A conexão TDAH-raiva: novos insights sobre desregulação emocional e considerações sobre o tratamento

Problemas de raiva decorrentes da desregulação emocional - embora visivelmente ausentes dos critérios de diagnóstico para déficit de atenção transtorno de hiperatividade (TDAH ou ADD) - são uma parte fundamental da experiência de TDAH para um número significativo de crianças e adultos. Mesmo quando controlam as condições de comorbidade relacionadas, os indivíduos com TDAH experimentam problemas desproporcionais com raiva, irritabilidade e controle de outras emoções. Esses problemas caminham em sincronia com as dificuldades gerais de autorregulação que caracterizam o TDAH. Descobertas recentes, entretanto, sugerem que os problemas com a regulação emocional, incluindo raiva e emoções negativas, também estão geneticamente ligados ao TDAH.

No final das contas, desregulação emocional Esse é um dos principais motivos pelos quais o TDAH é subjetivamente difícil de gerenciar e por que também apresenta um risco tão alto de outros problemas como depressão, ansiedade ou vício. A atenção científica e clínica está se voltando cada vez mais para corrigir a negligência passada desse aspecto integral do TDAH.

Reconhecendo esta relação inerente entre desregulação emocional e TDAH também é importante ao discernir entre condições relacionadas e semelhantes, como transtorno perturbador de desregulação do humor (DMDD), transtorno bipolar, Transtorno explosivo intermitente (IED), depressão, transtornos de ansiedade, e transtorno desafiador de oposição (ÍMPAR). Ao todo, prestando atenção para Problemas de raiva e a emocionalidade em pacientes com TDAH é crucial para o sucesso do tratamento e controle dos sintomas em longo prazo.

Problemas de raiva e TDAH: teorias e pesquisas

Embora separados do TDAH na nomenclatura oficial de hoje, a desregulação emocional e a raiva estavam conectadas ao TDAH no meados do século 20, antes que as normas diagnósticas atuais fossem criadas, e continuaram a fazer parte do âmbito pessoal e clínico experiências. Décadas atrás, quando o TDAH era conhecido como “disfunção cerebral mínima”, os critérios para o diagnóstico na verdade incluíam aspectos de emocionalidade negativa.

Problemas de raiva e a desregulação emocional em indivíduos com TDAH às vezes são explicadas por transtornos de humor concomitantes, como ansiedade ou depressão. No entanto, esses transtornos associados não explicam a raiva quase universal e os problemas emocionais que os indivíduos com TDAH experimentam.

[Clique para ler: Quando não é apenas TDAH: sintomas de comorbidades]

Um aspecto crítico a se considerar, então, é a natureza do TDAH como um distúrbio de autorregulação do comportamento, atenção e emoção. Em outras palavras, quaisquer dificuldades em regular nossos pensamentos, emoções e ações - como é comum no TDAH - podem explicar a irritabilidade, acessos de raivae problemas de regulação da raiva que esses indivíduos enfrentam. E a maioria sim.

Cerca de 70 por cento de adultos com TDAH relatar problemas com desregulação emocional¹, chegando a 80 por cento em crianças com TDAH². Em termos clínicos¹, essas áreas de problema incluem:

• Irritabilidade: problemas com desregulação da raiva - Episódios de “birra” bem como sentimentos crônicos ou geralmente negativos entre os episódios.
• Labilidade: alterações de humor reativas frequentes durante o dia. .
• Reconhecimento: a capacidade de reconhecer com precisão os sentimentos de outras pessoas. Indivíduos com TDAH podem tender a não notar as emoções de outras pessoas até que sejam apontadas.
• Intensidade afetiva: intensidade sentida - quão fortemente uma emoção é experimentada. Pessoas com TDAH tendem a sentir emoções muito intensamente.
• Desregulação emocional: dificuldade global em adaptar a intensidade emocional ou estado à situação.

Explicando TDAH e raiva por meio de perfis emocionais

A desregulação emocional permanece uma constante no TDAH, mesmo quando se analisa os traços de personalidade, justificando perfis ou subtipos emocionais em torno do TDAH.

[Leia: As varreduras cerebrais de alta tecnologia podem ajudar a diagnosticar o TDAH?]

Nosso próprio estudo de crianças com TDAH que usaram métodos computacionais para identificar perfis de temperamento consistentes descobriram que cerca de 30 por cento das crianças com TDAH claramente se encaixam em um perfil fortemente caracterizado por irritabilidade e raiva². Essas crianças têm níveis muito altos de raiva e baixos níveis de recuperação de volta à linha de base - quando ficam com raiva, não conseguem superar.

Outros 40% apresentavam desregulação extrema em torno dos chamados afetos positivos ou traços hiperativos - como excitabilidade e busca de sensação. Crianças com esse perfil também apresentaram níveis de raiva acima da média, mas não tão altos quanto aquelas com perfil irritável.

Pensar no TDAH em termos de perfis de temperamento também se torna significativo quando se considera o papel das imagens do cérebro no diagnóstico de TDAH. As varreduras do cérebro e outras medidas fisiológicas não são diagnósticas para TDAH devido à grande variação nos resultados entre os indivíduos com TDAH. No entanto, se considerarmos as varreduras do cérebro com base em perfis de temperamento, a situação pode se tornar mais clara. Dados de gravações de ondas cerebrais mostram que há um funcionamento distinto do cérebro entre crianças que se enquadram em nossos perfis de TDAH irritáveis ​​e exuberantes propostos².

Em testes de rastreamento ocular entre os participantes, por exemplo, as crianças deste subgrupo irritável lutaram mais do que aqueles em qualquer outro subgrupo identificado, para desviar a atenção dos rostos negativos e infelizes que lhes são mostrados. Seus cérebros se ativariam nas mesmas áreas quando vissem emoções negativas; isso não acontecia quando eles viam emoções positivas.

Base genética para problemas de TDAH e raiva

Do ponto de vista genético, parece que a desregulação emocional está fortemente associada ao TDAH. Nossas descobertas recentes sugerem que a responsabilidade genética para o TDAH está diretamente relacionada à maioria dos traços sob desregulação emocional, como irritabilidade, raiva, acessos de raiva e busca de sensação excessivamente exuberante³. Além do mais, a irritabilidade parece ter a maior sobreposição com o TDAH em relação a outras características, como impulsividade excessiva e excitação, em crianças.

Essas descobertas refutam a ideia de que os problemas de humor no TDAH são necessariamente parte de uma doença não detectada depressão - embora indiquem maior risco futuro de depressão, bem como maior possibilidade de depressão estar presente.

Problemas de raiva: DMDD, transtorno bipolar e TDAH

TDAH, DMDD e transtorno bipolar estão todos associados de maneiras diferentes com raiva e irritabilidade. Compreender como eles se relacionam (e não) é fundamental para garantir o diagnóstico adequado e tratamento direcionado para problemas de raiva em pacientes.

Problemas de raiva e transtorno de desregulação do humor perturbador (DMDD)

DMDD é um novo distúrbio no DSM-5 caracterizado principalmente por:

• Acessos de raiva graves, verbais ou comportamentais, que são totalmente desproporcionais à situação
• Um humor básico de mau humor persistente, irritabilidade e / ou raiva

DMDD foi estabelecido no DSM-5 após uma crise na saúde mental infantil na década de 1990 em que as taxas de bipolaridade diagnósticos de distúrbios e tratamento associado à mediação psicotrópica em crianças dispararam - imprecisamente. Os médicos da época presumiram, erroneamente, que a irritabilidade em crianças poderia substituir a mania real, um sintoma do transtorno bipolar. Agora sabemos por estudos epidemiológicos adicionais que, na ausência de mania, a irritabilidade não é um sintoma de transtorno bipolar oculto em crianças. Quando a mania está presente, a irritabilidade também pode surgir como uma característica colateral da mania. Mas a mania é a principal característica do transtorno bipolar.

Mania significa uma mudança notável do normal em que uma criança (ou adulto) tem uma energia excepcionalmente alta, menos necessidade para sono e humor grandioso ou elevado, sustentado por pelo menos alguns dias - não apenas algumas horas. O transtorno bipolar verdadeiro permanece muito raro em crianças pré-adolescentes. A idade média de início do transtorno bipolar é de 18 a 20 anos.

Assim, o DMDD foi criado para dar lugar a crianças com mais de 6 anos de idade com doenças graves e crônicas acessos de raiva que também não apresentam risco elevado de transtorno bipolar em sua família ou a longo prazo corre. Isso abre a porta para pesquisas sobre novos tratamentos direcionados a essas crianças, a maioria das quais preenche os critérios para TDAH grave, muitas vezes com transtorno desafiador de oposição associado.

DMDD também é um pouco semelhante a Transtorno explosivo intermitente (IED). A diferença é que um humor negativo básico está ausente no último. IED também é normalmente reservado para adultos.

No que diz respeito ao TDAH, é importante reconhecer que a maioria dos pacientes que preenchem os critérios para DMDD realmente tem TDAH grave, às vezes com transtorno de ansiedade comórbido ou TDO. Esse diagnóstico, no entanto, é dado para ajudar a evitar o diagnóstico de transtorno bipolar e tirar proveito de novos conhecimentos sobre o tratamento.

[Auto-teste: seu filho pode ter DMDD?]

Problemas de raiva e TDAH: abordagens de tratamento

A maioria dos estudos de tratamento para o TDAH observa como os principais sintomas do TDAH mudam. O tratamento de problemas de raiva em indivíduos com TDAH só recentemente se tornou um grande foco de pesquisa, com revelações úteis para o atendimento ao paciente. Abordagens alternativas e experimentais também estão se mostrando cada vez mais promissoras para pacientes com problemas de desregulação emocional e raiva.

Intervenções para crianças com problemas de raiva

1. Terapia Comportamental⁴

• Terapia cognitiva comportamental (CBT): Algumas crianças com problemas de raiva têm uma tendência a superestimar a ameaça - elas reagem de forma exagerada a um situação pouco clara ou ambígua (alguém acidentalmente bate em você na linha) quando nenhuma ameaça é realmente presente. Para essas crianças, a TCC pode ajudar a criança a compreender que algo ambíguo não é necessariamente ameaçador.
• Aconselhamento: Problemas de raiva também podem ser causados ​​por dificuldades em tolerar a frustração. O aconselhamento pode ajudar as crianças a aprender como tolerar as frustrações normais e desenvolver melhores mecanismos de enfrentamento.
• Aconselhamento aos pais: Os pais desempenham um papel na forma como a raiva de uma criança se manifesta. A reação de raiva de um pai pode levar a uma escalada negativa e mútua, de tal forma que pais e filhos começam a perder o equilíbrio. Isso pode formar um loop negativo. Com o aconselhamento, os pais podem aprender a reagir de maneira diferente às birras de seus filhos, o que pode ajudar a reduzi-los ao longo do tempo.

2. Medicamento:

Regular medicação estimulante para ADHD ajuda Sintomas de TDAH na maior parte do tempo, mas é apenas metade útil com problemas de raiva. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) pode ser o próximo no tratamento de problemas graves de raiva. Um estudo duplo-cego recente, por exemplo, descobriu que crianças com acessos de raiva severos, DMDD e TDAH que usavam estimulantes viram um redução da irritabilidade e acessos de raiva somente após receber Citalopram (Celexa, um antidepressivo SSRI)) como um segundo medicamento⁵. Embora seja apenas um estudo, essas descobertas sugerem que, quando os medicamentos estimulantes convencionais não estão funcionando e os problemas graves de raiva são um problema central, adicionar um SSRI pode ser uma medida razoável.

Intervenções para adultos com problemas de raiva

O aconselhamento comportamental (como na TCC) tem evidências claras apontando seus benefícios no tratamento de problemas de regulação emocional para adultos com TDAH. Especificamente, essas terapias melhoram as habilidades no seguinte:

• Regulamento interno: refere-se ao que os indivíduos podem fazer consigo mesmos para controlar a raiva descontrolada. O elemento chave aqui é aprender habilidades de enfrentamento, praticá-las e consultar um conselheiro para refinamento. É importante que os pacientes entendam que aprender sobre as habilidades de enfrentamento sem prática ou tentar alguma autoajuda sem consulta profissional geralmente não é tão eficaz. Alguns exemplos de habilidades de enfrentamento incluem:
  • enfrentamento antecipatório, ou elaborando um plano de saída para a situação desencadeadora - “Eu sei que vou ficar com raiva na próxima vez que isso acontecer. O que vou planejar com antecedência para evitar essa situação? ”
  • avaliações e conversa interna para manter o temperamento sob controle ("Talvez tenha sido um acidente, ou eles estão tendo um dia ruim.")
  • mudando a atenção para se concentrar em outro lugar, em vez de na situação perturbadora.
• Suportes exteriores
  • Conexões sociais - conversar com outras pessoas e ter seu apoio - são tremendamente benéficas para adultos que lutam com TDAH e raiva
  • Exercício, redução do estresse e outras estratégias de autocuidado podem ajudar.

Estratégias com benefícios limitados

• Típica Medicação para TDAH ajuda com os sintomas principais, mas tem apenas benefícios modestos na desregulação emocional para adultos com TDAH⁶
• Aulas de meditação oferecem alguns benefícios⁷ para gerenciar os sintomas de TDAH e desregulação emocional para adolescentes e adultos (e para crianças, se os pais participarem do prática também), mas a maioria dos estudos sobre esta intervenção tende a ser de baixa qualidade, por isso é difícil desenhar forte conclusões.
• Micronutrientes em altas doses podem ajudar adultos com TDAH emocionalmente, com base em um estudo pequeno, mas robusto⁸. A suplementação de ômega-3 também parece ter um pequeno efeito na melhoria do controle emocional em crianças com TDAH⁹.

Problemas com desregulação emocional, em particular com reatividade à raiva, são muito comuns em pessoas com TDAH. Você não está sozinho na luta nesta área. A raiva pode indicar um problema de humor associado, mas geralmente é apenas parte do TDAH. De qualquer forma, as mudanças no tratamento tradicional do TDAH podem ser muito úteis.

Problemas de raiva e TDAH: próximas etapas

• Ler: Por que meu filho está tão zangado ?!
• Aprender: Mapeando o cérebro com TDAH - varreduras de ressonância magnética podem desbloquear melhores tratamentos e até mesmo prevenção de sintomas
• Para médicos: Perguntas e respostas sobre comorbidades - Tratamento do transtorno bipolar, depressão, ansiedade ou autismo juntamente com o TDAH

O conteúdo deste webinar foi derivado do ADDitude Expert Webinar “Você é tão emocional: por que o cérebro com TDAH luta contra a regulação emocional”Por Joel Nigg, Ph. D., que foi transmitido ao vivo em 28 de julho de 2020.

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Fontes

¹ Beheshti, A., Chavanon, M. & Christiansen, H. (2020). Desregulação emocional em adultos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: uma meta-análise. BMC Psychiatry 20, 120. https://doi.org/10.1186/s12888-020-2442-7

² Karalunas, S. L., Gustafsson, H. C., Fair, D., Musser, E. D., & Nigg, J. T. (2019). Precisamos de um subtipo irritável de TDAH? Replicação e extensão de uma abordagem de perfil de temperamento promissora para subtipagem de TDAH. Avaliação psicológica, 31 (2), 236–247. https://doi.org/10.1037/pas0000664

³ Nigg, J., et. al. (2019). Avaliando desregulação emocional crônica e irritabilidade em relação ao risco genético de TDAH e depressão em crianças com TDAH. Journal of Child Psychology and Psychiatry 61, 2. https://doi.org/10.1111/jcpp.13132

⁴ Stringaris, A., Vidal-Ribas, P., et. al. (2017). Revisão do praticante: Desafios de definição, reconhecimento e tratamento da irritabilidade em jovens. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59 (7). https://doi.org/10.1111/jcpp.12823

⁵ Towbin, K., Vidal-Ribas, P., et. al. (2020). Um estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo de citalopram como adjuvante de medicação estimulante em jovens com irritabilidade crônica grave. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 59 (3). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015

⁶ Lenzi, F., Cortese, S. et. al. (2018). Farmacoterapia da desregulação emocional em adultos com TDAH: uma revisão sistemática e meta-análise. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 84, 359-367. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.08.010

⁷ Xue, J et. al. (2019). Uma investigação meta-analítica do impacto das intervenções baseadas na atenção plena nos sintomas de TDAH. Medicine 98 (23). 10.1097 / MD.0000000000015957

⁸ Rucklidge, J., Frampton, C., Gorman, B., & Boggis, A. (2014). Tratamento com vitaminas e minerais do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em adultos: ensaio duplo-cego randomizado controlado por placebo. British Journal of Psychiatry, 204 (4), 306-315. doi: 10.1192 / bjp.bp.113.132126

⁹ Cooper, R., Tye, C. et.al. (2016). O efeito da suplementação de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 na desregulação emocional, comportamento de oposição e problemas de conduta no TDAH: uma revisão sistemática e meta-análise. Journal of Affective Disorders 190, 474-482. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.09.053

Atualizado em 28 de agosto de 2020