filho para perguntar sobre o diagnóstico do pré-escolar com déficit de atenção transtorno. A resposta de seu médico, no entanto, foi que Brandon era jovem demais para um diagnóstico de TDAH.

A linha inferior: Isto simplesmente não é verdade. Em casos extremos como esses, um diagnóstico de TDAH na pré-escola é inteiramente apropriado - e frequentemente crítico.

Novas diretrizes para diagnóstico e tratamento do TDAH

Hoje, crianças como John e Brandon estão sendo diagnosticadas e ajudadas mais cedo na vida, graças às novas diretrizes do Academia Americana de Pediatria (AAP). A AAP agora recomenda avaliar e tratar crianças para o TDAH a partir dos 4 anos de idade. As diretrizes anteriores, divulgadas em 2001, cobriam crianças de 6 a 12 anos. As novas diretrizes, que se estendem até os 18 anos, também recomendam intervenções comportamentais, especialmente para crianças mais novas.

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“O comitê da AAP revisou a pesquisa sobre TDAH realizada nos últimos 10 anos e concluiu que existem benefícios para diagnosticar e tratar o TDAH em crianças menores de 6 anos ”, diz Michael Reiff, professor de pediatria da Universidade de Minnesota, que atuou no comitê que desenvolveu o novo diretrizes.

As diretrizes AAP atualizadas1 especificam que os diagnósticos devem descartar outras causas de comportamentos problemáticos enquanto avaliar condições coexistentes como ansiedade, transtorno de humor, transtorno de conduta ou desafiador de oposição transtorno. Um diagnóstico completo deve incluir informações de pessoas na vida da criança - professores, assistência médicos e familiares imediatos - para garantir que os sintomas do TDAH estejam presentes em mais de uma configuração. Quando uma criança é diagnosticada com TDAH, com base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (V), a AAP oferece as seguintes recomendações de tratamento específicas para a idade:

• Para crianças de 4 a 5 anos, a primeira linha de tratamento deve ser a terapia comportamental. Se tais intervenções não estiverem disponíveis ou forem ineficazes, o médico deve avaliar cuidadosamente os riscos da terapia medicamentosa em tenra idade contra os associados ao atraso no diagnóstico e tratamento.
• Para crianças de 6 a 11 anos, recomenda-se medicação e terapia comportamental para tratar o TDAH, além de intervenções escolares para acomodar as necessidades especiais da criança. As evidências indicam fortemente que as crianças nessa faixa etária se beneficiam do uso de estimulantes.
• Para adolescentes de 12 a 18 anos, os médicos devem prescrever medicamentos para o TDAH com o consentimento do adolescente, de preferência em combinação com terapia comportamental.

Diagnosticando o TDAH em pré-escolares

Mas um médico pode realmente diferenciar os sintomas do TDAH dos comportamentos normais da pré-escola em um paciente com apenas 4 anos de idade? Sim, no entanto, o ponto de inflexão no diagnóstico geralmente é uma questão de grau.

"Uma criança com TDAH é muito mais extrema do que a média de três anos de idade", diz Alan Rosenblatt, M.D., especialista em pediatria do neurodesenvolvimento. "Não é apenas que uma criança com TDAH não possa ficar parada. É que ele não consegue se concentrar em nenhuma atividade, mesmo que seja agradável, por qualquer período de tempo ".

Larry Silver, M.D., psiquiatra da Faculdade de Medicina da Universidade de Georgetown, diz que um professor experiente, com uma linha de base do comportamento apropriado de três anos de idade, pode ser uma tremenda ajuda. "Você precisa verificar se os comportamentos são consistentes em mais de um ambiente", observa ele.

Mas especialistas alertam que, mesmo com "sinais de alerta", o diagnóstico precoce do TDAH pode ser difícil. "Você precisa se aprofundar na raiz de certos comportamentos", diz Silver. "Uma criança pode ter ansiedade de separação, suas habilidades motoras finas ou problemas sensoriais podem dificultar o seu comportamento, ou pode estar evoluindo um distúrbio do espectro do autismo", diz ele.

No entanto, Laurence Greenhill, MD, da Universidade de Columbia / Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York, aponta para dois padrões comportamentais que costumam prever um diagnóstico de TDAH mais tarde na vida. A primeira, expulsão pré-escolar, geralmente é causada por comportamento agressivo, recusa em participar de atividades escolares e falha em respeitar a propriedade ou os limites de outras crianças. A segunda, rejeição de colegas, é aquela que os pais podem identificar facilmente. Crianças com comportamentos extremos são evitadas pelos colegas e evitadas no playground. Outras crianças costumam estar “ocupadas” sempre que os pais tentam organizar encontros.

Nesses casos extremos, os pais devem levar o pré-escolar a um pediatra para encaminhamento ou diretamente a um psiquiatra infantil. O diagnóstico de TDAH deve envolver uma história médica e de desenvolvimento completa, observação de circunstâncias emocionais em casa e feedback de professores e profissionais de saúde que têm contato com o criança. Em muitos casos, testes neuropsicológicos podem ser necessários para descartar condições cujos sintomas possam se sobrepor ao TDAH, incluindo transtorno de ansiedade, distúrbios do processamento da linguagem, transtornos desafiadores da oposição, transtorno do espectro do autismo e integração sensorial problemas

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Se o seu filho pré-escolar é diagnosticado com TDAH, qual é o próximo passo? Tanto o Associação Americana de Psicologia e a Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente aconselhar que o tratamento do TDAH em crianças prossiga de acordo com a gravidade dos sintomas. Para crianças que brincam bem com outras pessoas e que têm auto-estima saudável, Carol Brady, Ph. D., psicóloga infantil em Houston, diz que as mudanças ambientais podem ajudar. "Uma sala de aula menor, com menos estímulo e uma rotina forte costuma fazer uma tremenda diferença na melhoria dos sintomas de TDAH em pré-escolares."

Na maioria dos casos, treinamento de eficácia dos pais ou terapia comportamental é o próximo curso de ação. Há evidências crescentes de que o tratamento dos sintomas do TDAH em pré-escolares com terapia comportamental pode ser extremamente eficaz, mesmo para crianças com alto grau de comprometimento relacionado ao TDA.

Mas e se o seu filho com TDAH não responder a intervenções comportamentais? Medicação é a resposta? Uma dose baixa de metilfenidato (nomes de marcas incluem Ritalin, Concerta, Quillivant e outros) é a Academia Americana de Recomendação da Pediatria (AAP) para tratar crianças em idade pré-escolar diagnosticadas com TDAH, quando a terapia comportamental é experimentada primeiro e mal sucedido. No entanto, o metilfenidato não é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianças menores de seis anos. Embora os médicos possam prescrevê-los para crianças menores de 6 anos, as companhias de seguros podem recusar a cobertura de prescrições não cobertas para a idade atual de uma criança específica. Como resultado, alguns médicos prescrevem medicamentos estimulantes à base de anfetamina aprovados para tratar o TDAH em crianças de 3 a 5 anos, como Adderall, Dexedrine, Evekeo e Vyvanse.

o Estudo pré-escolar sobre tratamento de TDAH, ou PATS, conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), é o primeiro estudo de longo prazo desenvolvido para avaliar a eficácia do tratamento de pré-escolares com TDAH com terapia comportamental e, em alguns casos, baixas doses de metilfenidato. Na primeira etapa, as crianças (303 pré-escolares com TDAH grave, entre 3 e 5 anos de idade) e seus pais participaram de um curso de terapia comportamental de 10 semanas. Para um terço das crianças, os sintomas do TDAH melhoraram tão drasticamente com a terapia comportamental, que as famílias não progrediram para a fase de medicação do estudo.

Dados preliminares foram divulgados no final de 2006. "O PATS nos fornece as melhores informações até o momento sobre o tratamento de crianças muito pequenas diagnosticadas com TDAH", diz o diretor do NIMH Thomas R. Insel, M.D. "Os resultados mostram que crianças em idade pré-escolar podem se beneficiar de baixas doses de medicação, quando monitoradas de perto."

Perfis em diagnóstico

Como fonoaudióloga que trabalha com crianças, Joe’L Farrar, de Wilburton, Oklahoma, reconheceu os sintomas do TDAH em sua filha Carey, aos um ano de idade e o diagnosticou aos três anos. Como Farrar já estava usando muitas estratégias de terapia comportamental em casa, o médico de Carey sugeriu um teste de medicação quando ela tinha quatro anos. Não foi bem.

"Os efeitos colaterais foram demais para Carey", diz Farrar. "Tiramos a medicação dela e focamos em modificações comportamentais por alguns anos - e a devolvemos aos remédios às seis." Agora com 10 anos, Carey usa Strattera, que Farrar diz ser útil no gerenciamento da hiperatividade e desatenção de Carey, mas menos eficaz em melhorar sua impulsividade.

Apesar do sucesso misto com medicamentos nos primeiros anos de Carey, Farrar está feliz por ter sua filha diagnosticada aos três anos. Ela conseguiu acomodações que Carey precisava na escola. "Quando a professora do jardim de infância disse que Carey não gostava de tirar uma soneca, combinamos que a professora especial a levasse para outra sala durante a soneca para fazer atividades calmas juntos".

Carey se saiu bem na escola, bem como na torcida e no coral. Farrar também deu um giro positivo no TDAH da filha. “Expliquei a ela que faltavam substâncias químicas em seu cérebro que tornavam mais difícil ela se sentar ainda em uma cadeira como outras crianças ", diz Farrar," mas isso não significava que ela não era tão inteligente quanto eles. estavam."

"Quanto mais cedo os pais intervêm, maior a chance de fazermos a diferença", diz Quinn. “Os diagnósticos anteriores podem aumentar as chances de as crianças com TDAH fazerem amigos e se sairem bem na escola. As novas diretrizes da AAP podem evitar muita dor e sofrimento na vida das pessoas que têm TDAH. ”

Robin S., de Englewood, Colorado, deseja ter feito as coisas de maneira diferente quando suspeitou que seu filho Jacob, agora com oito anos, tivesse TDAH. "Eu gostaria de ter confiado no meu intestino", diz ela. “Eu estava sempre dando desculpas pelo comportamento de Jacob. Eu era ineficaz como mãe. Se eu tivesse um diagnóstico "real", poderia ter defendido mais efetivamente o meu filho ".

Graças às mudanças no DSM-V, permitindo que crianças com menos de quatro anos sejam diagnosticadas formalmente com TDAH, um número crescente de profissionais de saúde percebe os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces. Peter Jensen, M.D., Professor Ruane de psiquiatria infantil na Centro de Promoção da Saúde Mental Infantil na cidade de Nova York, sustenta que os pais devem intervir antes que grandes danos sejam causados ​​à auto-estima de uma criança. “Você deve evitar deixar que seu filho não goste da escola ou que sinta um fracasso ou esteja sempre com problemas. Isso pode preparar o cenário para uma criança esperar o fracasso e agir de maneira autoprotetora (por exemplo, tornar-se o palhaço da classe ou recorrer à agressão) que, por sua vez, promovem um feedback mais negativo.

"Os jovens que são cuidadosamente diagnosticados por profissionais competentes mostram grandes benefícios com a intervenção precoce", diz Brady. "Eles são mais relaxados, mais bem-sucedidos e capazes de desfrutar de suas infâncias."

Para Mary e seu marido, um encontro casual na piscina do bairro, quando Brandon tinha 4 anos, fazia toda a diferença. “Eu estava tentando convencer Brandon a fazer mais uma birra quando uma mãe se aproximou para dizer que Brandon a lembrava de seu filho, agora com 9 anos. Ela apontou para um garoto sentado em uma toalha, jogando cartas silenciosamente com outros dois meninos. Seu filho, como se viu, sofria de TDAH grave. Ela me deu o nome e o número de telefone do psiquiatra e eu liguei ali mesmo, da piscina, e marquei uma consulta. ”

Após uma avaliação minuciosa, o psiquiatra diagnosticou Brandon com TDAH e o iniciou com uma dose baixa de medicação pouco antes de completar cinco anos. Mary e o marido se matricularam em um programa estruturado de modificação de comportamento e ingressaram em um grupo pai local para suporte extra. "Não posso dizer que a vida é perfeita, mas certamente está anos-luz à frente de onde estávamos", diz ela. "Se eu tivesse visto um pediatra diferente mais cedo ou soubesse que o TDAH poderia ser diagnosticado e tratado em uma idade mais jovem, eu poderia ter poupado muita dor de cabeça à nossa família."

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Estudo pré-escolar sobre tratamento de TDAH (PATS): o que você precisa saber

fundo

Patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental e conduzido por um consórcio de pesquisadores em seis locais, o PATS é o primeiro estudo abrangente e de longo prazo sobre o tratamento de pré-escolares com TDAH. O estudo incluiu mais de 300 crianças de três a cinco anos com TDAH grave (tipo hiperativo, desatento ou combinado). A maioria exibiu uma história de expulsão escolar precoce e extrema rejeição de colegas.

Etapa 1: Treinamento dos Pais

Curso de treinamento de pais de dez semanas sobre técnicas de modificação de comportamento, como elogios consistentes, ignorando comportamentos negativos e uso de intervalos. Resultado: Mais de um terço das crianças (114) foram tratadas com sucesso com modificação de comportamento e não passaram para a fase de medicação do estudo.

Etapa 2: Medicação

Crianças com sintomas extremos de TDAH que não melhoraram com a terapia comportamental (189) participaram de um estudo duplo-cego comparando doses baixas de metilfenidato (Ritalina) com um placebo. Resultado: O tratamento com metilfenidato resultou em redução significativa dos sintomas de TDAH, conforme medido por formulários padrão de classificação e observações em casa e na escola.

Constatações notáveis

• Foram necessárias doses mais baixas de medicação reduzir os sintomas de TDAH em pré-escolares, em comparação com crianças do ensino fundamental.
• Onze por cento finalmente interromperam o tratamento, apesar das melhorias nos sintomas de TDAH, devido a efeitos colaterais moderados a graves, como redução do apetite, dificuldade para dormir e ansiedade. Pré-escolares parecem ser mais propensos a efeitos colaterais do que os alunos do ensino fundamental.
• A medicação pareceu desacelerar as taxas de crescimento da pré-escola.As crianças do estudo cresceram meia polegada a menos e pesaram três quilos a menos do que o esperado. Um estudo de acompanhamento de cinco anos está analisando mudanças na taxa de crescimento a longo prazo. Procure resultados preliminares em 2009.

Bottom Line

Pré-escolares com experiência severa de TDAH acentuam redução nos sintomas quando tratados apenas com modificação de comportamento (um terço dos no estudo) ou uma combinação de modificação de comportamento e baixas doses de metilfenidato (dois terços dos estude). Embora a medicação seja geralmente eficaz e segura, recomenda-se uma monitoração cuidadosa dos efeitos colaterais.

Para obter mais informações sobre o estudo sobre tratamento pré-escolar para o TDAH: Jornal da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Novembro de 2006. (jaacap.com), Instituto Nacional de Saúde Mental (nimh.nih.org).

Atualizado em 22 de dezembro de 2019