Repensando o mito da incompetência pessoal: psicoterapia de grupo para bulimia nervosa
Annals Psychiatric 20: 7 / July 1990
A psicoterapia de grupo oferece um formato único, no qual algumas das características mais intratáveis da bulimia nervosa podem sofrer alterações.
TA edição de 1964 de "A personalidade anormal" tem pouca menção aos distúrbios alimentares como os conhecemos hoje. A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são incluídas em distúrbios gastrointestinais, com o autor afirmando:
Os processos digestivos e eliminatórios estão sujeitos a muitos tipos de distúrbios. Existem distúrbios do apetite e da alimentação: em uma posição extrema bulimia, marcado por apetite desordenado e alimentação excessiva; no outro extremo, isso já está em português, uma perda de apetite tão exagerada que às vezes ameaça a vida.
Em apenas duas décadas, com a influência cultural em direção à magreza, os distúrbios alimentares se tornaram um grande problema de saúde. Os distúrbios alimentares tornaram-se tão prevalentes que são incluídos no DSM-III-R como fenômenos clínicos discretos.
A bulimia nervosa é uma síndrome alimentar compulsiva caracterizada por compulsões descontroladas, seguidas de vômitos auto-induzidos, laxantes ou abuso de diuréticos. Ambivalência, disforia e pensamentos depreciativos, acompanhados de uma preocupação excessiva com a magreza, são outras características dessa doença. A grande maioria das pessoas afetadas por esse distúrbio são mulheres jovens entre 14 e 42 anos, com a maioria caindo nas faixas etárias de adolescentes e adultos jovens. Atualmente, 8% de todas as mulheres e 1% dos homens são diagnosticados como bulímicos, de acordo com
DSM-III-R critério.2 A prevalência do distúrbio subestima a necessidade de examinar criticamente os sucessos do tratamento e continuar a desenvolver métodos viáveis que combinem o melhor da farmacoterapia em grupo, individual e estratégias. Embora estudos comparativos tenham demonstrado a eficácia superior da psicoterapia de grupo, uma Um corpo considerável de literatura sugere que muitos dos sintomas do paciente bulímico podem ser reduzidos através de essa modalidade.3A psicoterapia de grupo oferece um formato único, no qual algumas das características mais intratáveis da bulimia nervosa podem sofrer alterações. Em particular, intensos sentimentos de alienação e vergonha são reduzidos ao compartilhar o segredo do ciclo de compulsão alimentar. Perfeccionismo, expectativas irrealistas e crenças negativas sobre o corpo e o eu podem ser desafiadas por outros membros do grupo. A identificação de sentimentos pode ocorrer em uma atmosfera propícia ao aprendizado interpessoal.3-18 Além disso, em um meio no qual a confiança se desenvolve, o mito da incompetência pessoal - a crença de que um indivíduo não tem valor além de sua magreza - pode ser desafiado.
Como o grupo representa simbolicamente a família nuclear, os traumas da infância podem ser retrabalhados e resolvidos no ambiente do grupo. Assim, a psicoterapia de grupo oferece uma modalidade viável para a recuperação do paciente.
PSICOTERAPIA EM GRUPO A CURTO PRAZO VERSUS A CURTO PRAZO
Para questões específicas do paciente com distúrbios alimentares, um grupo de psicoterapia de longo prazo e aberto pode representar a forma mais eficaz de tratamento. Embora um grupo de curto prazo possa lidar bem com o gerenciamento e suporte de sintomas, o grupo de longo prazo fornece estágios de desenvolvimento bastante previsíveis, nos quais as crenças disfuncionais essenciais podem começar a emergir com segurança. O grupo de longo prazo permite o restabelecimento da confiança que de alguma forma foi abalada nos anos de formação dos pacientes. À medida que os pacientes começam a interagir, surgem dúvidas, percepções errôneas e medo de contato íntimo. O feedback honesto pode ser oferecido de uma maneira nova e diferente para o paciente acostumado a críticas. Dentro do "in vivo"5 Na cultura do grupo, a personalidade total e o modus operandi de cada indivíduo podem ser entendidos, analisados e corrigidos.
Intensos sentimentos de alienação e vergonha são reduzidos ao compartilhar o segredo do ciclo de compulsão alimentar.
A consistência e a estabilidade de um grupo de longo prazo permitem o desenvolvimento da coesão do grupo, que fornece uma base para o amadurecimento da confiança, um fator crucial na recuperação dos transtornos alimentares paciente. Os membros podem começar a mudar o foco de sua preocupação dos sintomas para o compartilhamento de seus verdadeiros egos. É particularmente no contexto do tratamento em grupo a longo prazo que o paciente com distúrbios alimentares desenvolve suas habilidades sociais e tenta aventurar-se na intimidade interpessoal.
PERFIL BULÍMICO
Para entender o impacto da psicoterapia de grupo no paciente bulímico, é útil um perfil de personalidade representativo, ilustrado pela vinheta a seguir.
Vinheta
Lauren, uma mulher de 20 e poucos anos, tem 5 anos de história de bulimia. De uma família proeminente, seus pais valorizavam muito a aparência, a conformidade e o desempenho. Lauren era uma criança atraente, mas gordinha, que muitas vezes era incomodada com o peso por sua mãe intrusiva. Ela lembra seus anos pré-adolescentes como sem intercorrências, embora tenham sido pontuados por vários esforços em fazer dieta. Quando ela tinha 17 anos, seus pais se separaram - um evento traumático. Um ano depois, ela saiu de casa para frequentar uma universidade altamente competitiva. Ela se saiu bem na graduação, mas sua confiança foi abalada quando o namorado da faculdade a deixou. Naquela época, ela começou a se debater e a purgar. Ela conseguiu cursar direito e se formou em boa situação apesar de sua doença.
Pouco tempo depois, ela se apresentou para o tratamento: atraente, composta e bem cuidada. Debaixo de seu verniz de sucesso, havia uma dúvida incontestável - seu corpo esbelto era sua única prova de adequação. Ela reclamou da solidão e de ser incapaz de formar novos relacionamentos, principalmente com os homens. Para evitar a dor, ela evitou o contato. A comida se tornou sua companheira íntima e purgou uma tentativa desesperada de se sentir no controle de sua vida.
Mulheres como Lauren entram em tratamento possuído por uma compulsão ego-alienígena. Isolados por seus sintomas, eles se unem em terapia de grupo para compartilhar, apoiar e enriquecer um ao outro de uma maneira diferente de qualquer outra experiência anterior. Esse ponto foi ilustrado quando um paciente pediu a outro para descrever um episódio de compulsão alimentar. Como a paciente descreveu sua odisseia de um restaurante para o outro, a primeira paciente admitiu: "Eu pensei que era a única pessoa no mundo que fez isso. "Para o paciente bulímico, essa universalidade da experiência pode existir apenas no grupo.
Instilação de esperança, aprendizado interpessoal e identificação estão entre os fatores terapêuticos mais importantes que operam no processo de mudança.4 Quando um paciente experiente declara ao paciente neófito: "Eu já estive onde você está agora", o paciente experiente se torna, ao mesmo tempo, guia, inspiração e professor. Os seguintes estudos de caso ilustram isso.
Caso 1
Melody, uma debutante envelhecida na casa dos 50 anos, foi casada com uma filha pequena. Ela apresentou para o tratamento a queixa que come por três. "Ela passou a maior parte de sua vida se preocupando com o tamanho do corpo e as aparências de sua casa e filho. Suas atividades giravam em torno de exercícios, funções de caridade e chás. Ela se queixou de disforia e ansiedade flutuante, à beira do pânico.
No grupo, ela descreveu dolorosamente como se sentia por dentro. Ela acreditava que sua vida seria perfeita se ela pudesse perder 20 quilos. Ela teve grande dificuldade em entender que a próxima mordida de comida não destruiria magicamente os maus sentimentos e que fixar o lado de fora não alteraria o vazio interior. Ela continuou a se concentrar nas questões externas até que um membro a confrontou gentilmente: "Ouvimos muito sobre seu corpo, mas não ouvimos nada sobre sua mente. "O grupo identificou com precisão que sua fome era por um sentimento de valor. Ela confessou dolorosamente sua crença em sua incompetência pessoal de que não podia ser outra coisa que magra e bonita. Suas dúvidas foram expressas no seguinte poema:
Eu não sou bom
Eu não tenho cérebro
Tudo o que J alcança é por engano
Portanto secretamente
Eu vomito minhas realizações
Eu vivo pelo meu corpo
Meu corpo é meu único valor
Não é de admirar que eu tenha tantos
problemas
O grupo desafiou esse mito com base em sua participação ativa e inteligente com eles. Melody se tornou um membro importante e respeitado do grupo. À medida que o sentimento de incompetência dava lugar a um senso mais sólido de si, ela se transformou em uma pessoa com talentos e idéias. Ela ajudou os membros neófitos a trabalhar com seus próprios sentimentos de incompetência e se tornou um modelo com quem outros identificado. No momento em que deixou o grupo, ela planejava voltar à escola para cursar uma graduação em design, sublimando sua preocupação com o exterior.
De acordo com Yalom,4 o grupo recapitula a família nuclear de maneiras que nunca poderiam ser realizadas no tratamento individual, precisamente porque o grupo se sente como uma família. Inconscientemente, os membros assumem o mesmo papel no grupo que assumiram em sua família de origem. O comportamento patológico é reativado e retrabalhado quando o terapeuta e os pacientes, que representam simbolicamente os pais e irmãos, fomentam a resolução de conflitos inconscientes. Comunicação disfuncional e comportamentos patológicos podem ser identificados; novos comportamentos podem ser praticados e mudanças podem ocorrer à medida que o paciente passa por uma experiência emocional corretiva. O caso a seguir ilustra esse ponto.
Caso 2
Nancy era uma mulher branca de 42 anos, casada, que procurou tratamento para bulimia. Seus pais morreram em um acidente de carro quando ela tinha 6 anos. Nancy foi criada um tanto ressentida por seu irmão mais velho e sua esposa. Apesar do fato de ser fisicamente cuidada, sua presença mal era tolerada. Sentindo essa reação, ela tentou ser a menina mais bonita do mundo, embora nunca se sentisse amada.
Instilação de esperança, aprendizado interpessoal e identificação estão entre os fatores terapêuticos mais importantes que operam no processo de mudança.
Nancy entrou em um grupo estável e coeso 6 meses após o seu início. Embora o grupo estivesse preparado para um novo membro, eles não estavam preparados para Nancy. Durante sua primeira sessão no grupo, Nancy começou a falar de maneira cantada sobre sua alimentação, suas experiências iniciais e, tangencialmente, suas filosofias. Durante a segunda sessão, ela continuou a zangar. Os membros experientes do grupo mudaram-se desconfortavelmente até o líder interromper o monólogo de Nancy para comentar o desconforto na sala. Annie, uma professora calorosa e verbal, virou-se para Nancy. Você sabe, você está agindo como uma criança de 10 anos que não sabe o que está acontecendo e que está tentando chamar a atenção dos adultos da família fazendo a gentileza. Talvez tenha sido assim que você lidou desde que seus pais morreram, mas não precisa ser legal para ser aceito aqui. Nós aceitamos você porque você, como eu, tem um distúrbio alimentar e você, como eu, sente dor. É o bastante."
Nancy ficou abalada com o confronto gentil, mas construtivo, e ameaçou nunca mais voltar ao grupo. Na próxima reunião, a terapeuta e os membros puderam ajudá-la a processar essas informações valiosas. Ela conseguiu entender que ser a "pessoa mais jovem do" grupo familiar "desencadeou a regressão, reativando os sentimentos dos criança assustada e abandonada Ao lidar com esses sentimentos, Nancy reconheceu que o binging afastou sua tristeza por muitos anos.
Várias semanas após esse confronto, Nancy começou a se comportar de uma maneira adulta apropriada. Seu discurso tornou-se direto e contundente. Ela relatou uma diminuição no desejo de compulsão e purgação. Claramente, esse encontro dramático foi possibilitado pela capacidade do grupo de reconstituir simbolicamente a família de origem e refazer o trauma original.
Pode levar anos para que cada pessoa aprenda a compartilhar seus sentimentos mais profundos e anos para que a personalidade central mude. Para o paciente com distúrbios alimentares cuja confiança foi comprometida, a psicoterapia de grupo oferece muitas oportunidades para renegociar essa questão básica. Como resultado dessa confiança rompida, a posição de vida do paciente é basicamente de pessimismo e destruição iminente. Entre as crenças que colorem sua visão de mundo, está a convicção de que ela não pode se sentir bem, que não merece a felicidade, que é intrinsecamente ruim.
Ao ser nutrido e capaz de alimentar reciprocamente os outros, o paciente se alia ao seu próprio senso de competência e à competência dos outros. A garantia constante de aceitação pessoal finalmente permite que ela comece a procurar autenticamente os outros. O axioma de que a melhor maneira de ajudar a si mesmo é ajudar o outro é vivido no grupo. O objetivo do tratamento para bulimia não é que o paciente nunca binge e purga novamente. O objetivo do tratamento da bulimia é que o paciente se sinta uma pessoa completa, profundamente conectada a outros seres humanos.
REFERÊNCIAS
- RW branco. A personalidade anormal. 3rd Ed. Nova Iorque, NY. Ronald Press Co; 1964.
- Johnson C, Conners ME. O Etiolo; tratamento e tratamento da bulimia nervosa. Nova York, NY: Basic Books Inc; 1987:29-30
- Hendren RL, Atkins DM, Sumner CR, Barber JK. Modelo para o tratamento em grupo de transtornos alimentares. Int. J. Psicoterapeuta de grupo. 1987; 37:589-601.
- ID Yalom. Teoria e Prática da Psicoterapia de Grupo. 3rd ed. Nova York, NY: Basic Books Inc; 1985.
- Roth DM Ross DR terapia de grupo interpessoal cognitiva a longo prazo para transtornos alimentares Int J Group Psychother. 1988; 38: 491-509
Asner é diretora da Fundação de Distúrbios Alimentares, Chevy Chase, Maryland.
Endereço solicitações de reimpressão para Judith Asner, MSW, BCD, The Eating Disorders Foundation, The Barlow Building Suite 1435, 5454 Wisconsin Avenue, Chevy Chase, MD 20815
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