Academia Americana de Pediatria: Identificando e Tratando Distúrbios Alimentares

Introdução à identificação e tratamento de distúrbios alimentares

Aumentos na incidência e prevalência de anorexia e bulimia nervosa em crianças e adolescentes fizeram com que É cada vez mais importante que os pediatras estejam familiarizados com a detecção precoce e o manejo adequado da alimentação. distúrbios. Estudos epidemiológicos documentam que o número de crianças e adolescentes com transtornos alimentares aumentou constantemente a partir da década de 1950. Durante a década passada, a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes aumentou significativamente, acompanhada de uma ênfase prejudicial à dieta e à perda de peso entre crianças e adolescentes, especialmente em configurações suburbanas; preocupações crescentes com questões relacionadas ao peso em crianças em idades progressivamente mais jovens; conscientização crescente da presença de distúrbios alimentares nos homens; aumentos na prevalência de distúrbios alimentares entre populações minoritárias nos Estados Unidos; e a identificação de distúrbios alimentares em países que não haviam passado por esses problemas. Estima-se que 0,5% das mulheres adolescentes nos Estados Unidos tenham anorexia nervosa, que 1% a 5% atendem aos critérios para bulimia nervosa, e que até 5% a 10% de todos os casos de distúrbios alimentares ocorrem em machos. Há também um grande número de indivíduos com casos mais leves que não atendem a todos os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios, quarta edição (DSM-IV) para anorexia ou bulimia nervosa, mas que, no entanto, sofrem as conseqüências físicas e psicológicas de comer transtorno. O acompanhamento a longo prazo desses pacientes pode ajudar a reduzir as sequelas das doenças; O Healthy People 2010 inclui um objetivo que visa reduzir as taxas de recaída em pessoas com distúrbios alimentares, incluindo anorexia nervosa e bulimia nervosa.

O papel do pediatra na identificação e avaliação de transtornos alimentares

Os pediatras da atenção primária estão em uma posição única para detectar o aparecimento de distúrbios alimentares e interromper sua progressão nos estágios iniciais da doença. A prevenção primária e secundária é realizada através da triagem de distúrbios alimentares como parte dos cuidados de saúde anuais rotineiros, fornecendo monitoramento contínuo de peso e altura e prestando atenção cuidadosa aos sinais e sintomas de uma alimentação incipiente transtorno. A detecção e o gerenciamento precoces de um distúrbio alimentar podem impedir as conseqüências físicas e psicológicas da desnutrição, que permitem a progressão para um estágio posterior.

Perguntas de triagem sobre padrões alimentares e satisfação com a aparência corporal devem ser feitas a todos os pré-adolescentes e adolescentes como parte dos cuidados de saúde pediátricos de rotina. O peso e a altura precisam ser determinados regularmente (de preferência em roupas de hospital, porque os objetos podem estar escondidos nas roupas para elevar o peso falsamente). As medidas contínuas de peso e altura devem ser plotadas em gráficos de crescimento pediátrico para avaliar as diminuições nas duas que podem ocorrer como resultado de ingestão nutricional restrita. O índice de massa corporal (IMC), que compara peso e altura, pode ser uma medida útil no rastreamento de preocupações; O IMC é calculado como:

peso em libras x 700 / (altura em polegadas ao quadrado)
ou
peso em quilogramas / (altura em metros ao quadrado).

Gráficos de crescimento recém-desenvolvidos estão disponíveis para traçar mudanças de peso, altura e IMC ao longo do tempo e para comparar medidas individuais com normas populacionais apropriadas à idade. Qualquer evidência de dieta inadequada, preocupação excessiva com o peso ou um padrão de perda de peso requer atenção adicional, assim como a falha em obter aumentos apropriados de peso ou altura no crescimento crianças. Em cada uma dessas situações, faça uma avaliação cuidadosa da possibilidade de um distúrbio alimentar e feche monitoramento em intervalos tão freqüentes quanto a cada 1 a 2 semanas, até que a situação se torne Claro.

Vários estudos mostraram que a maioria das adolescentes expressam preocupações sobre o excesso de peso e muitas podem fazer dieta de maneira inadequada. A maioria dessas crianças e adolescentes não tem um distúrbio alimentar. Por outro lado, sabe-se que pacientes com distúrbios alimentares podem tentar ocultar sua doença e, geralmente, não são específicos. sinais ou sintomas são detectados, portanto, uma simples negação por parte do adolescente não nega a possibilidade de comer transtorno. Portanto, é aconselhável que o pediatra seja cauteloso seguindo os padrões de peso e nutrição muito de perto ou referindo-se a um especialista com experiência no tratamento de distúrbios alimentares quando suspeito. Além disso, fazer uma história dos pais pode ajudar a identificar atitudes ou comportamentos alimentares anormais, embora os pais às vezes também estejam em negação. A falha em detectar um distúrbio alimentar nesse estágio inicial pode resultar em um aumento na gravidade da doença, além de perda adicional de peso nos casos de anorexia nervosa ou aumento dos comportamentos de compulsão e purga nos casos de bulimia nervosa, que podem tornar o distúrbio alimentar muito mais difícil de tratar. Nas situações em que um adolescente é encaminhado ao pediatra devido a preocupações dos pais, amigos ou funcionários da escola de que ele é exibindo evidências de um distúrbio alimentar, é mais provável que o adolescente tenha um distúrbio alimentar, incipiente ou totalmente estabelecido. O pediatra deve, portanto, levar essas situações muito a sério e não se deixar levar por uma falsa sensação de segurança se o adolescente negar todos os sintomas. tabela 1 descreve questões úteis para obter um histórico de distúrbios alimentares e mesa 2 delineia possíveis achados físicos em crianças e adolescentes com distúrbios alimentares.

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A avaliação inicial da criança ou adolescente com suspeita de distúrbio alimentar inclui o estabelecimento do diagnóstico; determinação da gravidade, incluindo avaliação do estado médico e nutricional; e realização de uma avaliação psicossocial inicial. Cada uma dessas etapas iniciais pode ser realizada no cenário da atenção primária pediátrica. A American Psychiatric Association estabeleceu os critérios do DSM-IV para o diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa (Tabela 3). Esses critérios se concentram na perda de peso, atitudes e comportamentos e amenorréia exibida por pacientes com distúrbios alimentares. É importante notar que estudos demonstraram que mais da metade de todas as crianças e adolescentes com transtornos alimentares pode não atender plenamente a todas as Critérios do DSM-IV para anorexia ou bulimia nervosa enquanto ainda experimentam as mesmas consequências médicas e psicológicas desses desordens; esses pacientes são incluídos em outro diagnóstico do DSM-IV, conhecido como distúrbio alimentar - não especificado de outra forma. O pediatra precisa estar ciente de que pacientes com distúrbios alimentares não especificados de outra forma requerem a mesma atenção cuidadosa que aqueles que atendem aos critérios de anorexia ou bulimia nervosa. Um paciente que perdeu peso rapidamente, mas que não atende aos critérios completos, porque o peso ainda não está 15% abaixo o que é esperado para a altura pode ser mais comprometida física e psicologicamente do que um paciente de menor peso. Além disso, em crianças em crescimento, é a falha em obter ganhos apropriados em peso e altura, não necessariamente perda de peso per se, que indica a gravidade da desnutrição. Também é comum que os adolescentes tenham comportamentos significativos de purga sem episódios de compulsão alimentar; embora esses pacientes não atendam aos critérios completos do DSM-IV para bulimia nervosa, eles podem ficar gravemente comprometidos clinicamente. Essas questões são abordadas no Manual Diagnóstico e Estatístico da Atenção Básica (DSM-PC) Versão para Crianças e Adolescentes, que fornece códigos e critérios de diagnóstico para problemas de purga e compulsão alimentar, dieta e imagem corporal que não atendem ao DSM-IV critério. Em geral, a determinação da perda total de peso e do status do peso (calculada como porcentagem abaixo do peso corporal ideal e / ou como IMC), juntamente com os tipos e frequência de comportamentos de purga (incluindo vômitos e uso de laxantes, diuréticos, ipecac e pílulas dietéticas de venda livre ou sem receita médica) bem como uso de fome e / ou exercício) servem para estabelecer um índice inicial de gravidade para a criança ou adolescente transtorno.

As complicações médicas associadas aos transtornos alimentares estão listadas na Tabela 4, e detalhes dessas complicações foram descritos em várias revisões. É incomum o pediatra encontrar a maioria dessas complicações em um paciente com um distúrbio alimentar recém-diagnosticado. No entanto, recomenda-se que seja realizada uma avaliação laboratorial inicial e que isso inclua contagem de células sanguíneas, medição de eletrólitos, testes de função hepática, exame de urina e hormônio estimulador da tireóide teste. Testes adicionais (gravidez na urina, hormônio luteinizante e estimulador de folículos, prolactina e estradiol) podem precisar ser realizada em pacientes que são amenorréicas para descartar outras causas de amenorréia, incluindo gravidez, insuficiência ovariana ou prolactinoma. Outros testes, incluindo taxa de sedimentação de eritrócitos e estudos radiográficos (como tomografia computadorizada ou ressonância magnética exames de imagem do cérebro ou estudos do sistema gastrointestinal superior ou inferior), devem ser realizados se houver incertezas quanto à diagnóstico. Um eletrocardiograma deve ser realizado em qualquer paciente com bradicardia ou anormalidades eletrolíticas. A densitometria óssea deve ser considerada naqueles amenorréicos por mais de 6 a 12 meses. Note-se, no entanto, que a maioria dos resultados dos testes será normal na maioria dos pacientes com distúrbios alimentares, e os resultados normais dos exames laboratoriais não excluem doenças graves ou instabilidade médica nesses pacientes.

A avaliação psicossocial inicial deve incluir uma avaliação do grau de obsessão do paciente com comida e peso, compreensão do diagnóstico e disposição de receber ajuda; uma avaliação do funcionamento do paciente em casa, na escola e com os amigos; e uma determinação de outros diagnósticos psiquiátricos (como depressão, ansiedade e transtorno obsessivo-compulsivo), que podem estar comórbidos com ou podem ser uma causa ou consequência do distúrbio alimentar. A ideação suicida e o histórico de abuso ou violência física ou sexual também devem ser avaliados. A reação dos pais à doença deve ser avaliada, porque a negação do problema ou as diferenças dos pais em como abordar o tratamento e a recuperação podem exacerbar a doença do paciente. O pediatra que se sente competente e confortável em realizar a avaliação inicial completa é incentivado a fazê-lo. Outros devem consultar subespecialistas médicos apropriados e pessoal de saúde mental para garantir que uma avaliação completa seja realizada. Um diagnóstico diferencial para o adolescente com sintomas de um distúrbio alimentar pode ser encontrado na Tabela 5.

Várias decisões de tratamento seguem a avaliação inicial, incluindo as perguntas de onde e por quem o paciente será tratado. Pacientes com problemas nutricionais, médicos e psicossociais mínimos e com uma rápida reversão de sua condição podem ser tratado no consultório do pediatra, geralmente em conjunto com um nutricionista registrado e um praticante. Os pediatras que não se sentem confortáveis ​​com questões de gestão médica e psicossocial podem encaminhar esses pacientes nesta fase inicial. O pediatra pode optar por permanecer envolvido mesmo após o encaminhamento para a equipe de especialistas, pois a família geralmente aprecia o conforto do relacionamento com seu prestador de cuidados de longa duração. Os pediatras à vontade com os cuidados em andamento e a prevenção secundária de complicações médicas em pacientes com distúrbios alimentares podem optar por continuar os cuidados. Casos mais graves exigem o envolvimento de uma equipe multidisciplinar de especialidades trabalhando em ambiente ambulatorial, hospitalar ou diurno.

O papel do pediatra no tratamento de transtornos alimentares em regime ambulatorial

Os pediatras têm vários papéis importantes a desempenhar no manejo de pacientes com distúrbios alimentares diagnosticados. Esses aspectos do atendimento incluem gerenciamento médico e nutricional e coordenação com o pessoal de saúde mental, no fornecimento dos aspectos psicossociais e psiquiátricos do atendimento. A maioria dos pacientes terá grande parte de seu tratamento em andamento realizado em ambiente ambulatorial. Embora alguns pediatras na prática de cuidados primários possam desempenhar essas funções em alguns pacientes ambulatoriais com base em seus níveis de interesse e experiência, muitos pediatras em geral não se sentem à vontade para tratar pacientes com distúrbios alimentares e preferem encaminhar pacientes com anorexia ou bulimia nervosa para atendimento por pessoas com problemas especiais perícia. Vários pediatras especializados em medicina do adolescente desenvolveram esse conjunto de habilidades, com um número crescente de envolvidos no manejo de transtornos alimentares como parte de equipes. Além dos pacientes mais afetados, a maioria das crianças e adolescentes com transtornos alimentares será tratada ambulatorialmente por um equipe multidisciplinar coordenada por um pediatra ou subespecialista com experiência adequada no cuidado de crianças e adolescentes com distúrbios. Os pediatras geralmente trabalham com colegas de enfermagem, nutrição e saúde mental na prestação de cuidados médicos, nutricionais e de saúde mental exigidos por esses pacientes.

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Conforme listado na Tabela 4, complicações médicas de distúrbios alimentares podem ocorrer em todos os sistemas orgânicos. O pediatra precisa estar ciente de várias complicações que podem ocorrer no ambulatório. Embora a maioria dos pacientes não tenha anormalidades eletrolíticas, o pediatra deve estar atento à possibilidade de desenvolvimento de alcalose hipocalêmica e hipoclorêmica resultante de comportamentos de purga (incluindo vômito e uso de laxante ou diurético) e hiponatremia ou hipernatremia resultantes do consumo excessivo ou insuficiente de líquidos como parte do peso manipulação. Anormalidades endócrinas, incluindo hipotireoidismo, hipercortisolismo e hipogonadismo hipogonadotrópico, são comum, com amenorréia levando à complicação potencialmente a longo prazo da osteopenia e, finalmente, osteoporose. Sintomas gastrointestinais causados ​​por anormalidades na motilidade intestinal resultantes de desnutrição, abuso de laxantes ou realimentação são comuns, mas raramente são perigosos e podem exigir alívio sintomático. A constipação durante a realimentação é comum e deve ser tratada com manipulação e segurança alimentar; o uso de laxantes nessa situação deve ser evitado.

Os componentes da reabilitação nutricional necessários no tratamento ambulatorial de pacientes com transtornos alimentares são apresentados em várias revisões. Essas análises destacam a estabilização da dieta necessária como parte do manejo da bulimia regimes nervosos e de ganho de peso necessários como marca registrada do tratamento da anorexia nervosa. A reintrodução ou melhoria de refeições e lanches em pessoas com anorexia nervosa é geralmente feita de forma gradual levando, na maioria dos casos, a uma ingestão eventual de 2000 a 3000 kcal por dia e um ganho de peso de 0,5 a 2 lb por semana. Alterações nas refeições são feitas para garantir a ingestão de 2 a 3 porções de proteína por dia (com 1 porção igual a 3 oz de queijo, frango, carne ou outras fontes de proteína). A ingestão diária de gordura deve ser alterada lentamente para uma meta de 30 a 50 g por dia. Os pesos das metas de tratamento devem ser individualizados e com base na idade, altura, estágio da puberdade, peso pré-mórbido e gráficos de crescimento anteriores. Nas meninas pós-menarcais, a retomada da menstruação fornece uma medida objetiva de retorno à saúde biológica, e o peso na retomada da menstruação pode ser usado para determinar o peso da meta do tratamento. Um peso de aproximadamente 90% do peso corporal padrão é o peso médio no qual a menstruação é retomada e pode ser usada como objetivo inicial do tratamento, peso, porque 86% dos pacientes que atingem esse peso retomam a menstruação em 6 meses. Para uma criança ou adolescente em crescimento, o peso da meta deve ser reavaliado em intervalos de 3 a 6 meses, com base na mudança de idade e altura. Intervenções comportamentais são frequentemente necessárias para incentivar pacientes relutantes (e frequentemente resistentes) a atingir os objetivos necessários de ingestão calórica e ganho de peso. Embora alguns especialistas em pediatria, enfermeiros pediátricos ou nutricionistas possam lidar com esse aspecto da somente nos cuidados, geralmente é necessária uma equipe médica e nutricional combinada, especialmente para situações mais difíceis. pacientes.

Da mesma forma, o pediatra deve trabalhar com especialistas em saúde mental para fornecer os cuidados psicológicos, sociais e psiquiátricos necessários. O modelo usado por muitas equipes interdisciplinares, especialmente aquelas baseadas em contextos vivenciados no cuidado de adolescentes, é estabelecer uma divisão do trabalho de modo que os médicos médicos clínicos e nutricionais trabalham nas questões descritas no parágrafo anterior e os médicos de saúde mental fornecem modalidades como terapia individual, familiar e em grupo. É geralmente aceito que a estabilização médica e a reabilitação nutricional são os determinantes mais cruciais do resultado a curto e médio prazo. A terapia individual e familiar, sendo esta última especialmente importante no trabalho com crianças e adolescentes, são determinantes cruciais do prognóstico a longo prazo. Também é reconhecido que a correção da desnutrição é necessária para que os aspectos de saúde mental dos cuidados sejam eficazes. Os medicamentos psicotrópicos demonstraram ser úteis no tratamento da bulimia nervosa e na prevenção de recaídas na anorexia nervosa em adultos. Esses medicamentos também são usados ​​para muitos pacientes adolescentes e podem ser prescritos pelo pediatra ou pelo psiquiatra, dependendo da delegação de papéis na equipe.

O papel do pediatra no ambiente hospitalar e no programa diurno

Os critérios para a hospitalização em uma instalação de tratamento de transtornos alimentares de crianças e adolescentes com transtornos alimentares foram estabelecidos pela Sociedade de Medicina do Adolescente (Quadro 6). Esses critérios, de acordo com os publicados pela American Psychiatric Association. reconhecer que a hospitalização pode ser necessária devido a necessidades médicas ou psiquiátricas ou porque falha do tratamento ambulatorial para realizar as necessidades médicas, nutricionais ou psiquiátricas progresso. Infelizmente, muitas companhias de seguros não usam critérios semelhantes, dificultando o acesso adequado a algumas crianças e adolescentes com transtornos alimentares. Crianças e adolescentes têm o melhor prognóstico se a doença for tratada rápida e agressivamente (uma abordagem que pode não ser tão eficaz em adultos com um curso prolongado e mais prolongado). A hospitalização, que permite ganho de peso adequado, além da estabilização médica e o estabelecimento de hábitos alimentares seguros e saudáveis, melhora o prognóstico em crianças e adolescentes.

O pediatra envolvido no tratamento de pacientes hospitalizados deve estar preparado para fornecer nutrição por sonda nasogástrica ou ocasionalmente por via intravenosa, quando necessário. Alguns programas usam essa abordagem com freqüência e outros a aplicam com mais moderação. Além disso, como esses pacientes geralmente são mais desnutridos do que aqueles tratados ambulatorialmente, complicações mais graves podem precisar ser tratadas. Isso inclui as possíveis complicações metabólicas, cardíacas e neurológicas listadas na mesa 2. É particularmente preocupante a síndrome de realimentação que pode ocorrer em pacientes gravemente desnutridos que recebem reposição nutricional muito rapidamente. A síndrome de realimentação consiste em complicações cardiovasculares, neurológicas e hematológicas que ocorrem devido a mudanças na fosfato dos espaços extracelular para intracelular em indivíduos com depleção total de fósforo no corpo como resultado de desnutrição. Estudos recentes demonstraram que essa síndrome pode resultar do uso de nutrição oral, parenteral ou enteral. A realimentação lenta, com a possível adição de suplementação de fósforo, é necessária para impedir o desenvolvimento da síndrome de realimentação em crianças e adolescentes gravemente desnutridos.

Programas de tratamento diurno (hospitalização parcial) foram desenvolvidos para fornecer um nível intermediário de atendimento para pacientes com distúrbios alimentares que requerem mais do que cuidados ambulatoriais, mas menos de 24 horas hospitalização. Em alguns casos, esses programas foram utilizados na tentativa de evitar a necessidade de hospitalização; mais frequentemente, eles são usados ​​como uma transição de internação para atendimento ambulatorial. Os programas de tratamento diurno geralmente fornecem cuidados (incluindo refeições, terapia, grupos e outras atividades) 4 a 5 dias por semana, das 8 às 9 da manhã até as 17 ou 18 da tarde. Um nível adicional de atendimento, referido como um programa "ambulatorial intensivo", também foi desenvolvido para esses pacientes e geralmente oferece atendimento de 2 a 4 tardes ou noites por semana. Recomenda-se que programas intensivos ambulatoriais e diurnos que incluam crianças e adolescentes deve incorporar o atendimento pediátrico ao gerenciamento das necessidades médicas e de desenvolvimento de seus pacientes. Os pediatras podem desempenhar um papel ativo no desenvolvimento de critérios objetivos e baseados em evidências para a transição de um nível de atendimento para o próximo. Pesquisas adicionais também podem ajudar a esclarecer outras questões, como o uso de nutrição enteral versus parenteral durante o reabastecimento, para servir como base para diretrizes baseadas em evidências.

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O papel do pediatra na prevenção e advocacia

A prevenção de distúrbios alimentares pode ocorrer na prática e na comunidade. Os pediatras da atenção primária podem ajudar famílias e crianças a aprender a aplicar os princípios de nutrição e atividade física adequadas e a evitar uma ênfase prejudicial ao peso e à dieta. Além disso, os pediatras podem implementar estratégias de triagem (como descrito anteriormente) para detectar o início precoce de um distúrbio alimentar e ter cuidado para evitar declarações aparentemente inócuas (como "você está um pouco acima do peso médio") que às vezes podem servir como precipitante para o início de uma refeição transtorno. No nível da comunidade, há um consenso geral de que mudanças nas abordagens culturais de peso e questões de dieta serão necessárias para diminuir o número crescente de crianças e adolescentes que comem distúrbios. Os currículos escolares foram desenvolvidos para tentar alcançar esses objetivos. As avaliações iniciais desses currículos mostram algum sucesso na mudança de atitudes e comportamentos, mas perguntas sobre seus a eficácia permanece e os programas de episódio único (por exemplo, 1 visita a uma sala de aula) claramente não são eficazes e podem causar mais danos do que bom. Currículos adicionais estão sendo desenvolvidos e avaliações adicionais estão sendo realizadas neste campo. Também foi realizado algum trabalho com a mídia, na tentativa de mudar a maneira como as questões de peso e dieta são retratadas em revistas, programas de televisão e filmes. Os pediatras podem trabalhar em suas comunidades locais, regional e nacionalmente, para apoiar os esforços que estão tentando mudar as normas culturais experimentadas por crianças e adolescentes.

Os pediatras também podem ajudar a apoiar os esforços de advocacia que estão tentando garantir que crianças e adolescentes com transtornos alimentares possam receber os cuidados necessários. Tempo de permanência, adequação dos serviços de saúde mental e nível adequado de assistência têm sido uma fonte de disputa entre aqueles que tratam distúrbios alimentares regularmente e o setor de seguros.

O trabalho está sendo realizado com as companhias de seguros e nos níveis legislativo e judicial para garantir uma cobertura adequada para o tratamento das condições de saúde mental, incluindo distúrbios alimentares. Grupos de pais, juntamente com alguns profissionais de saúde mental, têm liderado essa batalha. O apoio da pediatria em geral, e pediatras em particular, é necessário para ajudar nesse esforço.

Recomendações

1. Os pediatras precisam ter conhecimento dos sinais e sintomas precoces da desordem alimentar e de outros comportamentos relacionados.
2. Os pediatras devem estar cientes do cuidadoso equilíbrio necessário para diminuir a crescente prevalência de distúrbios alimentares em crianças e adolescentes. Ao aconselhar as crianças sobre o risco de obesidade e alimentação saudável, é preciso tomar cuidado para não promover dieta excessivamente agressiva e para ajudar crianças e adolescentes a construir auto-estima enquanto ainda aborda o peso preocupações.
3. Os pediatras devem estar familiarizados com as diretrizes de triagem e aconselhamento para alimentação desordenada e outros comportamentos relacionados.
4. Os pediatras devem saber quando e como monitorar e / ou encaminhar os pacientes com transtornos alimentares para melhor atendam às suas necessidades médicas e nutricionais, servindo como parte integrante da equipe.
5. Os pediatras devem ser incentivados a calcular e plotar peso, altura e IMC usando gráficos apropriados para idade e sexo em consultas pediátricas anuais de rotina.
6. Os pediatras podem desempenhar um papel na prevenção primária por meio de visitas ao consultório e intervenções comunitárias ou escolares, com foco na triagem, educação e advocacia.
7. Os pediatras podem trabalhar local, nacional e internacionalmente para ajudar a mudar as normas culturais propícias aos distúrbios alimentares e proativamente a mudar as mensagens da mídia.
8. O pediatra precisa estar ciente dos recursos de suas comunidades para poder coordenar o atendimento de várias tratando os profissionais, ajudando a criar um sistema integrado entre a gestão de pacientes internados e ambulatoriais comunidades.
9. Os pediatras devem ajudar a advogar a paridade dos benefícios de saúde mental, a fim de garantir a continuidade do atendimento aos pacientes com distúrbios alimentares.
10. Os pediatras precisam advogar por leis e regulamentos que garantam uma cobertura adequada para problemas médicos, nutricionais e mentais. tratamento de saúde em contextos apropriados à gravidade da doença (internação, hospital de dia, ambulatório intensivo e ambulatorial).
11. Os pediatras são incentivados a participar do desenvolvimento de critérios objetivos para o tratamento ideal da distúrbios alimentares, incluindo o uso de modalidades específicas de tratamento e a transição de um nível de atenção para outro.

COMISSÃO DE ADOLESCÊNCIA, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, Presidente
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

CONSULTOR
Ellen S. Rome, MD, MPH

LIAISONS
S. Paige Hertweck, MD
Colégio Americano de Obstetras e
Ginecologistas
Miriam Kaufman, RN, MD
Sociedade Pediátrica Canadense
Glen Pearson, MD
Academia Americana de Crianças e Adolescentes
Psiquiatria

FUNCIONÁRIOS
Tammy Piazza Hurley

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TABELA 1. Perguntas específicas de triagem para identificar a criança, adolescente ou adulto jovem com transtorno alimentar

Qual foi o máximo que você já pesou? Qual era a sua altura então? Quando foi isso? Qual foi o mínimo que você pesou no ano passado? Qual era a sua altura então? Quando foi isso? O que você acha que deveria pesar? Exercício: quanto, com que frequência, nível de intensidade? Você está estressado se perder um treino? Práticas alimentares atuais: peça informações específicas - quantidades, grupos de alimentos, líquidos, restrições? Histórico de dieta de 24 horas? Contagem de calorias, contagem de gramas de gordura? Alimentos tabu (alimentos que você evita)? Alguma compulsão alimentar? Frequência, quantidade, gatilhos? Limpando a história? Uso de diuréticos, laxantes, pílulas de dieta, ipecac? Pergunte sobre o padrão de eliminação, constipação, diarréia. Algum vômito? Frequência, quanto tempo após as refeições? Alguma terapia anterior? Que tipo e quanto tempo? O que foi e não foi útil? História familiar: obesidade, distúrbios alimentares, depressão, outras doenças mentais, abuso de substâncias pelos pais ou outros membros da família? História menstrual: idade da menarca? Regularidade de ciclos? Último período menstrual? Consumo de cigarros, drogas, álcool? História sexual? História de abuso físico ou sexual? Revisão dos sintomas: Tonturas, síncope, fraqueza, fadiga? Palidez, contusões ou sangramentos fáceis? Intolerância ao frio? Queda de cabelo, lanugo, pele seca? Vômitos, diarréia, constipação? Plenitude, inchaço, dor abdominal, queima epigástrica? Cãibras musculares, tintas nas articulações, palpitações, dor no peito? Irregularidades menstruais? Sintomas de hipertireoidismo, diabetes, malignidade, infecção, doença inflamatória intestinal?

MESA 2. Possíveis achados do exame físico em crianças e adolescentes com transtornos alimentares

Isso já está em português Bradicardia Ortostático por pulso ou pressão arterial Hipotermia Sopro cardíaco (um terço com prolapso da válvula mitral) Cabelos maçantes e ralos no couro cabeludo Bochechas afundadas, pele pálida Lanugo Seios atróficos (pós-púbere) Vaginite atrófica (pós-púbere) Edema cutâneo das extremidades Emaciado, pode usar roupas de grandes dimensões Afeto plano Extremidades frias, acrocianose

Bulimia Nervosa Bradicardia sinusal Ortostático por pulso ou pressão arterial Hipotermia Sopro cardíaco (prolapso da válvula mitral) Cabelo sem brilho Pele seca Parotite Sinal de Russell (insensível às articulações da emese auto-induzida) Aftas Arranhões palatinos Erosões dentárias de esmalte Pode parecer totalmente normal Outras arritmias cardíacas

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TABELA 3. Diagnóstico de anorexia nervosa, bulimia nervosa e distúrbios alimentares não especificados de outra forma, no DSM-IV

Isso já está em português Medo intenso de engordar ou ganhar peso, mesmo abaixo do peso. Recusa em manter o peso corporal igual ou acima de um peso minimamente normal para idade e altura (isto é, perda de peso levando à manutenção do corpo) peso <85% do esperado, ou falha em obter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando ao peso corporal <85% desse esperado). Imagem corporal perturbada, influência indevida de forma ou peso na auto-avaliação ou negação da gravidade do baixo peso corporal atual. A amenorréia ou a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (aquelas com períodos indutíveis após a terapia com estrogênio são consideradas amenorréicas). Tipos: Restringente - sem compulsão ou purga regular (vômito auto-induzido ou uso de laxantes e diuréticos). Compulsão alimentar / purga - compulsão e purga regulares em um paciente que também atende aos critérios acima para anorexia nervosa.

Bulimia Nervosa Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por: uma. Comer uma quantidade substancialmente maior de comida em um período discreto de tempo (isto é, em 2 h) do que seria consumido pela maioria das pessoas em circunstâncias semelhantes durante o mesmo período de tempo. b. Uma sensação de falta de controle sobre comer durante a farra. Comportamento compensatório inapropriado recorrente para evitar ganho de peso; isto é, vômito auto-induzido, uso de laxantes, diuréticos, jejum ou hiperexercício. Binges ou comportamentos compensatórios inadequados que ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana por pelo menos três meses. Auto-avaliação indevidamente influenciada pela forma ou peso corporal. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa Tipos: Purga - envolve-se regularmente no vômito auto-induzido ou no uso de laxantes ou diuréticos. Não purga - usa outros comportamentos compensatórios inadequados; isto é, em jejum ou hiperexercício, sem o uso regular de vômitos ou medicamentos para purgar.

Transtorno alimentar não especificado de outra forma (aqueles que não atendem aos critérios de anorexia nervosa ou bulimia nervosa, de acordo com o DSM-IV Todos os critérios para anorexia nervosa, exceto menstruação regular. Todos os critérios para anorexia nervosa, exceto o peso ainda na faixa normal. Todos os critérios para bulimia nervosa, exceto binges <3 vezes por mês. Um paciente com peso corporal normal que se envolve regularmente em comportamento compensatório inadequado após comer pequenas quantidades de alimentos (isto é, vômito auto-induzido após comer 2 biscoitos). Um paciente que mastiga e cospe repetidamente grandes quantidades de comida sem engolir. Transtorno da compulsão alimentar periódica: compulsões recorrentes, mas não se envolve em comportamentos compensatórios inapropriados da bulimia nervosa.

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TABELA 4. Complicações médicas resultantes de distúrbios alimentares

Complicações médicas resultantes da purga Desequilíbrio de fluidos e eletrólitos; hipocalemia; hiponatremia; alcalose hipoclorêmica. Uso de ipecac: dano miocárdico irreversível e miosite difusa. Vômito crônico: esofagite; erosões dentárias; Lágrimas de Mallory-Weiss; ruptura esofágica ou gástrica rara; pneumonia por aspiração rara. Uso de laxantes: depleção de bicarbonato de potássio, causando acidose metabólica; aumento da concentração de nitrogênio da uréia no sangue e predisposição para cálculos renais por desidratação; hiperuricemia; hipocalcemia; hipomagnesemia; desidratação crônica. Com a retirada do laxante, pode haver retenção de líquidos (pode ganhar até 10 lb em 24 h). Amenorreia (pode ser vista em indivíduos normais ou acima do peso com bulimia nervosa), irregularidades menstruais, osteopenia.

Complicações médicas da restrição calórica Anormalidades eletrocardiográficas cardiovasculares: baixa voltagem; bradicardia sinusal (por desnutrição); Inversões da onda T; Depressão do segmento ST (de desequilíbrios eletrolíticos). O intervalo QT corrigido prolongado é incomum, mas pode predispor o paciente à morte súbita. As disritmias incluem batimentos supraventriculares e taquicardia ventricular, com ou sem exercício. Derrames pericárdicos podem ocorrer naqueles gravemente desnutridos. Todas as anormalidades cardíacas, exceto as secundárias à toxicidade da emetina (ipecac), são completamente reversíveis com o ganho de peso. Sistema gastrointestinal: atraso no esvaziamento gástrico; motilidade gastrointestinal reduzida; Prisão de ventre; inchaço; plenitude; hipercolesterolemia (do metabolismo anormal das lipoproteínas); resultados anormais dos testes da função hepática (provavelmente por infiltração gordurosa do fígado). Tudo reversível com ganho de peso. Renal: aumento da concentração de nitrogênio da uréia no sangue (por desidratação, diminuição da taxa de filtração glomerular) com aumento do risco de cálculos renais; poliúria (por secreção anormal de vasopressina, diabetes insípido parcial raro). Depleção total de sódio e potássio no corpo causada por fome; com realimentação, 25% podem obter edema periférico atribuível ao aumento da sensibilidade renal à aldosterona e aumento da secreção de insulina (afeta os túbulos renais). Hematológico: leucopenia; anemia; falta de ferro; trombocitopenia. Endócrino: síndrome do doente eutireóideo; amenorréia; osteopenia. Neurológico: atrofia cortical; convulsões.

TABELA 5. Diagnóstico Diferencial de Distúrbios Alimentares

Malignidade, tumor do sistema nervoso central Sistema gastrointestinal: doença inflamatória intestinal, má absorção, doença celíaca Endócrino: diabetes mellitus, hipertireoidismo, hipopituitarismo, doença de Addison Depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, diagnóstico psiquiátrico Outras doenças crônicas ou infecções crônicas Síndrome da artéria mesentérica superior (também pode ser uma conseqüência de um distúrbio alimentar)