O significado do vício

February 11, 2020 05:05 | Miscelânea

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Peele, S. (1985), O significado do vício. Experiência Compulsiva e Sua Interpretação. Lexington: Lexington Books. pp. 1-26.

addiction-articles-134-lugar saudável O conceito convencional de dependência que este livro confronta - o aceito não apenas pela mídia e pelos populares público, mas por pesquisadores cujo trabalho pouco faz para apoiá-lo - deriva mais da magia do que da ciência. O núcleo desse conceito é que todo um conjunto de sentimentos e comportamentos é o resultado único de um processo biológico. Nenhuma outra formulação científica atribui um fenômeno humano complexo à natureza de um estímulo específico: declarações como "Ele comeu todo o sorvete porque era muito bom "ou" ela assiste tanta televisão porque é divertido " maior entendimento das motivações dos atores (exceto, ironicamente, porque essas atividades são agora consideradas análogas aos narcóticos) vício). Mesmo teorias reducionistas de doenças mentais, como depressão e esquizofrenia (Peele 1981b), procuram explicar um estado geral da mente, não um comportamento específico. Somente consumo compulsivo de narcóticos e álcool - concebidos como vícios (e agora outros vícios vistos como operando da mesma maneira) - acredita-se ser o resultado de um feitiço que nenhum esforço de vontade pode pausa.

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O vício é definido pela tolerância, abstinência e desejo. Reconhecemos o vício pela necessidade elevada e habitual de uma pessoa por uma substância; pelo intenso sofrimento que resulta da interrupção de seu uso; e pela disposição da pessoa de sacrificar tudo (a ponto de se autodestruir) pelo uso de drogas. A inadequação do conceito convencional não reside na identificação desses sinais de dependência - eles ocorrem -, mas nos processos que se imagina explicá-los. Pensa-se que tolerância, abstinência e desejo sejam propriedades de determinados medicamentos e uso suficiente acredita-se que essas substâncias não dão ao organismo outra opção a não ser se comportar nesses estereótipos maneiras. Pensa-se que esse processo é inexorável, universal e irreversível e independente da variação individual, grupal, cultural ou situacional; pensa-se que seja essencialmente o mesmo para animais e seres humanos, sejam crianças ou adultos.

Observadores do comportamento viciante e cientistas que o estudam em laboratório ou em ambientes naturais observaram uniformemente que esse modelo puro o vício não existe na realidade, e que o comportamento das pessoas que dizem ser viciadas é muito mais variável do que as noções convencionais permitir. Contudo, resíduos não examinados e incapacitantes desse conceito impreciso estão presentes mesmo no trabalho daqueles que mais astutamente expuseram a inadequação dos modelos convencionais para descrever vícios comportamento. Tais resíduos incluem a visão persistente de que comportamentos complexos como desejo e abstinência são reações fisiológicas diretas a medicamentos ou são processos biológicos, mesmo quando eles aparecem com envolvimentos. Embora essas crenças tenham se mostrado infundadas no contexto em que surgiram pela primeira vez - o uso de heroína e o vício em heroína - elas foram reorganizadas em novas noções como dependência de drogas ou usadas como base para modelos de condicionamento que pressupõem que drogas produzem respostas fisiológicas invariantes em humanos.

O ônus deste livro é mostrar que conceitos exclusivamente biológicos de dependência (ou dependência de drogas) são ad hoc e supérfluos e que o comportamento viciante não difere de todos os outros sentimentos e ações humanas por estar sujeito a influências sociais e cognitivas. Estabelecer como esses fatores afetam a dinâmica do vício é o objetivo final desta análise. Nesta reformulação, o vício é visto como não depender dos efeitos de medicamentos específicos. Além disso, não se limita ao uso de drogas. Em vez disso, o vício é melhor entendido como o ajuste de um indivíduo, ainda que autodestrutivo, ao seu ambiente. Representa um estilo habitual de enfrentamento, ainda que o indivíduo seja capaz de modificar com as mudanças nas circunstâncias psicológicas e da vida.

Embora em alguns casos o vício atinja uma extremidade patológica devastadora, na verdade representa um continuum de sentimentos e comportamentos mais do que um estado distinto da doença. Nem a retirada traumática de drogas nem o desejo de uma pessoa por uma droga são determinados exclusivamente pela fisiologia. Em vez disso, a experiência de uma necessidade sentida (ou desejo) de e de retirada de um objeto ou envolvimento envolve um expectativas, valores e autoconceito da pessoa, bem como o senso da pessoa de oportunidades alternativas para gratificação. Essas complicações são introduzidas não por desilusão com a noção de vício, mas por respeito ao seu potencial poder e utilidade. Apropriadamente ampliado e fortalecido, o conceito de dependência fornece uma descrição poderosa do comportamento humano, que abre oportunidades importantes para entender não apenas o abuso de drogas, mas comportamentos compulsivos e autodestrutivos de todos tipos. Este livro propõe um conceito tão abrangente e demonstra sua aplicação a drogas, álcool e outros contextos de comportamento aditivo.

Como o vício em narcóticos tem sido, para o bem ou para o mal, nosso modelo principal de compreensão de outros vícios, a análise dos idéias sobre o vício e suas deficiências nos envolvem na história dos entorpecentes, principalmente nos Estados Unidos nas últimas cem anos. Esta história mostra que os estilos de uso de opiáceos e nossa própria concepção de dependência de opiáceos são histórica e culturalmente determinados. Dados que revelam o uso regular de narcóticos não-aditivos complicaram consistentemente o esforço para definir o vício, assim como revelações do uso viciante de drogas não-narcóticas. O álcool é uma droga cuja relação ambígua com as concepções predominantes de dependência confundiu o estudo do abuso de substâncias por mais de um século. Porque os Estados Unidos tiveram uma experiência diferente - embora não menos destrutiva e perturbadora - com álcool do que teve com os opiáceos, essa experiência cultural é analisada separadamente no capítulo 2. Apesar dessa ênfase, o álcool é entendido neste livro como viciante exatamente no mesmo sentido que a heroína e outras experiências poderosas com drogas e sem drogas.

Variações culturais e históricas nas idéias sobre drogas e dependência são exemplos da variedade de fatores que influenciam as reações das pessoas às drogas e a suscetibilidade à dependência. Esses e outros fatores não farmacológicos importantes são descritos e discutidos neste capítulo. Juntos, eles oferecem um forte estímulo para reconceber o vício como sendo mais do que uma resposta fisiológica ao uso de drogas. Teóricos das drogas, psicólogos, farmacologistas e outros têm tentado essas reconceptualizações há algum tempo; no entanto, seus esforços permanecem curiosamente ligados a idéias passadas e não comprovadas. A resiliência dessas idéias equivocadas é discutida em um esforço para entender sua persistência diante de informações não confirmadas. Alguns dos fatores que explicam sua persistência são preconceitos populares, deficiências nas estratégias de pesquisa e questões de legalidade e ilegalidade de várias substâncias. No fundo, porém, nossa incapacidade de conceber o vício realisticamente está ligada à nossa relutância em formular conceitos científicos sobre comportamento. que incluem percepções subjetivas, valores culturais e individuais e noções de autocontrole e outras diferenças baseadas na personalidade (Peele 1983e). Este capítulo mostra que qualquer conceito de dependência que ignora esses fatores é fundamentalmente inadequado.

Dependência de opiáceos nos Estados Unidos e no mundo ocidental

Os conceitos científicos e clínicos contemporâneos de dependência estão inextrincavelmente ligados aos desenvolvimentos sociais que envolvem o uso de entorpecentes, especialmente nos Estados Unidos, no início deste século. Antes dessa época, do final do século XVI ao século XIX, o termo "viciado" era geralmente usado para significar "entregue a um hábito ou vício". Apesar Ao longo dos séculos, notou-se a retirada e o desejo dos opiáceos; estes não foram apontados como substâncias que produziam uma marca distinta de dependência. De fato, o vício em morfina como estado de doença foi observado pela primeira vez em 1877 por um médico alemão, Levenstein, que "ainda via vício como uma paixão humana 'como fumar, jogar, ganância pelo lucro, excessos sexuais etc.' "(Berridge e Edwards 1981: 142-143). No final do século XX, os médicos e farmacêuticos americanos eram mais propensos a aplicar o termo "dependência" do uso de café, tabaco, álcool e brometos, como deveriam ser opiáceos (Sonnedecker 1958).

Os opiáceos eram difundidos e legais nos Estados Unidos durante o século XIX, mais comumente na forma tinturada em poções como láudano e paregórico. No entanto, eles não foram considerados uma ameaça e pouca preocupação foi demonstrada sobre seus efeitos negativos (Brecher 1972). Além disso, não havia indicação de que o vício em ópio fosse um problema significativo na América do século XIX. Isso era verdade mesmo em conexão com o entusiasmado desdobramento médico da morfina - um opiáceo concentrado preparado para injeção - durante a Guerra Civil dos EUA (Musto, 1973). A situação na Inglaterra, embora comparável à dos Estados Unidos, pode ter sido ainda mais extrema. Berridge e Edwards (1981) descobriram que o uso de preparações-ópio padrão era maciço e indiscriminado em Inglaterra durante grande parte do século XIX, assim como o uso de morfina hipodérmica no final do século. No entanto, esses pesquisadores encontraram poucas evidências de sérios problemas de dependência de narcóticos na época. Em vez disso, eles observaram que no final do século, "o número bastante pequeno de viciados em morfina que eram óbvios para a profissão [médica] assumiu as dimensões de um problema premente - em um momento em que, como indicam os dados gerais de consumo e mortalidade, o uso e a dependência do ópio em geral tendem a diminuir, não a aumentar " (p.149).

Embora o consumo de opiáceos da classe média fosse considerável nos Estados Unidos (Courtwright, 1982), era apenas o fumo do ópio no país. covis ilícitos na Ásia e por chineses nos Estados Unidos que foram amplamente concebidos como uma prática de má reputação e debilitante (Blum et al. 1969). O fumo do ópio entre trabalhadores asiáticos imigrantes e outros párias sociais pressagiou mudanças no uso de opiáceos que modificaram bastante a imagem dos narcóticos e seus efeitos após a virada do século. Esses desenvolvimentos incluíram:

Uma mudança nas populações que usam narcóticos de uma clientela predominantemente de classe média e feminina de láudano para usuários masculinos, urbanos, minoritários e de classe baixa de heroína - um ópio que havia sido desenvolvido na Europa em 1898 (Clausen 1961; Courtwright 1982);
Tanto como uma resposta exagerada a essa mudança quanto como um impulso para sua aceleração, a passagem em 1914 da Lei Harrison, que mais tarde foi interpretada como ilegal de manutenção médica de viciados em narcóticos (King 1972; Trebach 1982); e
Uma visão amplamente aceita dos usuários de narcóticos e seus hábitos como alheios ao estilo de vida americano e do uso de narcóticos como degradante, imoral e incontrolável (Kolb, 1958).

A Lei Harrison e as ações subseqüentes do Federal Bureau of Narcotics levaram à classificação do uso de estupefacientes como um problema legal. Esses desenvolvimentos foram apoiados pela American Medical Association (Kolb, 1958). Esse apoio parece paradoxal, pois contribuiu para a perda de uma prerrogativa médica histórica - a distribuição de opiáceos. No entanto, as mudanças reais que estavam ocorrendo na visão americana de narcóticos e seu papel na sociedade eram mais complexas do que isso. Os opiáceos foram primeiro removidos da lista de produtos farmacêuticos aceitos, depois seu uso foi rotulado como um problema social e, finalmente, foram caracterizados como produzindo uma síndrome médica específica. Foi somente neste último passo que a palavra "vício" veio a ser empregada com seu significado atual. "De 1870 a 1900, a maioria dos médicos considerava o vício um apetite mórbido, um hábito ou um vício. Após a virada do século, o interesse médico pelo problema aumentou. Vários médicos começaram a falar da condição como uma doença "(Isbell 1958: 115). Assim, a medicina organizada aceitou a perda do uso de estupefacientes como um tratamento em troca das recompensas de vê-lo incorporado ao modelo médico de outra maneira.

Na Grã-Bretanha, a situação era um pouco diferente, pois o consumo de ópio era um fenômeno de classe baixa que despertou preocupação oficial no século XIX. No entanto, a visão médica da dependência de opiáceos como uma doença surgiu quando os médicos observaram mais pacientes de classe média injetando morfina no final do século (Berridge e Edwards 1981: 149-150):

A profissão, por sua defesa entusiástica de um remédio e método novo e mais "científico", contribuiu para aumentar o vício... Entidades de doenças estavam sendo estabelecidas em condições físicas definitivamente reconhecíveis, como febre tifóide e cólera. A crença no progresso científico incentivou a intervenção médica em condições menos definíveis [também]... Contudo, as visões nunca foram cientificamente autônomas. Sua objetividade putativa disfarçava as preocupações de classe e morais que impediam uma compreensão mais ampla das raízes sociais e culturais do uso do ópio [e posteriormente da morfina].

A evolução da idéia do vício em narcóticos - e particularmente em heroína - fazia parte de um processo maior que medicalizaram o que antes eram considerados problemas morais, espirituais ou emocionais (Foucault 1973; Szasz, 1961). A idéia central da definição moderna de dependência é a incapacidade do indivíduo de escolher: que o comportamento viciado está fora do domínio da consideração e avaliação comuns (Levine 1978). Essa idéia estava ligada à crença na existência de mecanismos biológicos - ainda não descobertos - que causavam o uso de opiáceos para criar uma necessidade adicional de opiáceos. Nesse processo, o trabalho de investigadores antigos de heroína, como os médicos da Filadélfia Light e Torrance (1929), que estavam inclinados a ver o abstendo-se de viciado em apetite por mais drogas como descontentamento exigindo satisfação e segurança, foi substituído por modelos determinísticos de desejo e retirada. Esses modelos, que consideravam a necessidade de um medicamento qualitativamente diferente de outros tipos de desejos humanos, chegaram a dominam o campo, mesmo que o comportamento dos usuários de narcóticos os aproximasse não melhor do que em Light e Dia de Torrance.

Entretanto, dependentes autodefinidos e tratados se adaptaram cada vez mais aos modelos prescritos, em parte porque imitavam o comportamento descrito pelo categoria sociomédica de dependência e, em parte, devido a um processo de seleção inconsciente que determinou quais dependentes se tornaram visíveis para os médicos e pesquisadores. A imagem do viciado como impotente, incapaz de fazer escolhas e invariavelmente necessitando de tratamento profissional descartou (na mente dos especialistas) a possibilidade de uma evolução natural a partir do vício provocada por mudanças nas circunstâncias da vida, no cenário e cenário da pessoa e no indivíduo simples resolver. Os profissionais de tratamento não procuraram os adictos que alcançaram esse tipo de remissão espontânea e que, por sua vez, não desejavam chamar atenção para si mesmos. Enquanto isso, as listas de tratamento se enchiam de viciados cuja inaptidão em lidar com a droga os levou à atenção das autoridades e que, em suas agonias de retirada altamente dramatizadas e recaídas previsíveis, estavam simplesmente fazendo o que lhes disseram que não podiam ajudar, mas Faz. Por sua vez, os profissionais encontraram suas terríveis profecias confirmadas pelo que era de fato uma amostra limitada de contexto de comportamento viciante.

Evidências divergentes sobre o vício em narcóticos

A visão de que o vício é o resultado de um mecanismo biológico específico que prende o corpo a um padrão invariável de o comportamento - marcado por desejo excessivo e abstinência traumática quando um determinado medicamento não está disponível - é disputado por uma vasta gama de evidência. De fato, esse conceito de dependência nunca forneceu uma boa descrição do comportamento relacionado às drogas ou do comportamento do indivíduo viciado. Em particular, o conceito de vício do início do século XX (que constitui a base do pensamento mais científico e popular sobre o vício hoje em dia) equiparou-o a nós. Isso é (e foi no momento de seu início) refutado tanto pelo fenômeno do uso controlado de opiáceos por usuários regulares e pesados e pelo surgimento de sintomatologia viciante para usuários não-narcóticos substâncias.

Uso de Narcóticos Não Adictos

Courtwright (1982) e outros tipicamente obscurecem a importância do uso maciço e não-viciado de opiáceos no século XIX, reivindicando observadores desconheciam a natureza genuína do vício e, portanto, sentiam falta do grande número de pessoas que manifestavam abstinência e outros vícios. sintomatologia. Ele se esforça para explicar como é improvável que a administração comum de opiáceos em bebês "se transforme em um vício, pois a criança não compreenderia a natureza de sua angústia por abstinência, não poderia ter feito nada a respeito isso "(p. 58). De qualquer forma, Courtwright concorda que, na época em que o vício estava sendo definido e os opiáceos proibidos na virada do século, o uso de estupefacientes era um fenômeno menor da saúde pública. Uma campanha enérgica realizada nos Estados Unidos pelo Federal Bureau of Narcotics e - na Inglaterra também como os Estados Unidos - pela medicina organizada e pela mídia mudaram irrevogavelmente as concepções da natureza do ópio usar. Em particular, a campanha erradicou a consciência de que as pessoas poderiam empregar opiáceos moderadamente ou como parte do estilo de vida normal. No início do século XX, "o clima... era tal que um indivíduo poderia trabalhar por 10 anos ao lado de uma pessoa cumpridora da lei e depois sentir um sentimento de repulsa por ele ao descobrir que ele secretamente usava um ópio "(Kolb, 1958: 25). Hoje, nossa consciência da existência de usuários de opiáceos da época que mantiveram vidas normais se baseia nos casos registrados de "eminentes viciados em narcóticos" (Brecher 1972: 33).

O uso de narcóticos por pessoas cujas vidas não são obviamente perturbadas por seus hábitos continuou até o presente. Muitos desses usuários foram identificados entre médicos e outras equipes médicas. Em nossa sociedade proibicionista contemporânea, esses usuários são frequentemente demitidos como viciados protegidos da divulgação e da degradação do vício por suas posições privilegiadas e fácil acesso a narcóticos. No entanto, um número substancial deles não parece ser viciado, e é o controle deles sobre o hábito que, mais do que qualquer outra coisa, os protege da divulgação. Winick (1961) conduziu um estudo importante de um corpo de usuários de entorpecentes médicos, a maioria dos quais foi descoberta por causa de atividades suspeitas de prescrição. Quase todos esses médicos estabilizaram suas dosagens de narcótico (na maioria dos casos Demerol) ao longo dos anos, não sofreram diminuição capacidades, e foram capazes de ajustar seu uso de narcóticos em práticas médicas bem-sucedidas e no que parecia recompensar vidas em geral.

Zinberg e Lewis (1964) identificaram uma variedade de padrões de uso de entorpecentes, entre os quais o padrão viciante clássico era apenas uma variante que aparecia em uma minoria de casos. Um sujeito deste estudo, um médico, tomou morfina quatro vezes ao dia, mas se absteve nos fins de semana e dois meses por ano durante as férias. Rastreado por mais de uma década, esse homem não aumentou sua dose nem sofreu abstinência durante seus períodos de abstinência (Zinberg e Jacobson, 1976). Com base em duas décadas de investigação de tais casos, Zinberg (1984) analisou os fatores que separam o viciado do usuário não dependente de drogas. Principalmente, os usuários controlados, como os médicos de Winick, subordinam seu desejo por um medicamento a outros valores, atividades e relacionamentos pessoais, para que o narcótico ou outra droga não domine sua vidas. Quando envolvidos em outras atividades que valorizam, esses usuários não desejam a droga ou manifestam abstinência ao interromper o uso. Além disso, o uso controlado de narcóticos não se limita a médicos ou usuários de drogas de classe média. Lukoff e Brook (1974) descobriram que a maioria dos usuários de heroína do gueto tinha envolvimento estável em casa e no trabalho, o que dificilmente seria possível na presença de um desejo incontrolável.

Se as circunstâncias da vida afetarem o uso de drogas pelas pessoas, esperamos que os padrões de uso variem ao longo do tempo. Todo estudo naturalista do uso de heroína confirmou essas flutuações, incluindo a troca entre drogas, períodos voluntários e involuntários de abstinência e remissão espontânea do vício em heroína (Maddux e Desmond 1981; Nurco et al. 1981; Robins e Murphy 1967; Waldorf 1973, 1983; Zinberg e Jacobson, 1976). Nestes estudos, a heroína não parece diferir significativamente na faixa potencial de seu uso de outros tipos de envolvimento e até usuários compulsivos não podem ser distinguidos daqueles dados a outros envolvimentos habituais na facilidade com que desistem ou mudam seus padrões de uso. Essas variações dificultam a definição de um ponto em que se pode dizer que uma pessoa é viciada. Em um estudo típico (neste caso de ex-viciados que abandonaram o tratamento), Waldorf (1983) definiu uso diário por um ano, juntamente com o aparecimento de sintomas significativos de abstinência durante esse período. De fato, essas definições são operacionalmente equivalentes a simplesmente perguntar às pessoas se elas são ou foram viciadas (Robins et al. 1975).

Uma descoberta com imensa importância teórica é que alguns ex-viciados em narcóticos se tornam usuários controlados. A demonstração mais abrangente desse fenômeno foi a pesquisa de Robins et al. (1975) sobre veteranos do Vietnã que eram viciados em narcóticos na Ásia. Desse grupo, apenas 14% foram readaptados após voltarem para casa, embora metade deles usasse heroína - alguns regularmente - nos Estados Unidos. Nem todos esses homens usavam heroína no Vietnã (alguns usavam ópio) e outros dependiam de outras drogas nos Estados Unidos (geralmente álcool). Esse achado de uso controlado por ex-viciados também pode ser limitado pela extrema alteração nos ambientes dos soldados do Vietnã para os Estados Unidos. Harding et al. (1980), no entanto, relataram um grupo de viciados nos Estados Unidos que usavam heroína mais de uma vez por dia, algumas vezes até dez vezes por dia, que agora eram usuários controlados de heroína. Nenhum desses indivíduos era atualmente alcoólico ou viciado em barbitúricos. Waldorf (1983) descobriu que ex-viciados que largavam por conta própria com freqüência - em uma prova cerimonial de sua fuga de seu hábito - usavam a droga posteriormente, sem serem readmitidos.

Embora amplamente divulgados, os dados mostram que a grande maioria dos soldados que usam heroína no Vietnã rapidamente abandonou seus hábitos (Jaffe e Harris 1973; Peele 1978) e que "contrariamente à crença convencional, o uso ocasional de narcóticos sem tornar-se viciado parece possível mesmo para homens que já haviam sido dependentes de narcóticos " (Robins et al. 1974: 236) não foram assimilados nem nas concepções populares do uso de heroína nem nas teorias do vício. De fato, os comentaristas da mídia e das drogas nos Estados Unidos parecem se sentir obrigados a ocultar existência de usuários controlados de heroína, como no caso do filme de televisão feito pelo jogador de beisebol Ron A vida de LeFlore. Crescendo em um gueto de Detroit, LeFlore adquiriu um hábito de heroína. Ele relatou o uso diário da droga por nove meses antes de se retirar abruptamente sem apresentar efeitos negativos (LeFlore e Hawkins 1978). Foi impossível retratar esse conjunto de circunstâncias na televisão americana, e o filme ignorou a opinião de LeFlore. experiência pessoal com heroína, mostrando seu irmão acorrentado a uma cama enquanto sofre heroína agonizante retirada. Ao retratar o uso de heroína sob a luz mais terrível de todos os tempos, a mídia aparentemente espera desencorajar o uso e o vício em heroína. O fato de os Estados Unidos serem o propagandizador mais ativo contra o uso recreativo de estupefacientes - e o uso de drogas tipos - e, no entanto, tem de longe os maiores problemas de heroína e outras drogas de qualquer nação ocidental, indica as limitações dessa estratégia Capítulo 6).

A falha em levar em conta as variedades de uso de estupefacientes vai além do hype da mídia, no entanto. Farmacologistas e outros cientistas simplesmente não podem enfrentar as evidências nessa área. Considere o tom de descrença e resistência com que vários especialistas discutiram uma apresentação de Zinberg e seus colegas sobre o uso controlado de heroína (ver Kissin et al. 1978: 23-24). No entanto, uma relutância semelhante em reconhecer as consequências do uso não viciante de narcóticos é evidente mesmo nos escritos dos próprios pesquisadores que demonstraram que esse uso ocorre. Robins (1980) equiparou o uso de drogas ilícitas ao abuso de drogas, principalmente porque estudos anteriores o fizeram e sustentou que, entre todas as drogas, a heroína cria a maior dependência (Robins et al. al. 1980). Ao mesmo tempo, ela observou que "a heroína usada nas ruas dos Estados Unidos não difere de outras drogas em sua responsabilidade de ser usada. regularmente ou diariamente "(Robins 1980: 370) e que" a heroína é 'pior' que as anfetaminas ou barbitúricos apenas porque as pessoas 'piores' a usam "(Robins et al. 1980: 229). Dessa maneira, o uso controlado de narcóticos - e de todas as substâncias ilícitas - e o uso compulsivo de drogas legais são disfarçados. obscurecendo a personalidade e os fatores sociais que realmente distinguem estilos de usar qualquer tipo de droga (Zinberg e Harding 1982). Nessas circunstâncias, talvez não seja surpreendente que os principais preditores de uso ilícito (independentemente do grau de nocividade de tal uso) são não-conformidades e independência (Jessor e Jessor 1977).

Uma pesquisa final e viés conceitual que coloriu nossas idéias sobre o vício em heroína foi que, mais do que com outras drogas, nosso conhecimento sobre heroína provém principalmente daqueles usuários que não conseguem controlar seus hábitos. Esses sujeitos compõem as populações clínicas nas quais as noções predominantes de dependência foram baseadas. Estudos naturalistas revelam não apenas um uso menos prejudicial, mas também mais variações no comportamento daqueles que são viciados. Parece ser principalmente aqueles que relatam tratamento que têm uma vida inteira de dificuldades em superar seus vícios (cf. Califano 1983). O mesmo parece verdadeiro para os alcoólatras: por exemplo, a capacidade de mudar para o consumo controlado aparece regularmente em estudos de campo de alcoólatras, embora seja negada como uma possibilidade pelos clínicos (Peele 1983a; Vaillant 1983).

Dependência não-narcótica

O conceito predominante de dependência do século XX considera a dependência como um subproduto da estrutura química de uma droga específica (ou família de drogas). Consequentemente, farmacologistas e outros acreditavam que um analgésico eficaz, ou analgésico, poderia ser sintetizado que não teria propriedades viciantes. A busca por um analgésico não-aditivo tem sido um tema dominante na farmacologia do século XX (cf. Clausen 1961; Cohen 1983; Eddy e maio de 1973; Peele 1977). De fato, a heroína foi introduzida em 1898 como um alívio da dor sem os efeitos colaterais inquietantes às vezes observados com a morfina. Desde então, os primeiros narcóticos sintéticos como Demerol e a família de sedativos sintéticos, os barbitúricos, foram comercializados com as mesmas alegações. Mais tarde, novos grupos de sedativos e substâncias semelhantes a narcóticos, como Valium e Darvon, foram introduzidos como tendo efeitos anti-ansiedade e alívio da dor mais focados, que não seriam viciantes. Verificou-se que todas essas drogas levam ao vício em alguns, talvez muitos casos (cf. Hooper e Santo 1980; Smith e Wesson 1983; Solomon et al. 1979). Da mesma forma, alguns argumentaram que analgésicos baseados nas estruturas das endorfinas - peptídeos opiáceos produzidos endogenamente pelo organismo - podem ser usados sem medo de dependência (Kosterlitz 1979). É dificilmente crível que essas substâncias sejam diferentes de qualquer outro narcótico em relação ao potencial viciante.

O álcool é uma droga não-narcótica que, como os narcóticos e sedativos, é um depressivo. Como o álcool é legal e quase universalmente disponível, geralmente é aceita a possibilidade de ser usado de maneira controlada. Ao mesmo tempo, o álcool também é reconhecido como uma substância viciante. As histórias divergentes e as diferentes visões contemporâneas de álcool e narcóticos nos Estados Unidos produziram duas versões diferentes do conceito de dependência (ver capítulo 2). Embora os narcóticos tenham sido considerados universalmente viciantes, o conceito moderno de doença do alcoolismo enfatizou uma suscetibilidade genética que predispõe apenas alguns indivíduos a se tornarem viciados em álcool (Goodwin 1976; Schuckit 1984). Nos últimos anos, no entanto, houve alguma convergência nessas concepções. Goldstein (1976b) foi responsável pela descoberta de que apenas uma minoria de usuários de narcóticos passa a ser viciada ao postular diferenças biológicas constitucionais entre indivíduos. Vindo da direção oposta, alguns observadores se opõem à teoria da doença do alcoolismo por sustentando que o alcoolismo é simplesmente o resultado inevitável de um certo nível consumo (cf. Beauchamp 1980; Kendell 1979).

Observações das características definidoras do vício foram feitas não apenas com a família mais ampla de drogas analgésicas sedativas e álcool, mas também com estimulantes. Goldstein et al. (1969) observaram o desejo e a retirada entre os bebedores habituais de café que não são qualitativamente diferentes do desejo e retirada observados nos casos de uso de narcóticos. Essa descoberta serve para nos lembrar que, na virada do século, proeminentes britânicos os farmacologistas poderiam dizer do bebedor excessivo de café ", o sofredor está trêmulo e perde auto-comando... Como com outros agentes, uma dose renovada do veneno proporciona alívio temporário, mas à custa de uma miséria futura "(citado em Lewis 1969: 10). Schachter (1978), enquanto isso, apresentou vigorosamente o caso de que os cigarros são viciantes no típico senso farmacológico e que o uso continuado pelo dependente é mantido para evitar a retirada (cf. Krasnegor 1979).

Nicotina e cafeína são estimulantes que são consumidos indiretamente pela presença em cigarros e café. Surpreendentemente, os farmacologistas classificaram estimulantes que os usuários auto-administram diretamente - como as anfetaminas e cocaína - como não viciante porque, de acordo com suas pesquisas, esses medicamentos não produzem abstinência (Eddy et al. al. 1965). Por que o uso mais suave de estimulantes, como o manifestado pelos hábitos de café e cigarro, deve ser mais potente que os hábitos de cocaína e anfetamina? De fato, como a cocaína se tornou uma droga recreacional popular nos Estados Unidos, a retirada severa é agora observado regularmente entre indivíduos que ligam para uma linha direta para aconselhamento sobre a droga (Washton 1983). Para preservar as categorias tradicionais de pensamento, aqueles que comentam observações do uso compulsivo de cocaína alegam que produz "dependência psicológica cuja efeitos não são tão diferentes do vício "porque a cocaína" é a droga mais psicologicamente tenaz disponível "(" Cocaine: Middle Class High "1981: 57, 61).

Em resposta à observação de um número crescente de envolvimentos que podem levar a comportamentos semelhantes aos do vício, duas tendências conflitantes apareceram na teorização do vício. Um, encontrado principalmente na escrita popular (Oates 1971; Slater 1980), mas também em teorização séria (Peele e Brodsky 1975), foi retornar ao uso do termo "dependência" antes do século XX e para aplicar esse termo a todos os tipos de atividades autodestrutivas. O outro se recusa a certificar como viciante qualquer envolvimento que não seja narcóticos ou drogas considerados mais ou menos semelhantes aos narcóticos. Uma tentativa insatisfatória de uma síntese dessas posições foi relacionar todo comportamento viciante a mudanças no funcionamento neurológico do organismo. Assim, foi proposto a hipótese de que os mecanismos biológicos explicavam a corrida autodestrutiva (Morgan 1979), o excesso de comida (Weisz e Thompson 1983) e os relacionamentos amorosos (Liebowitz 1983; Tennov 1979). Esse pensamento de desejo está associado a uma falha contínua em entender os fatores experimentais, ambientais e sociais que estão integralmente relacionados aos fenômenos viciantes.

Fatores não biológicos no vício

Um conceito que visa descrever toda a realidade do vício deve incorporar fatores não biológicos como essencial ingredientes em dependência - até e incluindo a aparência de desejo, abstinência e efeitos de tolerância. A seguir, é apresentado um resumo desses fatores no vício.

Cultural

Diferentes culturas consideram, usam e reagem a substâncias de diferentes maneiras, que por sua vez influenciam a probabilidade de dependência. Assim, o ópio nunca foi proscrito ou considerado uma substância perigosa na Índia, onde foi cultivado e usado indigenamente, mas rapidamente se tornou um grande problema social na China quando foi trazido para lá pelos britânicos (Blum et al. 1969). A introdução externa de uma substância em uma cultura que não possui mecanismos sociais estabelecidos para regular seu uso é comum na história do abuso de drogas. O aparecimento de abuso generalizado e dependência de uma substância também pode ocorrer depois que os costumes indígenas em relação ao seu uso são sobrecarregados por uma potência estrangeira dominante. Assim, os índios Hopi e Zuni bebiam álcool de maneira ritualística e regulamentada antes da chegada dos espanhóis, mas de maneira destrutiva e geralmente viciante a partir de então (Bales, 1946). Às vezes, uma droga se enraíza como substância viciante em uma cultura, mas não em outras culturas expostas a ela ao mesmo tempo. A heroína foi transportada para os Estados Unidos através de países europeus não mais familiarizados com o uso de opiáceos do que os Estados Unidos (Solomon 1977). No entanto, o vício em heroína, embora considerado uma ameaça social cruel aqui, era considerado uma doença puramente americana nos países europeus onde o ópio bruto era processado (Epstein, 1977).

É crucial reconhecer que - como no caso do uso de opiáceos dos séculos XIX e XX - os padrões aditivos do uso de drogas não dependem apenas, ou mesmo em grande parte, dos montante da substância em uso em um determinado momento e local. O consumo per capita de álcool foi várias vezes o nível atual nos Estados Unidos durante o período colonial. período, mas tanto o problema de beber quanto o alcoolismo estavam em níveis muito mais baixos do que são hoje (Lender e Martin 1982; Zinberg e Fraser 1979). De fato, os americanos coloniais não compreendiam o alcoolismo como uma doença ou dependência incontrolável (Levine, 1978). Como o álcool é tão comumente usado em todo o mundo, ele oferece a melhor ilustração de como efeitos de uma substância são interpretados de maneiras amplamente divergentes que influenciam sua dependência potencial. Como um excelente exemplo, a crença de que a embriaguez desculpa o comportamento agressivo, escapista e outros comportamentos anti-sociais é muito mais pronunciada em algumas culturas do que em outras (Falk 1983; MacAndrew e Edgerton 1969). Tais crenças se traduzem em visões culturais do álcool e seus efeitos fortemente associados ao surgimento do alcoolismo. Ou seja, as exibições de agressão antissocial e perda de controle que definem o alcoolismo entre índios e esquimós americanos e na Escandinávia, Europa Oriental e Estados Unidos estão notavelmente ausentes no consumo de gregos e italianos, e judeus americanos, chineses e japoneses (Barnett 1955; Blum e Blum 1969; Glassner e Berg 1980; Vaillant 1983).

Social

O uso de drogas está intimamente ligado aos grupos sociais e de pares aos quais uma pessoa pertence. Jessor e Jessor (1977) e Kandel (1978), entre outros, identificaram o poder da pressão dos colegas sobre o início e a continuação do uso de drogas entre adolescentes. Estilos de beber, de moderado a excessivo, são fortemente influenciados pelo grupo social imediato (Cahalan e Room 1974; Clark 1982). Zinberg (1984) tem sido o principal proponente da visão de que a maneira como uma pessoa usa heroína também é uma função do grupo associação - o uso controlado é suportado pelo conhecimento de usuários controlados (e também por pertencer simultaneamente a grupos onde a heroína é não usado). Ao mesmo tempo em que grupos afetam padrões afetam a maneira como o uso de drogas é com experiência. Os efeitos das drogas dão origem a estados internos que o indivíduo procura rotular cognitivamente, geralmente observando as reações dos outros (Schachter e Singer, 1962).

Becker (1953) descreveu esse processo no caso da maconha. Os iniciados nos grupos periféricos que usaram a droga na década de 1950 tiveram que aprender não apenas como fumar, mas também como reconhecer e antecipar os efeitos da droga. O processo de grupo se estendeu a definir para o indivíduo por que esse estado intoxicado era desejável. Essa aprendizagem social está presente em todos os tipos e em todas as etapas do uso de drogas. No caso dos entorpecentes, Zinberg (1972) observou que a maneira como a retirada era experimentada - incluindo seu grau de severidade - variava entre as unidades militares no Vietnã. Zinberg e Robertson (1972) relataram que os adictos que haviam sofrido retraimento traumático na prisão manifestavam sintomas mais brandos ou suprimidos em uma comunidade terapêutica cujas normas proibiam a expressão de retirada. Observações semelhantes foram feitas com relação à abstinência alcoólica (Oki 1974; cf. Gilbert 1981).

Situacional

O desejo de uma pessoa por uma droga não pode ser separado da situação em que a pessoa toma a droga. Falk (1983) e Falk et al. (1983) argumentam, principalmente com base na experimentação animal, que o ambiente de um organismo influencia o comportamento de tomar drogas mais do que as propriedades supostamente inerentemente reforçadoras do droga em si. Por exemplo, animais com dependência de álcool induzida por horários de alimentação intermitentes diminuem sua ingestão de álcool assim que os horários de alimentação são normalizados (Tang et al. 1982). Particularmente importante para a prontidão do organismo em exagerar é a ausência de oportunidades comportamentais alternativas (ver capítulo 4). Para seres humanos, a presença de tais alternativas geralmente supera até o humor positivo mudanças provocadas pelas drogas na motivação de decisões sobre o uso contínuo de drogas (Johanson e Uhlenhuth 1981). A base situacional da dependência de narcóticos, por exemplo, foi evidenciada pela descoberta (citada acima) de que o a maioria dos militares dos EUA que eram viciados no Vietnã não se readaptaram quando usavam narcóticos em casa (Robins et al. 1974; Robins et al. 1975).

Ritualistic

Os rituais que acompanham o uso de drogas e o vício são elementos importantes no uso contínuo, tanto que, para eliminar rituais essenciais, um vício perde seu apelo. No caso da heroína, partes poderosas da experiência são fornecidas pelo ritual da auto-injeção e até pelo estilo de vida geral envolvido na busca e no uso da droga. No início dos anos 60, quando as políticas canadenses de heroína se tornaram suprimentos mais rigorosos e ilícitos de a droga se tornou escassa, noventa e um adictos canadenses emigraram para a Grã-Bretanha para se matricular na manutenção de heroína programas. Apenas vinte e cinco desses viciados acharam o sistema britânico satisfatório e permaneceram. Aqueles que retornaram ao Canadá frequentemente relataram sentir falta da emoção da cena de rua. Para eles, a heroína pura administrada em um ambiente médico não produziu o chute que receberam da variedade adulterada de rua que se auto-administrou (Solomon 1977).

O papel essencial do ritual foi demonstrado nos primeiros estudos sistemáticos de viciados em narcóticos. Light e Torrance (1929) relataram que os viciados muitas vezes podiam ter seus sintomas de abstinência aliviados por "o único ponto de uma agulha" ou um "injeção hipodérmica de água estéril." Eles observaram, "por mais paradoxal que possa parecer, acreditamos que quanto maior o desejo do viciado e do severidade dos sintomas de abstinência, melhores são as chances de substituir uma injeção hipodérmica de água estéril para obter alívio "(p. 15). Achados semelhantes são verdadeiros para o vício não narcótico. Por exemplo, a nicotina administrada diretamente não tem quase o impacto que a nicotina inalada causa nos fumantes habituais (Jarvik 1973) que continuam fumando mesmo quando atingem seus níveis habituais de nicotina celular via cápsula (Jarvik et al. al.1970).

Desenvolvimento

As reações das pessoas a, necessidade e estilo de usar uma mudança de droga à medida que progridem no ciclo da vida. A forma clássica desse fenômeno está "amadurecendo". Winick (1962) hipotetizou originalmente que a maioria dos jovens viciados deixa seus hábitos de heroína para trás quando aceita um papel adulto na vida. Waldorf (1983) afirmou a ocorrência de remissão natural substancial no vício em heroína, enfatizando as diferentes formas que assume e as diferentes idades quando as pessoas o alcançam. Parece, no entanto, que o uso de heroína costuma ser um hábito juvenil. O'Donnell et al. (1976) descobriram, em uma amostra nacional de homens jovens, que mais de dois terços dos indivíduos que tinham já consumiu heroína (observe que não eram necessariamente viciados) não havia tocado a droga no período anterior ano. A heroína é mais difícil de obter e seu uso é menos compatível com os papéis adultos comuns do que a maioria das outras drogas de abuso. No entanto, os abusadores de álcool - uma droga mais facilmente assimilada em um estilo de vida normal - também mostram uma tendência a amadurecer (Cahalan e Room 1974).

O'Donnell et al. (1976) descobriram que a maior continuidade no uso de drogas entre homens jovens ocorre com o consumo de cigarros. Tais descobertas, juntamente com indicações de que aqueles que procuram tratamento para a obesidade raramente conseguem perder peso e mantê-lo (Schachter e Rodin 1974; Stunkard 1958), sugeriram que a remissão pode ser improvável para fumantes e obesos, talvez porque seus hábitos autodestrutivos sejam os mais facilmente assimilados a um estilo de vida normal. Por essa mesma razão, espera-se que a remissão ocorra durante todo o ciclo da vida, e não apenas no início da idade adulta. Mais recentemente, Schachter (1982) descobriu que a maioria das pessoas em duas populações da comunidade que tentavam parar de fumar ou perder peso estavam em remissão da obesidade ou do vício em cigarro. Embora o período de pico da recuperação natural possa diferir para esses vários comportamentos compulsivos, pode haver processos de remissão comuns que são válidos para todos eles (Peele 1985).

Personalidade

A ideia de que o uso de opiáceos causava defeitos de personalidade foi contestada já na década de 1920 por Kolb (1962), que descobriu que os traços de personalidade observados entre os dependentes precederam o uso de drogas. A visão de Kolb foi resumida em sua declaração de que "o neurótico e o psicopata recebem dos narcóticos um prazer sensação de alívio das realidades da vida que as pessoas normais não recebem porque a vida não representa um fardo especial para elas " (p. 85). Chein et al. (1964) deram a essa visão sua mais abrangente expressão moderna quando concluíram que os adolescentes adictos no gueto eram caracterizado por baixa auto-estima, incompetência aprendida, passividade, uma perspectiva negativa e um histórico de dependência relacionamentos. Uma grande dificuldade em avaliar os correlatos de personalidade do vício reside em determinar se o traços encontrados em um grupo de viciados são na verdade características de um grupo social (Cahalan e Room 1974; Robins et al. 1980). Por outro lado, traços de personalidade viciantes são obscurecidos ao agrupar usuários controlados de uma droga como a heroína e os viciados em drogas. Da mesma forma, os mesmos traços podem passar despercebidos em viciados cujas diferentes origens étnicas ou contextos atuais os predispõem a diferentes tipos de envolvimento, drogas ou outros (Peele 1983c).

A personalidade pode predispor as pessoas ao uso de alguns tipos de drogas em vez de outros e também afetam quão profundamente eles se envolvem com drogas (incluindo se eles se tornam viciado). Spotts e Shontz (1982) descobriram que usuários crônicos de diferentes drogas representam tipos distintos de personalidade junguiana. Por outro lado, Lang (1983) afirmou que os esforços para descobrir um tipo geral de personalidade viciante geralmente falharam. Lang, no entanto, relata algumas semelhanças generalizadas aos abusadores de uma variedade de substâncias. Isso inclui atribuir um baixo valor à conquista, um desejo de gratificação instantânea e sentimentos habituais de estresse elevado. O argumento mais forte para a dependência como uma disposição individual da personalidade vem de repetidas descobertas que os mesmos indivíduos se tornam viciados em muitas coisas, simultaneamente, sequencialmente ou alternadamente (Peele 1983c; Peele e Brodsky, 1975). Há uma grande repercussão do vício de uma substância depressora no vício de outras - por exemplo, a mudança de narcóticos para álcool (O'Donnell 1969; Robins et al. 1975). A1 álcool, barbitúricos e narcóticos mostram tolerância cruzada (usuários dependentes de uma substância podem substituir outra), mesmo que os medicamentos não atuem da mesma maneira neurologicamente (Kalant, 1982), enquanto os viciados em cocaína e Valium apresentam taxas anormalmente altas de abuso de álcool e freqüentemente apresentam histórico familiar de alcoolismo ("Muitos viciados... "1983; Smith 1981). Gilbert (1981) descobriu que o uso excessivo de uma ampla variedade de substâncias estava correlacionado - por exemplo, fumar com café e ambos com álcool. Além disso, como Vaillant (1983) observou para alcoólatras e Wishnie (1977) para viciados em heroína, reformou os abusadores de substâncias freqüentemente formam fortes compulsões por comer, orar e outros envolvimentos não relacionados a drogas.

Cognitivo

As expectativas e crenças das pessoas sobre drogas, ou seu conjunto mental, e as crenças e comportamento daqueles que os determinam determinam fortemente esse conjunto de reações às drogas. Esses fatores podem, de fato, reverter completamente o que se pensa serem as propriedades farmacológicas específicas de um medicamento (Lennard et al. 1971; Schachter e Singer, 1962). A eficácia dos placebos demonstra que as cognições podem crio efeitos medicamentosos esperados. Os efeitos do placebo podem corresponder aos dos mais poderosos analgésicos, como a morfina, embora mais para algumas pessoas do que para outras (Lasagna et al. 1954). Não é de surpreender, portanto, que conjuntos e cenários cognitivos sejam fortes determinantes do vício, incluindo a experiência de desejo e abstinência (Zinberg 1972). Zinberg (1974) descobriu que apenas um em cada cem pacientes que receberam doses contínuas de um narcótico ansiavam pelo medicamento após a liberação do hospital. Lindesmith (1968) observou que esses pacientes são aparentemente protegidos do vício porque não se vêem como viciados.

O papel central das cognições e auto-rotulagem no vício foi demonstrado em laboratório experimentos que equilibram os efeitos das expectativas com os efeitos farmacológicos reais dos álcool. Indivíduos do sexo masculino tornam-se agressivos e despertados sexualmente quando acreditam incorretamente que foram beber bebidas alcoólicas, mas não quando eles realmente bebem álcool de forma disfarçada (Marlatt e Rohsenow 1980; Wilson 1981). Da mesma forma, indivíduos alcoólatras perdem o controle de sua bebida quando são mal informados de que estão bebendo álcool, mas não na condição de álcool disfarçado (Engle e Williams 1972; Marlatt et al. 1973). As crenças subjetivas dos pacientes clínicos sobre o alcoolismo são melhores preditores de sua probabilidade de recaída do que as avaliações de seus padrões anteriores de consumo e grau de dependência de álcool (Heather et al. al. 1983; Rollnick e Heather, 1982). Marlatt (1982) identificou fatores cognitivos e emocionais como os principais determinantes da recaída no vício em narcóticos, alcoolismo, tabagismo, consumo excessivo e jogos de azar.

A natureza do vício

Estudos que mostram que o desejo e a recaída têm mais a ver com fatores subjetivos (sentimentos e crenças) do que com substâncias químicas propriedades ou com o histórico de dependência de drogas ou de drogas de uma pessoa exigem uma reinterpretação da natureza essencial da vício. Como sabemos que um determinado indivíduo é viciado? Nenhum indicador biológico pode nos dar essa informação. Decidimos que a pessoa é viciada quando ela age como viciada - quando persegue os efeitos de uma droga, independentemente das consequências negativas para sua vida. Não podemos detectar o vício na ausência de seus comportamentos definidores. Em geral, acreditamos que uma pessoa é viciada quando diz que é. Não existe indicador mais confiável (cf. Robins et al. 1975). Os médicos ficam confusos regularmente quando os pacientes se identificam como viciados ou demonstram estilos de vida viciados, mas não apresentam os sintomas físicos esperados do vício (Gay et al. 1973; Glaser 1974; Primm 1977).

Embora afirme que o alcoolismo é uma doença transmitida geneticamente, o diretor do Instituto Nacional de Abuso de Álcool e Alcoolismo (NIAAA), um médico, observou que ainda não existem "marcadores" genéticos confiáveis que prevejam o início do alcoolismo e que "os mais sensíveis instrumentos para identificação de alcoólatras e alcoólatras são questionários e inventários de variáveis psicológicas e comportamentais "(Mayer 1983: 1118). Ele se referiu a um desses testes (o Michigan Alcohol Screening Test), que contém vinte perguntas sobre as preocupações da pessoa sobre seu comportamento de beber. Skinner et al. (1980) descobriram que três itens subjetivos desse teste maior fornecem uma indicação confiável do grau de problemas com a bebida de uma pessoa. Sanchez-Craig (1983) mostrou ainda que uma única avaliação subjetiva - em essência, pergunta ao sujeito quantos problemas seus ela está bebendo - descreve melhor o nível de alcoolismo do que o comprometimento do funcionamento cognitivo ou outros fatores biológicos. medidas. As crises de abstinência não estão relacionadas a prejuízos neurológicos em alcoólatras, e aqueles com comprometimento grave mesmo podem ou não sofrer essas crises (Tarter et al. 1983). Tomados em conjunto, esses estudos corroboram as conclusões de que os indicadores fisiológicos e comportamentais do alcoolismo não se correlacionam bem com (Miller e Saucedo 1983) e que este último se correlaciona melhor que o primeiro com avaliações clínicas do alcoolismo (Fisher et al. al. 1976). Essa falha em encontrar marcadores biológicos não é simplesmente uma questão de conhecimento atualmente incompleto. Sinais de alcoolismo, como blecautes, tremores e perda de controle, que se presume serem biológicos, já foram demonstrou ser inferior às avaliações psicológicas e subjetivas na predição de futuros comportamentos alcoólicos (Heather et al. 1982; Heather et al.1983).

Quando organizações médicas ou de saúde pública que subscrevem suposições biológicas sobre dependência tentam definir o termo, elas se baseiam principalmente no comportamentos marcantes do vício, como "um desejo ou necessidade avassaladora (compulsão) de continuar tomando o medicamento e obtê-lo por qualquer meio" (Comitê de Especialistas da OMS Mental Health 1957) ou, para o alcoolismo, "comprometimento do funcionamento social ou ocupacional, como a violência embriagada, ausência de trabalho, perda de emprego, trânsito acidentes intoxicados, presos por comportamento intoxicado, argumentos familiares ou dificuldades com familiares ou amigos relacionados ao consumo de álcool "(American Psychiatric Association 1980). No entanto, eles vinculam essas síndromes comportamentais a outras construções, como tolerância (necessidade de uma dose cada vez mais alta de um medicamento) e abstinência, que se presume serem de natureza biológica. Contudo, a tolerância e a retirada não são medidas fisiologicamente. Em vez disso, eles são delineados inteiramente pela maneira como se observa que os adictos agem e o que dizem sobre seus estados de ser. Light e Torrance (1929) falharam em seu amplo esforço para correlacionar a retirada de narcóticos com distúrbios metabólicos, nervosos ou circulatórios graves. Em vez disso, foram forçados a recorrer ao viciado - como aquele cujas queixas eram mais intensas e que respondiam mais prontamente às injeções de solução salina - na avaliação da gravidade da abstinência. Desde então, os auto-relatos de viciados continuam sendo a medida geralmente aceita de sofrimento por abstinência.

Retirada é um termo para o qual o significado foi acumulado sobre o significado. A retirada é, primeiro, a cessação da administração do medicamento. O termo "retirada" também é aplicado à condição do indivíduo que experimenta essa cessação. Nesse sentido, a retirada nada mais é do que um reajuste homeostático à remoção de qualquer substância - ou estímulo - que tenha tido um impacto notável no corpo. A retirada de narcóticos (e a retirada de drogas também consideradas viciantes, como o álcool) foi assumida como uma ordem qualitativamente distinta e mais maligna de ajuste da retirada. No entanto, estudos sobre abstinência de narcóticos e álcool oferecem testemunhos regulares, geralmente de pesquisadores surpreendidos por suas observações, da variabilidade, brandura e, muitas vezes, não aparência da síndrome (cf. Jaffe e Harris 1973; Jones e Jones 1977; Keller 1969; Light e Torrance 1929; Oki 1974; Zinberg 1972). A variedade de desconforto por abstinência, desde a variedade moderada mais comum até a angústia avassaladora ocasional, que caracteriza o uso de estupefacientes também aparece com a cocaína (van Dyke e Byck 1982; Washton 1983), cigarros (Lear 1974; Schachter 1978), café (Allbutt e Dixon, citado em Lewis 1969: 10; Goldstein et al. 1969) e sedativos e pílulas para dormir (Gordon 1979; Kales et al. 1974; Smith e Wesson 1983). Podemos antecipar as investigações de laxantes, antidepressivos e outras drogas - como a L-Dopa (para controlar a doença de Parkinson). doença) - prescritos para manter o funcionamento físico e psíquico, revelam uma faixa comparável de abstinência respostas.

Em todos os casos, o que é identificado como retirada patológica é na verdade um processo complexo de auto-identificação que exige que os usuários detectem ajustes em seus corpos, notar esse processo como problemático e expressar seu desconforto e transformá-lo em desejo de mais drogas. Juntamente com a quantidade de um medicamento que uma pessoa usa (o sinal de tolerância), o grau de sofrimento experimentado quando o uso do medicamento é interrompido - como mostrado na seção anterior. seção - uma função do ambiente e ambiente social, expectativas e atitudes culturais, personalidade e auto-imagem e, principalmente, estilo de vida e alternativas disponíveis oportunidades. Que a rotulagem e a previsão de comportamentos viciantes não podem ocorrer sem se referir a esses objetivos subjetivos e fatores sócio-psicológicos significa que o vício existe plenamente apenas em um nível cultural, social, psicológico e psicológico. nível experiencial. Não podemos descer a um nível puramente biológico em nossa compreensão científica do vício. Qualquer esforço para fazê-lo deve resultar na omissão de determinantes cruciais do vício, para que o que resta não possa descrever adequadamente o fenômeno sobre o qual estamos preocupados.

Dependência Física e Psíquica

A vasta gama de informações que não confirma a visão convencional do vício como um processo bioquímico levou a algumas reavaliações desconfortáveis do conceito. Em 1964, o Comitê de Especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Drogas Produtoras de Dependências mudou seu nome substituindo "Dependência" com "Dependência". Naquela época, esses farmacologistas identificaram dois tipos de dependência de drogas, física e psíquico. "A dependência física é um resultado inevitável da ação farmacológica de alguns medicamentos com quantidade e tempo de administração suficientes. A dependência psíquica, embora também relacionada à ação farmacológica, é mais particularmente uma manifestação da reação do indivíduo aos efeitos de um medicamento específico e varia de acordo com o indivíduo e com a droga. "Nesta formulação, a dependência psíquica" é o mais poderoso de todos os fatores envolvidos na intoxicação crônica com drogas psicotrópicas. drogas... mesmo no caso de desejo e perpetuação mais intensos de abuso compulsivo "(Eddy et al. 1965: 723). Cameron (1971a), outro farmacologista da OMS, especificou que a dependência psíquica é determinada por "até que ponto o uso de drogas parece (1) ser um fator importante de organização da vida e (2) ter precedência sobre o uso de outros mecanismos de enfrentamento " (p. 10).

A dependência psíquica, como aqui definida, é central para as manifestações de abuso de drogas que antes eram chamadas de dependência. De fato, ele forma a base da definição de dependência de Jaffe (1980: 536), que aparece em um livro oficial de farmacologia básica:

É possível descrever todos os padrões conhecidos de uso de drogas sem empregar os termos viciado ou vício. Em muitos aspectos, isso seria vantajoso, pois o termo vício, como o termo abuso, tem sido usado de tantas maneiras que ele não pode mais ser empregado sem qualificação ou elaboração... Neste capítulo, o termo vício será usado para significar um padrão comportamental de uso de drogas, caracterizado pelo envolvimento esmagador com o uso de uma droga (uso compulsivo), a garantia de seu suprimento e uma alta tendência a recaída após a retirada. O vício é, portanto, visto como extremo em um continuum envolvimento com o uso de drogas.. [com base no] grau em que o uso de drogas permeia a atividade total da vida do usuário... [O termo vício não pode ser usado alternadamente com dependência física. [itálico no original]

Embora a terminologia de Jaffe melhore com o uso farmacológico anterior, reconhecendo que o vício é um padrão comportamental, ela perpetua outros conceitos errôneos. Jaffe descreve o vício como um padrão de uso de drogas, embora ele o defina em termos comportamentais - isto é, desejo e recaída - que não se limitam ao uso de drogas. Ele desvaloriza o vício como construto por causa de sua inexatidão, em contraste com a dependência física, que ele vê incorretamente como um mecanismo fisiológico bem delineado. Ecoando o Comitê de Especialistas da OMS, ele define dependência física como "um estado fisiológico alterado produzido pelo administração repetida de um medicamento que requer a administração continuada do medicamento para evitar o aparecimento do... retirada "(p. 536).

Os esforços do comitê da OMS para redefinir o vício foram impulsionados por duas forças. Um foi o desejo de destacar o uso nocivo de substâncias popularmente empregadas pelos jovens na década de 1960 e posteriormente, que geralmente não eram considerados viciantes - incluindo maconha, anfetaminas e alucinógenos drogas. Esses medicamentos agora podiam ser rotulados como perigosos porque tinham a reputação de causar dependência psíquica. Gráficos como um intitulado "Um Guia para a Selva de Drogas", compilado por um farmacologista da OMS (Cameron 1971b), classificou LSD, peiote, maconha, psilocibina, álcool, cocaína, anfetaminas e narcóticos (ou seja, todos os medicamentos incluídos no gráfico) como causadores de dependência psíquica (veja a figura 1-1). Qual é o valor de um conceito farmacológico que se aplica indiscriminadamente a toda a gama de agentes farmacológicos, desde que sejam utilizados de formas socialmente reprovadas? Claramente, o comitê da OMS desejava desencorajar certos tipos de uso de drogas e definiu esse objetivo na terminologia científica. O construto não descreveria também o uso habitual de nicotina, cafeína, tranquilizantes e pílulas para dormir? De fato, a descoberta desse truísmo simples sobre medicamentos socialmente aceitos tem sido um tema emergente do pensamento farmacológico nas décadas de 1970 e 1980. Além disso, o conceito de dependência psíquica não pode distinguir envolvimentos compulsivos de drogas - aqueles que se tornam "organizadores da vida" e "têm precedência"... outros mecanismos de enfrentamento "- de comer compulsivamente, jogar e assistir à televisão.

O comitê da OMS, enquanto perpetuava preconceitos sobre drogas, alegava estar resolvendo a confusão trazida pelos dados que mostram que o vício não era o processo bioquimicamente invariável que se pensava estar. Assim, o comitê rotulou as propriedades de drogas que produzem dependência psíquica como o principal determinante do desejo e do abuso compulsivo. Além disso, eles sustentaram, alguns medicamentos causam dependência física. Em "Um Guia para a Selva de Drogas" e a filosofia que representava, duas drogas foram designadas como criando dependência física. Essas drogas eram narcóticos e álcool. Esse esforço para melhorar a precisão das classificações de drogas simplesmente transpôs proposições errôneas anteriormente associadas ao vício da nova idéia de dependência física. Narcóticos e álcool não produzem tolerância ou abstinência qualitativamente maiores - sejam eles imputado à dependência ou dependência física - do que outras drogas e estimulantes poderosos de todos tipos. Como Kalant (1982) deixa claro, dependência física e tolerância "são duas manifestações do mesmo fenômeno, fenômeno biologicamente adaptável que ocorre em todos os organismos vivos e em muitos tipos de estímulos, não apenas nas drogas estímulos "(p. 12).

O que os farmacêuticos da OMS, Jaffe e outros estão se apegando ao manter a categoria de dependência física é a idéia de que existe um processo puramente fisiológico associado a medicamentos específicos que descreverão o comportamento resultante de suas usar. É como se eles estivessem dizendo: "Sim, entendemos que o que foi chamado de dependência é uma síndrome complexa na qual entra mais do que apenas os efeitos de uma determinada droga. O que queremos isolar, no entanto, é o estado de dependência que provém desses efeitos das drogas, se pudéssemos remover de alguma forma psicológicos e sociais estranhos. "Isso é impossível porque o que está sendo identificado como características farmacológicas existe apenas nas sensações e interações do usuário de drogas com sua meio Ambiente. Afinal, a dependência é uma característica das pessoas e não das drogas.

A persistência de categorias equivocadas

Embora tenha havido algum movimento na teoria da dependência em direção a explicações mais realistas do comportamento relacionado às drogas em termos das circunstâncias da vida das pessoas e necessidades não biológicas, os velhos padrões de pensamento persistem, mesmo quando eles não concordam com os dados ou oferecem maneiras úteis de conceituar o abuso de drogas problemas Isso não é mais aparente do que nos escritos de pesquisadores cujo trabalho efetivamente prejudicou as categorizações de medicamentos e, no entanto, que se baseiam em categorias e terminologia que seus próprios achados iconoclásticos têm desacreditado.

Zinberg e seus colegas (Apsler 1978; Zinberg et al. 1978) estiveram entre os críticos mais exigentes das definições de dependência de drogas do comitê da OMS, salientando que "essas definições empregam termos praticamente indefiníveis e com muita carga de valor" (Zinberg et al. 1978: 20). Em seu desejo compreensível de evitar as ambiguidades das categorias morais de comportamento, esses pesquisadores procuram restringir o termo "dependência" aos fenômenos fisiológicos mais limitados. Assim, eles afirmam que "a dependência física é uma medida direta do vício" (p. 20). No entanto, essa contenção é contrária ao objetivo de conceituar e operacionalizar satisfatoriamente o comportamento viciante. Também é inconciliável com sua própria observação que o esforço para separar a habituação psicológica e a dependência física é inútil, assim como objeções vigorosas à idéia de que a dependência psíquica é "menos inevitável e mais suscetível aos elementos do cenário e do cenário" do que a dependência física (p. 21). Ao mesmo tempo em que reclamam que "a capacidade de indivíduos diferentes de lidar com diferentes quantidades de substâncias sem desenvolver tolerância é suficientemente óbvia... [que] é preciso questionar como a complexidade desse fenômeno poderia ter sido perdida "(p. 15), eles anunciam "a inevitável dependência física que ocorre após o uso contínuo e pesado de substâncias como os opiáceos, barbitúricos ou álcool, que contêm certas propriedades farmacológicas " (p. 14). Eles então contradizem esse princípio citando o caso, descrito anteriormente por Zinberg e Jacobson (1976), do médico que injetou ele próprio com morfina quatro vezes ao dia por mais de uma década, mas que nunca sofreu abstinência enquanto se absteve nos fins de semana e Férias.

Zinberg et al. (1978) consideram que "o comportamento resultante do desejo de um objeto desejado, seja químico ou humano", não é o resultado da "diferenciação entre um apego fisiológico ou psicológico... A presença de sintomas físicos em si também não serve para separar esses dois tipos de dependência "(p. 21). No entanto, eles próprios mantêm exatamente essa distinção na terminologia. Embora observem que as pessoas podem ser tão apegadas às anfetaminas quanto à heroína, elas afirmam que as primeiras não são "viciadas psicologicamente". (Provavelmente, os autores pretendiam dizer que as anfetaminas não são "fisiologicamente viciantes". Eles empregam "vício psicológico" em outras partes do mundo. este artigo para descrever envolvimentos não drogas ou não estupefacientes e "dependência fisiológica" para descrever o uso pesado de heroína, caracterizado por retirada. É claro que o uso de ambas as frases aumenta a confusão de termos.) Zinberg et al. alegar, sem apoiar citações, que "se o naloxona, um antagonista narcótico, for administrado a alguém fisicamente dependente de um narcótico, ele imediatamente desenvolverá sintomas de abstinência" (p. 20). É intrigante comparar esta declaração com a afirmação de que "agora é evidente que muitos dos sintomas de abstinência são fortemente influenciados por expectativas e cultura" (p. 21). De fato, muitas pessoas que se identificam no tratamento como viciadas em narcóticos não manifestam abstinência, mesmo quando tratadas pelo desafio com naloxona (Gay et al. 1973; Glaser 1974; O'Brien 1975; Primm 1977).

O Zinberg et al. formulação deixa inexplicáveis os pacientes hospitalizados que Zinberg (1974) estudou que, tendo dose superior ao nível da rua de narcóticos por dez dias ou mais, quase nunca relatou o desejo de droga. Se essas pessoas são fisicamente dependentes, como Zinberg et al. (1978) parecem sugerir que seria, isso significa dizer que as pessoas podem depender daquilo que não podem detectar e não se importam. Certamente este é o reductio ad absurdum do conceito de dependência física. Que anfetaminas e cocaína são rotuladas como não causadoras de dependência física ou viciantes (veja a discussão acima), apesar do fato de os usuários pode ser associado a eles de maneiras indistinguíveis do vício, invalida essas distinções entre drogas do contrário direção. Aparentemente, os efeitos farmacológicos de um determinado medicamento que são únicos e invariantes são irrelevantes para o funcionamento humano. Aqui, a terminologia científica aborda o místico, identificando distinções incomensuráveis e não representadas em pensamento, sentimento e ação.

Finalmente, as ilustrações de Zinberg et al. Da "dificuldade de separar a dependência física da dependência psíquica e de diferenciar tanto o desejo avassalador" (p. 21) mostram a futilidade de usar termos diferentes para descrever variantes relacionadas ao medicamento e não relacionadas ao medicamento do mesmo processo. Uma lógica primitiva determina que um produto químico introduzido no corpo deva ser concebido para exercer seus efeitos bioquimicamente. No entanto, qualquer outra experiência que uma pessoa tenha também possuirá concomitantes bioquímicos (Leventhal, 1980). Zinberg et al. enfatize que o desejo e a retirada associados a relacionamentos íntimos são substanciais e inconfundíveis. Ao detectar sintomas de abstinência na ordem daqueles relatados para barbitúricos e álcool entre jogadores compulsivos, Wray e Dickerson (1981) observou que "qualquer comportamento repetitivo e estereotipado associado a experiências repetidas de excitação fisiológica ou mudança, induzido por um agente psicoativo ou não, pode ser difícil para o indivíduo optar por interromper e, se assim o desejar, pode estar associado a distúrbios de humor e comportamento "(p. 405, itálico no original). Por que esses estados e atividades não têm a mesma capacidade de produzir dependência física?

A ciência das experiências viciantes

O que impediu a ciência de reconhecer pontos em comum no vício e o que agora impede nossa capacidade de analisá-los é um hábito de pensamento que separa a ação da mente e do corpo. Além disso, é para entidades e processos físicos concretos que o rótulo da ciência é geralmente reservado (Peele 1983e). A dualidade mente-corpo (que antecede os debates atuais sobre drogas e dependência) oculta o fato de que a dependência sempre foi definido fenomenologicamente em termos das experiências do ser humano senciente e observações dos sentimentos e comportamentos da pessoa. Dependência pode ocorrer com qualquer experiência potente. Além disso, o número e a variabilidade dos fatores que influenciam o vício fazem com que ocorra ao longo de um continuum. A definição de um envolvimento em particular como viciante para uma pessoa em particular implica, portanto, um certo grau de arbitrariedade. No entanto, essa designação é útil. É muito superior à reorientação de fenômenos viciantes de alguma maneira indireta.

O vício, no seu extremo, é um envolvimento patológico avassalador. O objeto do vício é a experiência do viciado nos elementos físicos, emocionais e ambientais combinados que compõem o envolvimento dessa pessoa. O vício costuma ser caracterizado por uma reação traumática de abstinência à privação desse estado ou experiência. A tolerância - ou o nível cada vez mais alto de necessidade da experiência - e o desejo são medidos por quão dispostos a pessoa deve sacrificar outras recompensas ou fontes de bem-estar na vida em busca do envolvimento. A chave do vício, vista sob esse prisma, é a persistência diante de consequências prejudiciais para o indivíduo. Este livro abrange mais do que evita a natureza complicada e multifatorial do vício. Somente aceitando essa complexidade é possível montar uma imagem significativa do vício, dizer algo útil sobre o uso de drogas, bem como sobre outras compulsões e compreender as maneiras pelas quais as pessoas se machucam através de seu próprio comportamento, além de crescer além da autodestrutiva envolvimentos.

Droga	Uso médico	Dependência	Tolerância
Fisica	Psíquico
1	Cacto alucinógeno (mescalina, peiote)	Nenhum	Não	sim	sim
2	Cogumelos alucinógenos (psilocibina)	Nenhum	Não	sim	sim
3	Cocaína (do mato de coca)	Anestesia	Não	sim	Não
Anfetaminas * (sintéticas, não é derivado da coca)	Tratamento de narcolepsia e distúrbios comportamentais	Não	sim	sim
4	Álcool (de várias formas)	Anti-sepsia	sim	sim	sim
5	Cannabis (maconha, haxixe)	Nenhum em moderno remédio	Pouco ou nenhum	sim	Pouco ou nenhum
6	Narcóticos (ópio, heroína, morfina, codeína)	Alívio da dor e tosse	sim	sim	sim
7	LSD (sintético, derivado de fungo em grão)	Essencialmente Nenhum	Não	sim	sim
8	Alucinógeno sementes de glória da manhã	Nenhum	Não	sim	Incerto
* Tomadas por via intravenosa, cocaína e anfetamina têm efeitos bastante semelhantes. Fonte: Cameron 1971b. Com agradecimentos a Saúde Mundial.

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