Prevenção de uma recaída de álcool
Fatores que levam a uma recaída de álcool e como evitar uma recaída no consumo de bebidas.
Há evidências de que aproximadamente 90% dos alcoólatras provavelmente experimentarão pelo menos uma recaída nos quatro anos seguintes tratamento de abuso de álcool (1). Apesar de algumas pistas promissoras, nenhum estudo controlado mostrou definitivamente qualquer intervenção única ou combinada que evite a recaída de maneira bastante previsível. Assim, a recaída como questão central do tratamento do alcoolismo merece mais estudos.
Taxas de recaída semelhantes para álcool, nicotina e vício em heroína sugerem que o mecanismo de recaída para muitos transtornos aditivos pode compartilhar componentes bioquímicos, comportamentais ou cognitivos comuns (2,3). Assim, a integração de dados de recaída para diferentes transtornos aditivos pode fornecer novas perspectivas para a prevenção de recaídas.
O controle prejudicado foi sugerido como determinante da recaída, mas é definido de maneira diferente entre os pesquisadores. Keller (4) sugeriu que o controle prejudicado tem dois significados: a imprevisibilidade da escolha de um alcoólatra em abster-se da primeira bebida e a incapacidade de
pare de beber uma vez iniciado. Outros pesquisadores (5,6,7,8) limitam o uso de "controle prejudicado" à incapacidade de parar de beber uma vez iniciado. Eles sugerem que uma bebida não leva inevitavelmente a bebidas descontroladas. Pesquisas demonstram que a gravidade da dependência afeta a capacidade de parar de beber após a primeira bebida (9,8,10).Várias teorias de recaída utilizam o conceito de desejo. O uso do termo "desejo" em vários contextos, no entanto, levou a confusão sobre sua definição. Alguns pesquisadores comportamentais argumentam que a idéia de desejo é circular, portanto sem sentido, pois, na visão deles, o desejo só pode ser reconhecido retrospectivamente pelo fato de o sujeito beber (11).
Desejo de álcool
Eles enfatizam os impulsos fisiológicos e enfatizam a relação entre o comportamento de beber e os estímulos ambientais que estimulam o comportamento. Por outro lado, Ludwig e Stark (5) não encontram nenhum problema com o termo "desejo": o desejo é reconhecido simplesmente perguntando se um o sujeito que ainda não bebeu álcool sente necessidade dele, por mais que se possa perguntar sobre a fome de outra pessoa antes que ela come. Ludwig e colaboradores sugeriram que os alcoólatras experimentassem o condicionamento clássico (pavloviano), combinando (por exemplo, barra familiar) e estímulos internos (por exemplo, estados de humor negativos) aos efeitos reforçadores do álcool (5,12,6)
Essa teoria sugere que o desejo por álcool é um desejo apetitivo, semelhante à fome, que varia em intensidade e é caracterizado por sintomas semelhantes aos de abstinência. Os sintomas são provocados por pistas internas e externas que evocam a memória dos efeitos eufóricos do álcool e do desconforto de abstinência alcoólica.
Respostas fisiológicas aos sinais de álcool foram descritas. Por exemplo, pesquisas mostram que a exposição ao álcool, sem consumo, pode estimular um aumento da resposta salivar em alcoolistas (13). Da mesma forma, os níveis de condutância da pele e o desejo autorreferido de álcool foram correlacionados para indivíduos alcoólicos em resposta a sinais de álcool (14); o relacionamento era mais forte para os mais severamente dependentes. Os alcoólatras demonstraram respostas significativamente maiores e mais rápidas à insulina e glicose do que os não alcoólicos após o consumo de uma cerveja placebo (15).
Vários modelos de prevenção de recaídas incorporam o conceito de autoeficácia (16), que afirma que as expectativas de um indivíduo sobre sua capacidade de lidar com uma situação afetarão o resultado. Segundo Marlatt e colegas (17,18,3), a transição da bebida inicial após a abstinência (lapso) ao consumo excessivo (recaída) é influenciado pela percepção e reação do indivíduo ao primeiro beber.
Situações de alto risco
Esses pesquisadores formularam uma análise cognitivo-comportamental da recaída, postulando que a recaída é influenciada pela interação de alto risco condicionado situações ambientais, habilidades para lidar com situações de alto risco, nível de controle pessoal percebido (autoeficácia) e os efeitos positivos previstos álcool.
Uma análise de 48 episódios revelou que a maioria das recaídas estava associada a três situações de alto risco: (1) frustração e raiva, (2) pressão social e (3) tentação interpessoal (17). Cooney e associados (19) apoiaram esse modelo, demonstrando que, entre os alcoólatras, a exposição a sinais de álcool foi seguida por uma confiança diminuída na capacidade de resistir ao consumo.
Marlatt e Gordon (3,20) argumentam que um alcoólatra deve assumir um papel ativo na mudança do comportamento de beber. Marlatt aconselha o indivíduo a atingir três objetivos básicos: modificar o estilo de vida para melhorar a capacidade de lidar com o estresse e situações de alto risco (aumentar a auto-eficácia); identificar e responder adequadamente a pistas internas e externas que servem como sinais de alerta de recaída; e implementar estratégias de autocontrole para reduzir o risco de recaída em qualquer situação.
Rankin e colaboradores (21) testaram a efetividade da exposição às dicas para extinguir o desejo em alcoólatras. Os investigadores deram aos voluntários alcoolistas severamente dependentes uma dose inicial de álcool, que demonstrou provocar desejo (22). Os voluntários foram instados a recusar mais álcool; seu desejo por mais álcool diminuía a cada sessão.
Intervenção de treinamento de habilidades
Após seis sessões, o efeito de preparação desapareceu quase completamente. Voluntários que participaram da exposição imaginal às sugestões não tiveram o mesmo resultado. Este tratamento foi realizado em um ambiente controlado e hospitalizado; a eficácia a longo prazo da exposição às sugestões para diminuir o desejo após a alta ainda precisa ser demonstrada.
Chaney e colaboradores (23) investigaram a eficácia de uma intervenção de treinamento de habilidades para ajudar alcoólatras lidar com o risco de recaída. Os alcoólatras aprenderam habilidades de resolução de problemas e ensaiaram comportamentos alternativos para situações específicas de alto risco. Os pesquisadores sugeriram que o treinamento de habilidades pode ser um componente útil de uma abordagem comportamental multimodal para evitar recaídas.
Um modelo de prevenção de recaídas para alcoólatras (24) enfatiza uma estratégia que ajuda cada indivíduo a desenvolver um perfil de comportamentos anteriores de bebida e expectativas atuais sobre situações de alto risco. o terapia para alcoolismo promove o uso de estratégias de enfrentamento e mudanças comportamentais, envolvendo o paciente em tarefas de lição de casa baseadas no desempenho relacionadas a situações de alto risco.
Os dados dos resultados preliminares revelaram uma diminuição no número de bebidas consumidas por dia, bem como nos dias de consumo por semana. Quarenta e sete por cento dos clientes relataram abstinência total nos três meses seguintes e 29% relataram abstinência total durante os seis meses seguintes (25).
Diminuição da serotonina e desejo por álcool
é usado como um complemento para aumentar a probabilidade de sobriedade a longo prazo. Embora a adesão do paciente seja problemática, a terapia com dissulfiram diminuiu com sucesso a frequência de consumo de viciados em álcool que não podiam permanecer abstinentes (26). Um estudo da administração supervisionada de disulfiram (27) relatou períodos significativos de sobriedade de até 12 meses em 60% dos pacientes tratados.
Estudos neuroquímicos preliminares revelaram que níveis reduzidos de serotonina cerebral podem influenciar o apetite por álcool. Ratos que preferem álcool apresentam níveis mais baixos de serotonina em várias regiões do cérebro (28). Além disso, drogas que aumentam a atividade cerebral da serotonina reduzem o consumo de álcool em roedores (29,30).
Quatro estudos avaliaram o efeito de bloqueadores da serotonina - zimelidina, citaloprame fluoxetina sobre o consumo de álcool em humanos, cada um usando um design duplo-cego, controlado por placebo (31,32,30,33). Esses agentes produziram uma diminuição na ingestão de álcool e, em alguns casos, um aumento significativo no número de dias abstinentes. Esses efeitos, no entanto, foram encontrados em pequenas amostras e tiveram vida curta. Ensaios controlados em populações dependentes maiores são necessários antes que os bloqueadores da serotonina possam fornecer esperança como um possível complemento para a prevenção de recaídas.
Nas estratégias de prevenção farmacológica e comportamental, é importante considerar a gravidade da dependência do álcool como fator crítico (9,10,20).
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Referências
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