Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Disfunção Cerebral Mínima
O pediatra e nosso especialista em TDAH, Dr. Billy Levin, discute a importância de entender adequadamente o TDAH em crianças.
Crianças com dificuldades especiais de aprendizagem exibem um distúrbio em um ou mais dos processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou no uso da linguagem falada ou escrita. Estes podem se manifestar em distúrbios da audição, pensamento, leitura, escrita, ortografia ou matemática. Eles incluem condições, chamadas de desvantagens perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia, afasia do desenvolvimento, hiperatividade etc. Eles não incluem problemas de aprendizagem devidos principalmente a deficiências visuais, auditivas ou motoras, a retardo mental, distúrbios emocionais ou desvantagens ambientais (Clements, 1966) ".
O termo desatualizado, Disfunção cerebral mínima (MBD) não é um nome melhor ou pior do que os outros 40 nomes estranhos sugeridos para essa condição, mas apresenta deficiências graves. Por exemplo, a palavra "mínimo" refere-se ao grau de dano cerebral ou, provavelmente, com mais precisão, disfunção, que é mínimo, em comparação com paralisia cerebral ou retardo, mas a condição M.B.D. ou as ramificações da condição certamente não são mínimo. Mais recentemente, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (DDAH) e no adolescente O Déficit de Atenção Residual (DDA) tornou-se aceitável.
É o maior e mais comum problema observado pelos psicólogos e médicos que trabalham neste campo. A idade em que se apresenta se estende da infância à senescência. Apresentação sendo de Disfunção Cerebral Mínima (M.B.D.) na criança a Disfunção Cerebral Adulta (A.B.D.), Transtorno de Déficit de Atenção (A.D.D.) em Déficit de Atenção Residual (R.A.D.) no adolescente. À medida que a condição se torna mais conhecida por mais praticantes, mais adultos serão reconhecidos como necessitando de tratamento.
A incidência de A.D.H.D. é cerca de 10% de todas as crianças em idade escolar e é encontrado muito mais em meninos do que em meninas. A razão é porque os meninos têm uma incidência mais alta de dominância do cérebro direito do que as meninas. O hormônio masculino testosterona aumenta o hemisfério direito e o estrogênio, o hormônio feminino, aumenta o hemisfério esquerdo. Apresenta-se como um problema de aprendizagem (imaturidade do cérebro esquerdo) ou problema de comportamento (excesso de cérebro direito), ou ambos. Se visto por alguém familiarizado com a doença, é facilmente diagnosticado antes mesmo de a criança ir à escola. Muitas crianças estão sendo diagnosticadas apenas tardiamente, quando grandes problemas já se desenvolveram. A incidência parece estar aumentando simplesmente porque a população está aumentando, mas também porque o diagnóstico está sendo feito com mais frequência. Isso é encorajador, mas ainda não é suficiente. O A.D.H.D ainda é uma condição subdiagnosticada.
Diagnóstico de DDA
Apesar da alta incidência, os efeitos devastadores sobre o indivíduo e sua família e a morbidade prolongada da doença, mesmo após a idade escolar, é freqüentemente diagnosticada por pessoal médico e paramédico não esclarecido ou, quando diagnosticada, mal tratado. Deve-se acrescentar que, mesmo quando o diagnóstico correto é feito e as instalações sugeridas pelo tratamento são muitas vezes inadequadas, faltando inteiramente ou sufocadas pelo negativismo.
Provavelmente, existe apenas uma causa real, e essa é uma deficiência bioquímica de neurotransmissores no cérebro, que é genética e maturacional em sua natureza. Isso predispõe o cérebro a uma suscetibilidade acima do normal a qualquer estresse, seja físico (temperatura ou trauma) emocional, deficiência de oxigênio, depravação nutricional ou invasão bacteriana. A prematuridade do sistema nervoso, especialmente o hemisfério esquerdo do cérebro, também desempenha um papel, já que bebês prematuros e gêmeos são mais suscetíveis. As defasagens de maturidade dessas crianças fazem parte integrante e proeminente do diagnóstico.
Existem claramente fatores psicológicos, mas estes são invariavelmente de natureza secundária, certamente parte da síndrome, mas nunca a causa. Com o tratamento adequado, a maioria dos problemas emocionais secundários desaparece rapidamente.
Sendo uma síndrome, todos os sintomas não precisam estar presentes para fazer um diagnóstico. É aceitável confirmar um diagnóstico se algumas das características estiverem presentes e, em graus variáveis, de leve a grave. É preciso entender que as formas mais leves devem ser reconhecidas apenas para receber mais compreensão e medicamentos não necessários.
Na infância, cólica, insônia, vômito excessivo, problemas de alimentação, problemas no banheiro, inquietação e choro excessivo são comuns. O bebê inquieto se torna uma criança hiperativa, frustrada e difícil na creche. Na escola, os problemas de aprendizagem e concentração se desenvolvem, resultando em insatisfação e baixa auto-estima. A princípio, o problema da leitura se manifesta (impercepção auditiva), mas não a matemática inicial. Mais tarde, quando as somas da história são concluídas, a matemática diminui. Esses alunos lidam melhor com a Geografia do que com a História. Melhor em Geometria do que em Álgebra e geralmente adora Arte e Música e, especialmente, programas de ação na televisão. Tudo isso se deve ao talento do hemisfério direito e ou à imaturidade do hemisfério esquerdo. Gradualmente, o nível de atividade diminui na puberdade ou mais tarde, mas a natureza inquieta e inquieta permanece e às vezes a impulsividade também. Os últimos a desaparecer e geralmente os mais problemáticos são as frustrações e a incapacidade de se concentrar em uma tarefa por muito tempo. No entanto, em certos casos, eles podem concentrar sua atenção mais facilmente, desde que estejam envolvidos em uma atividade do cérebro direito, como o xadrez.
Os problemas de coordenação nos primeiros anos se manifestam como defasagens na capacidade de lidar com a idade esperada tarefas relacionadas, mas mais tarde a criança geralmente é desajeitada e é pobre em jogos de bola ou tem uma caligrafia desarrumada ou ambos. No entanto, alguns são altamente qualificados em jogos de bola? A coordenação como atraso na maturidade e falta de função inibidora às vezes resulta em enurese (leito molhamento) e encoprese (calças sujas) e é mais prevalente durante períodos de estresse, mas não é causada por estresse.
Essas crianças têm problemas graves com a percepção auditiva e a concentração verbal. A incapacidade de se concentrar por um determinado período de tempo em uma determinada tarefa e a capacidade de se distrair visualmente com tanta facilidade tornam o aprendizado um grande problema. No entanto, aprender em um computador visual / mecânico é um prazer.
Com o passar do tempo, sua incapacidade para o desenvolvimento, especialmente na linguagem, é agora associada a uma desenvolvendo lentamente o atraso educacional, a um ponto em que não conseguem lidar com o trabalho esperado deles escola. Nesse ponto, o problema do devaneio começa a aparecer. (Essas crianças deixam de sonhar acordadas quando as tarefas são definidas em seu nível de habilidade e podem ter sucesso). O ciclo vicioso logo se estabelece onde o mau desempenho leva a críticas injustas à baixa auto-estima, desmotivação, frustração e fracasso.
A negatividade acima mencionada é muito pouco tolerada pelo A.D.H.D. criança que se torna supersensível às críticas e muitas vezes muito agressiva e antagônica a qualquer forma de disciplina. Na adolescência, a depressão geralmente se desenvolve. Ele tem desculpas constantes para explicar a incapacidade. Sua natureza impulsiva geralmente permite que ele tenha problemas antes de perceber o que está acontecendo com ele. Ele irá agir impulsivamente primeiro e depois pensar na situação depois. Ou, tendo errado, vai explicar com uma mentira. Embora ele possa até se arrepender, ele ficará orgulhoso demais para admitir. Essas crianças claramente agem primeiro e depois pensam, e isso geralmente é responsável por sua pronúncia de acidentes ou por entrar em água quente na escola ou com a polícia. Eles também lutam para sequenciar os eventos e se organizar e, ao fazê-lo, criam ainda mais problemas para si mesmos.
Quando atingem a adolescência e os difíceis anos rebeldes da adolescência, muitas vezes são abandonados, delinqüentes, antissociais e fracassados. É provável que eles também tentem algo para tirá-los dessa situação trágica, incluindo o uso de drogas e álcool que causam hábitos.
O diagnóstico é feito correlacionando os achados de um exame neurológico específico e, em seguida, estes com a história detalhada tirada de ambos os pais sobre si mesmos, a criança e o resto do família. A revisão dos relatórios da escola tem um grande valor diagnóstico, desde que o revisor tenha conhecimento. Os eletroencefalogramas (EEG) não têm valor no diagnóstico ou no tratamento, a menos que haja suspeita de epilepsia. Questionários especiais (a escala de classificação modificada de Conners) preenchida pelo professor e pelos pais antes do tratamento e novamente mensalmente têm um valor incrível. Eles podem ser usados para confirmar o diagnóstico e monitorar a medicação.
Claramente, a identificação dessas crianças requer uma expansão do tipo tradicional de exame que é incapaz de descobrindo muitos dos sinais e sintomas sutis de A.D.H.D. (O manual estatístico e de diagnóstico não é suficiente para basear diagnóstico ativado)
O professor na escola maternal ou na escola está em uma posição muito boa para comparar as desempenho com outras crianças e, muitas vezes, notará discrepâncias e atrasos, mas não conhecerá seus significado. A nova conscientização está possibilitando o diagnóstico e a intervenção precoces a partir dos 3 anos de idade ou até mais jovens.
O triste é que muitas crianças só são diagnosticadas quando trazem para casa relatórios escolares insatisfatórios e mesmo assim são frequentemente rotulado como preguiçoso, travesso ou com falta de concentração, e é permitido repetir um ano antes de alguém sugerir exame.
Como os pais geralmente julgam sua capacidade de "progenitor" pelo sucesso da criança, muitas vezes se sentem inadequados, apesar de haver outros filhos normais na família. Por outro lado, devido à natureza genética dessa condição, um dos pais pode muito bem ser imaturo e impulsivo em suas ações (geralmente "dele"), e isso leva ao aumento do estresse entre pais e filhos, bem como ao aumento problemas Na verdade, o número de casamentos infelizes e apressados que terminam em divórcio em A.D.H.D. famílias é incomum, mas compreensivelmente alta. Antes do casamento, um ato sexual impulsivo leva ao nascimento de um bebê ilegítimo, que é então abandonado para adoção, e isso provavelmente explica por que tantos bebês adotados têm A.D.H.D.
Tratamento do TDAH
O tratamento bem-sucedido do TDAH requer não apenas trabalho e remédios, mas também uma tentativa muito clara de informar os pais completamente das implicações da situação total. Eles devem ser incentivados a continuar coletando informações para oferecer a eles mais discernimento e compreensão e, assim, tornar-se parte integrante da equipe terapêutica.
O tratamento do TDAH depende do tipo de disfunção, sua gravidade, quantidade de emoções emocionais secundárias. sobreposição já presente, o QI da criança, a cooperação dos pais e da escola e a resposta ao medicação. A criança com problemas de comportamento de QI hiperativo e alto, com pouco ou nenhum problema de aprendizagem, responde bem à medicação e às vezes precisa de muito pouco. A criança com problemas de percepção subativa (aprendizagem) requer terapia corretiva intensiva e prolongada precoce após o ajuste da medicação para a dose ideal. As crianças com problemas de aprendizagem e comportamento exigirão terapia e remédios e muito mais paciência de todos os envolvidos, tanto em casa quanto na escola.
Para algumas crianças muito pequenas, mas não todas, uma dieta especial que exclua aromatizantes e corantes artificiais melhorará seu comportamento e concentração a um ponto em que menos medicação é administrada. Parece que a dieta é um fator agravante em uma condição neurológica já existente, e não a causa. As crianças mais velhas não respondem muito bem à dieta.
A psicoterapia raramente é necessária, a menos que haja uma psicopatologia familiar importante, mas o aconselhamento contínuo dos pais é vital.
Para uma criança com problemas de leitura (dislexia), existem programas de leitura específicos (por exemplo, leitura emparelhada). Existem também programas específicos para escrita à mão (disgrafia), para problemas de ortografia (disorthographia) e discalculia (problemas de matemática). Para os mais difíceis de todos - Disrationale, (sem lógica), nem se pode convencê-los de que eles têm um problema, e muito menos tratá-lo, até chegarem ao "fundo do poço". Para alguns, uma lente colorida (lente Urlin) com o nome de Helen Urlin, uma professora de reparação, pode fazer maravilhas pela leitura. A retina humana rejeita a impressão em preto sobre fundo branco. Muito melhor para a leitura é a impressão em preto sobre fundo amarelo suave.
Embora a ritalina (metilfenidato) seja a medicação mais eficaz e frequentemente usada, certamente há lugar para outras medicações.
O medicamento usado para A.D.H.D. não é formador de hábito nem perigoso, mas requer seleção cuidadosa e monitoramento da dose para alcançar o sucesso. A medicação não cura, mas permite que a criança funcione mais perto da sua idade esperada até amadurecer. O medicamento estimula a formação de neuro-transmissores bioquímicos deficientes no cérebro e, portanto, normaliza a função neuronal. Depois de esclarecer os professores e os pais e tranquilizar a criança, é iniciado um teste de medicação e titulado com a dose e o tempo ideais diariamente. A dose é ajustada individualmente para atender a cada paciente por titulação, independentemente da idade ou peso da criança. Para algumas crianças, a dose nos finais de semana e feriados pode ser reduzida ou até interrompida. Isso é feito em caráter experimental. Algumas crianças precisam de medicação todos os dias. Também existem métodos específicos para determinar quando a medicação deve ser interrompida. Não há efeitos colaterais a longo prazo para o Ritalin. Os pequenos efeitos colaterais de curto prazo não apresentam problemas para o bom gerenciamento.
O tempo necessário para a maturidade varia de alguns meses a alguns anos e, em indivíduos raros, a medicação pode ser uma manutenção ao longo da vida. As férias periódicas "sem medicação" não são essenciais, mas podem ser úteis para avaliar a necessidade adicional de medicação. Os fins de semana sem medicação são possíveis, mas somente quando algum sucesso foi alcançado e um "teste sem medicação" é bem-sucedido.
Talvez haja cinco aspectos que precisam ser enfatizados novamente.
PRIMEIRAMENTE, a criança hipoativa (hipoativa) que não tem um problema de comportamento e consequentemente é negligenciada por ser tão quieta e adorável.
SEGUNDO, a criança de QI (superdotado) muito alta que tem A.D.H.D. e alcança notas médias apesar de seu alto QI e apresenta um problema de comportamento ou um desempenho inferior.
EM TERCEIRO LUGAR, a criança mais velha (adolescente), que superou alguns dos problemas de comportamento, mas está com baixo desempenho, ainda pode se beneficiar do tratamento e não deve ser negligenciada.
EM QUARTO LUGAR, o adulto que ainda tem um problema e nunca teve tratamento, teve tratamento inadequado ou teve o tratamento interrompido prematuramente, não deve ser esquecido. Eles têm direito ao tratamento. E, além disso, é tão bem-sucedido quanto na criança, se usado corretamente.
EM QUINTO LUGAR, muitos pais não conseguem chegar a um acordo com a idéia de medicação, apesar da opinião geral do cirurgião-geral americano. investigação há alguns anos, indicando não apenas a necessidade de medicar, mas também a segurança de psicoestimulantes. Na África do Sul, o Departamento de Saúde chegou à mesma conclusão. O mesmo departamento de saúde publicou mais recentemente sua condenação definitiva ao fumo como um grande risco à saúde. Nessas circunstâncias, é difícil entender a reação dos pais em medicar seus filhos, quando alguns deles condenam a medicação enquanto são fumantes. Não obstante, deve-se adotar uma atitude compreensiva e não condenadora em relação a esses pais até que eles aceitem suas próprias ansiedades e os problemas dos filhos.
Qualquer tentativa de explicar as complexidades do cérebro humano para as pessoas é como um observador mal visto olhando para um pedaço de máquinas complicadas em uma sala escura através de um olho mágico não estrategicamente colocado e descrevê-lo com dificuldade de audição público.
Apesar disso, sabemos que temos o hemisfério cerebral direito e esquerdo conectados um ao outro pelo corpo caloso. Cada lado tem quatro lóbulos, cada um com uma função específica. A função "cruzamento" permite que o hemisfério esquerdo se alie ao lado direito do corpo e o hemisfério direito se alie ao lado esquerdo do corpo. O centro da fala geralmente está situado no lado esquerdo do cérebro, mesmo na maioria das pessoas canhotas. Fala e pensamento são nossas funções mais desenvolvidas e são encontradas apenas no homem. O cérebro esquerdo é o hemisfério dominante na maioria das pessoas (93%) e, portanto, somos predominantemente destros e tomamos consciência do "direito" no início da vida. Também não há confusão criada pelo lado da oposição, a menos que o hemisfério esquerdo seja menos eficaz ou imaturo.
As funções corticais mais altas adquiridas como ramificações da fala, como leitura, escrita e ortografia e a matemática lógica está principalmente no hemisfério esquerdo e são os talentos mais procurados na escola.
A entrada verbal (escutando palavras) e a saída (fala) no lado esquerdo do cérebro são concentradas de maneira focal e um processo consciente é executado de maneira ordenada, lógica e seqüencial. O cérebro direito, por outro lado, que funciona em uma capacidade menos dominante, é orientado visualmente. Ele processa informações de maneira mais vaga que o cérebro esquerdo. Ele processa as informações simultaneamente e holisticamente e é muito mais mecanicamente orientado do que o cérebro esquerdo.
O cérebro esquerdo é claramente o lado pensante (inibitório), enquanto o cérebro direito é o lado ativo (ativador). É lógico, e felizmente, que o cérebro esquerdo dominante "pense" primeiro e depois permita que o cérebro direito "faça" depois. Esse processo de maturação ocorre em um padrão de desenvolvimento predeterminado. Esse arranjo não implica de maneira alguma que o cérebro direito seja inferior à esquerda. Ambos os lados do cérebro têm talentos próprios, mas muito diferentes.
Há uma diferença maturacional entre meninos e meninas no fato de o cérebro direito dos meninos ser frequentemente dominante e, portanto, eles tendem a "fazer" ao invés de "pensar" enquanto amadurecem. Essa tendência à dominância do cérebro direito é uma desvantagem em meninos aos 6 anos de idade, quando utilizamos principalmente o cérebro esquerdo para a prontidão escolar. Consequentemente, as meninas de seis anos são mais maduras do que os meninos e os meninos têm muito mais problemas de comportamento e aprendizado do que as meninas.
Claramente, existe um processo de amadurecimento que permite que o cérebro esquerdo se torne o lado dominante no momento em que a criança precisa ir à escola. Cada lado é especializado em certas funções que são adequadas às nossas necessidades de desenvolvimento.
Nossos talentos genéticos são moldados apenas pelo nosso ambiente. Um talento no lugar errado, como o temperamento do lado certo, e o desenvolvimento no momento errado podem muito bem ser uma desvantagem. Um pré-requisito para entender o domínio incomum ou o desenvolvimento tardio do domínio é o conhecimento das normas de desenvolvimento da criança.
Se o cérebro esquerdo estiver mais desenvolvido, é mais provável que seja mais suscetível a insultos por qualquer causa, seja imaturidade genética herdada, trauma, anoxia (falta de oxigênio) ou inflamação. Qualquer insulto ao hemisfério esquerdo que resulte em falha no amadurecimento, permitindo que o hemisfério direito domine, interromperá as funções.
Com as disfunções cerebrais, a tendência é que algumas ou todas as funções cerebrais direitas ganhem vantagem. Isso explica claramente muitos dos padrões incomuns de comportamento (devido ao excesso de cérebro direito) e falta de aprendizado (devido à imaturidade do cérebro esquerdo) na A.D.H.D. crianças. Às vezes, é difícil decidir se um padrão particular de comportamento se deve ao aumento da função do lado direito ou à diminuição da função do lado esquerdo ou à capacidade igual, causando confusão entre a esquerda e a direita. No entanto, não há dúvida de que a perda de dominância do cérebro esquerdo é uma desvantagem para o aprendizado. Da mesma forma, o domínio do cérebro direito para agir primeiro e pensar depois é um causador de problemas embutido, com tendência a ser canhoto.
Existem vários desvios anatômicos superficiais interessantes (características dismórficas) que podem ser vistos com mais frequência em A.D.H.D. crianças. Eu me refiro a:
- Dobras epicânticas do olho
- Hiperteleorsismo ocular (olhos amplamente espaçados, dando a aparência de uma ampla ponte nasal)
- Dedo mindinho curvado
- Dobra palmer símia (uma única palmer fold)
- Dedos na palma da mão (entre o 2º e o 3º dedo)
- Espaço incomum no 1º dedo do pé
- Lóbulos das orelhas ausentes ou não dependentes
- Paladar alto
- Assimetria facial
- F.L.K. (Garoto engraçado)
Se lembrarmos que os elementos básicos do embrião que se desenvolvem no cérebro vêm de Ectoderm, e que toda a pele e superfície estruturas também se desenvolvem a partir de Ectoderm, então qualquer desenvolvimento cerebral incomum certamente pode ser acompanhado por pele suave e desvios. Essas características incomuns não podem ser causadas por emoções e os padrões de comportamento também não são causados por emoções, mas por variações neurológicas.
Algum tempo atrás, no "Praticante Britânico", foi feito um comentário de que não existem condições emocionais, mas apenas reações emocionais às condições neurológicas. As reações emocionais de A.D.H.D. crianças, tenham um problema de comportamento hiperativo, um problema de aprendizado hipoativo ou um tipo misto, provavelmente são secundárias à deficiência neurológica. A história da família também sugere uma etiologia genética.
Algumas pesquisas mostraram que, em alguns casos, existe um arranjo celular irregular e incomum no lado esquerdo do cérebro, visto ao microscópio. Às vezes, os eletroencefalogramas podem mostrar ondas cerebrais imaturas ou assimétricas, mas isso não é diagnóstico. Estudos cromossômicos também foram utilizados para sugerir a origem genética como um possível fator causal.
Do ponto de vista biológico, existem evidências precoces e sugestivas para sugerir que um bioquímico defeito existe em muitas crianças com dificuldades de aprendizagem na forma de um neurotransmissor deficiência. Isso explica por que a substituição desses neurotransmissores deficientes por medicamentos psicoestimulantes pode, em alguns casos, trazer melhorias tão vastas tão rapidamente.
Não se pode sobreviver sem água, um requisito natural do corpo; nunca menos beber não é um vício. Medicar com psicoestimulantes não é diferente da terapia de reposição em pacientes diabéticos ou com deficiência de tireóide. A terapia de substituição não pode, portanto, ser rotulada como "drogada". O fato de não haver viciados em Ritalina não é, portanto, surpreendente.
O trabalho pioneiro do neurocirurgião americano Roger Sperry, sobre o cérebro dividido, nos últimos anos lançou muita luz nas funções cerebrais do hemisfério esquerdo e direito e ajudou a dissipar muitas crenças antigas e teorias. Talvez agora que o Dr. Sperry tenha sido homenageado pela fraternidade médica por sua pesquisa, concedendo a ele os muito procurados após o Prêmio Nobel de Medicina (1981), idéias psicológicas mais antigas morrerão gradualmente e criarão novos conceitos em neuro-psicologia. Espera-se que isso permita que os professores ansiosos e duvidosos aceitem a idéia de que o cérebro (ainda na cabeça) que ensinam na escola ainda faz parte do corpo humano e do domínio do médico.
Portanto, a fisiologia básica, patologia, diagnóstico e tratamento também permanecem médicos. De fato, o professor se torna parte de uma nova equipe para-médica em cooperação com fonoaudiólogos e terapeutas corretivos. A psicoterapia raramente é necessária, mas quando necessária, essencial.
O comentário final deve ser que, se o médico espera ser eleito como coordenador do equipe de diagnóstico e terapêutica, ele deve provar seu valor adquirindo os novos conhecimentos disponíveis hoje."
Sobre o autor: O Dr. Billy Levin (MB.ChB) passou os últimos 28 anos tratando pacientes com TDAH. Ele pesquisou, desenvolveu e modificou uma escala de classificação de diagnóstico da qual avaliou mais de 250.000 em cerca de 14.000 estudos de caso. Foi palestrante em vários simpósios nacionais e internacionais e teve artigos publicados em várias revistas de ensino, medicina e educação e na Internet. Ele escreveu um capítulo em um livro (Farmacoterapia editado pelo Prof. .C.P. Venter) e recebeu indicações de sua filial local da SAMA para um prêmio Nacional (prêmio Excelsior) em duas ocasiões ".
