Cartas de 2 médicos / pesquisadores de choque do país
Universidade de Ciências da Saúde / Escola de Medicina de Chicago
Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento
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Telefone 708.578.3331
10 de outubro de 1990
Filial de Gerenciamento de Casos
FDA
Quarto 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Part 882 (Núm. De registro 82P-0316): Dispositivos neurológicos; regra proposta para reclassificar o dispositivo de terapia eletroconvulsiva destinado ao uso no tratamento de depressão grave
Cavalheiros:
Eu tenho os seguintes comentários sobre o acima mencionado
regra proposta, que apareceu no Federal Register, vol. 55,
172, pp. 36578-36590, quarta-feira, 5 de setembro de 1990.
1. Limitação do uso pretendido à depressão grave, conforme definido pelos critérios do DSM-III-R para episódio depressivo maior com melancolia. (seção IV, p. 36580)
uma. Exclusão de depressivos principais não melancólicos.
As 5 referências citadas em apoio a essa limitação proposta estão desatualizadas - 4 delas apareceram entre 1953 e 1965 - especialmente em vista das várias atribuições aleatórias, estudos simulados, duplo-cegos e controlados por ECT, demonstrando a eficácia da ECT em pacientes deprimidos que não atendem aos critérios do DSM-III-R para episódio depressivo maior com melancolia, como segue.
Freeman, Basson e Crighton (1978) encontraram ECT genuína (N = 20) superior à ECT simulada (N = 20) em pacientes que sofrem de "doença depressiva", que os autores definida apenas como uma mudança persistente de humor que excede a tristeza costumeira, acompanhada por pelo menos um dos sintomas de culpa, insônia, retardo ou agitação. Essa definição é substancialmente menos restritiva que a do episódio depressivo maior do DSM-III-R com a melancolia, que requer um mínimo de 10 características depressivas: pelo menos 5 para o episódio depressivo maior e pelo menos mais 5 para a melancolia.
West (1981) demonstrou a superioridade da ECT genuína (N = 11) sobre a simulação (N = 11) em pacientes com "doença depressiva primária" diagnosticada de acordo com os critérios de Feighner, que são substancialmente menos restritivo do que os do DSM-III-R para episódios depressivos maiores com melancolia, porque requerem apenas 5 características depressivas para um "definido" ou 4 para um "provável" diagnóstico.
Brandon et al (1984) encontraram uma vantagem para genuínos (N = 38) vs. ECT simulado (N = 31) em pacientes descritos apenas como "depressão maior", sem nenhuma especificação quanto à endogenicidade, psicose, melancolia ou número ou tipo de sintomas necessários.
Gregory et al (1985) relataram uma vantagem para genuínos (N = 40) vs. ECT simulada (N = 20) em pacientes que atenderam aos critérios da CID-9 para transtorno depressivo maior (296,2 / 3), que são definidos de maneira muito simples e ampla como "um humor deprimido generalizado da melancolia e miséria com algum grau de ansiedade ", geralmente com atividade reduzida ou agitação e inquietação, e muito menos restritivas que os critérios do DSM-III-R para episódio depressivo maior com melancolia.
Além disso, o próprio resumo de dados da FDA em apoio à reclassificação proposta (seção IV par. A, p. 36580) baseia-se fortemente no estudo de 1976 de Avery e Winokur (referência 7 da FDA) para apoiar a alegação de que a ECT exerce efeitos antidepressivos mais potentes que os antidepressivos tricíclicos. O estudo de Avery e Winokur (1976), no entanto, empregou apenas um diagnóstico "provável" de depressão de Feighner - ou seja, pelo menos quatro sintomas depressivos - muito menos restritivos que os requisitos do DSM-III-R para um episódio depressivo maior com melancolia.
Assim, a regra proposta para limitar o uso de dispositivos de ECT no tratamento da depressão maior em pacientes que atendem aos critérios do DSM-III-R para O episódio depressivo maior com a melancolia é injustificadamente restritivo e deve ser ampliado com a remoção do "com a melancolia" qualificador.
b. Exclusão de pacientes com esquizofrenia.
A posição do FDA (p. 36582) que as evidências sobre a eficácia da ECT na esquizofrenia são inconclusivas porque se baseiam principalmente em estudos anedóticos e não controlados omitem a consideração de dois importantes trabalhos aleatórios, duplo-cegos e controlados por ECT simulado estudos:
Bagadia et al (1983) descobriram que um curso de 6 ECTs genuínos mais placebo (N = 20) era terapeuticamente igual a um curso de 6 ECTs simulados mais 600 mg / dia de clorpromazina (N = 18) em uma amostra de 38 pacientes que atenderam aos rigorosos Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para esquizofrenia. Este estudo é notável por excluir pacientes com sintomas afetivos proeminentes.
Brandon et al (1985) encontraram um curso de 8 ECTs genuínos (N = 9) significativamente mais eficazes do que 8 ECTs simulados (N = 8) na redução Escores de Montgomery-Asherg Schizophrenia Scale em uma amostra de 17 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos de acordo com o CATEGO, baseado em PSE programa.
Tomados em conjunto com o estudo controlado por sham-ECT de Taylor e Fleminger (1980) citado pelo FDA, esses relatórios fornecem fortes evidências científicas para a eficácia da ECT na esquizofrenia.
c. Exclusão de pacientes com diagnóstico de mania.
Ao assumir a posição (p. 36585) que é necessário um estudo científico adicional para demonstrar a eficácia da ECT na mania, a A FDA observa que já está ciente do "estudo prospectivo bem projetado" de J.G. Small et al (1988). Talvez por ser o único estudo controlado sobre o assunto, o FDA aparentemente decidiu não dar muito peso; é necessário, no entanto, colocar este estudo em uma perspectiva que inclua o fato de que praticamente todos os livros sobre A ECT, e todos os clínicos experientes no uso da ECT, concordam que a ECT não é menos eficaz na mania do que na melancolia. Além disso, o estudo de Small et al (1988) também deve ser visto no contexto de uma série de estudos retrospectivos de revisão de prontuários extraídos de amostras de pacientes muito grandes tratadas por muitos anos (McCabe, 1976; McCabe e Norris, 1977; Thomas e Reddy, 1982; Black, Winokur e Nasrallah, 1987), que fornecem evidências convincentes, se não definitivas, de um efeito antimaníaco substancial da ECT - de fato, não existem dados contraditórios. Nesse sentido, o caso já foi considerado provado pela maioria dos especialistas e carecia apenas da "formalidade" de confirmação por um estudo controlado como o de Small et al (1988).
Vale ressaltar ainda que o recente estudo de Black Chart, Winokur e Nasrallah (1987), que mostra uma eficácia muito maior da ECT do que o lítio no tratamento da mania, foi realizado em mesma instituição e com a mesma metodologia do estudo de Avery e Winokur (1976), que é tão proeminentemente citado pelo FDA em apoio à maior eficácia da ECT do que o antidepressivo drogas. Além disso, Avery e Winokur (1976) relataram que apenas 49% dos depressivos que receberam ECT desfrutaram de "melhora acentuada", Considerando que Black, Winokur e Nasrallah (1987) descobriram que 78% dos maníacos que receberam ECT atingiram esse grau de melhoria.
Todas essas considerações sugerem fortemente que a FDA deve incluir a mania como uma indicação principal da ECT no requisito de rotulagem proposto.
2. O requisito de rotulagem proposto para que o uso da ECT progrida da colocação unilateral para a bilateral, do pulso à energia das ondas senoidais e da quantidade subcrítica à mínima necessária para induzir convulsões atividade.
O resultado infeliz deste requisito bem-intencionado, mas antiterapêutico, é que todos os pacientes devem receber inicialmente ECT de pulso breve direito - administrado com dosagem do limiar próximo, ignorando o elegante estudo de Sackeim et al. (1987), que demonstra conclusivamente que a ECT unilateral direita, imediatamente acima do limiar, não tem benefício terapêutico significativo na depressão. O requisito também ignora o fato de que o único dentre 6 genuínos vs. estudos simulados de ECT que não mostraram uma vantagem para a ECT genuína (Lambourn & Gill, 1978) empregaram a ECT unilateral de pulso breve em baixa dose (energia de 1OJ de energia) como tratamento "ativo".
Finalmente, eu e meus colegas (Abrams, Swartz e Vedak, Arch. Gen. A Psychiat., No prelo, copia em anexo) demonstrou recentemente que a ECT unilateral direita de pulso breve em alta dose (marcadamente supra-limiar) é igual em eficácia terapêutica à ECT bilateral, em contraste com um estudo anterior no mesmo local (Abrams et al, 1983) que constatou que a ECT unilateral em dose convencional é muito menos eficaz que a bilateral ECT.
Atenciosamente,
Richard Abrams, M.D.
Professor de Psiquiatria
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE NOVA IORQUE EM STONY BROOK
ESCOLA DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
P.O. BOX 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFONE: 516-444-2929
26 de outubro de 1990
Filial de gerenciamento de boletos (HFA-305)
Administração de Alimentos e Medicamentos
5600 Fishers Lane, Quarto 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316
Cavalheiros:
É recomendável que a reclassificação proposta pela FDA dos dispositivos de ECT (terapia eletroconvulsiva) para a classe II. A restrição na rotulagem para pacientes com "Depressão Maior com Melancolia" é inconsistente, no entanto, com a prática atual, a experiência internacional desde 1934, e numerosas revisões de especialistas recentes, destacando a do Royal College of Psychiatrists da Grã-Bretanha em 1989 (1) e da American Psychiatric Association em 1990 (2). Tampouco é consistente com as mudanças nos esquemas de diagnóstico que agora estão começando a ver as principais doenças mentais como manifestações variadas de um único distúrbio endógeno. Na regra proposta e em sua Revisão Interna da Literatura sobre ECT pela Força-Tarefa. 1982 a 1988, em 10 de junho de 1988, a FDA não considerou completamente a literatura científica, compreender o significado dos estudos e ignorou estudos bem elaborados, alguns dos quais citaram e derrogado.
Peço ao FDA que reconheça que os dispositivos de ECT, quando usados corretamente para induzir convulsões, são eficazes para uma variedade de transtornos mais amplos do que os citados na regra: a ECT é eficaz para doenças psiquiátricas endógenas nas quais a psicose pode acontecer. No presente esquema de classificação (DSM-IIIR), eles incluem (mas não estão limitados a) os transtornos do humor depressão maior, transtorno bipolar (maníaco ou deprimido ou fases mistas), com ou sem psicose (296.xx); e esquizofrenia, tipo catatônico (295,2x). Como é altamente provável que esses rótulos sejam alterados nos próximos anos (o DSM-IV está em preparação), uma descrição do populações adequadas para ECT que definem a rotulagem desses dispositivos devem ser tão amplas quanto as evidências prevalecentes de eficácia e segurança permitir.
Muitas vezes, é difícil separar esses diagnósticos, e muitos pacientes apresentam uma variedade de síndromes no curso de sua doença ao longo da vida. Não é incomum os pacientes ficarem deprimidos em uma admissão, psicóticos e deprimidos em um segundo e maníacos em um terceiro. E esses estados podem ou não estar associados a sinais e sintomas melancólicos. Limitar o uso de um tratamento à fase melancólica de uma doença, como se essa fase fosse única, está errado e fará um desserviço a um grande número de pacientes.
Outros argumentaram de forma persuasiva os méritos da ECT no tratamento de uma ampla gama de transtornos depressivos, notadamente a depressão psicótica (3); transtorno bipolar com mania (4); e esquizofrenia (5). Seus argumentos foram convincentes para a Força-Tarefa da American Psychiatric Association (2) e do Royal College of Psychiatrists (1). Seria redundante reiterar seus argumentos persuasivos, quando a equipe da agência puder ler esses argumentos diretamente.
Desejo comentar três questões da regra recomendada: o uso da ECT na síndrome da catatonia, na mania, e as recomendações para uma sequência nos parâmetros do tratamento.
Catatonia: Quando a terapia convulsiva foi desenvolvida pelo Prof. Ladislas Meduna, em Budapeste, em 1934, foi usado pela primeira vez (e com mais sucesso) em um paciente com catatonia. Quando as primeiras induções elétricas foram feitas pelos professores Ugo Cerletti e Luigi Bini em Roma em 1938, foi para um paciente com catatonia. A catatonia é uma síndrome psiquiátrica incomum, mas que ocorre em pacientes com psicose (catatônica). esquizofrenia), na mania e na depressão (6), e secundárias a distúrbios médicos, como lúpus eritematoso e febre tifóide (7). A catatonia também é vista como uma manifestação de uma reação tóxica aos medicamentos antipsicóticos - a síndrome é conhecida como síndrome maligna dos neurolépticos. Finalmente, a catatonia tem uma forma conhecida como catatonia maligna, um distúrbio que é rapidamente fatal. Em cada uma dessas condições, a ECT pode salvar vidas (8).
Por exemplo, em nosso hospital no ano passado, fomos chamados para tratar uma jovem mulher com lúpus eritematoso que desenvolveu uma forma maligna de catatonia. Ela era caótica, incapaz de se levantar ou se alimentar e havia perdido 25% do seu peso corporal. Todos os tratamentos médicos falharam, após cinco semanas ela foi tratada com sucesso e rapidamente com ECT, e esteve bem em um ano de seguimento (9).
Reconheço que os esquemas de classificação da APA, DSM-III e DSM-IIIR, não reconhecem especificamente essa síndrome, exceto como um tipo de esquizofrenia (295,2x). No entanto, a ECT tem salvado vidas nessa síndrome e é essencial que essa aplicação seja uma característica da rotulagem (9).
Mania: A síndrome da mania aparece de várias formas, como excitação e hiperatividade, psicose, psicose com melancolia e delírio. É frequentemente considerado o anverso do humor depressivo. Na história da terapia convulsiva, as condições maníacas foram identificadas como adequadas para a ECT ao mesmo tempo em que os estados depressivos foram identificados. O desenvolvimento do lítio e seu uso com antipsicóticos substituiu o uso da ECT por um longo tempo suficiente para determinar que pacientes maníacos resistentes à terapia e em ciclos rápidos podem não responder a medicação. Nesses casos, a ECT salva vidas. Em nossa experiência recente, tratamos dois pacientes em delírio maníaco que foram continuamente hospitalizados por 2 e 3 anos. Além disso, uma mulher gravemente maníaca com doença falciforme, em seu segundo trimestre de gravidez, não pôde ser tratada com medicação; A ECT foi altamente bem-sucedida (10).
Parâmetros de tratamento: A regra proposta pela FDA afirma que "o uso da ECT deve progredir da colocação unilateral à bilateral do eletrodo e da estimulação de pulso breve a onda senoidal e de quantidades subcríticas a mínimas de energia necessárias para induzir a atividade convulsiva ". Esta recomendação é totalmente inconsistente com a prática atual e com as recomendações da tarefa nacional forças (1, 2). Ao fazer tal recomendação, o FDA está engajado na prática da medicina, uma estipulação da qual a agência está claramente imposta.
A escolha da colocação do eletrodo é determinada pelo tipo de síndrome, status médico, necessidade de urgência na resposta e psicologia e emprego individuais. O relatório da APA de 1990 não recomenda a colocação unilateral como a escolha inicial para todos os casos; nem reserva a colocação bilateral como uso secundário. Ele estipula que cada caso deve ser tratado individualmente. Na prática clínica, para pacientes com doenças médicas concomitantes em que cada exposição à anestesia deve ser considerada, a colocação bilateral de eletrodos é claramente preferida. Nos pacientes que são severamente suicidas ou maníacos (especialmente onde as restrições são consideradas), a colocação bilateral é preferida. Para pacientes gravemente catatônicos, especialmente se for mudo e necessitar de alimentação por sonda, é preferível a colocação bilateral. O uso de colocação unilateral de eletrodos, com sua taxa de falha de resposta associada de 15%, é claramente perigoso para esses pacientes (11).
As correntes de estimulação em níveis de energia abaixo do limiar estão associadas a crises fracassadas ou inadequadas. Convulsões induzidas em doses marginais de energia são claramente menos eficientes do que aquelas com correntes supra-limiares (12), especialmente quando correntes de pulso curto e colocação unilateral de eletrodos são usado (13). Pesquisas recentes levaram as duas revisões nacionais (1,2) a discutir correntes moderadamente acima do limiar para induzir convulsões e monitorar a duração das crises como um índice de eficácia do tratamento. Comparações da experiência dos EUA com correntes breves de pulso de dose fixa com a experiência escandinava / alemã com dose variável, as correntes sinusoidais modificadas encontram um número maior de falhas no tratamento na dose fixa metodologia.
Como a definição de tratamento adequado está em estudo ativo, a prescrição de uma sequência definida de parâmetros de tratamento é claramente prematura e prejudicial à prática médica.
Recomendo à FDA que procure esclarecer o status dos dispositivos de ECT e exorto a agência a simplificar os requisitos de classificação e rotulagem, atribuindo esses dispositivos à Classe II. A rotulagem deve ser consistente com mais de meio século de experiência e pesquisa e deve incluir uma gama mais ampla de doenças psiquiátricas endógenas. doenças, incluindo doenças afetivas de depressão e mania severas, esquizofrenia catatônica e síndrome especial de doenças primárias e secundárias catatonia.
Mas a agência deve resistir a interferir na prática médica, procurando definir os detalhes técnicos da localização do eletrodo, nível de energia e tipo e dose atuais, deixando esses detalhes para o desenvolvimento contínuo da profissão e afastamentos da prática predominante para a jurisprudência.
Sou médico licenciado desde 1945; certificado em neurologia em 1952, em psiquiatria em 1954 e em psicanálise em 1953. Eu pratico ECT desde 1952; pesquisador em ECT desde 1954 com mais de 200 publicações em terapia convulsiva; editor (com Seymour Kety e James McGaugh) do volume Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, Nova York, 1974); autor do livro Terapia convulsiva: teoria e prática (Raven Press, Nova York, 1979); e Editor-Chefe de Terapia Convulsiva, uma revista científica trimestral publicada pela Raven Press, desde a sua criação em 1985. Sou professor de psiquiatria em várias escolas de medicina desde 1962.
Atenciosamente,
Max Fink, M.D. Professor de Psiquiatria
Citações:
1. Colégio Real de Psiquiatras. A Administração Prática de Terapia Eletroconvulsiva (ECT). Gaskell, Londres, 30 pp., 1989.
2. Associação Americana de Psiquiatria. A Prática da ECT: Recomendações para o Tratamento. Treinamento e privilégio. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. e Lubrano, A.: Depressão tratada com imipramina e ECT: o estudo DeCarolis reconsiderou. Sou. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. e Glassman, A.H.: depressões delirantes: história natural e resposta ao tratamento. Br. J. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Taxas de eficácia relativa para terapias da depressão delirante. Ther convulsivo. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F. e Kellams, J.J.: ECT uni-versus bilateral no tratamento da mania. Ther convulsivo. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. e Warmflash, V.: ECT na mania resistente ao tratamento. Dentro; C. Shagass et al. (Eds.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, Nova Iorque, 732-4, 1986.
Berman, E. e Wolpert, E.A.: psicose maníaco-depressiva intratável com ciclagem rápida em uma mulher de 18 anos de idade tratada com sucesso com terapia eletroconvulsiva. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
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