11 etapas para prescrever e usar medicamentos de TDAH efetivamente

O mais recente Parâmetros de prática atualização sobre transtorno de déficit de atenção (TDAH ou DDA) do Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente (AACAP) recomenda a medicação como terapia primária para o TDAH, pois mostra um benefício durável e detectável em relação ao tratamento multimodal. Em outras palavras, Medicação para TDAH trabalho. No entanto, 93% das residências de psiquiatria não mencionam TDAH em quatro anos de treinamento e 50% das residências pediátricas não mencionam TDAH, apesar de sua prevalência nos EUA. Como é que um médico deve entender e ajustar os planos de tratamento sem uma rica experiência em TDAH? É aí que entram as seguintes diretrizes.

1: Compartilhe os fatos sobre medicamentos e suas alternativas

A medicação é o principal tratamento de escolha para TDAH. Não é o tratamento de último recurso quando uma pessoa tenta literalmente tudo o que pode imaginar. Ou pelo menos não deveria ser, exceto por alguém que tenha problemas de abuso de substâncias muito recentes ou instáveis ​​ou um condição médica, incluindo convulsões não controladas, doença cardiovascular não tratada ou humor não controlado transtorno. No entanto, uma vez que essas condições estão sob controle, a medicação é o tratamento de escolha.

Isso não quer dizer que terapias alternativas e técnicas de gerenciamento de comportamento não possam ajudar ou que o treinamento não é valioso. Essas estratégias oferecem benefícios não específicos. Qualquer pessoa - com o nosso sem TDAH - faria melhor em um ambiente estruturado e previsível do que em um ambiente aleatório e caótico. No entanto, a AACAP revisou 82 estudos que tratavam o TDAH sem medicação, e nenhum foi capaz de demonstrar um benefício duradouro e detectável sobre os principais sintomas do TDAH: desatenção, impulsividade e hiper-excitação.

2: Teste um metilfenidato e uma anfetamina

Todas as 29 formulações aprovadas pela FDA de primeira linha são apenas maneiras diferentes de fornecer apenas duas moléculas: metilfenidato e anfetamina. Não há evidências que indiquem que uma molécula é intrinsecamente melhor que a outra. Então, como os médicos sabem qual medicamento prescrever? Como eles podem ter certeza de combinar cada paciente com o melhor tratamento possível?

Uma das coisas que melhor informa a decisão é um cálculo estatístico chamado tamanho do efeito. Permite que os médicos comparem a experiência clínica e as pesquisas realizadas em diferentes momentos, em diferentes lugares. O tamanho do efeito combina essas informações em uma proporção que indica quão bem esse tratamento específico funciona em comparação com todos os outros que poderíamos ter tentado.

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A maioria dos medicamentos tem um tamanho de efeito entre 0,4 (resultados quase imperceptíveis e consistentemente detectáveis) e 1,0 (eficácia bastante robusta). O tamanho do efeito de medicamentos estimulantes na pesquisa é bem próximo de 1,95, e na pesquisa, novamente, a dose geralmente não é ajustada para o indivíduo. Nos estudos de otimização de dose, quando os estimulantes são ajustados, eles chegam a 1,7 ou acima. Em outras palavras, o que os pacientes podem esperar de medicamentos estimulantes é nada menos que "Uau, a vida muda e melhor do que qualquer outro tratamento em todos os medicamentos".

Os perfis de efeito colateral são os mesmos. Nada pode prever quem responderá melhor a qual medicamento, mas a maioria das pessoas prefere um. Qual molécula funciona melhor não parece funcionar em famílias (por exemplo, se uma criança ou irmão se sai bem com o metilfenidato, isso não acontece significa que um parente tem mais probabilidade de responder ao metilfenidato.) Os pacientes só precisam tentar as duas opções e ver qual é mais eficaz.

Na minha prática, testo os dois medicamentos para garantir o melhor resultado possível. No final, tenho pacientes que avaliam qual medicamento eles sentem melhor em uma escala de um a dez. Uma é uma experiência desagradável, sem benefícios e muitos efeitos colaterais. Dez é o melhor resultado que o paciente pode imaginar. Qualquer coisa com seis ou menos é uma falha no tratamento, e os médicos devem continuar procurando um medicamento melhor. Sete é aceitável, mas a meta é entre oito e dez.

Não faz sentido ter vários testes de diferentes tipos de metilfenidato ou anfetamina. Um teste da melhor medicação de cada tipo é suficiente para determinar qual funcionará melhor para o paciente.

3: Escolha a formulação mais suave

As formulações de liberação prolongada são preferidas, se disponíveis e cobertas pelo seguro, porque as pessoas com TDAH geralmente têm um senso de tempo ruim. 85% dos adultos e 95% dos adolescentes com TDAH não possuem um relógio. É muito mais conveniente e fácil para eles lembrarem-se de tomar uma pílula que libera medicamentos ao longo do dia do que tomar três pílulas ao longo do dia.

Além disso, os medicamentos de liberação prolongada permitem privacidade e confidencialidade para crianças que, caso contrário, teriam que tomar uma segunda dose na escola. Além disso, os pacientes relatam um benefício mais consistente e estável: as formulações de liberação prolongada suavizam a recuperação, queda súbita nos níveis de medicação que pode deixar as pessoas chorosas ou irritadas ao tomar uma formulação de liberação imediata.

Quando os medicamentos estimulantes são abusados, 95% das vezes é o formato de liberação imediata; apenas mais um motivo para usar a liberação estendida.

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4: Adapte a dose ao indivíduo

Nenhum teste pode prever qual dose dará ao paciente o nível ideal de benefícios, sem efeitos colaterais. A dose de cada paciente é determinada por tentativa e erro.

Os testes genéticos para medir alelos que metabolizam um medicamento não podem prever a dose que uma pessoa precisará. Muitos pediatras são treinados para administrar um certo número de miligramas por quilograma da massa corporal de um paciente, mas não há evidências de que a dose seja afetada por tamanho, idade, sexo, pontuação na escala ou gravidade da deficiência.

Aqui está o que faz determinar a dose:

• Como é absorvido pelo trato gastrointestinal (isso muda constantemente para crianças menores de 16 anos, então os remédios devem ser ajustados uma vez por ano em agosto, pouco antes do início da escola).
• Com que eficiência essa molécula atravessa a barreira hematoencefálica (do sangue para o cérebro).
• A taxa na qual os medicamentos são metabolizados ou eliminados na urina.
• A vitamina C e o ácido cítrico bloqueiam a absorção dos medicamentos. Portanto, eles não devem ser tomados com suco ou refrigerantes.

Pense sobre Medicamentos para o TDAH como você faria com óculos. Uso óculos porque não consigo focar minha visão, da mesma forma que alguém com TDAH não consegue focar sua atenção e controle de impulso. Você e eu não podemos trocar de óculos. Cada um de nós precisa de nossa receita, a que é certa para nós. A noção de um óculos de alta dose contra uma dose baixa é bastante absurda. O que queremos é a dose certa para nós, e quando temos a prescrição certa para nós, como indivíduos únicos, vemos 20/20, praticamente sem efeitos colaterais.

5: Aprenda a reconhecer a dose errada

Existe uma tremenda variabilidade da dose ideal. A faixa de dosagem aprovada pelo FDA abrange apenas cerca de metade de todas as pessoas. Cerca de 6-8% das crianças, adolescentes e adultos otimizam em doses inferiores às dos tamanhos de dosagem mais baixos feitos. Cerca de 40% das pessoas otimizam em doses superiores às estudadas e aprovadas pelo FDA.

Os médicos precisam parar de olhar para dosagens de alta perspectiva de baixa dose e concentre-se na dose de ajuste fino para o indivíduo único. Colocando o Vyvanse na água, por exemplo, ou usando formulações líquidas como o Quillivant XR, você pode ajustar a dose para que seja menor que a menor dose feita se alguém responder bem a uma pequena quantidade.

Onde a dosagem dá errado: Os pacientes esperam que se sintam estimulados ou diferentes de alguma forma.

A regra: A molécula certa, na dose certa, deve levar a pessoa a níveis normativos de funcionamento, não a um estado amplificado artificial e sem efeitos colaterais.

Se uma pessoa se sente diferente, a dose é muito alta ou muito baixa. Quando a dose está desativada, as pessoas hiperativas tendem a desacelerar para um rastreamento conhecido como síndrome de zumbi. Outras pessoas são estimuladas com a dose errada, e isso é chamado de síndrome de Starbucks. Se um paciente está sofrendo alterações de personalidade ou se sente acelerado ou desacelerado, a dose normalmente é muito alta e precisa ser reduzida. Tradicionalmente, os médicos eram treinados para administrar a dose mais alta que uma pessoa podia tolerar. Agora, a pesquisa mostra que essa "dose mais alta" é muito alta; o ideal é tipicamente ser pelo menos duas dosagens mais fracas que esse limite.

6: Trabalhe com o paciente para ajustar

Ajuste o medicamento de acordo com a resposta dos sintomas alvo. Os médicos devem educar seus pacientes sobre como o medicamento pode aliviar as deficiências do TDAH. Lembre-se, esses pacientes sempre foram TDAH. O jeito que eles são é normal. Eles não têm idéia do que é possível com os medicamentos, por isso é importante dizer a eles o que procurar, o que vai mudar, o que não vai mudar e o que eles tiram com isso.

Os médicos podem sentar-se com os pacientes e dizer: "Vamos fazer uma lista das coisas sobre o TDAH das quais você deseja se livrar e das quais não gosta". Existem muitas características de TDAH das quais as pessoas gostam - a esperteza, a solução de problemas, a criatividade, o senso de humor maluco e maluco - e o bom é que todas essas coisas permanecem quando a medicação se livra das coisas que uma pessoa não gosta. Depois pergunte: “O que mais incomoda o TDAH?” As deficiências que respondem aos medicamentos são procrastinação, distração, achando difícil cumprir tarefas entediantes, impaciência, impulsividade e inquietação. Os sintomas que não são tão afetados pela medicação incluem desorganização, argumentação e comportamento de oposição.

Os medicamentos estimulantes, com exceção do Concerta, são eficazes em uma hora - incluindo todos os benefícios e todos os efeitos colaterais. Não há efeitos colaterais tardios. Os estimulantes são de ação rápida, portanto, os adultos podem alterar a dose todos os dias, se o médico e o paciente desejarem. Crianças e alguns adolescentes que não conseguem comunicar os efeitos da medicação precisam de uma semana entre os ajustes de dose. Nesses casos, se você precisar escolher uma pessoa para dar feedback, escolha o professor da criança. Ela sabe como é o comportamento típico da segunda série e pode ajudar a avaliar uma criança que é jovem demais para relatar como o medicamento funciona.

7: Encontre a dose mais baixa possível

Enfatize que você ajustará a dose mais baixa possível. Os médicos podem dizer: “Olhe para os sintomas-alvo. Sempre que aumentamos a dose, você deve observar uma melhoria clara e dramática em todos os seus sintomas-alvo e nenhum efeito colateral além de um leve e transitória perda de apetite. ”Desde que você veja as coisas melhorando cada vez mais, sem efeitos colaterais, os médicos podem continuar aumentando dose.

Em algum momento, porém, os médicos aumentarão a dose e o paciente dirá: "Não houve mais melhorias. Em todas as outras ocasiões em que aumentamos a dose, pude ver claramente uma melhora. Desta vez, esta dose e a dose anterior parecem exatamente as mesmas para mim. ”Nesse ponto, a dose anterior é a dose mais baixa que fornece ao paciente 100% do que esse medicamento tem a oferecer. Se a pessoa tiver mais de 16 anos, essa dose deve funcionar pelo resto da vida. A tolerância é muito rara aos benefícios desses medicamentos; tolerância se desenvolve muito rapidamente para seus efeitos colaterais.

8: Não aumente a dose para aumentar a duração

Não aumente a dose apenas para aumentar a duração do medicamento. Aceite a duração da ação na dose ideal de estimulante dessa pessoa. Aumenta o passado que muitas vezes leva uma pessoa além da dose de “ponto ideal” até o ponto em que ela começa a ter efeitos colaterais. O aumento de quanto tempo dura é muito marginal.

Lembre-se de que, embora a liberação prolongada seja comercializada como uma vez por dia ou 24 horas, a maior duração é de 10 a 11 horas de eficácia, com exceção de Daytrana. Na maioria das vezes, o seguro cobre apenas uma dose de liberação prolongada por dia; portanto, para ter cobertura noturna, muitas pessoas usam um formato de liberação imediata para a segunda dose.

9: Coloque por escrito

Anote tudo para o seu paciente. Há informações demais para lembrar com precisão e a maioria das pessoas não está realmente ouvindo. Mesmo as pessoas sem TDAH têm problemas para se lembrar de todas as informações necessárias para manter um plano de tratamento. Lembre-se de que os pais que acompanham um filho também podem ter TDAH.

Bons resultados de medicação exigem instruções escritas e simplificadas que o paciente pode seguir passo a passo. Eu desenvolvi formulários para médicos com esse objetivo em um CD-ROM. Se você quiser uma cópia, entre em contato comigo pelo e-mail [email protected] e enviarei uma cópia gratuitamente aos médicos.

10: cubra o dia inteiro do paciente de forma consistente

Após os 14 anos, muitas pessoas precisam de 16 horas de cobertura por dia. Isso requer várias doses de medicação ao longo do dia. Os pacientes devem usar medicação o tempo todo e em todas as situações em que há comprometimento do TDAH, incluindo a hora de dormir. É mais do que apenas para a escola. A medicação nos ajuda a ser social, conviver com a família, fazer tarefas de casa à noite e dirigir um carro com segurança.

A maioria dos médicos não oferece uma dose de acompanhamento porque teme que isso mantenha os pacientes acordados, mas sabemos que uma dose noturna pode ajudar as pessoas com TDAH a diminuir a velocidade e acalma a conversa mentes. Depois de encontrar a dose certa, peça aos pacientes que tirem uma soneca sem risco à tarde com a dose ideal de estimulante para provar que as doses noturnas não os manterão acordados. 95% das pessoas podem cochilar com medicamentos. Quando isso acontece, você sabe que seu paciente pode tomar uma segunda dose para cobrir todo o tempo necessário.

Não há base para férias com medicamentos. Para crianças e adolescentes, recomendo que tomem o medicamento de maneira muito consistente. Como a medicação é completamente eficaz em uma hora, os adultos não precisam tomar medicação o dia todo, todos os dias. Eles podem usá-lo para uma tarefa específica, se é isso que eles querem.

No entanto, vale a pena notar que as pessoas que têm TDAH e não tomam medicamentos têm um risco maior de desenvolver um problema de abuso de substâncias, estar em um acidente com lesões graves o suficiente para ir ao hospital, ter um filho não planejado ou estar envolvido na justiça juvenil sistema. Com os medicamentos, os riscos são os mesmos da população em geral.

11: Explore medicamentos de segunda e terceira linha

Quinze por cento das pessoas não respondem ou toleram as duas moléculas padrão de metilfenidato e anfetamina. Os medicamentos de segunda linha são Clonidina e Guanfacina. Eles trabalham para cerca de uma em cada três pessoas. Eles têm um tamanho de efeito muito robusto de cerca de 1,3.

O único outro medicamento aprovado pelo FDA para o TDAH que tem um tamanho de efeito maior que 1,0 é a metanfetamina. A simples menção do medicamento deixa muitos médicos, farmacêuticos e pacientes desconfortáveis, mas é provavelmente o medicamento mais eficaz para o tratamento do TDAH.

As dosagens de metanfetamina que são usadas para tratar o TDAH são extremamente baixas. A dose média usada para tratar uma pessoa com TDAH é de aproximadamente 1/200 da dose que as pessoas abusam. No entanto, encontrar médicos que se sintam confortáveis ​​com o uso de metanfetamina é um tanto raro.

O agente de terceira linha é Strattera (atomoxetina). Tem um tamanho de efeito de 0,7 em crianças em idade escolar. Nos alunos do ensino médio e acima, e especialmente nos adultos, vemos um tamanho de efeito quase detectável de 0,44. Até o benefício quase imperceptível é encontrado em apenas metade das pessoas. É por isso que a Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente a coloca em uma categoria de terceira linha ou alternativa.

Existem outros medicamentos no grupo alternativo ou off label que incluem a bupropiona (Wellbutrin) e modafinil (Provigil). Estes não são aprovados pela FDA. Eles não são estudados para o TDAH, mas há alguma literatura sobre sua eficácia se tudo mais falhar.

Eu nunca tive um paciente dizendo: "Puxa, fico feliz por ter esperado mais alguns anos antes de experimentar a medicação". É sempre exatamente o contrário É: "Como teria sido minha vida se eu soubesse quão bem esses medicamentos funcionaram antes?" Há um período real de tristeza sobre o que poderia ter sido.

Esses medicamentos não produzem um estado artificial. Eles oferecem um retorno ao funcionamento normal, geralmente sem efeitos colaterais, exceto talvez uma leve perda de apetite que desaparece para a maioria das pessoas. Com essas etapas, os médicos podem ajudar mais pacientes a terem esse momento.

[10 coisas que seu médico pode não ter lhe contado sobre medicamentos para o TDAH]

Atualizado em 16 de dezembro de 2019