Além dos principais sintomas de TDAH em crianças: triagem comórbida e orientação para tratamento

O TDAH é um dos transtornos do neurodesenvolvimento mais comuns da infância e as taxas de diagnóstico continuam a aumentar a cada ano.

Embora o diagnóstico dependa da presença de sintomas essenciais, como hiperatividade e desatenção, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (ADHD ou ADD) quase sempre é acompanhado por outros fatores de assinatura e comorbidades - como labilidade emocional, transtornos de humor e problemas comportamentais - que desempenham um papel crítico no cuidado e na trajetória de um paciente. Melhorar a qualidade do atendimento à criança significa compreender todo o escopo dos desafios do TDAH, o papel de uma avaliação abrangente e a importância da intervenção precoce.

TDAH em crianças: diagnóstico como base

TDAH raramente existe isoladamente. Como médicos que tratam, devemos examinar e tratar adequadamente o TDAH e seus comorbidades ao mesmo tempo.

TDAH e seu comum Condições comórbidas são melhor diagnosticados por meio de uma avaliação psicológica abrangente. Essas avaliações mais completas - em contraste com as escalas de classificação solitárias que muitos pediatras usam - extraem uma riqueza de informações sobre o paciente

Sintomas de TDAH e quaisquer comorbidades presentes, como dificuldades de aprendizagem e linguagem, no início do processo de avaliação.

Os componentes de uma avaliação psicológica completa incluem:

• Entrevistas diagnósticas
• Escalas de avaliação - administradas aos pais e professores da criança
• Observação direta da criança
• Teste psicológico - baterias principais e estendidas que testam os sintomas de TDAH e quaisquer condições comórbidas, respectivamente
• Relatório escrito de funcionamento psicológico em relação ao TDAH e recomendações de tratamento. Esses relatórios podem incluir recomendações específicas para serviços escolares, como mais tempo para testes, para que a criança possa aprender o melhor que puder. Os relatórios permanecem atualizados por três a cinco anos.

[Fundamentos: como o TDAH é diagnosticado em crianças]

Nem todas as crianças, no entanto, podem ter acesso a uma bateria psicológica abrangente - ou precisam de uma. Uma história completa e física, uma avaliação Vanderbilt e comunicação com o sistema escolar em acomodações (muitas vezes, uma carta enviada em nome do médico) pode ser suficiente, dependendo do necessidades da criança. Alguns testes, como as avaliações de fala e linguagem, podem ser concluídos mais facilmente do que outros devido à estreita relação entre muitos fonoaudiólogos e pediatras.

TDAH em crianças: sintomas e comorbidades comuns "não essenciais"

Assim que o TDAH for definitivamente detectado, os médicos devem considerar se outras condições podem estar viajando com o paciente. Deixar de abordar os desafios comórbidos pode limitar a melhora do funcionamento do paciente.

Comorbidades com TDAH: transtornos de comportamento

Transtorno desafiador de oposição (ÍMPAR) é a comorbidade mais comum entre crianças com TDAH, seguida por transtorno de conduta¹. TDO, caracterizado em parte por teimosia crônica e recusa em seguir regras ou ouvir a autoridade, está presente em cerca de metade das crianças com TDAH do tipo hiperativo-impulsivo e em cerca de 25 por cento das crianças com TDAH desatento tipo². O transtorno de conduta ocorre em cerca de um quarto das crianças com TDAH do tipo combinado².

Diagnosticar esses transtornos é relativamente simples, dada a inclusão de vários sintomas-chave nas escalas de avaliação de Vanderbilt para TDAH usadas por muitos pediatras.

[Leia: Os fatos sobre ODD e ADHD]

Comorbidades com TDAH: transtornos de ansiedade e humor

Cerca de um terço das crianças com TDAH terá uma comorbidade transtorno de ansiedade³. Múltiplos caminhos foram propostos para explicar a conexão TDAH-ansiedade, mas acredito que sejam dois distúrbios separados que viajam juntos na maioria dos pacientes. Dito isso, você trata primeiro o TDAH e, em seguida, aborda a ansiedade.

A ansiedade pode ser facilmente perdida, no entanto, se o médico e os cuidadores se concentrarem apenas nos sintomas de TDAH da criança, especialmente se eles forem hiperativos. Perguntar diretamente a uma criança se ela se sente ansiosa raramente leva a respostas precisas. É muito melhor perguntar a uma criança o que a preocupa - o médico pode retornar com uma lista de preocupações, o que pode abrir uma discussão sobre ansiedade. Formulários de classificação, como a Tela de Transtornos Relacionados à Ansiedade Infantil (SCARED), também podem capturar sinais e sintomas de ansiedade.

Depressão é outro diagnóstico de comorbidade que muitos médicos negligenciam ou descartam ao avaliar crianças para TDAH. Uma criança que é realmente ativa e se movimenta para todos os lugares pode não se encaixar na imagem estereotipada de uma pessoa com depressão. Mas a dificuldade em lidar com os sintomas do TDAH e as consequências que eles podem causar no desempenho acadêmico, por exemplo, costuma levar à autoestima negativa, que pode evoluir para depressão. Uma pesquisa recente estima que 20 por cento das crianças com TDAH também têm depressão³. Tratar os sintomas de TDAH primeiro pode ser muito útil para controlar os sintomas da depressão. A terapia e a medicação antidepressiva ainda podem ser necessárias.

Comorbidade de TDAH: Transtorno do espectro do autismo

Entre 30 a 50 por cento das crianças com transtorno do espectro do autismo (ASD) manifestam sintomas de TDAH⁴. Os pediatras fazem exames de autismo por volta dos 18 meses, mas os pediatras comportamentais e outros médicos que tratam principalmente o autismo deve manter os sintomas de TDAH em mente à medida que a criança se desenvolve, pois os sintomas de TDAH não tratados ou não reconhecidos podem afetar a capacidade da criança de aprender. Por outro lado, cerca de 18 por cento das crianças com TDAH apresentam características de TEA, um número que os médicos com TDAH devem manter em mente durante o desenvolvimento.

Comorbidade de TDAH: Labilidade Emocional

o emotividade Isso vem com o TDAH - irritabilidade, raiva, mudanças repentinas em direção a emoções negativas - pode impactar tanto a vida doméstica quanto a social, bem como o aprendizado. Quanto mais grave o TDAH, mais graves os problemas de temperamento e outras comorbidades; essa interação impacta o desenvolvimento e a eficácia das habilidades de enfrentamento a longo prazo.

A labilidade emocional também está no centro de Transtorno de desregulação do humor perturbador (DMDD), que afeta cerca de 20 por cento das crianças com TDAH⁵. A combinação de TDAH e DMDD está ainda associada ao aumento do comportamento de intimidação, diminuição do autocontrole e pior qualidade das atividades familiares⁶.

Comorbidades com TDAH: dificuldades de aprendizagem e distúrbios da comunicação

Uma criança com TDAH em tratamento pode apresentar melhora no foco e na capacidade de prestar atenção. Mas dificuldades contínuas na escola podem apontar para uma comorbidade não diagnosticada de aprendizagem ou deficiência de linguagem. Até 40 por cento das crianças com TDAH têm dislexia, uma deficiência na leitura. Para discalculia, uma deficiência em matemática, esse número sobe para 60 por cento.

TDAH em crianças: considerações sobre medicamentos

Medicamentos estimulantes e não estimulantes

Embora a medicação estimulante, associada à terapia comportamental, seja o tratamento de primeira linha para o TDAH em crianças em idade 6 anos ou mais, as contra-indicações - algumas delas comorbidades comuns - e os efeitos colaterais podem limitar o uso de estimulantes. A depressão e a ansiedade podem piorar com estimulantes, por exemplo. Não estimulantes, como atomoxetina (Strattera) pode ser usado em vez de crianças com transtornos de ansiedade ou depressivos. Agonistas alfa (clonidina, guanfacina) também podem ser usados ​​sozinhos, mas costumam ser usados ​​em conjunto com um estimulante e são úteis para TDO comórbido.

Se a criança experimentou vários estimulantes - ambos metilfenidato e anfetaminas - e não estimulantes e ainda não está apresentando melhora, é hora de o médico dar um passo para trás e considerar se eles perderam uma comorbidade, a criança simplesmente não está aderindo ao esquema de dosagem, ou a criança pode precisar exceder dosagens de medicamentos (isso pode exigir uma discussão com a seguradora do paciente no caso de qualquer dificuldade em preencher o prescrição).

A importância do tratamento farmacológico precoce

Os médicos devem transmitir às famílias os resultados das pesquisas sobre Medicamentos para TDAH - que melhora os déficits cognitivos, comportamentais e funcionais em crianças e diminui os sintomas de TDAH. Essas melhorias levam a melhor:

• desempenho acadêmico na escola primária
• qualidade de vida relacionada com saúde
• cérebro funcionando⁷

Um estudo de acompanhamento de dez anos também descobriu que os estimulantes, especialmente quando tomados na primeira infância, têm efeitos protetores nas taxas de desenvolvimento de comorbidades como depressão, ansiedade e TDO. E em comparação com as crianças que não tomaram estimulantes, aquelas que o fizeram tinham menos probabilidade de repetir uma série na escola⁸.

Os médicos devem explicar aos pais que o tratamento farmacológico, combinado com outras terapias, faz mais do que fazer seu filho se concentrar na sala de aula. Tem impactos reais de longo prazo em áreas como ensino superior e emprego, envolvimento com a lei, comportamento de risco e qualidade geral de vida durante a adolescência e a idade adulta.

TDAH em crianças: próximas etapas

• Ler: Quando não é apenas TDAH - sintomas de comorbidades
• Baixar: É mais do que apenas TDAH?
• Pesquisa: A Conexão TDAH-Raiva - Novos Insights sobre Desregulação Emocional e Considerações sobre Tratamento

O conteúdo deste artigo foi derivado do ADDitude Expert Webinar “Navegando pelos estágios da vida do TDAH: principais preocupações no diagnóstico e tratamento de crianças”Por Adelaide Robb, M.D. (disponível como Episódio # 319 do podcast de especialistas em ADDitude ADHD), que foi transmitido ao vivo em 13 de agosto de 2020.

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Fontes

¹SteinhausenHC, et al. EurChild AdolescPsychiatry. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Lancet (Londres, Inglaterra), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan e Stephen J. Blumberg. (Janeiro 24, 2018). Prevalência de diagnóstico de TDAH relatado pelos pais e tratamento associado entre crianças e adolescentes dos EUA, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Obtido de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). A coocorrência de autismo e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças - o que sabemos?. Frontiers in human neurcience, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L, et al. Comorbidades, semelhanças e distinções com TDAH e DMDD. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? aid = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et al. Comorbidade e correlatos do transtorno perturbador da desregulação do humor em crianças de 6–8 anos com TDAH. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2013). Efeito dos psicoestimulantes na estrutura e função do cérebro no TDAH: uma revisão qualitativa da literatura de estudos de neuroimagem baseados em ressonância magnética. The Journal of Clinical Psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. V. (2009). Os estimulantes protegem contra transtornos psiquiátricos em jovens com TDAH? Um estudo de acompanhamento de 10 anos. Pediatrics, 124 (1), 71-78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Atualizado em 1 de outubro de 2020