Avaliando e tratando o TDAH em crianças afro-americanas: orientação para médicos

O racismo, o preconceito estrutural e a discriminação individual estão ligados - em pesquisas recentes e há décadas - a resultados adversos de saúde para minorias raciais e étnicas. Este é um fato da medicina americana. E atua todos os dias na avaliação e no tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH ou DDA) em crianças afro-americanas, que são ambas subdiagnosticado com e tratado inadequadamente para a condição.

Para garantir cuidados de saúde mais equitativos, os médicos devem reconhecer essas questões na sociedade em geral, sem presumir que existe uma experiência afro-americana universal; grande cuidado requer que os médicos investiguem e considerem as experiências únicas de cada paciente individual.

Em outras palavras, as "considerações culturais" e "competência cultural" de um clínico não podem garantir o diagnóstico e cuidados adequados para todos os pacientes. Esse processo requer que o clínico abrace humildade cultural.

Competência cultural vs humildade cultural

Cultura é mais do que raça

A raça de um paciente não define inteiramente sua imagem cultural, e as considerações culturais na área de saúde não devem depender apenas da raça. Este é um ponto de partida significativo para os médicos; ele define o tom para o atendimento ao paciente em todas as fases.

Considere três meninos afro-americanos: um menino é do interior de Chicago e foi exposto à violência na comunidade e a outros problemas estruturais. Outro menino é de um dos subúrbios ricos do condado de Prince George, em Maryland. O terceiro cresceu no Delta do Mississippi. Esses meninos são todos jovens e afro-americanos, mas é impossível generalizar suas experiências. Suas culturas, incluindo as outras culturas às quais foram expostos, os fatores que moldam seus recursos internos e familiares e como eles podem pensar sobre saúde mental engajamento ou tratamento - todos serão significativamente diferentes.

No entanto, o retrato proeminente das crianças afro-americanas tende a corresponder ao do primeiro filho, que cresceu em uma comunidade hiper-segregada do centro da cidade. Certamente não é onde vivem todas as crianças negras, e mesmo as crianças negras nessas comunidades não têm experiências universais.

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Humildade cultural sobre competência cultural

O treinamento de competência cultural para médicos, embora bem-intencionado, freqüentemente se concentra apenas na raça, deixando de fora os outros fatores que constituem um indivíduo. Esta abordagem sugere que os médicos precisam apenas de dados demográficos e informações sobre a raça do paciente, a fim de garantir atendimento clínico adequado e envolvimento. Essa ideia implica um ponto final para seu trabalho.

Em vez disso, os médicos devem se esforçar pela humildade cultural - a ideia de que a família do paciente é a especialista na criança e em sua situação. A experiência do paciente é necessário, e cultivar esse relacionamento é um processo de mão dupla. O clínico educa o paciente e a família sobre o TDAH, e o cuidador informa o clínico sobre as realidades, desafios e ideias da criança sobre TDAH e outros problemas neurológicos e de saúde mental.

Examinando as forças sociais e ajustando a compreensão

A barreira é cultural ou estrutural? É uma disparidade ou um iniquidade? Os médicos devem considerar e questionar os motivadores sociais que afetam um grupo de pessoas. Isso pode ajudar os médicos a intervir e se tornar parte da solução. Costuma-se dizer, por exemplo, que os afro-americanos têm uma desconfiança cultural em relação aos fornecedores. Mas entender o legado de maus tratos e abusos que os afro-americanos enfrentaram e continuam a enfrentar pelo sistema médico nos força a ver a questão de forma diferente. Não é que essas comunidades não estejam dispostas a confiar - é que os sistemas de saúde não se mostraram confiáveis.

Da mesma forma, “disparidades” é um termo usado para descrever as diferenças no acesso e na qualidade dos cuidados médicos entre as populações de negros e brancos. Mas essas diferenças são melhor descritas como “desigualdades”, um termo que invoca as forças e injustiças estruturais em jogo.

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Trauma e suas implicações

Considerar o trauma é fundamental ao avaliar qualquer condição de saúde mental. Quando se trata de crianças afro-americanas, as implicações do trauma têm um peso maior.

Trauma e crianças afro-americanas

As crianças negras como um todo têm mais probabilidade de serem expostas a traumas do que as crianças brancas. Trauma pode significar trauma interpessoal, que inclui abuso e negligência, mas também pode assumir formas que não são amplamente apreciadas.

• Trauma racial: Experiências como ver imagens de pessoas que as crianças relatam como sendo feridas ou mortas nas redes sociais é uma forma de trauma racial. Experimentar o racismo na escola ou no bairro são outros exemplos.
• Trauma estrutural ocorre quando os sistemas encarregados da subsistência das crianças são realmente prejudiciais para elas. Isso pode parecer um aluno negro experimentando um tratamento disciplinar injusto na escola em comparação com alunos brancos.

Avaliação de sintomas de TDAH em contexto

O contexto é extremamente importante ao avaliar TDAH em crianças, especialmente crianças negras. Os sintomas de TDAH podem se sobrepor a outras condições de saúde mental. O TDAH é muitas vezes o diagnóstico padrão quando um médico observa sintomas que se assemelham à desatenção, hiperatividade e impulsividade, que pode ser causado por outros drivers, incluindo:

Racismo: A motivação de uma criança na escola depende essencialmente da crença de que ela tem um interesse em seu futuro. Pode ser difícil para as crianças afro-americanas acreditarem quando veem pessoas que se parecem com elas sendo prejudicadas por simplesmente serem ou quando estão em um bairro com violência constante na comunidade, ou quando veem pessoas que foram negligenciadas e presas por gerações. O envolvimento da escola também é prejudicado quando as crianças se sentem direcionadas, em vez de incentivadas, no ambiente.

Depressão: A doença mental mais comum após trauma, que afeta desproporcionalmente crianças negras, é depressão. Um dos principais sintomas da depressão é a falta de concentração, o que pode levar à desatenção, um sintoma de TDAH. As crianças também podem sofrer de depressão agitada, que pode se assemelhar a hiperatividade. O rastreamento para depressão é, portanto, fundamental.

Ansiedade e pensamentos preocupados: Uma criança provavelmente terá ansiedade e pensamentos preocupados se enfrentando problemas como insegurança alimentar, violência doméstica e outros traumas e fatores de estresse sociais. Pesadelos e flashbacks podem indicar que a criança não está descansando adequadamente. Algumas crianças também podem sentir inquietação por causa da ansiedade ou reatividade por causa do trauma. Todos esses fatores afetam a concentração e podem parecer desatenção e hiperatividade.

Transtornos de aprendizagem: Dificuldade em prestar atenção pode resultar do não tratamento dificuldades de aprendizagem. Compreender a importância e o peso dos problemas estruturais, incluindo atrasos em testes ou diagnósticos adequados, é fundamental.

Comportamentos do sobrevivente: Intimamente relacionado ao trauma está a imprudência e os comportamentos de sobrevivência, que podem se assemelhar aos comportamentos impulsivos. Se as crianças vivem em uma comunidade onde uma reação rápida é necessária para se proteger, pode ser difícil desligar isso na escola.

Viés do observador: As crianças negras são mais propensas a serem vistas como problemáticas já na sala de aula pelo sistema escolar, um problema exacerbado pela falta de reconhecimento da sociedade da dor negra e como ela se manifesta em crianças.

Expectativas de desenvolvimento irrealistas: Os comportamentos de uma criança podem ser erroneamente rotulados como sintomas de hiperatividade e impulsividade vinculados ao TDAH, quando podem haver outros fatores em jogo, como acostumar-se a ter um irmão mais novo.

Baixa saliência: Se a criança não consegue se relacionar com as lições ensinadas na escola, será difícil para ela investir nelas, o que pode ser confundido com desatenção como algo relacionado ao TDAH.

Abordando o tratamento e a intervenção

Barreiras para cuidar

Apesar das crenças em algumas comunidades negras de que o TDAH é super diagnosticado e medicado em negros crianças, os dados mostram que o TDAH é subdiagnosticado em crianças negras em comparação com as brancas crianças. Crianças negras com TDAH também têm menos probabilidade de receber tratamento em comparação com as crianças brancas. Os fatores contribuintes incluem:

• Baixa tolerância para comportamentos percebidos: Vários estudos mostram que a sociedade vê as crianças negras como mais velhas e menos inocentes em comparação com as crianças brancas - um padrão discriminatório que explica por que as crianças negras também têm maior probabilidade de serem criminalizadas por problemas comportamentos.
• Fracasso educacional: O oleoduto escola-prisão e o policiamento pesado de escolas e comunidades com poucos recursos impactam significativamente as trajetórias de vida das crianças negras.

O papel do provedor

Para que o tratamento seja bem-sucedido, os médicos devem fazer questão de se mostrarem confiáveis ​​para os pacientes e reconhecer o papel que o sistema médico desempenha nas realidades que os pacientes enfrentam. Uma abordagem colaborativa é fundamental.

Elaboração de um plano de tratamento centrado na escolha da família

O melhor plano de tratamento para qualquer criança ou família é o plano que ela pode e deseja seguir. Os médicos devem aprender sobre como os pacientes e familiares se sentem sobre o diagnóstico da criança e a possibilidade de medicação, e quais recursos a família pode acessar.

Considerações sobre medicamentos para TDAH

As famílias podem ficar relutantes em considerar medicação para TDAH dado:

• potenciais experiências negativas anteriores com o sistema médico
• medos sobre o vício e o abuso de substâncias (que é desproporcionalmente criminalizado nas comunidades negras)
• estigma em torno de medicamentos e doenças mentais

Os médicos devem conversar com as famílias sobre o que o diagnóstico da criança e a possibilidade da medicação significam para elas. Algumas famílias, por exemplo, podem trazer à tona as dificuldades de ser negro em um caso racista sociedade, e tendo isso agravado por doenças mentais e medicamentos - ambos os quais ainda são comumente estigmatizado.

Como parte da conversa, e para permitir que os pacientes e familiares façam escolhas informadas, os médicos devem explicar o que os medicamentos fazem e não fazem. Eles devem certificar-se de que as famílias compreendem que a medicação usada conforme as instruções não levará a problemas como dependência. Nem todas as famílias terão os mesmos medos, por isso os médicos devem fazer perguntas e ouvir atentamente as preocupações.

As famílias também devem estar cientes de que a medicação deve fazer parte de um plano de tratamento mais amplo; não é uma cura para tudo. Por exemplo, um não tratado criança com TDAH que está significativamente atrasada na escola não recuperará o atraso após tomar a medicação para TDAH. Eles podem precisar de medicação, junto com tutoria e outros serviços acadêmicos. Eles também podem precisar de uma avaliação para descartar outros problemas de aprendizagem e / ou psicoterapia para lidar com qualquer trauma que tenham experimentado.

É fundamental compreender as questões relacionadas ao seguro e à dinâmica familiar. As crianças negras têm maior probabilidade de ter seguro público, o que significa que as formulações de medicamentos disponíveis para elas são limitadas. Crianças negras também são mais propensas a viver em famílias com apenas um dos pais - os horários de dosagem podem depender da agenda lotada dos pais e dos serviços de enfermagem da escola.

Próximas etapas para médicos

1. Auto estudo: Os médicos devem evitar almejar apenas a competência. Estar ciente e aprender continuamente sobre fatores históricos e atuais (em nível local e além) pode ajudar os médicos a contextualizar experiências e problemas conforme se relacionam com os negros comunidades.

Os médicos brancos devem lutar contra seus preconceitos arraigados e examinar qualquer atitude defensiva e fragilidade que venha com ela, a fim de realmente abordar questões estruturais maiores.

1. Conscientização da escola: Como o TDAH na infância geralmente é diagnosticado enquanto o paciente está na escola, os médicos devem ter uma boa compreensão de como funcionam os distritos escolares locais. Isso inclui saber quais recursos eles têm e quais desigualdades existem em termos de acesso a conselheiros escolares, terapeutas e testes psicoeducacionais. O conhecimento básico do sistema escolar deve informar o planejamento do tratamento.
2. Centrar continuamente as famílias: Os médicos devem ser guiados pelo entendimento de que qualquer intervenção que apoie o cuidador principal e a unidade familiar, incluindo ajudá-los a se sentirem ouvidos e informados, é importante. Deixar de considerar questões mais amplas pode exacerbar os sintomas e pode causar ou contribuir para qualquer sofrimento que a criança esteja sentindo.

Considerações culturais no TDAH: próximas etapas

• Ler:Médicos com TDAH devem considerar preconceito racial na avaliação e tratamento de crianças negras
• Baixar:7 maiores erros de diagnóstico de TDAH que os médicos cometem
• Compreendo:Como a raça afeta as avaliações de comportamento de TDAH em meninos negros

O conteúdo deste artigo veio do webinar intitulado “Considerações culturais ao diagnosticar e tratar o TDAH em crianças afro-americanas”Com Sarah Vinson, M.D. Acesse o replay do webinar e os recursos que o acompanham aqui.

Atualizado em 19 de agosto de 2020