Síndrome de Tourette e transtorno de tique: um guia clínico de TDAH

April 10, 2023 09:49 | Síndrome De Tourette
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Transtornos de tiques persistentes, incluindo o transtorno de Tourette, afetam cerca de uma em cada cinquenta crianças nos EUA, de acordo com o pesquisas mais recentes – mais crianças do que se pensava anteriormente, e um número que traz implicações importantes para os médicos.1 Além do mais, os tiques são altamente comórbidos. Mais de 80% das crianças com transtorno de Tourette têm uma co-ocorrência mental, comportamental ou de desenvolvimento transtorno, com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e ansiedade no topo da lista de comumente diagnosticados condições.2

Esses fatos e números sugerem que é mais provável que os médicos encontrem transtornos de tique ao cuidar de pacientes pediátricos. Embora os tiques melhorem com o tempo para muitas crianças (algumas até experimentam remissão), eles podem ser muito angustiantes e levar a problemas na escola e outras deficiências funcionais. Além de compreender os transtornos de tique, os médicos devem estar cientes das condições e fatores relacionados que pode agravar os tiques, assim como as diretrizes atuais baseadas em evidências para o tratamento de doenças neurológicas doença.

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O que são tiques?

Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não rítmicos e estereotipados que podem ser de natureza simples ou complexa.3 Os tiques geralmente envolvem a cabeça e a parte superior do corpo e ocorrem várias vezes ao dia, quase todos os dias.

Tiques motores e vocais

Tiques motores e vocais simples compreendem movimentos, sons ou ruídos súbitos, breves e sem sentido. Eles incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

  • movimentos oculares (como piscar rápido)
  • movimentos da boca (contração, careta)
  • empurrões de cabeça
  • pigarro e grunhidos

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Tiques motores e vocais complexos tendem a ser mais lentos e longos. Esses movimentos, sons e expressões parecem ter propósito para os outros. Eles incluem, mas não estão limitados aos seguintes comportamentos:

  • gestos faciais
  • tocar objetos ou a si mesmo
  • posturas anormais e tensão muscular
  • copropraxia (fazer gestos obscenos)
  • coprolalia (usando linguagem obscena)
  • palilalia e ecolalia (ecoando o eu e os outros, respectivamente)

Os tiques são considerados movimentos involuntários, embora possam ser brevemente suprimidos. Impulsos premonitórios ou sensações desagradáveis ​​subjacentes – como uma coceira, formigamento ou pressão de algum tipo em uma parte do corpo – geralmente precedem os tiques. Envolver ou expressar o tique geralmente alivia a sensação.

Transtornos de Tique

Os tiques são divididos em categorias diagnósticas distintas no DSM-5. Os pacientes devem ter experimentado sintomas antes dos 18 anos para merecer um diagnóstico de qualquer um dos seguintes transtornos de tiques.

[Leia: Como é um transtorno de tique crônico]

  • Transtorno de Tourette, também conhecido como síndrome de Tourette, compreende múltiplos tiques motores e pelo menos um tique vocal que persiste por mais de um ano. Os tiques motores e vocais não precisam estar presentes simultaneamente e podem aumentar e diminuir a frequência. Acredita-se que até metade das crianças com transtorno de Tourette não sejam diagnosticadas.4
  • Transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) inclui tiques somente motores ou vocais (simples ou múltiplos) que persistiram por mais de um ano.
  • tique provisório é quando a criança apresenta tiques motores e/ou vocais há menos de um ano. Os tiques temporários são bastante comuns na infância, com até 20% das crianças em idade escolar experimentando-os em algum momento.5

Comportamentos funcionais semelhantes a tiques

Desde o início da pandemia, as taxas de comportamentos semelhantes a tiques, especialmente em meninas, dispararam, envolvendo pediatras e famílias. Desde o início da adolescência e falta de sensações premonitórias até tiques dramáticos e expressivos, esses comportamentos diferem dos sintomas descritos para transtornos de tiques no DSM-5, e eles não respondem aos tratamentos típicos de tiques.

Os pesquisadores acreditam que o aumento de comportamentos semelhantes a tiques funcionais pode estar parcialmente ligado a vídeos populares nas mídias sociais de jovens exibindo tiques ou comportamentos semelhantes a tiques.6 Muitos pacientes, de acordo com os médicos, apresentam comportamentos semelhantes a tiques funcionais que se assemelham aos mostrados nesses vídeos.6 Isso explica seu apelido: 'TikTok tics'. Estressores psicossociais, solidão e distanciamento social, bem como condições pré-existentes, como ansiedade e depressão, também pode predispor os adolescentes a esses comportamentos.6 Alguns pesquisadores até se referem ao fenômeno como uma “doença sociogênica em massa”.7

Tics: desenvolvimento e recursos adicionais

A maioria dos tiques segue uma trajetória semelhante

Os tiques geralmente mudam de localização anatômica, frequência, tipo, complexidade e gravidade ao longo do tempo. Os tiques quase sempre começam no rosto e na cabeça na primeira infância antes de progredir pelo corpo. Os tiques faciais geralmente aparecem primeiro por volta dos 5 e 6 anos de idade. Os tiques vocais geralmente têm um início tardio, geralmente aparecendo entre as idades de 8 e 12 anos.

Os tiques tendem a atingir o pico de gravidade por volta do início da puberdade e diminuem em gravidade no meio da adolescência. Até dois terços das crianças observam uma diminuição substancial ou remissão completa de seus tiques no início da idade adulta.8

Embora os tiques sejam mais comuns em meninos do que em meninas,2 Às vezes, os tiques podem ser mais graves em meninas.

Os tiques ocorrem frequentemente em conjunto com outras condições

Cerca de 83% das crianças com transtorno de Tourette têm pelo menos uma condição mental, comportamental ou de desenvolvimento adicional como a seguinte:2

  • Ansiedade (61%)
  • TDAH (52%)
  • Dificuldades de aprendizagem (34%)
  • Autismo (21%)

Além disso, cerca de um terço das pessoas com transtorno de Tourette têm TDAH concomitante. e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).9 Muitas vezes, as comorbidades afetam negativamente a qualidade de vida, incluindo o desempenho escolar e as relações interpessoais, em crianças mais do que os tiques sozinhos.10,11

Problemas de sono são comuns em crianças com transtorno de Tourette.12 Muitas crianças com tiques também apresentam episódios de agressão, ou “ataques de raiva”, que parecem estar relacionados à gravidade do tique.13

Fatores ambientais influenciam os tiques

Os tiques não são comportamentos aprendidos, mas são sensíveis a fatores ambientais. Antecedentes, ou gatilhos, para tiques incluem o seguinte, conforme endossado por pais de crianças com transtornos de tiques:14

  • Lugares e situações. Cerca de 78% dos pais dizem que a sala de aula da escola e locais públicos pioram os tiques de seus filhos.
  • Atividades. A televisão e os videogames exacerbam muito os tiques nas crianças, de acordo com 92% dos pais. Chegar em casa da escola e fazer o dever de casa também são antecedentes de tiques comumente relatados.
  • Outras pessoas. Cerca de 14% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioraram na presença de uma pessoa específica.
  • Experiências internas. Raiva, frustração e outras emoções negativas parecem desencadear mais tiques do que emoções positivas como excitação (16% vs. 10%, respectivamente).

Aliviar os impulsos premonitórios reforça os tiques. Mas os tiques também estão sujeitos a reforçadores externos positivos e negativos. Cerca de 35% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioram quando outras pessoas riem, olham ou perguntam sobre os tiques. Talvez o reforçador de tiques mais forte para crianças, de acordo com 72% dos pais, seja dizer-lhes para parar de “tiques”. Cada um desses situações tende a deixar a criança mais constrangida e ansiosa com seus tiques levando a um agravamento do quadro premonitório urgir.

Além disso, os tiques são reforçados negativamente se uma criança puder deixar um ambiente ou atividade aversiva, como dever de casa ou tarefas domésticas, por causa de seus tiques. Fazer com que algo ruim desapareça tem uma função semelhante a receber uma recompensa.

Os tiques afetam a escola e o aprendizado

Embora o comprometimento não faça parte dos critérios diagnósticos para transtornos de tiques, os tiques – e o estigma que os cerca – contribuem para problemas na escola e na socialização.

  • Dependendo da gravidade, os tiques podem interferir na leitura, na realização de testes, na atenção às aulas e na participação em atividades extracurriculares, como esportes e clubes sociais.
  • Cerca de metade das crianças com transtorno de Tourette apresentam assédio moral.2 Algumas crianças podem tentar camuflar ou lidar com seus tiques adotando uma persona de palhaço de classe ou interrompendo a sala de aula de outras maneiras.
  • Estressores normais relacionados à escola – como testes e tarefas importantes – podem piorar os tiques e criar um ciclo de reforço. É o mesmo para crianças ansiosas que se preocupam em controlar os tiques na escola, especialmente se tiverem coprolalia. Condições concomitantes também podem agravar os desafios de aprendizagem.

Alguns alunos com tiques podem ser retirados da sala de aula ou punidos de outra forma por seus tiques, o que é devastador para sua experiência educacional. É especialmente problemático quando consideramos que crianças negras e hispânicas são desproporcionalmente disciplinadas nas escolas. Além do mais, embora crianças de todos os grupos raciais e étnicos ou origens socioeconômicas tenham taxas semelhantes do transtorno de Tourette, as crianças brancas ainda têm mais chances de receber um diagnóstico do que as negras e hispânicas crianças.15

Tratamentos para transtornos de tique

Se os tiques não afetarem a vida diária do paciente, o Academia Americana de Neurologia recomenda a espera vigilante, pois os tiques melhoram com o tempo para muitos pacientes.16 Também recomenda que os médicos informem os pacientes e seus cuidadores sobre a progressão típica e a trajetória dos tiques. Os médicos também devem rastrear TDAH, ansiedade, TOC e outras condições relacionadas em pacientes com tiques.

Intervenção Comportamental Abrangente para Tiques

Como os tiques são tão sensíveis e afetados por influências ambientais, a terapia comportamental é considerada o tratamento de primeira linha para distúrbios de tique se os sintomas causarem comprometimento funcional nos pacientes. A terapia comportamental trabalha para eliminar ou reduzir as influências que agravam os tiques.

A intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) é um tratamento multicomponente que compreende os seguintes elementos:

  • Treinamento de Reversão de Hábitos (TRH) concentra-se na relação urgência-tique. As crianças aprendem a se tornar conscientes dos impulsos premonitórios e a se envolver imediatamente em uma competição, resposta fisicamente incompatível para dissipar o desejo, reduzindo ou quebrando o alívio do tique conexão. Uma criança que sente um tique roncando ao inspirar pelo nariz, por exemplo, inspiraria pela boca e exalar pelo nariz como uma resposta competitiva. (Você não pode bufar enquanto expira.) A criança se envolveria na resposta competitiva por pelo menos um minuto ou até que o desejo se dissipasse.
  • Intervenções baseadas em funções abordar gatilhos de tiques externos e reforçadores. Os pais aprenderão a evitar responder aos tiques conforme eles acontecem (seja a resposta “boa” ou “ruim”) e outras estratégias. Se começar a lição de casa agrava os tiques em um paciente, por exemplo, o tempo de inatividade depois da escola pode ajudá-los a fazer uma transição suave para a atividade e reduzir a gravidade dos tiques. Além disso, as pausas programadas para o dever de casa funcionam bem para quebrar a conexão tique-escape se uma criança tiver deixado a tarefa por muito tempo por causa de seus tiques. As abordagens vão depender do paciente, mas o objetivo desse tratamento é criar um ambiente neutro de tiques. A ideia geral é eliminar qualquer reforço, positivo ou negativo, relacionado aos tiques.

Medicação e tratamentos médicos para transtornos de tique

As seguintes intervenções são comumente prescritas para tratar distúrbios de tique:

  • Agonistas alfa-2. Guanfacine e clonidina reduzem a gravidade dos tiques em crianças apenas com distúrbios de tique, e são conhecidos por reduzir a gravidade dos tiques e melhorar TDAH sintomas em pessoas com tiques e TDAH. Eles estão associados a efeitos colaterais leves.
  • Neurolépticos (aripiprazol, risperidona, pimozida) às vezes são usados, embora estejam associados a efeitos colaterais significativos. Os médicos devem prescrever esses medicamentos se os benefícios superarem os riscos e monitorar de perto os pacientes.
  • A toxina botulínica (injeções de botox) pode ajudar a reduzir os tiques faciais em pacientes adolescentes.

Síndrome de Tourette e distúrbios de tique: próximos passos

  • Visão geral: O que é um transtorno de tique?
  • Auto teste: Transtornos de Tique em Crianças
  • Ler: Qual é a verdade sobre os transtornos de tique?

O conteúdo deste artigo foi derivado, em parte, do webinar ADDitude ADHD Experts intitulado “Diretrizes Atuais para Tratamento e Intervenções Comportamentais para Síndrome de Tourette e Transtornos de Tique” [Video Replay & Podcast #422], com John Piacentini, Ph. D., ABPP, que foi ao ar em 22 de setembro de 2022.

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Ver Fontes de Artigos

1 Tinker, S. C., Bitsko, R. H., Danielson, M. L., Newsome, K., & Kaminski, J. C. (2022). Estimando o número de pessoas com síndrome de Tourette e transtorno de tique persistente nos Estados Unidos. Pesquisa Psiquiátrica, 314, 114684. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2022.114684

2 Charânia, S. N., Danielson, M. L., Claussen, A. H., Lebrun-Harris, L. A., Kaminski, J. W., & Bitsko, R. H. (2022). Vitimização e perpetração de bullying entre crianças americanas com e sem Síndrome de Tourette. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics: JDBP, 43(1), 23–31. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000975

3 Associação Americana de Psiquiatria. (2013). Distúrbios de tiques. No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª ed.).

4 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Dados e estatísticas da síndrome de Tourette (ST). Recuperado de https://www.cdc.gov/ncbddd/tourette/data.html#references

5 Kim, S., Greene, D. J., Bihun, E. C., Koller, J. M., Hampton, J. M., Acevedo, H., Reiersen, A. M., Schlaggar, B. L., & Black, K. j. (2019). O Transtorno de Tique Provisório não é tão transitório. Srelatórios científicos, 9(1), 3951. https://doi.org/10.1038/s41598-019-40133-4

6 Pringsheim, T., Ganos, C., McGuire, J. F., Hedderly, T., Woods, D., Gilbert, D. L., Piacentini, J., Dale, R. C., & Martino, D. (2021). Comportamentos semelhantes a tiques funcionais de início rápido em mulheres jovens durante a pandemia de COVID-19. Distúrbios do Movimento: Jornal Oficial da Sociedade de Distúrbios do Movimento, 36(12), 2707–2713. https://doi.org/10.1002/mds.28778

7 Muller-Vahl, K. R., Pisarenko, A., Jakubovski, E., & Fremer, C. (2022). Pare com isso! Não é a síndrome de tourette, mas um novo tipo de doença sociogênica em massa. Cérebro: um jornal de neurologia, 145(2), 476–480. https://doi.org/10.1093/brain/awab316

8 Bloch, M. H., Peterson, B. S., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H., & Leckman, J. F. (2006). Resultado na idade adulta da gravidade dos sintomas de tique e obsessivo-compulsivo em crianças com síndrome de Tourette. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 160(1), 65–69. https://doi.org/10.1001/archpedi.160.1.65

9 Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, et al. Prevalência ao longo da vida, idade de risco e relações genéticas de transtornos psiquiátricos comórbidos na Síndrome de Tourette. JAMA Psiquiatria. 2015;72(4):325–333. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2650

10 Eddy, C. M., Cavanna, A. E., Gulisano, M., Cali, P., Robertson, M. M., & Rizzo, R. (2012). Os efeitos do transtorno obsessivo-compulsivo comórbido e do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na qualidade de vida na síndrome de Tourette. O Jornal de Neuropsiquiatria e Neurociências Clínicas, 24(4), 458–462. https://doi.org/10.1176/appi.neuropsych.11080181

11 Ricketts, E. J., Wolicki, S. B., Danielson, M. L., Rozenman, M., McGuire, J. F., Piacentini, J., Mink, J. W., Walkup, J. T., Madeiras, D. W., & Bitsko, R. H. (2022). Comprometimento acadêmico, interpessoal, recreativo e familiar em crianças com Síndrome de Tourette e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Psiquiatria Infantil e Desenvolvimento Humano, 53(1), 3–15. https://doi.org/10.1007/s10578-020-01111-4

12 Ghosh, D., Rajan, P. V., Das, D., Datta, P., Rothner, A. D., & Erenberg, G. (2014). Distúrbios do sono em crianças com síndrome de Tourette. Neurologia Pediátrica, 51(1), 31–35. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2014.03.017

13 Conte, G., Valente, F., Fioriello, F., & Cardona, F. (2020). Ataques de raiva na síndrome de Tourette e transtorno de tique crônico: uma revisão sistemática. Neurociência e Revisões Biocomportamentais, 119, 21–36. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.09.019

14 Hime, M. B., Capriotti, M. R., Hayes, L. P., Ramanujam, K., Scahill, L., Sukhodolsky, D. G., Wilhelm, S., Deckersbach, T., Peterson, A. L., Specht, M. W., Walkup, J. T., Chang, S., & Piacentini, J. (2014). Variáveis ​​associadas à exacerbação de tiques em crianças com transtornos de tiques crônicos. Modificação comportamental, 38(2), 163–183. https://doi.org/10.1177/0145445514531016

15 Centros de Controle e Prevenção de Doenças (2009). Prevalência da síndrome de Tourette diagnosticada em pessoas de 6 a 17 anos – Estados Unidos, 2007. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 58(21), 581–585.

16 Pringsheim, T., Okun, M. S., Müller-Vahl, K., Martino, D., Jankovic, J., Cavanna, A. E., Woods, D. W., Robinson, M., Jarvie, E., Roessner, V., Oskoui, M., Holler-Managan, Y., & Piacentini, J. (2019). Resumo das recomendações das diretrizes práticas: Tratamento de tiques em pessoas com síndrome de Tourette e distúrbios crônicos de tiques. Neurologia, 92(19), 896–906. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007466

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