O médico não está presente: problema do pediatra do TDAH

Stephanie Berger sempre soube que sua neta lutava com desatenção e hiperatividade, mas ela não conseguiu diagnosticar até Nadia ter nove anos.

“Quando ela tinha quatro anos, fui ao nosso pediatra e disse que ela estava tendo problemas ”, disse Berger. "Ele foi o primeiro a dizer que 'poderia ser' o TDAH". Berger, que mora em Brandon, Flórida, não sabia muito sobre o TDAH, mas ela viu que Nadia estava com problemas. Ela perguntou ao pediatra o que ele poderia fazer para ajudar.

"Eu perguntei a ele: 'Você pode lidar com isso?', Mas ele hesitou. "Eu poderia, mas não deveria." Ele disse que eles abordaram o TDAH um pouco em seu treinamento na faculdade de medicina, mas foi minucioso. "Ele encaminhava Nadia a um especialista.

O especialista não era acessível, no entanto, então Berger levou Nadia a outro pediatra - e, depois disso, vários outros. Muitos disseram que Nadia provavelmente tinha TDAH, mas cada um deles relutava em diagnosticá-la. "Não consegui dizer a ninguém: 'Ela tem TDAH'", disse ela. "Eles continuaram me enviando para outro lugar."

Anos se passaram; Berger ficou frustrado. "Vi tantas pessoas e ninguém a ajudaria", disse ela. A maioria dos pediatras que ela tentou disse que não possuía o conhecimento necessário para lidar com os desafios de Nadia. Obter o diagnóstico exigiria que ela procurasse outro lugar.

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A lacuna de treinamento

Em teoria, os pediatras de Nadia deveriam ter sido qualificados para diagnosticar e tratar seu TDAH e ansiedade co-recorrente. Na prática, no entanto, sua hesitação pode ter sido justificada - porque a maioria dos pediatras é lamentavelmente mal treinada nos problemas mais básicos de saúde mental.

O problema começa na faculdade de medicina, disse o psiquiatra Peter Jensen, MD, onde o ritmo alucinante e o material extenso muitas vezes priorizam as doenças físicas sobre a saúde mental. Embora os currículos variem, a maioria das escolas de medicina passa os dois primeiros anos em ciências da vida. Os alunos do terceiro ano começam a trabalhar com os pacientes, geralmente alternando entre hospitais e acompanhando médicos em suas rondas. Há muito a cobrir, disse Jensen, para que os alunos tenham uma breve noção de cada departamento à medida que avançam.

A única rotação da psiquiatria dura dois meses - e "chamá-lo de 'treinamento' seria um exagero", acrescentou Jensen. A maioria dos estudantes de medicina vê apenas pacientes adultos de psiquiatria em uma enfermaria. "Se eu sou pediatra", ele disse, "é altamente provável que nunca tenha sido exposto a nenhum caso de saúde mental [infantil] durante a faculdade de medicina".

Após a graduação, os pediatras mergulham em estágios e residências. Os residentes de pediatria que não são especializados - cerca de 20% - recebem amplo treinamento, disse Jensen, para que "possam ver praticamente [os tipos casos] que passam pela porta [do médico]. ”As restrições de tempo e as prioridades concorrentes, novamente, resultam em atenção limitada às saúde.

"Temos um mês de pediatria comportamental e de desenvolvimento", disse Mary Gabriel, M.D., psiquiatra infantil e ex-pediatra. "Foi isso." Quando a maioria dos pediatras entra em prática, eles recebem apenas três meses de treinamento psiquiátrico prático - mais focado em adultos com distúrbios graves.

As realidades da prática cotidiana são chocantes, então, quando os pediatras descobrem que 25 a 50% de seus pacientes procuram tratamento para a saúde mental ou comportamental. As deficiências de seu treinamento são inevitáveis, disse Gabriel. "Eu não estava adequadamente treinado", ela percebeu.

"A maioria dos pediatras sai de seu treinamento em pediatria pensando: 'Sim, eu aprendi sobre o TDAH'", concordou Jensen. "Mas quando eles olham para trás, eles dizem: 'Eu não aprendi o suficiente.'"

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Uma escassez nacional

Os pediatras que não possuem treinamento em saúde mental podem não parecer o local ideal para pedir ajuda. Mas os dados mostram consistentemente que os pais se voltam para eles. Um estudo de 2015 constatou que 35% das crianças que recebem assistência em saúde mental viam apenas seu pediatra e apenas 26% já assistiram a um psiquiatra. O motivo? Não há psiquiatras infantis suficientes para dar a volta, disse Harvey Parker, Ph. D. - o que significa que os pais "precisam contar com médicos da atenção básica para fornecer esse tratamento inicial".

De acordo com Child Mind Institute, mais de 17 milhões de crianças nos EUA são afetadas por problemas de saúde mental anualmente. Os psiquiatras infantis em consultório em tempo integral - junto com os pediatras do desenvolvimento e os psicólogos infantis - chegam a cerca de 7.000, disse Jensen. Se todos os 7.000 dividissem seu tempo igualmente entre as crianças que precisavam, cada criança receberia menos de uma hora de atendimento a cada ano - não o suficiente para diagnóstico ou tratamento.

Nem toda criança que precisa de cuidados procura, mas os psiquiatras infantis nos EUA estão sobrecarregados. Alguns têm listas de espera de anos, enquanto outros recusam novos pacientes. Depois que Berger trocou o seguro para levar Nadia a um psiquiatra, ela encontrou uma lista de espera que era três meses - uma eternidade para uma criança que está tão preocupada com a escola que muitas vezes não consegue sair da escola cama.

"Há uma enorme crise de saúde mental", disse Jensen. "E isso não pode ser resolvido simplesmente aumentando o número de profissionais". De acordo com estimativas da US Bureau of Health Workforce, o país exigiria um total de 13.000 psiquiatras infantis para atender à necessidade atual.

Mas há um grupo de profissionais da área médica que pode se destacar, disse Jensen - se tiverem os recursos necessários para fazê-lo. "Temos cerca de 50.000 pediatras por aí", disse ele. "Se tivéssemos cada um deles treinado [em saúde mental] - agora estamos falando de números sérios".

Preparando Médicos

Se os pediatras pudessem ser treinados para lidar com três quartos dos casos de saúde mental infantil “leves a moderados”, liberaria os psiquiatras para lidar com os casos graves. E já que as famílias procuram seus pediatras de qualquer maneira - porque confiam neles ou porque são os únicos profissionais por perto - é o cenário ideal para obter atendimento abrangente e básico.

Por isso, em 2007, Jensen fundou O REsource para o avanço da saúde da criança (REACH) Institute, que visa treinar pediatras para lidar com os "quatro cavaleiros" da saúde mental das crianças: TDAH, ansiedade, depressão e agressão.

"Muitos [pediatras] estão desesperados para ajudar as crianças, mas não têm recursos em psiquiatria infantil", disse Jensen. Ao concluir a "minissociedade" do REACH - um tratamento intensivo em saúde mental de três dias, seguido por seis meses de bi-mensal teleconferências - eles obtêm a confiança de que precisam para lidar com os casos, em vez de encaminhá-los para crianças. psiquiatras.

Quando confrontados com um paciente com TDAH, por exemplo, "eles poderiam fazer isso em um piscar de olhos - e poderiam fazê-lo bem", disse Jensen. O REACH treinou aproximadamente 2.500 pediatras na última década - e uma próxima versão on-line do programa permitirá que mais pediatras sejam alcançados a um custo muito menor.

Assistência em tempo real

Apesar dos sucessos do REACH, no entanto, o custo (em dinheiro e tempo) é proibitivo para alguns. É importante que esses pediatras também tenham acesso a recursos de saúde mental, disse David Kaye, M.D., diretor de projeto da CAP PC, um programa de Escritório de Saúde Mental do Estado de Nova York Projeto ENSINO. O CAP PC faz parceria com o REACH para fornecer treinamento presencial gratuito aos pediatras de Nova York. Também fornece consultas por telefone em tempo real e encaminhamentos para médicos por pediatras que enfrentam casos desafiadores.

Se um paciente apresentar sintomas semelhantes ao TDAH, por exemplo, o médico poderá ligar gratuitamente para o CAP PC número e ser imediatamente conectado a um psiquiatra infantil, que pode ajudar a trabalhar diagnóstico. Se a criança apresentar sintomas mais graves, o CAP PC conectará o pediatra ao profissional de saúde mental mais próximo, equipado para lidar com esses sintomas específicos. Em alguns casos, o CAP PC fornecerá avaliações presenciais.

"Veremos uma criança que achamos - com uma direção um pouco mais específica - que uma pessoa da atenção básica se sentiria capaz de administrar", disse Kaye. À medida que os médicos desenvolvem competência, eles começam a tomar diagnósticos e decisões de tratamento de forma independente.

“A educação formal e o suporte por consulta por telefone realmente funcionam de maneira sinérgica”, disse Kaye - e o acesso a esses últimos está crescendo exponencialmente. Até o momento, 25 estados têm programas de consulta semelhantes ao CAP PC de Nova York. As informações de contato de cada estado estão disponíveis em nncpap.org.

Ansioso

Não importa quantos pediatras praticantes sejam treinados, no entanto, não será suficiente para resolver a crise, uma vez que cerca de 2.000 pediatras se formam anualmente na faculdade de medicina. Muitos especialistas concordam que mudanças no currículo da escola de medicina devem ser feitas, para que os recém-formados tenham o treinamento para trabalhar com os pacientes em sua prática.

"Os programas de treinamento precisam mudar para refletir o que acontece na clínica de um pediatra", disse Jensen. "Se cada um de nossos médicos em residências pediátricas apresentasse o mesmo tipo de treinamento que estamos realizando para a prática de médicos, o país mudaria drasticamente nos próximos 10 anos".

Mudar o currículo da faculdade de medicina é uma "luta complicada por comida", disse Kaye. "Toda [especialidade] está... dizendo: 'Precisamos de mais disso'". Mas quando a comunidade médica começa a reconhecer importância da saúde mental, disse ele, os programas pediátricos estão tomando medidas para implementar um novo modelo de Cuidado. Hospital de bebês e crianças arco-íris em Cleveland, Ohio, por exemplo, introduziu uma faixa de saúde mental para residentes em pediatria - permitindo que integrassem a saúde mental em sua prática imediatamente.

Muito desse trabalho, porém, está acontecendo "sob a superfície", disse Gabriel - e é difícil para os pais ter uma visão de longo prazo quando seus filhos estão lutando agora. Berger, por exemplo, nunca recebeu um diagnóstico de um pediatra ou de qualquer outro profissional médico. Desesperada, ela matriculou Nadia em uma pesquisa no Universidade do Sul da Flórida (USF). Ela esperou mais de um ano, mas os resultados - que garantiram diagnósticos de TDAH, ansiedade e dislexia - valeram a pena, disse Berger. "Uma vez eu tinha um pedaço de papel que dizia: 'Estes são os problemas dela'", Nadia conseguiu o apoio e tratamento necessários.

Nadia ainda luta, e "foi frustrante que levou tantos anos", disse Berger. A parte mais desanimadora foi a relutância de alguém em avançar. "Disseram-me que não é meu trabalho".

Mas poderia ser, Kaye disse - e deveria ser. "Ao integrarmos a saúde física e mental", disse ele, "estamos quebrando alguns dos silos. A asma costumava ser tratada apenas por especialistas em pulmão - agora faz parte dos cuidados primários com pão e manteiga. ”

A saúde mental básica, disse ele, "deve ser a atenção básica do pão com manteiga" também. Quando chegarmos a esse ponto, "faremos incursões em uma escala muito maior".

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O que os pais podem fazer?

Então, o que você pode fazer se seu filho estiver com problemas e não encontrar ajuda? Eis o que os profissionais de saúde e especialistas sugerem para quem sente que seu pediatra não está atualizado - ou que os cuidados adequados estão fora de alcance:

1. Olhe para outros pais. "Você precisa encontrar um médico que realmente se importe com você", disse Peter Jensen, MD. "Se você não acha que seu médico, você precisa continuar procurando - e a melhor fonte são as outras famílias. ”Jensen escreve a cada pai uma“ prescrição ”para atender a dois CHADD (chadd.org) reuniões - eles oferecem a oportunidade de perguntar a outros pais quais médicos realmente “tomam” o TDAH.

2. Olhe para outros profissionais. Psicólogos, enfermeiros e LCSWs podem diagnosticar o TDAH e supervisionar o tratamento - por conta própria ou em parceria com um psiquiatra ou pediatra. Os terapeutas não podem prescrever remédios, mas podem ser treinados para realizar outras intervenções, como terapia comportamental. O Instituto REACH, diz Jensen, treinou cerca de 1.000 até agora.

3. Encontre cuidados sempre que puder. “O apoio à saúde mental tem muitas formas”, disse a psiquiatra infantil Mary Gabriel, M.D. “Ela pode vir através da orientação; pode vir através de escoteiras. Olhe na sua comunidade e veja o que há por aí. "

Simplifique as diretrizes do TDAH

o Academia Americana de Pediatria (AAP) divulgou diretrizes em 2011 que descrevem as melhores práticas para diagnosticar e tratar o TDAH na infância. Mas estudos mostraram que os pediatras não os seguem - geralmente porque não têm confiança ou sentem que o tempo não permite.

"Para a maioria dos médicos, é difícil fazer o que as diretrizes da AAP sugerem que façam regularmente", disse Jeff Epstein, Ph. D., diretor do Center for ADHD at Hospital Infantil de Cincinnati. "Os médicos da atenção básica simplesmente não têm tempo para fazer todas as coisas necessárias. Particularmente, a coleção de escalas de classificação pode ser um processo tedioso. ”

Epstein estudou uma amostra de pediatras de Ohio e descobriu que apenas 50% escalas durante o diagnóstico - e menos de 10% coletaram escalas de acompanhamento para avaliar os efeitos da tratamento.

Para reverter essa tendência, a equipe de Epstein projetou software baseado na Web que otimiza esse processo para médicos ocupados. Os professores recebem - e completam - as escalas de classificação on-line; o programa os pontua automaticamente e envia aos médicos os resultados.

"Isso os tornou capazes de fazer as coisas que a AAP estava exigindo", disse Epstein. "Mas sem essas ferramentas, é difícil fazer isso - e é por isso que não vemos taxas muito altas desse comportamento acontecendo".

Encolher a escassez

Mesmo que os pediatras possam ser treinados para lidar com casos de rotina, dizem os especialistas, a falta de verdadeiros profissionais de saúde mental - particularmente nas áreas rurais - é preocupante. Uma solução, então, parece óbvia: treinar mais psiquiatras infantis e enviá-los para onde forem necessários.

Mary Gabriel, M.D., praticou pediatra por nove anos. Mas ela percebeu que seu treinamento não a preparara para lidar com os problemas de saúde mental que enfrentava regularmente. Qualquer coisa além de "questões muito básicas, como TDAH ou depressão simples", disse ela, parecia acima de suas habilidades.

Ela voltou à escola para se especializar em psiquiatria, mas viu que o processo de sete anos era oneroso para pediatras como ela que descobriram sua paixão pela saúde mental mais tarde carreira. Então, ela se matriculou - e agora atua como diretora de treinamento - do Programa de Portal Pós-Pediátrico (PPPP) da Hospital em Case Western Reserve em Cleveland, Ohio, que visa treinar pediatras para se tornarem psiquiatras infantis em três anos.

O PPPP treina pediatras em psiquiatria infantil e adulta. "Muitos [graduados] entram em psiquiatria infantil", disse Gabriel. "Alguns praticam pediatria e psiquiatria." Um recém-formado entrou em prática na zona rural de Nebraska - tornando-se o único psiquiatra infantil que atende uma vasta área do estado.

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Atualizado em 26 de julho de 2019