Trauma infantil e TDAH: uma visão geral completa e orientação clínica

Trauma e estresse traumático, de acordo com um crescente corpo de pesquisas, estão intimamente associados ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH ou ADD). Trauma e adversidade podem alterar a arquitetura do cérebro, especialmente em crianças, o que pode explicar em parte sua ligação com o desenvolvimento de TDAH. TDAH e trauma também pode apresentar sintomas semelhantes, o que pode complicar a avaliação. Trauma, se presente com TDAH, pode exacerbar os sintomas de TDAH. Ao mesmo tempo, o TDAH também pode aumentar o risco de exposição a traumas.

Nosso conhecimento crescente sobre o impacto do trauma necessita de abordagens informadas sobre o trauma para avaliação e tratamento do TDAH. Para os médicos, especialmente, é fundamental entender o que o estresse traumático faz ao cérebro, o que pode constituir trauma (incluindo quem está em maior risco de sofrer estressores traumáticos únicos) e como proteger pacientes jovens contra isso.

Estresse traumático como fator de risco para TDAH

O estresse traumático, além de outros fatores como nascimento prematuro, toxinas ambientais e genética, está associado ao risco de TDAH. A conexão provavelmente está enraizada no estresse tóxico - o resultado da ativação prolongada do sistema de gerenciamento de estresse do corpo.

Adversidade e a resposta ao estresse

Quando confrontado com um estressor adverso agudo, o corpo libera adrenalina, desencadeando a resposta de luta ou fuga. O cortisol, um hormônio do estresse, também é liberado, ajudando a mobilizar os estoques de energia do corpo, ativar o sistema imunológico e até mesmo melhorar brevemente a memória.

Quando essa resposta ao estresse é ativada em crianças no contexto de relacionamentos adultos de apoio, esses efeitos fisiológicos são amortecidos. No entanto, quando essas relações de proteção não estão disponíveis e a resposta ao estresse é de longa duração, o estresse tóxico pode ser o resultado.

[Mais do que apenas genes: como o ambiente, o estilo de vida e o estresse afetam o TDAH]

Estresse tóxico e o cérebro

Estudos indicam que o estresse tóxico pode ter um impacto adverso no desenvolvimento do cérebro em crianças. Regiões do cérebro envolvidas em medo, ansiedade e impulsividade podem superproduzir conexões neurais, enquanto áreas dedicadas ao raciocínio, planejamento e controle comportamental podem, na verdade, produzir menos conexões. Isso pode levar ao que chamamos de respostas comportamentais desadaptativas - elas incluem TDAH e outras condições como ansiedade e transtornos do humor.

Os níveis tóxicos de hormônios do estresse podem até causar a morte de células neuronais, especialmente no córtex pré-frontal (uma região associada com função executiva, autorregulação e atenção) e os sistemas límbicos (associados à aprendizagem, memória, regulação emocional e reatividade).

Trauma e experiências adversas na infância

Outra maneira de entender como o estresse traumático afeta o TDAH e o bem-estar geral é examinar a ciência por trás das experiências adversas na infância (ACEs). ACEs são eventos estressantes ou traumáticos que ocorrem antes dos 18 anos de idade e têm efeitos negativos no bem-estar físico, social e emocional. Eles incluem, mas não estão limitados a:

• Abuso.
  • Psicológico
  • Fisica
  • Sexual
• Negligência.
  • Emocional
  • Fisica
• Disfunção doméstica.
  • Abuso de substância
  • Doença mental
  • Violência doméstica
  • Encarceramento
  • Divórcio

[Leia: A neurociência do cérebro com TDAH]

Conforme os ACEs se acumulam, eles também aumentam as chances de comportamentos de saúde de alto risco e pode levar ao desfecho mais grave associado aos ACEs: morte precoce.

Um estudo com mais de 17.000 adultos descobriu que, como os participantes relataram mais experiências adversas em infância, as chances de participar de comportamentos de risco e de desenvolver uma doença crônica também aumentou.¹ De acordo com o estudo, os adultos com quatro ou mais ACEs são:

• Mais de duas vezes mais chances de ter doenças cardíacas e derrame
• Risco cerca de quatro vezes maior de bronquite crônica ou enfisema

O mesmo estudo descobriu que mais da metade dos adultos relatou pelo menos uma experiência adversa na infância e mais de um quarto relatou duas ou mais. Outra pesquisa nacional com crianças encontrou resultados semelhantes.²

ACEs, Trauma e TDAH

Como as experiências adversas afetam as crianças com TDAH? Nossa pesquisa mostra que crianças com TDAH em geral têm taxas mais altas de cada tipo de ACE em comparação com crianças sem TDAH.³ Nossa pesquisa também encontrou o seguinte:

• Algumas experiências adversas estão associadas a uma maior probabilidade de ter um diagnóstico de TDAH do que outras. Eles incluem:
  • Dificuldades socioeconômicas
  • Divórcio
  • Doença mental familiar
  • Violência de bairro
  • Encarceramento
• À medida que os escores da ACE aumentam, o risco de ter também TDAH aumenta.
• A gravidade do TDAH aumenta conforme os escores de ACE aumentam.
  • Dificuldades socioeconômicas e ter um cuidador com doença mental aumentam significativamente as chances de uma criança ter TDAH moderado a grave.

Nosso estudo, como é o caso de muitos estudos sobre ACEs e saúde, tem algumas limitações:

• Esses estudos não medem quando o trauma ocorreu, sua duração ou sua gravidade.
• Os ACEs nesses estudos também têm o mesmo peso, quando, na realidade, alguns traumas são muito mais impactantes do que outros.
• ACEs são eventos traumáticos passados, o que significa que pode não haver uma experiência atual de trauma.
• Uma história de experiências adversas na infância por si só não é um diagnóstico de trauma.

Comparando TDAH e Trauma

O estresse traumático e o TDAH afetam as mesmas áreas do cérebro, o que pode complicar Sintomas de TDAH avaliações em crianças. As áreas de sobreposição incluem:

• Dificuldade de concentração e aprendizagem na escola
• Distração
• Desorganização
• Muitas vezes não parece ouvir
• Dificuldade em dormir
• Inquietação
• Hiperatividade

O trauma pode fazer com que as crianças se sintam agitadas, perturbadas, nervosas e em estado de alerta máximo - sintomas que podem ser confundidos com TDAH. A desatenção em crianças com trauma também pode fazer com que se desassociem, o que pode parecer uma falta de foco - outro sintoma característico do TDAH. O fato de o TDAH e o estresse traumático infantil frequentemente co-ocorrerem com outras condições, como transtornos de humor, ansiedade e dificuldades de aprendizagem tornar tudo muito mais difícil de separar.

Impacto do trauma nos sintomas de TDAH

O estresse traumático pode piorar os sintomas de TDAH. Até 17% das crianças expostas a traumas atendem aos critérios de TDAH, e a co-ocorrência de cada uma piora os efeitos da outra. O trauma também afeta regiões específicas do cérebro que também podem aumentar:

• Desatenção, impulsividade e hiperatividade
• Dificuldades sociais
• Aprendendo dificuldades
• Sintomas de transtornos co-ocorrentes comuns (transtornos do humor, ansiedade, transtorno de conduta)

Questionários ACEs típicos, no entanto, tendem a excluir algumas experiências traumáticas que muitas vezes não são reconhecidas em crianças com TDAH, mas pode afetar os sintomas, incluindo a morte de um cuidador, violência na comunidade e assédio moral.

TDAH vs PTSD

Apesar da sobreposição de sintomas, existem diferenças reais entre TDAH e transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), o resultado de um evento traumático que causa alterações cerebrais (observação: a maioria das crianças expostas ao trauma não preenche os critérios para PTSD).

• O TDAH é amplamente considerado uma condição hereditária, enquanto o PTSD ocorre após experimentar um trauma
• O TDAH é caracterizado por déficits de atenção, inibição comportamental e regulação. O PTSD é caracterizado por um comportamento evitativo e hipervigilante e uma nova vivência do trauma.
• Os sintomas do TDAH são generalizados e causam limitações funcionais significativas. O PTSD causa mudanças fisiológicas, cognitivas e emocionais na maneira como uma pessoa processa os estressores.

TDAH como fator de risco para trauma

Um diagnóstico de TDAH aumenta o risco de exposição ao trauma por vários motivos principais. As crianças com TDAH sozinhas correm um risco elevado de fatores que estão fortemente relacionados ao trauma, incluindo:

• Problemas interpessoais e autorregulatórios
• Abuso de substância
• Distúrbios de saúde mental concomitantes

Crianças com TDAH também apresentam taxas mais altas de maus-tratos infantis e traumas acidentais (ou seja, lesões).

Trauma e crianças de cor

Os médicos devem estar cientes dos estressores traumáticos que as crianças negras experimentam de maneira única - a saber, racismo sistêmico e estrutural e pobreza concentrada - que podem piorar os sintomas de TDAH.

Estudos mostram que indivíduos que experimentam microagressões e racismo persistente também demonstram respostas sustentadas ao estresse tóxico. Crianças de cor também correm maior risco de viver em pobreza concentrada, que está ligada ao TDAH moderado e grave, além de ter um diagnóstico de TDAH.

TDAH e Trauma: Avaliação e Implicações do Tratamento

História Psicossocial

As ferramentas de triagem padrão para sintomas de TDAH não identificam sistematicamente fatores do ambiente familiar, comportamentos de alto risco e outras adversidades. Muitos médicos se esquecem de perguntar sobre experiências adversas na infância - um estudo recente descobriu que aproximadamente um terço dos pediatras geralmente não perguntam sobre quaisquer ACEs, enquanto 4% relataram geralmente perguntar sobre todos os ACEs tipos.⁴ Deixar de avaliar a história psicossocial significa perder fatores que desempenham um papel e potencialmente pioram os sintomas de TDAH ou, inadvertidamente, confundir estresse traumático com TDAH.

Os médicos devem avaliar os eventos traumáticos e o momento em que ocorreram durante a avaliação do TDAH. Uma gama de ferramentas de triagem de trauma está disponível (para uma lista de telas de trauma, visite Rede Nacional de Estresse Traumático Infantil).

Também é importante avaliar os pontos fortes e as fontes de apoio da criança, pois elas podem desenvolver sua capacidade de resiliência e podem ser aproveitadas ao lidar com TDAH, estresse traumático ou ambos. Os médicos devem coletar informações de uma variedade de perspectivas, incluindo os pais, a escola, outras pessoas na vida da criança e até mesmo a criança, se apropriado.

Minimize os efeitos do trauma e estresse tóxico

Vários fatores são conhecidos por amortecer os efeitos do trauma e estresse tóxico em crianças, como:

• Um ambiente familiar de apoio e redes sociais
• Apoio concreto para necessidades básicas
• Cultivar habilidades parentais
• Emprego e educação dos pais
• Habitação adequada
• Acesso a cuidados de saúde e serviços sociais

Um modelo de saúde integrado que inclui coordenação de cuidados envolventes e parcerias com escolas e organizações comunitárias é a melhor maneira de otimizar esses poderosos e protetores fatores.

Tratamento Informado para Trauma

Os médicos devem se lembrar desses quatro "Rs" associados ao atendimento informado sobre trauma:

• Perceber o impacto generalizado do trauma e compreender os caminhos potenciais para a recuperação
• Reconhecer os sinais e sintomas de trauma em pacientes, famílias, funcionários e outros envolvidos
• Responder integrando totalmente o conhecimento sobre trauma em políticas, procedimentos e práticas
• Resistir traumatização de crianças e adultos que cuidam deles

Para crianças com TDAH concomitante e estresse traumático, o tratamento inclui, mas não está limitado ao seguinte:

• Julgamento clínico sobre medicação. Alguns estudos sugerem que aqueles com sintomas de PTSD podem não reagir bem a medicamentos estimulantes, que são tratamentos de primeira linha para o TDAH.
• Psicoterapia, incluindo terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC).
• Habilidades de relaxamento e gerenciamento de estresse. A ciência emergente mostra os benefícios das estratégias de atenção plena como tratamento adjuvante para crianças com TDAH, o que mostrou impactos positivos em crianças que sofreram traumas.

TDAH e Trauma: Próximas etapas

• Ler:TDAH, trauma e como a terapia somática pode ajudar
• Q&A:O trauma na infância causou os problemas de comportamento de TDAH do meu filho?
• Aprender:ADHD Neuroscience 101

O conteúdo deste artigo foi derivado do ADDitude Expert Webinar “How Stress and Trauma Affect ADHD in Children of All Colors - and How to Heal the Wounds” por Nicole Brown, M.D., MPH, MHS, que foi transmitido ao vivo em 15 de outubro de 2020.

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Fontes

¹ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relação de abuso infantil e disfunção doméstica com muitas das principais causas de morte em adultos. O Estudo de Experiências Adversas na Infância (ACE). American Journal of preventive medicine, 14 (4), 245-258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8

²Bethell, C. et. al. (2014). Experiências adversas na infância: avaliando o impacto na saúde e no envolvimento na escola e o papel atenuante da resiliência. Health Affairs, 33 (12). https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0914

³ Brown, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F., & Oyeku, S. O. (2017). Associações entre experiências adversas na infância e diagnóstico e gravidade do TDAH. Pediatria acadêmica, 17 (4), 349-355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013

⁴ Kerker, B. D., Storfer-Isser, A., Szilagyi, M., Stein, R. E., Garner, A. S., O’Connor, K. G., Hoagwood, K. E., & Horwitz, S. M. (2016). Os pediatras perguntam sobre experiências adversas na infância na atenção primária à pediatria?. Pediatria acadêmica, 16 (2), 154-160. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.08.002

Atualizado em 3 de novembro de 2020