Os antidepressivos perdem seus efeitos?
Às vezes, os antidepressivos perdem seu efeito. É chamado de cocô antidepressivo. Veja como os médicos combatem a perda do efeito antidepressivo.
A intervenção farmacológica em um indivíduo com depressão apresenta uma série de desafios para a clínico, incluindo tolerabilidade de um antidepressivo e resistência ou refratariedade ao medicamento antidepressivo. A esta lista, desejamos adicionar a perda do efeito antidepressivo.
Essa perda de eficácia será discutida aqui no contexto das fases de tratamento de continuação e manutenção após uma resposta clínica aparentemente satisfatória à fase aguda do tratamento.
Revisão da literatura
A perda dos efeitos terapêuticos dos antidepressivos foi observada com amoxapina, antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos, inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) e inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Zetin e cols. Relataram uma resposta clínica inicial rápida, semelhante a anfetaminas, estimulante e euforizante à amoxapina, seguida de depressão inovadora refratária ao ajuste da dose. Todos os oito pacientes relatados por esses autores apresentaram perda do efeito antidepressivo em um a três meses. Não está claro se essa perda de efeito estava relacionada a características únicas da amoxapina ou às doenças dos pacientes, por exemplo, a indução da ciclagem rápida.1-3.
Cohen e Baldessarini4 relataram seis casos de pacientes com doença unipolar crônica ou freqüentemente recorrente depressão maior, que também ilustrou o aparente desenvolvimento da tolerância durante o curso da terapia. Quatro dos seis casos desenvolveram tolerância aos antidepressivos tricíclicos (imipramina e amitriptilina), um à maprotilina e um à fenelzina MAOI. Mann observou que, após uma boa resposta clínica inicial, houve uma deterioração acentuada, apesar de manter a dosagem de MAOI (fenelzina ou tranilcipromina), mesmo sem perda de foi observada inibição da monoamina oxidase plaquetária.5 Nos quatro pacientes deste estudo, uma restauração temporária do efeito antidepressivo foi alcançada aumentando a dose do MAOI. O autor sugeriu duas possibilidades para a perda do efeito antidepressivo. A primeira foi uma queda no nível de aminas cerebrais, como a noradrenalina ou a 5-hidroxitriptamina, devido ao desfecho inibição da síntese, e o segundo foi a adaptação do receptor pós-sináptico, como a regulação negativa de um receptor de serotonina-1. Donaldson relatou 3 pacientes com depressão maior sobreposta à distimia que responderam inicialmente à fenelzina, mas depois desenvolveram um episódio depressivo maior que era refratário aos IMAOs e outros tratamentos.6 A autora observou que a história natural da depressão dupla, associada a maiores taxas de recaída e recorrência, pode explicar o fenômeno em sua pacientes.7
Caim relatou quatro pacientes ambulatoriais deprimidos que falharam em sustentar suas melhorias iniciais durante 4-8 semanas de tratamento com fluoxetina.8 Vale ressaltar que esses pacientes não apresentaram efeitos colaterais aparentes à fluoxetina, mas houve um aumento significativo nos sintomas depressivos desde a melhora inicial. Ele postulou que o uso excessivo de medicamentos devido ao acúmulo de progenitores e metabólitos com fluoxetina pode aparecer como falha na resposta. Persad e Oluboka relataram um caso de aparente tolerância à moclobemida em uma mulher que sofria de depressão maior.9 O paciente teve uma resposta inicial e, em seguida, apresentou sintomas de ruptura que remeteram temporariamente a duas doses aumenta. A resposta sustentada foi alcançada posteriormente com a combinação de um antidepressivo tricíclico e triiodotironina (T3).
O fenômeno da tolerância aos antidepressivos não é bem conhecido. Diferentes hipóteses foram sugeridas, como observado acima, na tentativa de elucidar o mecanismo subjacente. Além disso, pode ser que a resposta inicial na fase aguda seja o resultado de uma ação espontânea remissão, uma resposta placebo ou, em pacientes bipolares, o início de uma mudança de depressão para mania. Isso pode ser atribuído à não conformidade em alguns pacientes, principalmente quando os níveis de drogas não são monitorados.
Estratégias de Gestão
Quando confrontado com a possibilidade de um antidepressivo ter perdido sua eficácia, o clínico possui uma das quatro opções. A primeira opção, e uma geralmente seguida pela maioria dos médicos, é aumentar a dose do antidepressivo, o que pode produzir um retorno da eficácia. Os problemas associados a esta opção incluem o surgimento de efeitos colaterais e aumento de custo. Além disso, a melhoria da maioria dos pacientes com essa estratégia de gerenciamento é transitória, de modo que é necessário o aumento ou alteração subsequente para uma classe diferente de antidepressivo.
A segunda opção é reduzir a dose do antidepressivo. Prien e cols.10 observam que as dosagens de manutenção representavam aproximadamente metade a dois terços da dose de antidepressivo a que os pacientes responderam inicialmente na fase aguda do tratamento. Há uma sugestão de que possa existir uma janela terapêutica para os ISRSs semelhante à da nortriptilina.8,11 Essa estratégia pode ser particularmente importante com a terapia de manutenção com os ISRSs, na qual a abordagem atual exige a manutenção dos pacientes em doses. 12-13 Quando as doses são reduzidas, recomenda-se uma redução gradual da dose, pois a rápida diminuição da dose pode levar a síndromes de abstinência e a uma deterioração dos sintomas por rebote.14
A terceira opção freqüentemente usada pelos médicos é aumentar o antidepressivo com outros agentes, por exemplo, lítio, triiodotironina, triptofano, buspirona ou algum outro antidepressivo. O aumento geralmente é recomendado quando a resposta parcial ainda é evidente, enquanto a troca de antidepressivos é comumente realizada quando a recidiva está cheia. A vantagem do aumento é o início precoce da melhoria, que é inferior a 2 semanas para a maioria das estratégias. No entanto, essa abordagem é limitada por efeitos colaterais e interações medicamentosas associadas à terapia medicamentosa adicionada.
Uma quarta opção é interromper a medicação antidepressiva e re-desafiar o paciente após 1-2 semanas.8 Como essa estratégia funciona não está claro. A retirada e o recomeço do medicamento devem levar em consideração a meia-vida e a síndrome de abstinência do medicamento. Uma opção final e sem dúvida comum é a substituição do antidepressivo por outro. Esta opção deve considerar a necessidade de um período de lavagem, especialmente quando uma alteração em uma classe diferente estiver sendo feita.
Conclusão
A resposta aguda ao tratamento antidepressivo nem sempre é mantida. A perda do efeito da terapia antidepressiva parece ocorrer com a maioria ou todos os antidepressivos. As causas de recidiva são principalmente desconhecidas, com exceção da não adesão ao tratamento, e podem estar relacionadas a fatores de doença, efeitos farmacológicos ou uma combinação desses fatores. O gerenciamento da perda do efeito antidepressivo permanece empírico.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, Londres, Ontário
Referências:
- Zetin M et ai. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Sou J. Psiquiatria. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Sou J. Psiquiatria. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Sou J. Psiquiatria. 1983; 140:689-94.
- Caim JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka, JO. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
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- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Este artigo foi publicado originalmente na Psychopharmacology Atlantic (Verão de 1999) e é reproduzido com permissão dos editores, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) e David M. Gardner, PharmD.
