Diretrizes e desafios para o transtorno bipolar da vida adulta
Transtorno bipolar em populações geriátricas e quais medicamentos bipolares são eficazes no tratamento de idosos com bipolar.
"Com relação ao transtorno bipolar em populações geriátricas, de fato, não temos diretrizes publicadas", começou Martha Sajatovic, MD, em seu discurso na 17ª Reunião Anual da Associação Americana de Geriatria Psiquiatria. Embora existam diretrizes para o tratamento do transtorno bipolar nas populações em geral, essas diretrizes "certamente não são livros de receitas para médicos, mas realmente nos oferecem algumas orientações e recomendações úteis para uma condição muito complexa em nossos pacientes ", reconheceu.
Mas o que as diretrizes, como as publicadas pela American Psychiatric Association, the Veterans Administration (VA) e a Associação Britânica de Psicofarmacologia, dizem sobre o tratamento para bipolaridade tardia transtorno? O Dr. Sajatovic alertou que essa população considerável de pacientes tem problemas únicos, uma vez que indivíduos mais velhos que desenvolvem transtorno bipolar podem ter uma nova forma da doença. "Podemos estimar, com base nos dados existentes, que a taxa de prevalência é de 10% em indivíduos com mais de 50 anos. E isso surpreende muitas pessoas que têm a ideia de que é um pássaro raro. "
Sem dados, apenas os fatos
Embora o tratamento para pacientes mais velhos possa seguir os mesmos princípios que para outros grupos de pacientes, há uma escassez severa de dados específicos para a vida adulta transtorno bipolar, explicou o Dr. Sajatovic, professor associado do Departamento de Psiquiatria da Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. "De fato, se você observar as diretrizes de tratamento, elas realmente tratam apenas do atendimento a pessoas idosas com transtorno bipolar de formas muito gerais. Muita coisa é especulação. O que não temos são diretrizes de tratamento claras e específicas para o transtorno bipolar mais tarde na vida. "
O que acontece na ausência de diretrizes claras e baseadas em evidências? Ela citou um estudo de Shulman et al, no qual sua equipe analisou as tendências de prescrição comunitária em indivíduos com mais de 66 anos de um programa de benefício de drogas de Ontário, Canadá, de 1993 a 2001. "Muito interessante, durante esse período, o número de novos lítio as prescrições caíram de 653 para 281. O número de novos valproato os usuários passaram de 183 para mais de 1.000 em 2001.
"O número de novos usuários de valproato ultrapassou o número de novos usuários de lítio em 1997, portanto, enquanto a curva do lítio estava caindo, a curva do valproato estava subindo e cruzou em 1997. Essa tendência foi observada mesmo quando os pacientes com demência foram excluídos da análise; na verdade, era para o transtorno bipolar no final da vida. Claramente, médicos e pacientes estão conversando com os pés aqui. Não temos dados que digam que é isso que você deve fazer, mas é isso que está acontecendo. "
VA vs Community
Dr. Sajatovic também revisou um estudo de um registro de psicose da VA, observando o transtorno bipolar no sistema VA e modificadores relacionados à idade dos cuidados clínicos. Curiosamente, ela relatou, existem mais de 65.000 indivíduos no banco de dados VA com transtorno bipolar e mais de um quarto tem mais de 65 anos. "Você não precisa ser estatístico para descobrir para onde estamos indo com isso. Há um grande número de indivíduos que estão progredindo para um diagnóstico posterior de transtorno bipolar ".
Depois que o grupo do transtorno bipolar foi identificado, o Dr. Sajatovic concentrou-se em seus padrões de tratamento, o que contrastava com os resultados de Shulman et al. Os indivíduos foram estratificados em três faixas etárias: 30 e menos, 31 a 59 e 60 e mais. Ela descobriu que 70% dos pacientes que receberam um estabilizador de humor estavam recebendo lítio. "No sistema de VA, o lítio era o estabilizador de humor preferido, a longo prazo. Muito diferente do que está acontecendo na comunidade ", observou ela. O Dr. Sajatovic permitiu que não estivesse claro se esses pacientes já estavam sendo tratados com lítio ou se o Os resultados foram um reflexo da população VA, seguida por mais tempo do que uma comunidade fragmentada amostra.
O uso de valproato foi observado em 14% a 20% da população de AV, o que é um pouco menor que o uso de lítio; carbamazepina o uso foi semelhante ao valproato. "Havia um pequeno número que estava com dois ou mais agentes - novamente, diferente de uma amostra da comunidade onde você vê muito mais polifarmácia", observou ela.
Também é uma história interessante com o uso de medicamentos antipsicóticos, pois o Dr. Sajatovic relatou que 40% dos pacientes receberam antipsicóticos orais. Olanzapina foi o antipsicótico atípico mais comumente prescrito no sistema VA, entre as faixas etárias, seguido pela risperidona, embora risperidona ainda não tinha indicação da FDA para transtorno bipolar.
Os prós e contras do lítio
O lítio é o medicamento mais amplamente estudado para o transtorno bipolar em idosos. É um estabilizador de humor eficaz em adultos mais velhos e tem um efeito antidepressivo em alguns pacientes, disse o Dr. Sajatovic. É relatado que a frequência de toxicidade aguda com lítio em pacientes geriátricos varia de 11% a 23% e, em pacientes medicamente doentes, a taxa pode chegar a 75%.
Com base em suas experiências, a Dra. Sajatovic fez as seguintes recomendações aos médicos: Quando prescrever lítio para idosos, reduza a dose em um terço à metade da dose administrada a jovens pacientes; a dose não deve exceder 900 mg / dia. Deve ser realizada uma triagem inicial da função renal, eletrólitos e glicemia de jejum, além de um eletrocardiograma. "Existe alguma controvérsia sobre as concentrações séricas alvo. O que sabemos pelos dados geriátricos é que os pacientes que estão em níveis sanguíneos mais altos têm um melhor controle dos sintomas do transtorno bipolar, mas têm maior probabilidade de ficarem tóxicos. Portanto, é provável que eles tolerem níveis mais baixos de sangue e precisem manter seu tratamento com níveis mais baixos de sangue. "O lítio pode ser um problema, especialmente nos níveis mais altos do sangue", disse ela.
Outros agentes - Valproato e Carbamazepina
Valproato é cada vez mais usado para o transtorno bipolar por muitos clínicos como agente de primeira linha ", mas, novamente, não temos dados controlados. Não há estudos randomizados controlados sobre transtorno bipolar que foram publicados. "Embora não existam dados controlados para o uso de valproato no secundário Dr. Sajatovic recomendou - após um eletrocardiograma e a triagem de enzimas hepáticas e plaquetas sanguíneas - uma dose inicial típica de 125 a 250 mg / dia com uma dose gradual titulação. Para pacientes com transtorno bipolar, a faixa de dose usual deve ser de 500 a 1.000 mg / dia; pacientes com demência podem exigir doses mais baixas.
O valproato não deixa de ter seus perigos, advertiu ela, especialmente em níveis séricos mais altos. Uma faixa terapêutica de 65 a 90 mg / dia tem sido recomendada na literatura. Carbamazepina é usado com frequência moderada; embora seus efeitos colaterais possam ser mais problemáticos que os do valproato, pode ser preferível ao lítio em manias secundárias, explicou ela. A triagem é bastante semelhante à do valproato, e a dose apropriada é de 100 mg uma ou duas vezes ao dia e pode ser aumentada para 400 a 800 mg / dia. "Um pequeno incentivo à carbamazepina é que a auto-indução pode ocorrer durante as primeiras três a seis semanas e você pode precisar de uma dose maior durante esse período. Verifique os níveis séricos antes de fazer isso ", aconselhou o Dr. Sajatovic.
E quanto aos antipsicóticos atípicos?
O banco de dados do VA indica que 40% dos pacientes idosos são tratados com antipsicóticos; infelizmente, a maioria dos relatórios é aberta e retrospectiva, disse Sajatovic. Clozapina, risperidona, olanzapinae quetiapina todos foram relatados como benéficos para pacientes idosos com transtorno bipolar. Todos, exceto a clozapina, ela apontou, têm aprovação da FDA para o tratamento do transtorno bipolar. A clozapina é usada no tratamento de doenças refratárias, principalmente com mania. "Na verdade, subutilizamos a clozapina na mania refratária. E isso certamente é verdade no VA ", ela opinou.
O uso de lamotrigina está se tornando cada vez mais um problema e, novamente, não há dados específicos para a lamotrigina, ressaltou o Dr. Sajatovic. De acordo com os dados que ela apresentou na reunião anual da Associação Americana de Psiquiatria de 2004, parece que os adultos mais velhos podem tolerar a lamotrigina melhor do que lítio, que não foi uma descoberta inesperada, dados os dados de toxicidade existentes. "A desvantagem da lamotrigina é que você não poderá titulá-la rapidamente. Você precisa de um mês para levar as pessoas a doses terapêuticas. "Portanto, ela não o recomenda como agente de primeira linha para mania, e os estudos não apóiam esse uso. "Mas particularmente para pessoas com depressão bipolar recorrente, esse pode ser um composto muito bom", ela permitiu, e existem estudos de caso publicados apoiando seu uso em idosos.
Os médicos devem mudar os medicamentos dos pacientes com base em preocupações com os efeitos colaterais? "A linha partidária das diretrizes britânicas é usar lítio, a menos que haja uma razão para não fazê-lo, como efeitos colaterais. A psiquiatria americana parece ser um pouco mais aberta a outros agentes, principalmente os atípicos, embora parte disso possa ser devido a forças de marketing. O ponto em que não há garantia de que um paciente responderá a um atípico é válido ".
Fonte: Neuropsychiatry Reviews, vol. 5, nº 4, junho de 2004
Próximo: Gestão da Mania no Idoso
~ biblioteca de transtorno bipolar
~ todos os artigos sobre transtorno bipolar
