Como um médico trata o TDAH com terapia combinada

Quando as pessoas me perguntam sobre as melhores e mais recentes Medicação para TDAH, minha resposta geralmente os desaponta. "Não sei qual remédio é adequado para você", digo, "mas sei como ajudá-lo a encontrar o (s) certo (s)".

Eu descobri a "terapia combinada" por acidente. O termo refere-se ao uso de um estimulante e um não estimulante reduzir Sintomas de TDAH. Não havia palestras na faculdade de medicina sobre essa terapia e ainda não havia estudos, em 2000, quando iniciei minha prática de TDAH. Aprendi sobre isso com meus pacientes, que perceberam que ele fazia um trabalho muito eficaz em ajudá-los a controlar os sintomas.

Em 2003, um medicamento muito diferente do TDAH, chamado de não estimulante, foi lançado. Foi nomeado atomoxetina (Strattera) e prometeu ser o melhor medicamento de todos os tempos. No papel, é isso. Relatórios iniciais pareciam prometer efeitos positivos e consistentes, sem o uso de medicamentos às 17h, problemas de sono, supressão de crescimento ou apetite e solicita mensalmente uma nova receita.

Na minha prática, mal podíamos esperar para experimentar. Pedimos a 35 pais para fazer um estudo de titulação cruzada. Trinta e cinco crianças tomaram metade da dose de estimulante mais metade da dose alvo de atomoxetina por duas semanas, depois passaram a tomar apenas atomoxetina. Isso foi feito em reconhecimento ao fato de que os efeitos da atomoxetina precisam de tempo para se acumularem.

Imaginamos que metade das famílias de pacientes preferisse o novo medicamento, mas, mais uma vez, os pacientes nos ensinaram algo que a pesquisa não conseguiu prever. Metade deles nos pediu para continuar os dois medicamentos. Decidimos acreditar nos relatos dos pacientes e continuar essa nova terapia, mesmo que não houvesse estudos disponíveis para apoiar essa prática na época.

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Os pacientes da terapia combinada continuam se saindo muito bem. A maioria diminuiu substancialmente suas dosagens de estimulantes. Efeitos colaterais eram menores do que os pacientes que estavam tomando apenas estimulantes. Acordar era menos tortuoso e o processo de preparação para a escola era mais suave. A vida familiar era melhor, sem as crises que muitas famílias aceitam como "normais" à medida que os estimulantes se desgastam.

Em 2006 eu conversei com Timothy Wilens, M.D., que estava fazendo um estudo de terapia combinada na HarvardO centro de estudos de neuro-psicofarmacologia. Usavam terapia combinada de altas doses com atomoxetina (Strattera) e OROS-metilfenidato (Concerta). Os resultados foram surpreendentes. Os pacientes que concluíram o estudo tiveram respostas no nível de remissão (SSRs) de mais de 90%. Os pacientes do Dr. Wilens não eram apenas um pouco melhores; seus sintomas de TDAH desapareceram e sua atenção estava normal.

As dosagens necessárias para obter esses resultados causaram efeitos colaterais intoleráveis ​​em muitos pacientes. Esse é um problema comum em estudos de otimização de dose, porque os participantes são solicitados a tolerar efeitos colaterais para medir a melhor melhoria tecnicamente possível.

O Dr. Wilens estava usando altas doses de ambos os medicamentos em seu estudo, mas meus pacientes combinados usavam doses muito mais baixas e não estávamos vendo um aumento nos efeitos colaterais. Elias Sarkis, M.D. e eu publicamos dados de nossas práticas em um estudo de 2015, que mostrou o que a maioria dos estudos subsequentes demonstrou - as taxas de efeito colateral foram as mesmas para terapia combinada e monoterapia.

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A maioria dos pacientes adultos em minha clínica que toma estimulantes de liberação prolongada precisam de doses médias a altas para obter uma redução ideal dos sintomas. Eles geralmente relatam oito a 10 horas de benefício da medicação e a maioria exige suplementos de ação curta para tratar seus sintomas noturnos. Por outro lado, a maioria dos pacientes em terapia combinada toma doses baixas a moderadas de estimulantes e relata a duração dos benefícios por mais de 12 horas.

Melhor controle dos sintomas do TDAH através da terapia combinada

No passado, quando um medicamento estimulante dava apenas benefícios parciais em doses padrão aprovadas pela FDA, era comum continuar a titulação para faixas de doses mais altas. Após anos de experiência com terapia combinada, raramente uso essas dosagens. Se um estimulante não aborda os sintomas em doses padrão, geralmente faz mais sentido tratar os sintomas restantes com um segundo medicamento. Aqui estão alguns exemplos de como a terapia combinada funcionou para dois pacientes meus:

Heidi é uma mãe trabalhadora de 28 anos de idade com TDAH-C. Tratei-a com 72 mg / dia MPH-ER (Concerta). Sua organização e atenção melhoraram, mas ela ainda apresentava sintomas prejudiciais durante o dia de trabalho - dificuldade para concluir o trabalho e gerenciamento deficiente de frustração. O índice de sintomas de TDAH-RS (escala de classificação) foi de 32 e a redução na pontuação de sintomas (SSR) foi de 25%. Os efeitos do medicamento desapareceram às 18h. Em casa, a vida familiar era difícil e ela estava insatisfeita com os pais. Ela não tinha mais nada para seus filhos. Então, mudamos o plano de tratamento: diminuí o MPH-ER Concerta para 54 mg / dia e adicionei atomoxetina (Strattera) 40 mg / dia.

Na visita de um mês de Heidi, seu índice de sintomas diminuiu para 14 e seu SSR aumentou para 65%. Ela teve muito melhor controle dos sintomas à noite durante o tempo em família. Ela se sentiu menos ansiosa. Conversamos sobre reduzir ainda mais a dose de estimulante. Diminuí o Concerta para 27 mg / dia e aumentei a atomoxetina para 60 mg / dia.

Na próxima visita de seis meses de Heidi, ela relatou que sua redução de sintomas foi muito boa à noite. Os efeitos estimulantes diminuíram muito mais gradualmente, e ela não conseguiu identificar quando eles desapareceram. Sua pontuação no TDAH-RS era 10 e seu SSR 80%. Seu supervisor observou várias melhorias em sua última revisão de desempenho no trabalho. A vida em família era melhor quando ela chegava em casa do trabalho, embora ainda fosse um desafio. Heidi tomou essa combinação por vários anos sem perda de eficácia.

Melhor perfil de efeitos colaterais com terapia combinada de TDAH

Os efeitos colaterais são a razão mais comum pela qual as pessoas com TDAH pulam ou interrompem seus medicamentos estimulantes. "Os efeitos são ótimos durante a semana, mas tenho que relaxar e recuperar o sono nos fins de semana", diz meu paciente Eugene. "Alguns dias, eu simplesmente não quero remédios que me façam sentir vontade de fazer algo a cada minuto."

Eugene é um estudante universitário de 20 anos que obteve notas decentes desde o início do tratamento durante seu primeiro ano. Ele estava tomando 40 mg de Adderall XR, e isso o ajudou a se concentrar nas aulas. Ele precisava de uma dose de 10 mg de anfetamina à noite para ajudá-lo a fazer a lição de casa. Seu dia típico começava às 10 da manhã e terminava às três ou quatro da manhã seguinte. Com o tratamento para o TDAH, o índice de sintomas na escala de classificação melhorou de 46 para 20, e o GPA aumentou de 1,5, no primeiro semestre, para 2,8 no segundo ano. O treinamento melhorou seus hábitos de estudo, mas a procrastinação e os cursinhos de final de semestre ainda estavam lá. Ele não gostava da "sensação de ser medicado".

Alterei seu plano de tratamento adicionando 40 mg de atomoxetina e diminuindo Adderall para 30 mg. Fiz isso durante o verão, porque ele estava preocupado que suas notas caíssem no novo plano de tratamento.

Na visita de um mês, o índice de sintomas na escala de classificação caiu para 15 e a redução no índice de sintomas subiu para 67%. Ele não sentiu a necessidade de pular sua medicação nos finais de semana e a tomava todos os dias, "a menos que eu dormisse demais".

Troquei Eugene para 50 mg de lisdexamfetamina (Vyvanse) e atomoxetina contínua 40 mg. (Há apenas 20 mg de anfetamina nesta dose de Vyvanse, portanto isso representa uma redução de dois terços na dose de estimulante.)

Quando vi Eugene em sua próxima visita de seis meses, sua pontuação de sintomas na escala de classificação caiu para 12 (SSR 74) e seu GPA para o semestre do outono subiu para 3,2. Além disso, Eugene havia terminado alguns trabalhos com antecedência (pela primeira vez em sua vida) e não precisou ficar acordado a noite toda lotado para as finais. Ele era capaz de tomar seus medicamentos todos os dias. "Sinto-me como agora, não como se a medicação estivesse me levando."

Problemas ou problemas com a terapia combinada de TDAH

Nem todo mundo melhora tanto quanto Heidi e Eugene. A terapia combinada costuma ser mais cara do que usar um medicamento, embora a redução da dose de estimulante às vezes equilibre o custo de tomar o segundo medicamento. Além disso, os testes para selecionar e ajustar o segundo medicamento podem ser um desafio para os profissionais. Uso atomoxetina, mas outros praticantes adicionam guanfacina, bupropiona e antidepressivos a um estimulante, que pode ser eficaz.

Alguns prescritores podem não estar cientes da terapia combinada e outros podem se sentir desconfortáveis ​​com ela, como eu estava inicialmente. É importante fazer um teste se você acha que pode ajudar. Um teste de terapia combinada não é uma decisão de tratamento. É apenas um teste para ver se é melhor possível.

Oren Mason, M.D., é médico da Atenção MD em Grand Rapids, Michigan. Ele fala sobre o TDAH para profissionais e leigos, é consultor em segurança de medicamentos e pesquisador.

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Atualizado 13 de agosto de 2019