Identificação e manejo de pacientes com alto risco de arritmias cardíacas durante a ECT modificada
PSIQUIATRIA J CLIN 43 4
Abril de 1982
JOAN P GERRING. M.D. e HELEN M SHIELDS. M D
Abstrato
Os autores descrevem as complicações cardiovasculares da ECT em 42 pacientes submetidos a esse procedimento durante um período de um ano em um centro de referência psiquiátrica. Vinte e oito por cento de todo o grupo de pacientes desenvolveram complicações isquêmicas e / ou arrítmicas após a ECT. Setenta por cento dos pacientes que tinham histórico, evidência física ou de eletrocardiograma de doença cardíaca desenvolveram complicações cardíacas. Com base nesses dados, uma categoria de alto risco para a ECT é definida com mais precisão do que anteriormente. Recomendações são feitas para gerenciar esta categoria de alto risco de pacientes deprimidos, a fim de tratá-los com a máxima segurança e eficácia. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Uma taxa de mortalidade inferior a 1% tem sido consistentemente relatada para pacientes submetidos à terapia eletroconvulsiva (ECT), o efeito colateral mais comum é o comprometimento da memória. Felizmente, geralmente é uma perda de curto prazo que pode ser minimizada com o uso de ECT unilateral. Com a adição de um relaxante muscular para modificar a ECT, as fraturas não são mais a segunda complicação mais comum. Em vez disso, complicações cardiovasculares tomaram esse lugar. Neste estudo, definimos uma população psiquiátrica com alto risco médico para desenvolver complicações cardiovasculares de gravidade variável. Enfatizamos a identificação e os cuidados especiais desse grupo.
Método
Foram revisados os prontuários dos 42 pacientes submetidos a um tratamento eletroconvulsivo na Clínica Payne Whitney (PWC) durante o período de 1º de julho de 1975 a 1º de julho de 1976. Cinco pacientes foram submetidos a dois cursos separados de ECT durante esse período.
Durante o ano de julho de 1975 a julho de 1976, 924 pacientes foram admitidos na PWC. Havia 347 homens e 577 mulheres: 42 pacientes ou 4,5% receberam ECT. A idade média dos dez homens que receberam ECT foi de 51 anos e a idade média das 32 mulheres que receberam ECT foi de 54,7 anos. Trinta e três pacientes (78%) do grupo foram diagnosticados como portadores de um distúrbio afetivo. Esses pacientes tinham uma idade média de 59,4 anos e receberam uma média de sete tratamentos. Sete pacientes (16%) foram diagnosticados como esquizofrênicos. Esses pacientes eram muito mais jovens, em média, que o grupo anterior (29,4 anos) e tinham o dobro de tratamentos por paciente.
Dezessete dos nossos pacientes (40%) apresentaram doença cardíaca. Este grupo incluiu todos os pacientes com história de angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, eletrocardiograma anormal, hipertensão. (Tabela l)
A preparação padrão para ECT durante o ano de 1º de julho de 1975 a 1º de julho de 1976 consistiu em um exame físico, hematócrito, hemoglobina e contagem de brancos, urinálise, radiografia de tórax, radiografia de crânio, radiografias laterais da coluna, eletrocardiograma e eletroencefalograma. A liberação médica, se algum valor foi anormal ou a história revelou problemas médicos significativos, foi obtida de um internista, cardiologista ou neurologista.
Os medicamentos psicotrópicos foram descontinuados no dia anterior ao primeiro tratamento e o paciente foi submetido a jejum durante a noite. Meia hora antes do tratamento, 0,6 mg de sulfato de atropina foram injetados por via intramuscular. Residentes psiquiátricos do primeiro e segundo ano estavam presentes na suíte da ECT. Após aplicação dos eletrodos, o paciente foi anestesiado com tiopental intravenoso, com quantidade média de 155 mg e intervalo de 100 a 500 mg. Succinilcolina intravenosa, com média de 44 mg e intervalo de 40 a 120 mg, foi utilizada para relaxamento muscular. A ventilação com máscara com oxigênio a 100% foi iniciada continuando até o ponto do tratamento quando o efeitos da succinilcolina estavam passando e o paciente poderia retomar a respiração sem assistência. Isso geralmente ocorreu cerca de cinco a dez minutos após a dose. Os pacientes com doença pulmonar deveriam ter um conjunto básico de gases no sangue, não sendo hiperventilados os retentores de dióxido de carbono. A convulsão do mal mal modificada foi induzida por uma corrente elétrica que variava de 30 a 170 volts, fornecida durante um período de 0,4 a 1 segundo (Medcraft Unit Model 324). Em dez dos 17 pacientes com história, evidência física ou de eletrocardiograma de doença cardiovascular, monitor cardíaco ou eletrocardiograma de doze derivações A máquina foi usada para monitorar seu ritmo imediatamente antes, durante e por um período de 10 a 15 minutos após um tratamento com ECT.
A pressão arterial sistólica média na admissão no grupo que não apresentou complicações cardiovasculares foi de 129 ± 21 mm Hg. A média da maior pressão sistólica a pressão arterial registrada após a primeira ECT nesse grupo foi de 173 ± 40mm Hg. Uma análise multivariada foi realizada na pressão arterial basal de cada paciente, conforme registrado no exame físico inicial, bem como na pressão arterial mais alta observada após cada um dos quatro primeiros tratamentos de ECT (a menos que o paciente tenha menos de quatro tratamentos). O aumento da pressão sistólica e diastólica após cada um dos tratamentos foi comparado separadamente com a pressão arterial basal.
O curso de tratamento para depressão consistiu em cinco a 12 tratamentos administrados em três tratamentos por semana. Para o tratamento de doenças esquizofrênicas, o plano de tratamento consistia em cinco tratamentos por semana, totalizando 15 a 20 tratamentos.
Resultados
Durante 1 de julho de 1975 a 1 de julho de 1976. 12 dos 42 pacientes (28%) submetidos à ECT modificada no Hospital de Nova York desenvolveram arritmia ou isquemia após o procedimento. Em pacientes com doença cardíaca conhecida, a taxa de complicações subiu para 70%. Essa taxa pode ter sido ainda maior se todos os 17 pacientes cardíacos tivessem sido monitorados. Os quatro pacientes cardíacos sem complicações não foram monitorados, de modo que as arritmias poderiam ser facilmente perdidas. Os 12 pacientes que desenvolveram complicações cardíacas da ECT ficaram inteiramente à frente desse grupo de 17 pacientes cardíacos (Tabela 1) com doença cardiovascular conhecida antes da ECT. Seis dos pacientes cardíacos apresentavam histórico de hipertensão, quatro apresentavam cardiopatia reumática, quatro apresentavam cardiopatia isquêmica e três apresentavam arritmias ou antecedentes de arritmias. Dezesseis dos 17 pacientes tiveram um eletrocardiograma anormal antes da ECT: estes incluíram três que tinham um infarto do miocárdio antigo definido, dois que tinham um possível infarto do miocárdio antigo, três outros pacientes que apresentavam bloqueio de ramo, quatro pacientes com arritmias e outros quatro com hipertrofia ventricular esquerda, anormalidade do átrio esquerdo ou coração em primeiro grau quadra. Treze dos 17 pacientes estavam em preparação digital, seis em diuréticos e seis em gasto antiarrítmico.
Quatro das complicações desta série foram eventos com risco de vida, enquanto o restante foram arritmias amplamente assintomáticas. Estes últimos incluíam a begênese ventricular (dois pacientes), trigeminia ventricular (um paciente), contrações ventriculares prematuras (um paciente), contrações ventriculares prematuras (quatro pacientes), flutter atrial (dois pacientes) e bigeminia atrial (um paciente) (Tabela 1). As complicações foram espalhadas por todo o curso do tratamento e não foram localizadas nos primeiros um ou dois tratamentos. Não está incluída como complicação a resposta hipertensiva imediatamente após a ECT, que ocorreu na maioria dos pacientes. O grupo de 12 pacientes com problemas cardiovasculares que desenvolveram complicações cardiovasculares não apresentou aumento maior da pressão arterial sistólica ou diastólica após qualquer um dos primeiros quatro tratamentos em comparação com todos os outros pacientes.
Arritmias foram as complicações cardíacas mais comuns. Dos nove pacientes que desenvolveram arritmia, seis tinham história prévia ou evidência de arritmia por ECG. Quatro pacientes desenvolveram complicações graves após um tratamento com ECT. Paciente E.S. sofreu parada cardiopulmonar 45 minutos após seu quinto tratamento. Ela expirou apesar de um intenso esforço de ressuscitação. A autópsia não revelou evidências de um infarto recente, mas apenas evidências de um infarto antigo que ocorreu clinicamente sete meses antes. O paciente D.S, com histórico de infarto sete anos antes da admissão, mostrou evidência eletrocardiográfica de infarto subendocárdico após sua primeira ECT. Após transferência e tratamento no serviço médico, DS. completou um curso de sete ECT. A.B. desenvolveu hipotensão, dor no peito e contrações ventriculares prematuras após seu primeiro tratamento. No paciente M.O. fibrilação atrial rápida após o segundo tratamento levou a insuficiência cardíaca grave. Os dois últimos pacientes também foram transferidos para o serviço médico antes da retomada de seus cursos de tratamento com ECT.
Vinte e oito (67%) dos pacientes desta série tinham 50 anos ou mais. Embora as complicações não cardíacas tenham sido uniformemente distribuídas entre os pacientes mais jovens e mais velhos. 100% das complicações cardíacas ocorreram na faixa etária acima dos 50 anos e 11 dos 12 ocorreram acima dos 60 anos. Não ocorreram complicações cardíacas no grupo esquizofrênico com menos de 50 anos de idade, apesar do maior número de cursos de tratamento nesse grupo (Tabela 2).
Quatorze (33%) dos pacientes apresentaram outras complicações médicas relacionadas temporalmente à ECT. A complicação não cardíaca mais comum foi uma erupção cutânea observada em seis pacientes. descrito como urticariforme ou maculopapular. Em dois casos, os pacientes desenvolveram laringoespasmo transitório após a ECT. Nenhuma das outras complicações não cardíacas seria classificada como grave. Apenas um dos 42 pacientes teve uma complicação médica e cardíaca.
Discussão
Usando nossa revisão de 42 pacientes submetidos à ECT durante um ano em um hospital de referência psiquiátrica. identificamos mais precisamente do que anteriormente um grupo de pacientes com alto risco para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares. Esse grupo é composto pelos pacientes com história conhecida de angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, doença cardíaca reumática, hipertensão ou uma linha de base anormal eletrocardiograma. É interessante que todas as complicações graves ou com risco de vida tenham ocorrido em pacientes que tiveram infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva: eles parecem ser um subconjunto especial de alto risco categoria. Como todos os pacientes desta série com doença cardíaca tinham mais de 50 anos de idade, é impossível dizer se pacientes com menos de 50 anos de idade com doença cardíaca terão a mesma complicação taxa.
As complicações cardiovasculares nesta série e em outras provavelmente são atribuíveis às alterações fisiológicas que acompanham a ECT. A atividade do sistema nervoso autônomo é desencadeada pelo choque elétrico. Durante a fase inicial da convulsão, a atividade parassimpática predomina com uma queda na pulsação e na pressão sanguínea. Isto é seguido por um aumento induzido por simpatia no pulso e pressão sanguínea. Frequências de pulso entre 130 e 190 e pressões sistólicas de 200 ou mais são comuns após choque elétrico, mesmo na ECT modificada. A atropina foi recomendada para todos os pacientes submetidos à ECT, a fim de bloquear o excesso de secreções e reduzir o impacto da secreção parassimpática inicial. Infelizmente. ainda existe uma taxa significativa de arritmias subseqüentes à atropina, como mostrado em nosso estudo e em outros. Alguns deles provavelmente resultam de bloqueio vagal inadequado e outros de estímulo simpático desbloqueado. Além do que, além do mais. A succinilcolina tem uma ação colingerica que pode ser cada vez mais grave com doses sucessivas e demonstrou causar hipercalemia.
O metoxexital tem sido associado a menos arritmias que o tiopental, que foi o barbitúrico de ação curta usado em nosso grupo de pacientes. Embora não esteja claro por que as arritmias são menos com metoxexital, seu uso é recomendado em vez de tiopental para todos os pacientes submetidos à ECT.
Arritmias foram as complicações mais comuns em nossa série, representando dez das 13 complicações. Exceto para o paciente M.O. que desenvolveram insuficiência congestiva grave secundária a fibrilação atrial rápida, a arritmias observadas após ECT nesta série eram benignas, terminando em minutos sem sintomas ou sinais de hipotensão. insuficiência cardíaca congestiva ou isquemia. É possível, no entanto, que uma arritmia tenha contribuído para a morte de E.S.
Em um estudo recente de Troup et al, sobre a incidência de arritmias em um grupo de 15 pacientes submetidos à ECT, que foram monitorados por gravações de Holter de 24 horas antes, durante e após a ECT, não houve diferença significativa entre o número de contrações atriais ou ventriculares prematuras anteriores à ECT e o observado durante ou após ECT. A discrepância entre seus achados e outros relatórios, incluindo a presente série, pode ser explicada pela idade mais jovem do grupo de pacientes. A maioria estava na casa dos vinte e apenas um paciente tinha mais de 50 anos. De importância igual ou maior pode ser o fato de que apenas um paciente com mais de 50 anos (51 anos) apresentava evidências históricas, físicas e de eletrocardiograma de doença cardiovascular.
Nesta série, dois pacientes desenvolveram complicações isquêmicas. Outros pesquisadores relataram previamente alterações isquêmicas no eletrocardiograma durante e imediatamente após o período convulsivo. O dano isquêmico induzido pela ECT é presumivelmente mediado pela acentuada estimulação simpática, como evidenciado pelo aumento do pulso e da pressão arterial. A hipóxia leve, hipercapnia e acidose respiratória que podem complicar a ECT também podem contribuir. Não houve correlação estatística entre a altura do aumento da pressão arterial sistólica ou diastólica após a ECT e a ocorrência de complicações isquêmicas. No entanto, diferentes suscetibilidades ao aumento da pressão arterial podem desempenhar um papel nas complicações de um determinado indivíduo.
Um relatório recente da força-tarefa sobre o protocolo ECT enfatizou a cuidadosa adaptação de ambos os agente anestésico e relaxante muscular para cada paciente com base no peso corporal e outros medicações. Também enfatizou o uso de oxigênio a 100% por meio da máscara anestésica por 2-3 minutos antes de injetar o agente anestésico em pacientes com maior risco. Com base em nossos dados, mostrando que arritmias e eventos isquêmicos ocorrem com maior frequência em pacientes de alto risco Nesta categoria, sugerimos que outras precauções sejam tomadas para a ECT nesse grupo, a fim de minimizar a morbimortalidade dos ECT. As precauções adicionais devem incluir: 1) autorização médica de um internista ou cardiologista familiarizado com as complicações da ECT. 2) monitorização cardíaca imediatamente anterior durante e pelo menos um período de dez a 15 minutos após a ECT. 3) presença na ECT de pessoal treinado em ressuscitação cardiopulmonar e tratamento emergencial de arritmias. 4) uma leitura do eletrocardiograma antes de cada tratamento sucessivo para não estabelecer alteração significativa do intervalo e 5) eletrólitos freqüentes, particularmente em pacientes em tratamento diurético ou digital em toda a ECT curso.
As mortes suicidas e não suicidas são maiores na população deprimida e a ECT é eficaz na redução da incidência de ambos os tipos de mortes. Estudos indicam que a ECT é superior aos tricíclicos na rapidez da resposta e na porcentagem de respostas positivas. A ECT expõe o paciente a um período muito curto de risco, durante o qual ele está sob a supervisão direta de pessoal treinado. Além disso, o uso tricíclico tem sido associado a uma variedade de cardiotoxicidade.
Embora a taxa de complicações para a ECT seja muito baixa, as que ocorrem com mais freqüência são de natureza cardiovascular. Espera-se que, através da identificação e manejo precoce do grupo de pacientes de alto risco para esses complicações que a morbidade e mortalidade deste tratamento extremamente eficaz para depressão grave serão reduzidas ainda mais.
Referências
1. Impastato DJ. Prevenção de fatalidades em terapia por eletrochoque. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS e Hanlon TE: A eficácia e segurança da terapia eletroconvulsiva (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR e Stance PC: efeitos de ECU bilaterais e unilaterais na memória verbal e não verbal. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: As terapias convulsivas. In: livro abrangente de psiquiatria segunda edição. Editado por Freedman AM Kaplan HI e Sadock BJ. Baltimore. A Williams e Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: reação depressiva psicótica. In: livro abrangente de psiquiatria segunda edição. Editado por Freedman AM. Kaplan HI e Sadock BJ. Baltimore. A Williams e Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J e Gahagan LH: distúrbios cardiovasculares e seu tratamento em eletroterapia modificada para doenças psiquiátricas. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ e Herrman GR: alterações eletrocardiográficas após terapia por eletrochoque em pacientes curarizados Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M e Bellet S: O eletrocardiograma durante a terapia eletroconvulsiva conforme estudado pela radioeletrocardiografia. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Aspectos cardiovasculares da terapia de choque elétrico. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Eletroterapia: Os efeitos da atropina no eletrocardiograma. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK e Harris TH. A antecipação e prevenção de complicações cardíacas na terapia eletroconvulsiva. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stokting RK e Peterson C: lentificação da freqüência cardíaca e ritmo juncional após succinilcolina intravenosa com e sem medicação pré-anestésica por atropina intramuscular. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P e Danielsen B: Potássio plasmático após terapia com suxametoniurn e eletroconvulsivo. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Indução de anestesia com metohexital e tiopental em terapia eletroconvulsiva. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. JG pequeno. Milstein V et al: Efeito da terapia eletroconvulsiva no ritmo cardíaco, condução e repolarização. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Arritmias cardíacas durante a terapia com eletrochoque Significado, prevenção e tratamento. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. Relatório 14 da Força-Tarefa da Associação Americana de Psiquiatria: Terapia Eletroconvulsiva. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J e Hauser G: Preventilação de oxigênio no tratamento eletroconvulsivo: Uma modificação sugerida da técnica. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: O fator de hipoxemia na terapia de eletrochoque Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D e Winokur G Mortality) em pacientes deprimidos tratados com terapia eletroconvulsiva e antidepressivos. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Drogas e tratamento de distúrbios psiquiátricos. Na base farmacológica da terapêutica (quinta edição), editada por Goodman LS e Gilmar, A. Nova york. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Uma revisão dos efeitos cardiovasculares e toxicidade dos antidepressivos tricíclicos. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Cardiotoxicidade da amitriptilina. Lancet: 2: 561-564. 1972
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