Capítulo 2: 2.1.
A terapia convulsiva está em uso contínuo há mais de 60 anos. A literatura clínica que estabelece sua eficácia em distúrbios específicos está entre as mais substanciais para qualquer tratamento médico (Weiner e Coffey 1988; Mukherjee et al. 1994; Krueger e Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Como outros tratamentos médicos, várias fontes de evidência apóiam a eficácia da ECT em condições específicas. As indicações para ECT foram definidas por ensaios clínicos randomizados comparando ECT com intervenções simuladas ou alternativas de tratamento e ensaios semelhantes comparando modificações da técnica de ECT. As indicações para ECT também foram apoiadas por relatórios de séries clínicas não controladas, estudos de caso e pesquisas de opinião de especialistas.
A decisão de recomendar o uso da ECT deriva de uma análise de risco / benefício para um paciente específico. Essa análise considera o diagnóstico do paciente e a gravidade da doença apresentada, o histórico de tratamento do paciente, a velocidade prevista ação e eficácia da ECT, os riscos médicos e os efeitos colaterais adversos previstos e a provável velocidade de ação, eficácia e segurança de tratamentos.
2.2 Encaminhamento para ECT
2.2.1 Uso primário. Existe uma variabilidade considerável entre os profissionais na frequência com que a ECT é usada em primeira linha ou tratamento primário ou é considerado apenas para uso secundário depois que os pacientes não respondem a outras intervenções. A ECT é um tratamento importante em psiquiatria, com indicações bem definidas. Não deve ser reservado para uso apenas como "último recurso". Tal prática pode privar os pacientes de um tratamento eficaz, retardar a resposta e prolongar o sofrimento, e possivelmente contribuir para o tratamento resistência. Na depressão maior, a cronicidade do episódio índice é um dos poucos preditores consistentes de desfecho clínico com ECT ou farmacoterapia (Hobson, 1953; Hamilton e White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn e Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Pacientes com maior duração da doença atual têm uma probabilidade reduzida de responder aos tratamentos antidepressivos. Foi levantada a possibilidade de que a exposição ao tratamento ineficaz ou a uma duração mais longa do episódio contribua ativamente para a resistência ao tratamento (Fava e Davidson 1996; Flint e Rifat, 1996).
A provável velocidade e eficácia da ECT são fatores que influenciam seu uso como intervenção primária. Particularmente na depressão maior e na mania aguda, a melhora clínica substancial ocorre frequentemente logo após o início da ECT. É comum os pacientes manifestarem melhora considerável após um ou dois tratamentos (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Além disso, o tempo para atingir a resposta máxima geralmente é mais rápido do que o dos medicamentos psicotrópicos (Sackeim et al. 1995). Além da velocidade da ação, a probabilidade de obter melhora clínica significativa é muitas vezes mais certa com a ECT do que com outras alternativas de tratamento. Portanto, quando é necessária uma probabilidade de resposta rápida ou mais alta, como quando os pacientes estão gravemente doentes ou com risco de se machucar ou a outros, o uso primário da ECT deve ser considerado.
Outras considerações para o uso de primeira linha da ECT envolvem o status médico do paciente, histórico de tratamento e preferência de tratamento. Devido ao status médico do paciente, em algumas situações, a ECT pode ser mais segura do que tratamentos alternativos (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. no prelo). Essa circunstância geralmente ocorre entre os idosos enfermos e durante a gravidez (consulte as seções 6.2 e 6.3). A resposta positiva à ECT no passado, particularmente no contexto de resistência ou intolerância à medicação, leva à consideração precoce da ECT. Às vezes, os pacientes preferem receber ECT em vez de tratamentos alternativos, mas geralmente o contrário será o caso. As preferências do paciente devem ser discutidas e ter peso antes de fazer recomendações de tratamento.
Alguns profissionais também baseiam a decisão de uso primário da ECT em outros fatores, incluindo a natureza e a gravidade da sintomatologia. Depressão grave grave com características psicóticas, delírio maníaco ou catatonia são condições para as quais existe um consenso claro a favor da dependência precoce da ECT (Weiner e Coffey 1988).
2.2.2 Uso secundário. O uso mais comum da ECT é em pacientes que não responderam a outros tratamentos. Durante o curso da farmacoterapia, falta de resposta clínica, intolerância a efeitos colaterais, deterioração na condição psiquiátrica, o aparecimento de suicídio ou inanição são razões para considerar o uso de ECT.
A definição de resistência a medicamentos e suas implicações no que diz respeito ao encaminhamento para ECT têm sido objeto de considerável discussão (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller et al. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; Rush e Thase 1995; Prudic et al. 1996). No momento, não há padrões aceitos pelos quais definir resistência a medicamentos. Na prática, ao avaliar a adequação do tratamento farmacológico, os psiquiatras contam com fatores como o tipo de medicamento utilizado, dosagem, níveis sanguíneos, duração do tratamento. tratamento, adesão ao regime medicamentoso, efeitos adversos, natureza e grau de resposta terapêutica e tipo e gravidade da sintomatologia clínica (Prudic et al. 1996). Por exemplo, pacientes com depressão psicótica não devem ser vistos como não respondedores farmacológicos, a menos que tentativa de um medicamento antipsicótico em combinação com um medicamento antidepressivo (Spiker et al. al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Independentemente do diagnóstico, os pacientes que não responderam à psicoterapia isoladamente não devem ser considerados resistentes ao tratamento no contexto do encaminhamento para a ECT.
Em geral, a falha de pacientes com depressão maior em responder a um ou mais ensaios de medicamentos antidepressivos não impede uma resposta favorável à ECT (Avery e Lubrano 1979; Paul et al. 1981; Magni et al. 1988; Prudic et al. 1996). De fato, em comparação com outras alternativas de tratamento, a probabilidade de resposta à ECT entre pacientes com depressão resistente a medicamentos pode ser favorável. Isso não quer dizer, no entanto, que a resistência aos medicamentos não preveja o resultado clínico da ECT. Pacientes que não responderam a um ou mais ensaios adequados de medicamentos antidepressivos têm menor probabilidade de responder a ECT comparada aos pacientes tratados com ECT sem ter recebido um teste medicamentoso adequado durante o episódio índice (Prudic et al. 1990, 1996; Shapira et al. 1996). Além disso, pacientes resistentes a medicamentos podem necessitar de tratamento ECT particularmente intensivo para obter melhora sintomática. Consequentemente, é provável que a maior parte dos pacientes que não se beneficiam da ECT também sejam pacientes que receberam e não se beneficiaram de farmacoterapia adequada. A relação entre a resistência à medicação e o resultado da ECT pode ser mais forte para os antidepressivos tricíclicos (ACTs) do que para os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) (Prudic et al. 1996).
2.3 Principais indicações de diagnóstico
2.3.1 Eficácia na depressão maior. A eficácia da ECT em transtornos de humor depressivo é documentada por um impressionante corpo de pesquisa, começando com os ensaios abertos da década de 1940 (Kalinowsky e Hoch 1946, 1961; Sargant e Slater, 1954); os ensaios comparativos de ECT / farmacoterapia da década de 1960 (Greenblatt et al. 1964; Conselho de Pesquisa Médica 1965); as comparações de ECT e sham-ECT, tanto na década de 1950 quanto nos estudos britânicos mais recentes (Freeman et al. 1978; Lambourn e Gill 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et ai. 1985; ver Sackeim 1989 para uma revisão); e os estudos recentes contrastando variações na técnica de ECT (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).
Embora a ECT tenha sido introduzida pela primeira vez como tratamento para a esquizofrenia, rapidamente se mostrou especialmente eficaz em pacientes com transtornos do humor, tanto no tratamento de estados depressivos quanto maníacos. Nas décadas de 1940 e 1950, a ECT foi o principal suporte no tratamento de transtornos do humor, com taxas de resposta entre 80-90% comumente relatadas (Kalinowsky e Hoch 1946; Sargant e Slater, 1954). Os resultados desses primeiros estudos impressionistas foram resumidos pela American Psychiatric Association (1978), Fink (1979), Kiloh et al. (1988), Mukherjee et al. (1994) e Abrams (1997a).
Post (1972) sugeriu que, antes da introdução da ECT, pacientes idosos com depressão freqüentemente manifestavam um curso crônico ou morriam de doenças médicas intercorrentes em instituições psiquiátricas. Vários estudos contrastaram o resultado clínico de pacientes deprimidos que receberam tratamento biológico inadequado ou inexistente com os pacientes que receberam ECT. Embora nenhum desses trabalhos tenha utilizado projetos prospectivos e aleatórios, os resultados foram uniformes. A ECT resultou em diminuição da cronicidade e morbidade, e diminuição das taxas de mortalidade (Avery e Winokur 1976; Babigian e Guttmacher 1984; Wesner e Winokur 1989; Philibert et al. 1995). Em grande parte deste trabalho, as vantagens da ECT foram particularmente pronunciadas em pacientes idosos. Por exemplo, em uma comparação retrospectiva recente de pacientes idosos deprimidos tratados com ECT ou farmacoterapia, Philibert et al. (1995) descobriram que, a longo prazo, as taxas de mortalidade e sintomatologia depressiva significativa eram mais altas no grupo farmacoterapêutico.
Com a introdução dos TCAs e inibidores da monoamina oxidase (MAOIs), ensaios de atribuição aleatória foram conduzidos em pacientes deprimidos nos quais a ECT foi usada como o "padrão-ouro" pelo qual estabelecer a eficácia da medicações. Três desses estudos envolveram atribuição aleatória e classificações cegas, e cada um encontrou uma vantagem terapêutica significativa para ECT sobre TCAs e placebo (Greenblatt et al. 1964; Conselho de Pesquisa Médica 1965; Gangadhar et al. 1982). Outros estudos também relataram que a ECT é tão ou mais eficaz que o TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansen 1961; Norris e Clancy 1961: Robin e Harris 1962; Stanley e Fleming, 1962; Fahy et al. 1963 ); Hutchinson e Smedberg 1963; Wilson et al. 1963; McDonald et al. 1966; Davidson et al. 1978) ou MAOIs (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley e Fleming, 1962): Hutchinson e Smedberg, 1963; Davidson et al. 1978). Janicak et al. (1985), em uma metanálise deste trabalho, relataram que a taxa média de resposta à ECT foi 20% maior quando comparada às ACTs e 45% superior às MAOIs.
Deve-se notar que os padrões para tratamento farmacológico adequado mudaram ao longo das décadas (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a), e que, segundo os critérios atuais, poucos desses primeiros testes comparativos usavam farmacoterapia agressiva em termos de dosagem e / ou duração (Rifkin 1988). Além disso, esses estudos geralmente se concentravam em pacientes deprimidos que estavam recebendo seu primeiro tratamento biológico durante o episódio índice. Mais recentemente, em um pequeno estudo, Dinan e Barry (1989) randomizaram pacientes que não responderam à monoterapia com um TCA para tratamento com ECT ou a combinação de um TCA e carbonato de lítio. Os grupos ECT e farmacoterapia tiveram eficácia equivalente, mas a combinação TCA / lítio pode ter tido uma vantagem em termos de velocidade de resposta.
Nenhum estudo comparou a eficácia da ECT com medicamentos antidepressivos mais recentes, incluindo ISRSs ou medicamentos como bupropiona, mirtazapina, nefazadona ou venlafaxina. No entanto, nenhum estudo encontrou um regime de medicação antidepressiva mais eficaz que a ECT. Entre os pacientes que recebem ECT como tratamento de primeira linha ou que receberam farmacoterapia inadequada durante o episódio do índice devido à intolerância, as taxas de resposta continuam sendo relatadas na faixa de 90% (Prudic et al. al. 1990, 1996). Entre os pacientes que não responderam a um ou mais ensaios antidepressivos adequados, a taxa de resposta ainda é substancial, na faixa de 50 a 60%.
O tempo para alcançar uma melhora sintomática total com medicamentos antidepressivos é tipicamente estimado em 4 a 6 semanas (Quitkin et al. 1984, 1996). Esse atraso até a resposta pode ser maior em pacientes mais velhos (Salzman et al. 1995). Por outro lado, o curso médio da ECT para depressão maior consiste em 8-9 tratamentos (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Assim, quando a ECT é administrada em um esquema de três tratamentos por semana, a melhora sintomática total geralmente ocorre mais rapidamente do que com o tratamento farmacológico (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).
A ECT é um tratamento altamente estruturado, envolvendo um procedimento complexo e repetidamente administrado, acompanhado por altas expectativas de sucesso terapêutico. Tais condições podem aumentar os efeitos do placebo. Diante dessa preocupação, um conjunto de ensaios aleatórios, duplo-cego, foi realizado na Inglaterra durante o final da 1970 e 1980 que contrastavam ECT 'real' com ECT 'simulada' - a administração repetida de anestesia sozinho. Com uma exceção (Lambourn e Gill 1978), a ECT real foi considerada consistentemente mais eficaz do que o tratamento simulado (Freeman et al. 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985; veja Sackeim 1989 para uma revisão). O estudo excepcional (Lambourn e Gill 1978) utilizou uma forma de ECT real, envolvendo baixa intensidade de estímulo e colocação direita do eletrodo unilateral, que agora é conhecido por ser ineficaz (Sackeim et al. 1987a, 1993). No geral, o real vs. estudos simulados de ECT demonstraram que a passagem de um estímulo elétrico e / ou a obtenção de uma convulsão generalizada eram necessárias para a ECT exercer efeitos antidepressivos. Após o período aleatório de tratamento agudo, os pacientes que participaram desses estudos estavam livres para receber outras formas de tratamento agudo ou continuado, incluindo ECT. Consequentemente, informações sobre a duração da melhora sintomática com tratamento real versus falso não puderam ser obtidas nesta pesquisa.
Finalmente, houve uma série de estudos no tratamento da depressão maior que contrastaram variações na técnica de ECT, manipulando fatores como forma de onda de estímulo, colocação de eletrodos e dosagem de estímulo. Uma observação prática importante que emergiu foi a de que a eficácia da ECT é equivalente, independentemente do uso de onda senoidal ou estimulação breve do pulso, mas essa estimulação resulta em comprometimentos cognitivos mais graves (Carney et. al. 1976; Weiner et al. 1986a; Scott et al. 1992). Mais crítico no estabelecimento da eficácia da ECT foi a demonstração de que o resultado clínico da ECT depende da colocação do eletrodo e da dosagem do estímulo (Sackeim et al. 1987a. 1993). Esses fatores podem afetar drasticamente a eficácia do tratamento, com taxas de resposta variando de 17% a 70%. Este trabalho foi além de estudos controlados por simulação, uma vez que as formas de ECT que diferiam acentuadamente em eficácia envolviam estimulação elétrica e produção de uma convulsão generalizada. Assim, fatores técnicos na administração da ECT podem influenciar fortemente a eficácia.
Previsão de resposta. A ECT é um antidepressivo eficaz em todos os subtipos de transtorno depressivo maior. No entanto, houve muitas tentativas para determinar se subgrupos específicos de pacientes deprimidos ou características clínicas particulares da doença depressiva têm valor prognóstico em relação à terapêutica efeitos
Nas décadas de 1950 e 1960, uma série de estudos mostrou poder impressionante para prever resultados clínicos em pacientes deprimidos com base na sintomatologia e na história pré-ECT (Hobson, 1953; Hamilton e White 1960; Rose 1963; Carney et al. 1965; Mendels 1967; ver Nobler & Sackeim 1996 e Abrams 1997a para revisões). Este trabalho é agora amplamente de interesse histórico (Hamilton 1986). Embora as pesquisas iniciais enfatizem a importância das características vegetativas ou melancólicas como prognóstico do resultado positivo da ECT, recentes estudos restritos a pacientes com depressão maior sugerem que a subtipagem endógena ou melancólica tem pouco valor preditivo (Abrams et al. 1973; Coryell e Zimmerman 1984; Zimmerman et al. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; Abrams e Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim e Rush 1996). É provável que as associações positivas precoces se devam à inclusão de pacientes com "depressão neurótica" ou distimia na amostra. Da mesma forma, a distinção entre doença depressiva unipolar e bipolar geralmente não tem relação com o resultado terapêutico (Abrams e Taylor 1974; Perris e d'Elia, 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. 1988).
Em pesquisas recentes, algumas características clínicas foram relacionadas ao resultado terapêutico da ECT. A maioria dos estudos que examinaram a distinção entre depressão psicótica e não psicótica encontrou taxas de resposta superiores entre o subtipo psicótico (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton e White 1960; Mandel et al. 1977; Avery e Lubrano 1979: Centro de Pesquisa Clínica 1984; Kroessler 1985; Lykouras et al. 1986; Pande et al. 1990; Buchan et al. 1992; ver também Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996). Isso é particularmente importante, dada a taxa de resposta inferior estabelecida na depressão psicótica ou delirante à monoterapia com um antidepressivo ou medicamento antipsicótico (Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). Para ser eficaz, um ensaio farmacológico na depressão psicótica deve envolver o tratamento combinado com um antidepressivo e um medicamento antipsicótico (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). No entanto, relativamente poucos pacientes encaminhados para ECT com depressão psicótica recebem esse tratamento combinado em dose e duração suficientes para serem considerados adequados (Mulsant et al. 1997). Vários fatores podem ser contributivos. Muitos pacientes não podem tolerar a dosagem de medicamentos antipsicóticos geralmente vistos como necessários para um ensaio medicamentoso adequado nesse subtipo (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). Pacientes com depressão psicótica geralmente apresentam sintomatologia grave e apresentam risco aumentado de suicídio (Roose et al. 1983). O rápido início e a alta probabilidade de melhora com a ECT tornam esse tratamento de particular valor para esses pacientes.
Vários estudos também observaram que, como no tratamento farmacológico, pacientes com longa duração do episódio atual têm menor probabilidade de responder à ECT (Hobson 195 Hamilton e White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn e Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Como já discutido, o histórico de tratamento dos pacientes pode fornecer um preditor útil do resultado da ECT, com pacientes que falharam em um ou mais ensaios clínicos adequados, mostrando uma taxa substancial, mas diminuída, de resposta da ECT (Prudic et al. al. 1990, 1996). Na maioria dos estudos relevantes, a idade do paciente foi associada ao resultado da ECT (Gold e Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell e Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Pacientes mais velhos são mais propensos a mostrar benefício acentuado em comparação com pacientes mais jovens (consulte Sackeim 1993, 1998 para revisões). Sexo, raça e status socioeconômico não preveem o resultado da ECT.
A presença de catatonia ou sintomas catatônicos pode ser um sinal prognóstico particularmente favorável. A catatonia ocorre em pacientes com distúrbios afetivos graves (Abrams e Taylor 1976; Taylor e Abrams, 1977), e agora é reconhecido no DSM-IV como um especificador de um episódio maníaco-depressivo maior (APA 1994). A catatonia também pode se apresentar como conseqüência de algumas doenças médicas graves (Breakey e Kala 1977; O'Toole e Dyck 1977; Hafeiz 1987), bem como entre pacientes com esquizofrenia. A literatura clínica sugere que, independentemente do diagnóstico, a ECT é eficaz no tratamento dos sintomas catatônicos, incluindo a forma mais maligna de "catatonia letal" (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger e Rochawanski 1987; Rohland et al. 1993; Bush et al. 1996).
A depressão maior que ocorre em indivíduos com distúrbios psiquiátricos ou médicos preexistentes é denominada "depressão secundária". Estudos não controlados sugerem que pacientes com depressão secundária respondem menos bem a tratamentos somáticos, incluindo ECT, do que aqueles com depressão primária (Bibb e Guze 1972; Coryell et al. 1985; Zorumski et al. 1986; Black et al. 1988, 1993). Pacientes com depressão maior e um transtorno de personalidade comórbido podem ter uma probabilidade reduzida de resposta à ECT (Zimmerman et al. 1986; Black et al. 1988). No entanto, há variabilidade suficiente no resultado com a ECT que cada caso de depressão secundária deve ser considerado por seus próprios méritos. Por exemplo, pacientes com depressão pós-AVC (Murray et al. 1986; House 1987; Allman e Hawton 1987; de Eduardo e Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) acredita-se ter um prognóstico relativamente bom com a ECT. Pacientes com depressão maior sobreposta a um transtorno de personalidade (por exemplo, Transtorno da Personalidade Borderline) não devem receber ECT fora de controle.
A distimia como único diagnóstico clínico raramente foi tratada com ECT. No entanto, uma história de distimia anterior a um episódio depressivo maior é comum e não parece ter valor preditivo em relação ao resultado da ECT. De fato, evidências recentes sugerem que o grau de svmptomatology residual após ECT é equivalente em pacientes com depressão maior sobrepostas em uma linha de base distímica, ou seja, "depressão dupla" e em pacientes com depressão maior sem histórico de distimia (Prudic et al. 1993).
As características do paciente, como psicose, resistência a medicamentos e duração do episódio, têm apenas associações estatísticas com o resultado da ECT. Esta informação pode ser considerada na análise geral de risco / benefício da ECT. Por exemplo, um paciente com depressão maior crônica e não psicótica, que falhou em responder a vários testes robustos de medicamentos, pode ter menos probabilidade de responder à ECT do que outros pacientes. No entanto, a probabilidade de resposta com tratamentos alternativos pode ser ainda menor, e o uso da ECT justificado.
2.3.2 Mania. Mania é uma síndrome que, quando totalmente expressa, é potencialmente fatal devido à exaustão, excitação e violência. A literatura de caso inicial sugeriu primeiro que a ECT é rapidamente eficaz na mania (Smith et al. 1943; Impastato e Almansi, 1943; Kino e Thorpe, 1946). Uma série de estudos retrospectivos compreendeu séries de casos naturalistas ou comparações de resultados com ECT com carbonato de lítio ou clorpromazina (McCabe 1976; McCabe e Norris 1977; Thomas e Reddy 1982; Black et al. 1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee e Debsikdar 1992). Esta literatura apoiou a eficácia da ECT na mania aguda e sugeriu propriedades antimaníacas equivalentes ou superiores em relação ao lítio e à clorpromazina (ver Mukherjee et al. 1994 para uma revisão). Houve três estudos comparativos prospectivos do resultado clínico da ECT na mania aguda. Um estudo comparou principalmente a ECT com o tratamento com lítio (Small et al. 1988), outro estudo comparou a ECT com o tratamento combinado com lítio e haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994), e em pacientes recebendo tratamento neuroléptico, um estudo comparou a ECT real e simulada (Sikdar et al. 1994). Embora cada um dos estudos prospectivos tenha amostras pequenas, os resultados confirmaram a conclusão de que a ECT foi eficaz na mania aguda e provavelmente resultou em resultado superior a curto prazo do que na comparação farmacológica condições. Em uma revisão da literatura em inglês, Mukherjee et al. (1994) relataram que a ECT foi associada à remissão ou melhora clínica acentuada em 80% dos 589 pacientes com mania aguda.
Contudo, desde a disponibilidade de lítio e anticonvulsivantes e antipsicóticos, a ECT tem geralmente reservado a pacientes com mania aguda que não respondem a tratamento farmacológico adequado tratamento. Existem evidências de estudos retrospectivos e prospectivos de que um número substancial de pacientes resistentes a medicamentos com mania se beneficia da ECT (McCabe 1976; Black et al. 1986; Mukherjee et al. 1988). Por exemplo, um dos estudos prospectivos exigia que os pacientes tivessem falhado em um teste adequado de lítio e / ou medicamento antipsicótico antes da randomização para ECT ou terapia intensiva farmacoterapia. O resultado clínico foi superior à ECT em comparação ao tratamento combinado com lítio e haloperidol (Mukherjee et al. 1989). No entanto, as evidências sugerem que, como na depressão maior, a resistência aos medicamentos prediz pior resposta à ECT na mania aguda (Mukherjee et al. 1994). Enquanto a maioria dos pacientes resistentes a medicamentos com mania aguda responde à ECT, a taxa de resposta é menor do que entre os pacientes nos quais a ECT é usada como tratamento de primeira linha.
A rara síndrome do delírio maníaco representa uma indicação primária para o uso da ECT, pois é rapidamente eficaz com uma alta margem de segurança (Constant 1972; Heshe e Roeder 1975; Kramp e Bolwig 1981). Além disso, pacientes maníacos que andam de bicicleta rapidamente podem não responder particularmente a medicamentos, e a ECT pode representar um tratamento alternativo eficaz (Berman e Wolpert 1987; Mosolov e Moshchevitin 1990; Vanelle et al. 1994).
Além da resistência à medicação, houve poucas tentativas de examinar as características clínicas preditivas da resposta da ECT na mania aguda. Um estudo sugeriu que sintomas de raiva, irritabilidade e suspeita estavam associados a um pior resultado da ECT. A gravidade geral da mania e o grau de depressão (estado misto) na linha de base do preECT não foram relacionados à resposta da ECT (Schnur et al. 1992). A esse respeito, pode haver alguma sobreposição entre as características clínicas preditivas de resposta à ECT e ao lítio na mania aguda (Goodwin e Jamison 1990).
2.3.3 Esquizofrenia. A terapia convulsiva foi introduzida como um tratamento para a esquizofrenia (Fink 1979). No início de seu uso, tornou-se evidente que a eficácia da ECT era superior nos transtornos do humor do que na esquizofrenia. A introdução de medicamentos antipsicóticos eficazes reduziu acentuadamente a utilização da ECT em pacientes com esquizofrenia. No entanto, a ECT continua sendo uma importante modalidade de tratamento, principalmente para pacientes com esquizofrenia que não respondem ao tratamento farmacológico (Fink e Sackeim, 1996). Nos Estados Unidos, a esquizofrenia e condições relacionadas (distúrbios esquizofreniformes e esquizoafetivos) constituem a segunda indicação diagnóstica mais comum para a ECT (Thompson e Blaine 1987; Thompson et al. 1994).
Os primeiros relatos sobre a eficácia da ECT em pacientes com esquizofrenia compreenderam amplamente séries de casos não controlados (Guttmann et al. 1939; Ross e Malzberg, 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky e Worthing 1943; Danziger e Kindwall 1946; Kino e Thorpe 1946; Kennedy e Anchel, 1948; Miller et al. 1953), comparações históricas (Ellison e Hamilton 1949; Gottlieb e Huston 1951; Currier et al. 1952; Bond 1954) e comparações de ECT com terapia de meio ou psicoterapia (Goldfarb e Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). Esses primeiros relatórios careciam de critérios operacionais para diagnóstico e é provável que as amostras incluíssem pacientes com transtorno de humor, dada a excessiva inclusão do diagnóstico de esquizofrenia naquela época (Kendell 1971; Pope e Lipinski, 1978). Muitas vezes, as amostras dos pacientes e os critérios de resultado foram pouco caracterizados. No entanto, os primeiros relatórios foram entusiasmados com a eficácia da ECT, observando que uma grande proporção de pacientes com esquizofrenia, geralmente na ordem de 75%, apresentaram remissão ou melhora acentuada (ver Salzman, 1980; Small, 1985; Krueger e Sackeim 1995 para análises). Neste trabalho inicial, também foi observado que a ECT era consideravelmente menos eficaz em pacientes esquizofrênicos. pacientes com início insidioso e longa duração da doença (Cheney e Drewry, 1938: Ross e Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger e Huddleson 1945; Danziger e Kindwall 1946; Shoor e Adams 1950; Herzberg, 1954). Também foi sugerido que pacientes esquizofrênicos comumente necessitavam de ciclos particularmente longos de ECT para obter benefício total (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).
Sete tentativas usaram um 'real vs. ECT 'falso para examinar a eficácia em pacientes com esquizofrenia (Miller et al. 1953; Ulett et al. 1954, 1956; Brill et al. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath et al. 1964; Taylor e Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham e Kulhara 1987; ver Krueger e Sackeim 1995 para uma revisão). Os estudos anteriores a 1980 falharam em demonstrar uma vantagem terapêutica da ECT real em relação ao tratamento simulado (Miller et al. 1953; Brill et al. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). Em contraste, os três estudos mais recentes encontraram uma vantagem substancial para a ECT real no resultado terapêutico de curto prazo (Taylor e Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham e Kulhara 1987). Os fatores que provavelmente explicam essa discrepância são a cronicidade dos pacientes estudados e o uso de medicamentos antipsicóticos concomitantes (Krueger e Sackeim, 1995). Os primeiros estudos concentraram-se principalmente em pacientes com um curso crônico e contínuo, enquanto os pacientes com exacerbações agudas eram mais comuns em estudos recentes. Todos os estudos recentes envolveram o uso de medicamentos antipsicóticos nos grupos ECT real e sham. Como discutido abaixo, há evidências de que a combinação de ECT e medicação antipsicótica é mais eficaz na esquizofrenia do que em qualquer tratamento isolado.
A utilidade da monoterapia com ECT ou medicação antipsicótica foi comparada em uma variedade de retrospectivas (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde e Sargant 1961) e prospectivo (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley et al. 1959; Rei 1960; Ray 1962; Childers 1964; Maio e Tuma 1965, maio de 1968; May et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo e Exner 1973a, 1973b; Exner e Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) estudos de pacientes com esquizofrenia. Em geral, o resultado clínico de curto prazo na esquizofrenia com medicação antipsicótica foi considerado equivalente ou superior ao da ECT, embora houvesse exceções.
(Murrillo e Exner 1973a). No entanto, um tema consistente nesta literatura foi a sugestão de que pacientes com esquizofrenia que receberam ECT tiveram resultado superior a longo prazo em comparação com grupos de medicamentos (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May et al. 1976, 1981; Exner e Murrillo, 1977). Esta pesquisa foi realizada em uma época em que a importância do tratamento de continuação e manutenção não era apreciado e nenhum dos estudos controlou o tratamento recebido após a resolução do quadro esquizofrênico episódio. No entanto, a possibilidade de que a ECT possa ter efeitos benéficos a longo prazo na esquizofrenia merece atenção.
Diversos estudos prospectivos compararam a eficácia do tratamento combinado com ECT e antipsicótico com monoterapia com ECT ou antipsicótico (Ray 1962; Childers 1964; Smith et al. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Small et al. 1982; Ungvari e Petho 1982; Abraham e Kulhara 1987; Das et al. 1991). Relativamente poucos desses estudos envolveram atribuição aleatória e avaliação de resultados cegos. No entanto, em cada um dos três estudos em que a ECT sozinha foi comparada à ECT combinada com um medicamento antipsicótico, havia evidências de que a combinação era mais eficaz (Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). Com exceção de Janakiramaiah et al (1982), todos os estudos que compararam o tratamento combinado em monoterapia com medicamentos antipsicóticos constatou que o tratamento combinado foi mais eficaz (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari e Petho 1982; Abraham e Kulhara 1987; Das et al. 1991). Esse padrão se manteve apesar da dosagem do medicamento antipsicótico frequentemente ser mais baixa quando combinada com a ECT. As poucas descobertas sobre a persistência do benefício sugeriram que havia uma taxa reduzida de recaída no pacientes que receberam a combinação de ECT e medicação antipsicótica como fase aguda tratamento. Um novo estudo também descobriu que a combinação de ECT e medicação antipsicótica é mais eficaz como terapia de continuação do que tratamento isolado em pacientes com esquizofrenia resistente a medicamentos que respondem ao tratamento combinado na fase aguda (Chanpattana et al. no prelo). Esses resultados corroboram a recomendação de que, no tratamento de pacientes com esquizofrenia e possivelmente outros condições psicóticas, a combinação de ECT e antipsicóticos pode ser preferível ao uso de ECT sozinho.
Na prática atual, a ECT raramente é usada como tratamento de primeira linha para pacientes com esquizofrenia. Mais comumente, a ECT é considerada em pacientes com esquizofrenia somente após tratamento mal sucedido com medicação antipsicótica. Assim, a principal questão clínica diz respeito à eficácia da ECT em pacientes esquizofrênicos resistentes a medicamentos.
Ainda há um estudo prospectivo e cego, no qual pacientes com esquizofrenia resistente a medicamentos são randomizados ao tratamento continuado com medicação antipsicótica ou à ECT (isoladamente ou em combinação com antipsicóticos medicação). As informações sobre esse assunto vêm de séries de casos naturalistas (Childers e Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty et ai., 1987; Konig e Glatter-Gotz 1990; Milstein et al. 1990; Sajatovi e Meltzer 1993; Chanpattana et al. no prelo). Este trabalho sugere que um número substancial de pacientes com esquizofrenia resistente a medicamentos se beneficia quando tratados com ECT combinado e medicação antipsicótica. O uso seguro e eficaz da ECT tem sido relatado quando administrado em combinação com medicamentos antipsicóticos tradicionais (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi e Meltzer 1993) ou aqueles com propriedades atípicas, particularmente a clozapina (Masiar e Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman e Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell e Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). Embora alguns profissionais tenham se preocupado com o fato de a clozapina poder aumentar a probabilidade de convulsões prolongadas ou tardias quando combinadas com a ECT (Bloch et al. 1996), tais eventos adversos parecem ser raros.
Previsão de resposta. Desde a primeira pesquisa, o aspecto clínico mais fortemente associado ao resultado terapêutico da ECT em pacientes com esquizofrenia tem sido a duração da doença. Pacientes com início agudo dos sintomas (exacerbações psicóticas) e menor duração da doença são maior probabilidade de se beneficiar da ECT do que pacientes com sintomatologia persistente e incessante (Cheney & Drewry 1938; Ross e Malzberg, 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger e Huddelson, 1945; Danziger e Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark et al. 1987; Dodwell e Goldberg 1989). Menos consistentemente, preocupação com delírios e alucinações (Landmark et al. 1987), menos traços de personalidade esquizóide e paranóica pré-mórbida (Wittman 1941; Dodwell e Goldberg 1989) e a presença de sintomas catatônicos (Kalinowsky e Worthing 19431; Hamilton e Wall 1948; Ellison e Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) foram associados a efeitos terapêuticos positivos. Em geral, as características que foram associadas ao resultado clínico da ECT em pacientes com esquizofrenia se sobrepõem substancialmente a características que predizem resultados com farmacoterapia (Leff e Wing 1971; Organização Mundial da Saúde 1979; Watt et al. 1983). Embora os pacientes com esquizofrenia crônica e incessante sejam os menos propensos a responder, também foi argumentado que esses pacientes não devem ser negados a um teste de ECT (Fink e Sackeim 1996). A probabilidade de melhora significativa com a ECT pode ser baixa nesses pacientes, mas opções terapêuticas alternativas podem ainda mais limitado, e uma pequena minoria de pacientes com esquizofrenia crônica pode apresentar melhora dramática após ECT.
A ECT também pode ser considerada no tratamento de pacientes com transtorno esquizoafetivo ou esquizofreniforme (Tsuang, et al. 1979; Pope et al. 1980; Ries et al. 1981; Black et al. 1987c). A presença de perplexidade ou confusão em pacientes com transtorno esquizoafetivo pode ser preditiva de resultado clínico positivo (Perris 1974; Dempsy et al. 1975; Dodwell e Goldberg 1989). Muitos profissionais acreditam que a manifestação de sintomas afetivos em pacientes com esquizofrenia é preditiva de resultado clínico positivo. Entretanto, as evidências que sustentam essa visão são inconsistentes (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell e Goldberg 1989).
2.4 Outras indicações de diagnóstico
A ECT tem sido usada com sucesso em algumas outras condições, embora essa utilização tenha sido rara nos últimos anos (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Grande parte desse uso foi relatada como material de caso e geralmente reflete a administração de ECT apenas após o esgotamento de outras opções de tratamento ou quando o paciente apresentar risco de vida sintomatologia. Devido à ausência de estudos controlados, que, de qualquer forma, seriam difíceis de realizar baixas taxas de utilização, tais encaminhamentos para ECT devem ser bem substanciados na clínica registro. O uso de consultas psiquiátricas ou médicas por indivíduos com experiência no manejo de uma condição específica pode ser um componente útil do processo de avaliação.
2.4.1 Distúrbios psiquiátricos. Além das principais indicações diagnósticas discutidas acima, as evidências para a eficácia da ECT no tratamento de outros transtornos psiquiátricos são limitadas. Como observado anteriormente, as principais indicações diagnósticas da ECT podem coexistir com outras condições, e os profissionais não devem ser dissuadidos pela presença de diagnósticos secundários da recomendação, ECT quando indicado de outra forma, por exemplo, um episódio depressivo maior em um paciente com ansiedade preexistente transtorno. No entanto, não há evidências de efeitos benéficos em pacientes com distúrbios do eixo II ou na maioria dos outros distúrbios do eixo I que também não apresentam uma das principais indicações de diagnóstico para a ECT. Embora haja relatos de casos de resultados favoráveis em algumas condições seletivas, as evidências de eficácia são limitadas. Por exemplo, alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo resistente a medicamentos podem apresentar melhora com a ECT (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman e Gorman 1984; Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). No entanto, não houve estudos controlados sobre esse distúrbio, e a longevidade do efeito benéfico é incerta.
2.4.2 Transtornos mentais devido a condições médicas. Condições afetivas e psicóticas graves secundárias a distúrbios médicos e neurológicos, bem como certos tipos de deliria, podem ser responsivas à ECT. O uso da ECT em tais condições é raro e deve ser reservado a pacientes resistentes ou intolerantes a tratamentos médicos mais comuns ou que exijam uma resposta urgente. Antes da ECT, atenção deve ser dada à avaliação da etiologia subjacente ao distúrbio médico. É amplamente de interesse histórico que a ECT tenha sido relatada como benéfica em condições como o delirium alcoólico (Dudley e Williams 1972; Kramp e Bolwig 1981), delírio tóxico secundário à fenciclidina (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. 1988) e em síndromes mentais devido a febres entéricas (Breakey e Kala 1977; O'Toole e Dyck 1977; Hafeiz 1987), traumatismo craniano (Kant et al. 1995) e outras causas (Stromgren 1997). A ECT tem sido eficaz em síndromes mentais secundárias ao lúpus eritematoso (Guze 1967; Allen e Pitts 1978; Douglas e Schwartz 1982; Mac e Pardo 1983). A catatonia pode ser secundária a uma variedade de condições médicas e geralmente responde à ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans e Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).
Ao avaliar potenciais síndromes mentais secundárias, é importante reconhecer que o comprometimento cognitivo pode ser uma manifestação de transtorno depressivo maior. De fato, muitos pacientes com depressão maior têm déficits cognitivos (Sackeim e Steif 1988). Há um subgrupo de pacientes com comprometimento cognitivo grave que se resolve com o tratamento da depressão maior. Esta condição foi denominada "pseudodementia" (Caine, 1981). Ocasionalmente, o comprometimento cognitivo pode ser suficientemente grave para mascarar a presença de sintomas afetivos. Quando esses pacientes são tratados com ECT, a recuperação geralmente é dramática (Allen 1982; McAllister e Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena e Berrios 1986; O'Shea et al. 1987; Fink 1989). Note-se, no entanto, que a presença de comprometimento ou distúrbio neurológico pré-existente aumenta os riscos para delirium induzido por ECT e para efeitos amnésicos mais graves e persistentes (Figiel et al. 1990; Krystal e Coffey, 1997). Além disso, entre os pacientes com depressão maior sem doença neurológica conhecida, a extensão do comprometimento cognitivo preECT também parece prever a gravidade da amnésia no acompanhamento. Assim, enquanto pacientes com comprometimento da linha de base que se pensa serem secundários ao episódio depressivo podem mostrar função cognitiva global melhorada no acompanhamento, eles também podem estar sujeitos a uma maior amnésia retrógrada (Sobin et al. 1995).
2.4.3 Distúrbios médicos. Os efeitos fisiológicos associados à ECT podem resultar em benefício terapêutico em certos distúrbios médicos, independentemente de ações antidepressivas, antimaníacas e antipsicóticas. Como tratamentos alternativos eficazes estão geralmente disponíveis para esses distúrbios médicos. A ECT deve ser reservada para uso secundário.
Atualmente, existe uma experiência considerável no uso da ECT em pacientes com doença de Parkinson (ver Rasmussen e Abrams 1991; Kellner et al. 1994 para análises). Independente dos efeitos sobre os sintomas psiquiátricos, a ECT geralmente resulta em melhora geral da função motora (Lebensohn e Jenkins, 1975; Dysken et al. 1976; Ananth et al. 1979; Atre-Vaidya e Jampala 1988; Roth et al. 1988; Stem 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore e Pollard 1996). Pacientes com o fenômeno "on-off", em particular, podem apresentar melhora considerável (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). No entanto, os efeitos benéficos da ECT nos sintomas motores da doença de Parkinson são de duração altamente variável. Particularmente em pacientes resistentes ou intolerantes à farmacoterapia padrão, há evidências preliminares que a continuação ou manutenção da ECT pode ser útil para prolongar os efeitos terapêuticos (Pridmore e Pollard 1996).
A síndrome neuroléptica maligna (SMN) é uma condição médica que tem demonstrado repetidamente melhorar após a ECT (Pearlman 1986; Hermle e Oepen 1986; Pope et al. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio e Susman 1987; Casey 1987; Hermesh et al. 1987; Weiner e Coffey 1987; Davis et al. 1991). A ECT é geralmente considerada nesses pacientes após a estabilidade autonômica, e não deve ser usada sem a descontinuação de medicamentos neurolépticos. Como a apresentação da SMN restringe as opções farmacológicas para o tratamento da psiquiatria condição, a ECT pode ter a vantagem de ser eficaz tanto para as manifestações de SMN quanto para as transtorno.
A ECT marcou propriedades anticonvulsivantes (Sackeim et al. 1983; Post et al. 1986) e seu uso como anticonvulsivante em pacientes com distúrbios convulsivos tem sido relatado desde a década de 1940 (Kalinowsky e Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur et al. 1989). A ECT pode ser útil em pacientes com epilepsia intratável ou status epilepticus que não respondem ao tratamento farmacológico (Dubovsky 1986; Hsiao et al. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal e Coffey 1997).
RECOMENDAÇÕES
2.1 Declaração geral
Os encaminhamentos para ECT são baseados em uma combinação de fatores, incluindo diagnóstico do paciente, tipo e gravidade dos sintomas, histórico de tratamento, consideração dos riscos e benefícios previstos da ECT e opções alternativas de tratamento, e preferência. Não há diagnósticos que devam levar automaticamente ao tratamento com ECT. Na maioria dos casos, a ECT é usada após falha do tratamento com medicamentos psicotrópicos (consulte a Seção 2.2.2), embora existam critérios específicos para o uso da ECT como tratamento de primeira linha (consulte a Seção 2.2.1).
2.2 Quando deve ser feita uma indicação para ECT?
2.2.1 Uso Primário de ECT
As situações em que a ECT pode ser usada antes de um teste de medicação psicotrópica incluem, entre outras, qualquer um dos seguintes:
a) necessidade de resposta rápida e definitiva devido à gravidade de uma condição psiquiátrica ou médica
b) os riscos de outros tratamentos superam os riscos da ECT
c) histórico de resposta inadequada à medicação ou boa resposta à ECT em um ou mais episódios anteriores de doença
d) preferência do paciente
2.2.2 Uso Secundário de ECT
Em outras situações, um estudo de uma terapia alternativa deve ser considerado antes do encaminhamento para a ECT. O encaminhamento subsequente para ECT deve basear-se em pelo menos um dos seguintes itens:
a) resistência ao tratamento (levando em consideração questões como escolha do medicamento, dosagem e duração do estudo e conformidade)
b) intolerância ou efeitos adversos à farmacoterapia considerados menos prováveis ou menos graves com ECT
c) deterioração da condição psiquiátrica ou médica do paciente, criando a necessidade de uma resposta rápida e definitiva
2.3 Principais indicações de diagnóstico
Diagnósticos para os quais dados convincentes apóiam a eficácia da ECT ou existe um forte consenso no campo que apóia esse uso:
2.3.1 Depressão Maior
a) A ECT é um tratamento eficaz para todos os subtipos de depressão maior unipolar, incluindo os principais episódio único de depressão (296,2x) e depressão maior, recorrente (296,3x) (American Psychiatric Association 1994).
b) A ECT é um tratamento eficaz para todos os subtipos de depressão maior bipolar, incluindo transtorno bipolar; deprimido (296,5x); distúrbio bipolar misto (296,6x); e transtorno bipolar não especificado de outra forma (296,70).
2.3.2 Mania
A ECT é um tratamento eficaz para todos os subtipos de mania, incluindo transtorno bipolar, mania (296,4x); transtorno bipolar, misto (296,6x) e transtorno bipolar, não especificado de outra forma (296,70).
2.3.3 Esquizofrenia e distúrbios relacionados
a) A ECT é um tratamento eficaz para exacerbações psicóticas em pacientes com esquizofrenia em qualquer uma das seguintes situações:
1) quando a duração da doença desde o início inicial é curta
2) quando os sintomas psicóticos no presente episódio têm um início abrupto ou recente
3) catatonia (295,2x) ou
4) quando houver histórico de resposta favorável à ECT
b) A ECT é eficaz em distúrbios psicóticos relacionados, notadamente transtorno esquizofreniforme (295,40) e distúrbio esquizoafetivo (295,70). A ECT também pode ser útil em pacientes com distúrbios psicóticos não especificados de outra forma (298-90) quando as características clínicas são semelhantes às de outras principais indicações de diagnóstico.
2.4 Outras indicações de diagnóstico
Existem outros diagnósticos para os quais os dados de eficácia da ECT são apenas sugestivos ou onde apenas - existe um consenso parcial no campo que apóia seu uso. Nesses casos, a ECT deve ser recomendada somente após as alternativas de tratamento padrão terem sido consideradas como uma intervenção primária. A existência de tais distúrbios, no entanto, não deve impedir o uso da ECT no tratamento de pacientes que também têm uma indicação diagnóstica importante simultânea.
2.4.1 Distúrbios psiquiátricos
Embora a ECT tenha sido algumas vezes útil no tratamento de distúrbios psiquiátricos que não os descritos acima (Diagnóstico Maior Indicações, Seção 2.3), esse uso não é adequadamente fundamentado e deve ser cuidadosamente justificado no registro clínico, caso a caso base.
2.4.2 Transtornos Psiquiátricos Devido a Condições Médicas
A ECT pode ser eficaz no tratamento de condições afetivas e psicóticas secundárias graves, apresentando sintomatologia semelhante a diagnósticos psiquiátricos primários, incluindo estados catatônicos.
Existem evidências de que a ECT pode ser eficaz no tratamento de deliria de várias etiologias, incluindo tóxicas e metabólicas.
2.4.3 Distúrbios médicos
Os efeitos neurobiológicos da ECT podem ser benéficos em um pequeno número de distúrbios médicos.
Tais condições incluem:
a) Doença de Parkinson (particularmente com o fenômeno "on-off") b) síndrome maligna dos neurolépticos
c) distúrbio convulsivo intratável
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