Por que os resultados de consumo controlado variam de acordo com o investigador, o país e a época?
Dependência de Drogas e Álcool, 20:173-201, 1987
Concepções culturais de recaída e remissão no alcoolismo
Morristown, Nova Jersey
Sumário
Variações nas taxas relatadas de consumo controlado por ex-alcoólatras são notáveis, às vezes surpreendentes. Relatos de tais resultados (que em alguns casos envolveram uma grande porcentagem de sujeitos) foram comuns por um breve período que terminou em meados do final da década de 1970. No início dos anos 80, emergiu um consenso nos Estados Unidos de que indivíduos e pacientes severamente alcoólicos não podiam retomar o consumo moderado. No entanto, em meados dos anos 80, quando a rejeição da possibilidade de retorno ao consumo controlado de álcool pareceu ser unânime - uma nova explosão de estudos relatou que a retomada do consumo controlado era bastante plausível e fez não dependem da gravidade inicial dos problemas com os alcoólatras. Variações nos resultados do consumo controlado - e nas visões sobre a possibilidade de tais resultados - envolvem mudanças no clima científico e diferenças nas perspectivas individuais e culturais. Esses fatores culturais têm implicações clínicas e contribuem para o poder dos modelos científicos de recuperação do alcoolismo.
Palavras-chave: Expectativas - crenças e alcoolismo - bebida controlada - terapia comportamental - eficácia da terapia - remissão natural
Introdução e Panorama Histórico
Vinte e cinco anos após o relatório de Davies [1] de que 7 de um grupo de 93 alcoólatras britânicos tratados haviam retornado ao consumo moderado, Edwards [2] e Roizen [3] analisaram as reações ao artigo de Davies. Quase todos os 18 comentários sobre o artigo publicado no Revista Trimestral de Estudos sobre Álcool foram negativos, mais extremamente. Os entrevistados, que eram todos médicos, basearam suas objeções às descobertas de Davies em sua experiência clínica com pacientes alcoólicos. Além disso, os entrevistados expressaram um consenso contra o consumo controlado de bebidas alcoólicas nos Estados Unidos que, segundo Edwards, expressou 'uma ideologia com raízes do século XIX, mas que na década de 1960... receberam nova força e definição sob a influência conjunta de Alcoólicos Anônimos (AA), do Conselho Nacional Americano de Alcoolismo e da Escola de Yale [2, p.25]. Na época em que apareceu, o artigo de Davies e suas críticas criaram relativamente pouco movimento [3], provavelmente porque o artigo não constituiu um verdadeiro desafio à sabedoria médica e popular aceita de que a abstinência era uma necessidade absoluta de recuperação da alcoolismo.
Duas respostas ao artigo de Davies, no entanto, endossaram e até estenderam as descobertas de Davies. Myerson [5] e Selzer [6] alegaram que a atmosfera hostil em torno de tais resultados sufocou o genuíno debate científico e decorreu em parte do envolvimento de muitos alcoólatras em recuperação no campo que tendiam a "pregar em vez de praticar" [5, p. 325]. Selzer relatou reações hostis semelhantes ao seu próprio relatório de 1957 [7] de alcoólatras tratados que alcançaram moderação (a porcentagem de resultados de moderação neste estudo foi duas vezes maior - 13 dos 83 indivíduos - em relação ao relatado por Davies). Giesbrecht e Pernanen [8] descobriram que o resultado ou a pesquisa de acompanhamento (como Selzer e Davies) aumentaram no 1960, ao mesmo tempo em que os estudos clínicos mais frequentemente se baseavam em mudanças ou melhorias nos padrões de consumo como resultado critério.
Nas décadas de 1960 e 70, vários estudos revelaram taxas substanciais de remissão não abstinente ao alcoolismo [9]. Isso incluiu resultados controlados de consumo de bebidas alcoólicas em 23% (em comparação com os abstêmios de 25%) dos alcoólatras tratados entrevistados 1 ano após deixar o hospital por Pokorny et al. [10], 24% (em comparação com 29% dos abstêmios) de mulheres alcoolistas tratadas em um hospital psiquiátrico em um acompanhamento de 2 anos conduzido por Schuckit e Winokur [11] e 44% (em comparação com 38% de abstinentes) de alcoólatras estudaram 1 ano após serem submetidos a terapia de grupo hospitalar por Anderson e Ray [12]. Entre um grupo de alcoólatras em grande parte não tratado, Goodwin et al. [13] observaram em um período de acompanhamento de 8 anos que 18% eram bebedores moderados (em comparação com apenas 8% abstencionistas) e que um grande grupo adicional (14%) bebia em excesso de vez em quando, mas ainda era considerado remissão.
O debate sobre a retomada do consumo controlado tornou-se muito mais aquecido quando o primeiro relatório da Rand apareceu em 1976 [14]. Este estudo dos centros de tratamento financiados pelo NIAAA constatou que 22% dos alcoólatras bebem moderadamente (em comparação com 24% dos abstêmios) aos 18 anos meses após o tratamento, levando imediatamente a uma campanha de refutação altamente divulgada, organizada pelo Conselho Nacional de Alcoolismo (NCA). Um acompanhamento de 4 anos desta população de estudo pelos investigadores da Rand continuou a encontrar uma quantidade substancial de álcool sem problemas [15]. Essas descobertas bem divulgadas não mudaram as atitudes predominantes no campo do tratamento - os diretores da NIAAA no Na época dos dois relatórios Rand, cada um declarou que a abstinência continuava sendo "a meta apropriada no tratamento do alcoolismo" [16, p. 1341].
Na mesma época, os resultados da Rand estavam sendo compilados no início e meados da década de 1970, vários grupos de Os terapeutas comportamentais publicaram relatos de que muitos alcoólatras se beneficiaram da terapia com bebida controlada (CD) [17,18]. A mais controversa dessas investigações sobre treinamento comportamental foi conduzida por Sobell e Sobell [19,20], que descobriram que o treinamento com moderação para alcoólatras gama (isto é, perda de controle [21]) levou a melhores resultados 1 e 2 anos após o tratamento do que a abstinência hospitalar padrão tratamento. Esta e outras descobertas semelhantes por pesquisadores comportamentais permaneceram na maior parte dos exercícios esotéricos e, como os relatórios de Rand, tiveram pouco ou nenhum impacto no tratamento padrão para alcoólatras.
No entanto, o tratamento e a pesquisa de CD continuaram ao longo da década de 1970. Em 1983, Miller [22] indicou que 21 de 22 estudos demonstraram benefícios substanciais da terapia com CD em acompanhamentos de 1 a 2 anos (veja Miller e Hester [23, Tabela 2.1] e Heather e Robertson [24, Tabelas 6.3 e 6.4] para obter esboços detalhados desses estudos). Esta pesquisa encontrou maiores benefícios para os bebedores problemáticos que eram menos severamente dependentes do álcool, embora não Um estudo comparativo mostrou que o treinamento com moderação é menos eficaz que a abstinência como tratamento para qualquer grupo de alcoólatras. Apesar da ausência de um único caso de forte evidência para contraindicar a terapia com CD para alcoólatras, a partir do Em meados dos anos 70, os pesquisadores comportamentais tornaram-se cada vez mais conservadores ao recomendar essa terapia para casos graves de alcoolismo [16]. No início dos anos 80, os principais profissionais de terapia com CD nos Estados Unidos alegaram que não era adequado para alcoólatras fisicamente dependentes (ou seja, aqueles que apresentaram sintomas de abstinência após abstinência [25,26]).
Ao mesmo tempo, vários estudos de resultados contestaram a alegação dos relatórios da Rand de que a remissão de CD não era mais instável do que a devida à abstinência. Paredes et al. [27] relataram que a abstinência levou a remissão mais estável do que o consumo controlado. Outro grupo de pesquisa que havia relatado resultados substanciais de DC [28] também encontrou, em 1981, que a remissão da abstinência foi mais estável do que os resultados de consumo moderado entre 6 meses e 2 anos [29]. No entanto, em um estudo de tratamento hospitalar realizado por Gottheil et al. [30], alcoólatras que moderavam o consumo de álcool não recidivam com mais frequência do que os abstêmios entre 6 meses e 2 anos. Gottheil e seus colegas também compararam seus resultados com os dos estudos de Rand e Paredes et al., Observando que, apesar das diferenças de objetivos do tratamento (o estudo de Gottheil não exigia abstinência) e critérios de acompanhamento, 'as semelhanças pareciam superar as diferenças nos achados' (p. 563).
Na década de 1980, vários estudos contestaram fortemente a possibilidade de consumo moderado de alcoólatras e relatórios específicos anteriores dos resultados da DC. O mais divulgado desses estudos foi o acompanhamento da pesquisa de Sobells [19,20], conduzida ao longo de 9 anos por Pendery et al. [31] e publicado em Ciência. O estudo descobriu que apenas um dos 20 alcoólatras de Sobells que foi ensinado a controlar sua o consumo tornou-se um bebedor moderado, e os autores alegaram que este homem não era um gama-alcoólatra originalmente. Edwards [32], relatando um acompanhamento posterior de indivíduos com resultados de DC no estudo de Davies [1], encontrou apenas dois (um que tinham um baixo nível de dependência de álcool) praticavam bebida sem problemas continuamente após tratamento.
Vaillant [33], em um estudo longitudinal de longo prazo, relatou beber freqüentemente controlado pelos sujeitos, mas observou que esses resultados eram instáveis a longo prazo. Vaillant era especialmente duvidoso quanto a bebedores mais severamente dependentes atingirem moderação: 'Parecia haver ponto de não retorno além do qual os esforços para retornar à bebida social se tornaram análogos a dirigir um carro sem um sobressalente pneu. Desastre era simplesmente uma questão de tempo '[p. 225]. Edwards et al. [34] descobriram que os bebedores que poderiam sustentar o consumo controlado por um longo período de acompanhamento (12 anos) vinham inteiramente daqueles menos severamente dependentes do álcool. Finalmente, Helzer et al. [35] relatado no Jornal de Medicina da Nova Inglaterra que apenas 1,6% dos alcoolistas hospitalizados haviam retomado o consumo moderado estável de 5 a 7 anos após o tratamento.
Em meados da década de 1980, muitas fontes importantes concluíram que o consumo controlado não era uma alternativa viável no tratamento do alcoolismo. Em um artigo de revisão sobre essa questão, os principais autores da New England Journal O estudo questionou se o consumo controlado de álcool é um objetivo realista do tratamento, quando poucos parecem capazes de sustentá-lo por longos períodos de tempo... Uma constatação bastante consistente, 'observaram esses autores,' é que os alcoólatras capazes de retornar ao consumo social tendem a ser casos mais brandos '[36, p. 120]. Um importante pesquisador comportamental declarou: 'clínicos responsáveis concluíram que os dados disponíveis não justificam o uso continuado do tratamento da DC com alcoólatras' [37, p. 434]. Um psicólogo ativo na pesquisa da síndrome de dependência do álcool na Grã-Bretanha não conseguiu encontrar um caso de retorno prolongado ao consumo controlado após um período significativo de dependência de álcool ' [38, p. 456].
Essa ampla e firme rejeição da possibilidade de consumo controlado ocorreu após uma década (começando com o primeiro relatório Rand) de intensa reavaliação desse problema. Foi bastante surpreendente, portanto, quando vários estudos - também aparecendo em meados da década de 1980 - questionaram esse consenso emergente. Em cada caso, a pesquisa descobriu que alcoólatras severamente dependentes poderiam retomar o consumo moderado e / ou que o nível de severidade do alcoolismo não estava relacionado ao resultado da moderação. McCabe [39], por exemplo, relatou um acompanhamento de 16 anos de 57 indivíduos diagnosticados e tratados para dependência de álcool na Escócia. Ele descobriu que 14,5% dos indivíduos eram abstinentes e 20% eram bebedores controlados.
Na Suécia, Nordström e Berglund [40] realizaram outro acompanhamento de longo prazo (21 + 4 anos) de pacientes admitidos para tratamento de alcoolismo hospitalar na Suécia. Dos 84 pacientes que preencheram os critérios para dependência de álcool, 15 estavam se abstendo e 22 eram bebedores sociais. Entre um 'Grupo de Bom Ajuste Social' que foi o foco principal do estudo, os bebedores sociais (38%) foram quase duas vezes mais freqüentes que os abstêmios (20%). Os abstêmios tinham Mais casos de recaída neste estudo, e a gravidade da dependência de álcool não foi relacionada ao desfecho. Em um acompanhamento de 5 a 6 anos de alcoólatras crônicos que receberam tratamento para abstinência ou CD, Rychtarik et al. [41] encontraram 20,4% em abstinência e 18,4% bebendo moderadamente; nenhuma medida da dependência do álcool distinguiu entre os dois grupos.
Dois estudos britânicos avaliaram as interações entre crenças dos pacientes e experiências passadas, o tipo de tratamento que receberam (CD vs. abstinência) e desfecho em 1 ano. Ambos os estudos encontraram resultados substanciais na DC. Orford e Keddie [42] descobriram que 'não havia relação entre o nível de dependência / gravidade e o tipo de resultado da bebida (abstinência ou DC)' (p. 495). Elal-Lawrence et al., Relatando resultados em 45 abstencionistas bem-sucedidos e 50 bebedores controlados após 1 ano: 'Das variáveis que medem a severidade do problema - duração, ingestão diária, número relatado de sintomas relacionados ao álcool... - nenhum deles discriminou entre os grupos de resultados [43, p. 45]. Por fim, outra equipe britânica de investigadores, Heather et al. [44], descobriram que os indivíduos 'relatam sinais de dependência tardia' (p. 32) se beneficiaram mais com instruções de moderação do que outros bebedores problemáticos.
Dado que o consumo controlado de álcool foi aparentemente rejeitado de maneira conclusiva, pelo menos nos Estados Unidos, a aparência de um Um número de estudos contestando essa conclusão indicou o quão improvável é que a questão do consumo controlado de álcool seja totalmente desaparecer. O aparecimento simultâneo dessas descobertas positivas de DC também destacou uma questão mais básica: o que explica as mudanças históricas na receptividade do clima para consumo controlado e nos relatórios da frequência de tais resultados, bem como das principais diferenças nas visões e resultados de diferentes grupos de investigadores? Este artigo explora alguns fatores relacionados aos pesquisadores, a época (ou ponto no tempo) em que a pesquisa foi realizada. cultura nacional, profissional ou popular que possa ajudar a explicar esses resultados de pesquisa divergentes e conclusões.
As causas e conseqüências de mudanças recentes nos resultados de consumo controlado
Reações aos relatórios Rand
A reação ao primeiro relatório da Rand foi a mais forte e crítica que já havia aparecido em qualquer parte do pesquisa sobre alcoolismo (e pode ter sido única para pesquisas em qualquer campo científico do século XX) [16]. Como resultado, o significado desta pesquisa não veio muito de seus resultados reais, que - como apontaram seus autores - eram excepcionais em relação aos dados anteriores sobre os resultados do alcoolismo [14]. Em vez disso, o clima gerado após os relatórios deveria ter implicações importantes para as visões do alcoolismo e métodos para avaliar os resultados.
As críticas do primeiro relatório diziam respeito à (1) duração do período de acompanhamento (18 meses), (2) taxa de conclusão das entrevistas (62%), (3) dependência exclusiva dos relatos dos sujeitos, (4) classificação inicial dos sujeitos e seu grau de alcoolismo; (5) limitação da avaliação do consumo de bebidas alcoólicas por um período de 30 dias; e (6) critérios excessivamente generosos para normal ou controlada bebendo. O segundo relatório [15], lançado em 1980, (1) estendeu o estudo para um período de acompanhamento de 4 anos, (2) completou dados de resultados de 85% da amostra-alvo, (3) empregou bafômetro sem aviso prévio testes, bem como questionar garantias em um terço dos casos, (4) segmentaram a população do estudo em três grupos com base nos sintomas de dependência de álcool, (4) prolongaram a avaliação período de problemas com bebida para 6 meses e (5) reforçou a definição de bebida controlada (que foi chamada de bebida 'normal' no primeiro relatório e bebida de 'não-problema' no segundo).
A categoria de beber sem problemas incluía alto consumo (até 5 onças de etanol em um determinado dia, com um consumo médio em dias de consumo não superior a 3 onças por dia) e baixo consumo (não superior a 3 onças em 1 dia e média inferior a 2 onças) bebedores. O segundo relatório enfatizou as conseqüências do consumo de álcool e os sintomas da dependência do álcool sobre as medidas de consumo na categorização do consumo não problemático. Enquanto o primeiro relatório permitiu que um bebedor 'normal' manifestasse dois sintomas graves de bebida no mês anterior, o segundo eliminado da categoria não problemática qualquer pessoa que tivesse um único problema de saúde, legal ou familiar em relação à bebida nos 6 meses anteriores ou que mostraram sinais de dependência de álcool (por exemplo, tremores, bebida matinal, refeições perdidas, blecaute) 30 dias antes da última beber.
A porcentagem de bebedores sem problemas foi reduzida no segundo relatório de Rand de 22 para 18% (10% com alto e 8% com baixo consumo, juntos compreendendo 39% de todos aqueles em remissão). Essa redução deveu-se principalmente aos critérios alterados, e não ao atrito dos resultados da moderação. A comparação de clientes em remissão aos 18 meses e 4 anos mostrou que os resultados da DC não eram mais instáveis do que a abstinência. Para aqueles com menos de 11 sintomas de dependência, o consumo controlado foi o resultado mais frequente. No nível mais alto de dependência, os resultados de abstinência predominaram. No entanto, mais de um quarto das pessoas com mais de 11 sintomas de dependência na admissão que alcançaram remissão o fizeram através de bebida não problemática. Os resultados do segundo relatório da Rand encontraram, portanto, um número significativo de indivíduos gravemente dependentes de álcool que se envolveram em bebidas não problemáticas. (No geral, a população do estudo Rand era severamente alcoólatra: quase todos os indivíduos relataram sintomas de dependência de álcool na admissão ao tratamento e o consumo médio de álcool foi de 17 bebidas / dia).
O segundo relatório da Rand suscitou um grande número de críticas positivas por cientistas sociais [45,46]. Escrevendo vários anos após o surgimento do segundo relatório, Nathan e Niaura [37] declararam que 'em termos de número de sujeitos, escopo do projeto e intervalos de acompanhamento, bem como métodos e procedimentos de amostragem, o estudo Rand de quatro anos continua no estado da arte da pesquisa de pesquisa ' [p. 416]. No entanto, esses autores afirmaram que 'a abstinência deve ser o objetivo do tratamento para o alcoolismo' (p. 418). Como demonstra a declaração de Nathan e Niaura, os resultados do Rand não mudaram as atitudes no campo em relação ao tratamento da CD. Quando os administradores da NIAAA alegaram que o segundo relatório havia revertido o Rand anterior, descobrindo que os alcoólatras Para controlar seu consumo, os investigadores da Rand rejeitaram publicamente e vigorosamente essa afirmação. [47]. No entanto, permanece até hoje no campo do alcoolismo que a idéia de que alcoólatras beber de novo foi "uma triste conclusão à qual a Rand Corporation chegou em 1975, mas desde então repudiou" (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 de setembro de 1986).
Alteração de critérios para beber controlado
Os relatórios da Rand revelaram um certo grau de oposição ao consumo controlado de bebidas alcoólicas nos Estados Unidos que pesquisadores e clínicos sociais científicos não podiam ignorar. Como sala [48, p. 63n] relatou: 'O presente autor conhece dois casos em que o financiamento público para estudos foi cortado sobre a questão do' consumo controlado 'em cerca de 1976' em conexão com um estado da Califórnia Resolução do Conselho de Alcoolismo 'durante a controvérsia de Rand' de que os fundos públicos não devem ser gastos 'para apoiar programas de pesquisa ou tratamento que defendem as chamadas práticas de' consumo controlado '. Ao mesmo tempo, os pesquisadores tornaram-se mais cautelosos ao rotular os resultados do CD e relacioná-los à classificação inicial da gravidade da dependência do álcool e do alcoolismo em clientes de tratamento. Antes dos relatórios da Rand, por exemplo, os pesquisadores tendiam a classificar como alcoólatra qualquer pessoa que acabasse em tratamento de alcoolismo [10,11,12].
Os próprios investigadores da Rand foram pioneiros nessa mudança e seu segundo relatório agora é frequentemente citado pelos pesquisadores da dependência de álcool como um estudo seminal para indicar mudança nos resultados do tratamento em relação à gravidade inicial do problema com a bebida ou ao grau de dependência do álcool [49]. Os investigadores da Rand também lideraram o caminho para uma rotulagem mais rigorosa dos resultados da CD, eliminando dessa categoria os bebedores que mostravam sinais de dependência de álcool em seu segundo estudo, independentemente de os sujeitos reduzirem ou não o nível de bebida e / ou o número de dependência sintomas Além disso, os relatórios da Rand focaram a atenção na duração do período de acompanhamento dos resultados (que foi o ponto principal na condução do segundo estudo). No geral, os relatórios da Rand preveem períodos de acompanhamento mais longos, o exame do comportamento contínuo de bebida durante esse período e um maior cuidado geralmente na identificação dos achados da DC.
Pendery et al. [31] aplicaram padrões mais rigorosos ao trabalho dos Sobells. O grupo Pendery, por exemplo, questionou a precisão dos diagnósticos de alcoolismo gama nos indivíduos de Sobells que apresentaram a maior melhora devido à terapia com CD. Eles também rastrearam assuntos por quase uma década, enquanto descreviam todas as ocorrências registradas de hospitalizações e enfatizavam descontroladamente binges durante o período de acompanhamento de 2 anos para o qual os Sobells relataram seus dados [19,20] e um acompanhamento adicional no terceiro ano por Caddy et al. [50]. Muitos desses incidentes individuais divergiram acentuadamente de uma imagem de bebida controlada bem-sucedida. Cook [51] analisou como imagens muito diferentes foram realizadas a partir dos mesmos dados pelas diferentes equipes de pesquisa.
Sob esse prisma, os padrões para resultados bem-sucedidos haviam mudado desde o início dos anos 70, quando os Sobells conduziram suas pesquisas para os anos 80, quando Pendery et al. estudo apareceu. As análises de Sobells e Caddy et al. Indicaram que os indivíduos com DC tinham menos dias de embriaguez do que os indivíduos que receberam tratamento padrão de abstinência. Na atmosfera de hoje, no entanto, há menos tolerância para a ideia de que os sujeitos continuam a receber bêbado no contexto de uma melhoria geral no funcionamento e moderação do consumo problemas Identificar nos indivíduos tratados casos periódicos (ou mesmo ocasionais) de intoxicação aparentemente vicia a idéia de que o tratamento foi útil ou que os indivíduos se recuperaram do alcoolismo. O fato de apenas três pacientes tratados com CD de Sobells não terem bebido dias durante o segundo ano e muitos terem tido vários episódios graves de bebida, forneceu combustível substancial para Pendery et al. crítica.
Edwards [32] também estendeu o período de acompanhamento na pesquisa de Davies [1], desafiou os diagnósticos iniciais de alcoolismo e apontou problemas de bebida que Davies perdeu ou negligenciou, aparentemente porque os indivíduos costumavam beber normalmente e tinham melhorado suas condições No geral. Outras pesquisas das décadas de 1960 e 70 pareceriam abertas a desafios semelhantes. Essas investigações clínicas anteriores geralmente estavam mais preocupadas com medidas e impressões globais de ajuste psicológico do que sobre medidas momento a momento de beber ou beber mau comportamento. Fitzgerald et al. [52], por exemplo, relataram que 32% dos pacientes tratados para alcoolismo apresentaram 'bom ajuste com beber '(comparado com 34% mostrando' bom ajuste sem beber '), sem detalhar o consumo real comportamento. Gerard e Saenger [53] negligenciaram o consumo de álcool e os padrões de bebida dos pacientes em favor da avaliação do funcionamento psicológico dos pacientes nos resultados de DC que eles relataram.
Atualmente, a pesquisa de resultados tem muito mais probabilidade de examinar se os indivíduos realmente melhoraram diante do consumo continuado de bebida. Como o próprio consumo controlado se tornou o foco dos resultados do estudo de Davies e dos relatórios da Rand, os pesquisadores preocuparam-se em medir exatamente a extensão do consumo controlado de álcool, frequentemente empregando critérios rigorosos. Investigações como a de Vaillant [33] e Helzer et al. [35], por exemplo, tiveram como foco primário a natureza exata e a extensão do consumo não problemático. A investigação comportamental do alcoolismo também teve esse efeito, porque essa pesquisa se voltou para medidas precisas de consumo para substituir diagnósticos psicológicos vagos [54]. Assim, a pesquisa de CD de Elal-Lawrence relatou resultados bem-sucedidos de CD com base exclusivamente em medidas de consumo. Paradoxalmente, a pesquisa de Sobells fazia parte desse processo, porque usava como medida principal 'dias funcionando bem' - o que significava simplesmente o número combinado de dias em que os indivíduos se abstinham ou bebiam menos do que o equivalente a 6 onças de álcool.
Potenciais desvantagens dos padrões revisados para o consumo controlado
Se metodologias atuais rigorosas revelarem que as pesquisas anteriores em CD são seriamente falhas, talvez seja melhor descartar essa pesquisa. Helzer et al. descontados 'a literatura existente sobre bebida controlada por causa de amostras pequenas ou não representativas, falha na definição consumo moderado, aceitação de breves períodos de consumo moderado como resultado estável, falha na verificação das alegações dos sujeitos, e... [inadequação] de duração ou taxas de realocação de sujeitos '[35, p. 1678]. Outra perspectiva, no entanto, é oferecida pelos sociólogos Giesbrecht e Pernanen, quando comentaram sobre as mudanças que mediram entre 1940 e 1972 (incluindo a utilização de CD, abstinência e outros critérios de remissão na pesquisa): 'que são causados menos pelo acúmulo de conhecimento científico do que por mudanças nas concepções e estruturas de pesquisa e conhecimento '[8, p. 193].
Existem custos complementares para descontar muitas pesquisas anteriores à década de 1980 sobre bebida controlada, juntamente com os métodos de avaliação em que a pesquisa se baseou? Ao focar apenas se os sujeitos podem alcançar moderação ou descartar esse objetivo em favor da abstinência, o o campo do alcoolismo enfatizou drasticamente questões de ajuste do paciente que não se correlacionam exatamente com o consumo comportamento. É completamente seguro supor que a ausência de embriaguez é condição sine qua non do tratamento bem-sucedido ou que alcoólatras sóbrios podem manifestar problemas significativos, problemas que podem até aparecer depois de a eliminação do alcoolismo? Pattison [55] tem sido o defensor mais consistente de basear as avaliações de tratamento em aspectos psicossociais. saúde e não nos padrões de consumo, mas, por enquanto, isso permanece uma minoria distintamente posição.
Uma possibilidade relacionada é que os pacientes possam melhorar - em termos de consumo e / ou funcionamento geral - sem alcançar a abstinência ou o consumo controlado estritamente definido. Esta questão é particularmente relevante devido às baixas taxas de resultados bem-sucedidos (e principalmente da abstinência) relatados por vários estudos importantes do tratamento convencional do alcoolismo. Por exemplo, os relatórios da Rand descobriram que apenas 7% dos clientes nos centros de tratamento da NIAAA se abstiveram durante o período de acompanhamento de quatro anos. Gottheil et al. [56], observando que 10% era uma taxa típica de abstinência entre as populações tratadas, apontou que entre 33 e 59% de seus próprios pacientes com AV 'praticam algum grau de consumo moderado' após tratamento:
Se a definição de remissão bem-sucedida for restrita à abstinência, esses centros de tratamento não poderão ser considerados especialmente eficazes e seria difícil justificar a partir de análises de custo-benefício. Se os critérios de remissão são relaxados para incluir níveis moderados de consumo, as taxas de sucesso aumentam para um nível mais respeitável... [Além disso], quando os grupos de consumo moderado foram incluídos na categoria de remissão, os remetentes foram significativamente e consistentemente melhores que os não-remetentes nas avaliações subsequentes de acompanhamento. (p. 564)
Além disso, a pesquisa e os pesquisadores que foram mais proeminentes na disputa de resultados de CD têm demonstraram limitações severas no tratamento hospitalar convencional voltado para a abstinência. Por exemplo, o Pendery et al. A crítica do trabalho de Sobells falhou em relatar dados sobre o grupo de abstinência hospitalar com o qual os Sobells compararam seu grupo de tratamento para DC. No entanto, essa recaída era comum no grupo hospitalar; como Pendery et al. observou: 'todos concordam [o grupo de abstinência] se saiu mal' (p. 173). A recidiva também foi muito evidente entre 100 pacientes Vaillant [33] tratados em ambiente hospitalar com objetivo de abstinência: 'apenas 5 pacientes da amostra da Clínica nunca recaíram ao consumo de álcool' (p. 284). Vaillant indicou que o tratamento na clínica hospitalar produziu resultados após 2 e 8 anos que "não foram melhores que a história natural do distúrbio" (pp. 284—285). Edwards et al. [57] alocaram pacientes alcoólicos aleatoriamente em uma única sessão informativa de aconselhamento ou em tratamento intensivo em regime de internação com acompanhamento ambulatorial. Os resultados para os dois grupos não diferiram após 2 anos. É impossível avaliar tratamentos com DC ou a capacidade dos pacientes de manter a moderação sem considerar essas limitações nos tratamentos e resultados padrão.
A intensa concentração nos resultados da DC não parece ser comparada com cautela comparável na avaliação dos resultados e tratamento da abstinência. Por exemplo, Vaillant [33] também relatou (além de seus resultados clínicos) dados longitudinais de 40 anos sobre problemas de bebida em um grupo de homens do centro da cidade. Vaillant descobriu que 20% daqueles que abusaram de álcool eram bebedores controlados em sua última avaliação, enquanto 34% estavam se abstendo (isso representa 102 indivíduos sobreviventes que abusaram de álcool; 71 de 110 dos indivíduos iniciais foram classificados como dependentes de álcool). Vaillant não estava muito otimista sobre os resultados da DC, no entanto, particularmente para os mais severamente alcoólatras. sujeitos, porque ele descobriu que seus esforços para moderar a bebida eram instáveis e freqüentemente levavam a recaída.
Vaillant definiu os homens como abstinentes que, no ano anterior, usavam álcool com menos frequência do que uma vez por ano. mês 'e' se envolveram em não mais de um episódio de intoxicação e em menos de uma semana em duração '(p. 184). Essa é uma definição permissiva de abstinência e não corresponde às noções de senso comum da maioria das pessoas ou à visão de Alcoólicos Anônimos (AA) sobre o que compreende abstinência. No entanto, os bebedores controlados neste estudo não foram autorizados a mostrar um único sinal de dependência (como compulsão alimentar ou bebida matinal) no ano anterior (p. 233). Tornar as definições de recaída mais equivalentes aumentaria aparentemente a recaída para os chamados abstêmios e diminuir a recaída entre bebedores controlados (ou seja, aumentar a prevalência e a durabilidade da moderação resultados).
A não comparabilidade das definições pode ser ainda mais grave no caso de Helzer et al. [35] em comparação com os estudos de Rand. Ao discutir os resultados de pacientes hospitalizados alcoólicos em um período de 5 a 8 anos (o resumo referido período de 5 a 7 anos) após tratamento hospitalar, o grupo Helzer classificou 1,6% como moderado bebedores. Além disso, os pesquisadores criaram uma categoria separada de 4,6% de alcoólatras que não tiveram problemas com a bebida e beberam moderadamente, mas que beberam durante menos de 30 dos 36 meses anteriores. Por fim, esses pesquisadores identificaram como um grupo separado bebedores pesados (12% da amostra) que haviam tomado pelo menos 7 bebidas em 4 ou mais dias em um único mês nos 3 anos anteriores. Esses bebedores não deram nenhuma indicação de problemas relacionados ao álcool, nem os investigadores encontraram registros de tais problemas.
Embora Helzer et al. concluíram que quase nenhum paciente alcoólatra se tornou um bebedor moderado, esses dados podem ser interpretados para mostrar que 18% dos alcoólatras os pacientes continuaram a beber sem apresentar nenhum problema ou sinais de dependência de bebida (em comparação com os 15% neste estudo que abstido). Para uma população de sujeitos hospitalizados, em que três quartos das mulheres e dois terços dos Como os homens estavam desempregados, esse nível de consumo sem problemas seria realmente bastante notável achado. De fato, o segundo estudo de Rand [15] relatou resultados quase idênticos: 8% dos indivíduos estavam bebendo quantidades de álcool, enquanto 10% às vezes bebiam muito, mas não manifestavam conseqüências adversas ou sintomas de dependência. Os investigadores da Rand rotularam todo esse grupo de bebedores não problemáticos, fazendo com que aqueles que endossassem os preceitos de abstinência do tratamento convencional atacassem o estudo como não confiável e desaconselhável. Aplicando perspectivas totalmente diferentes sobre o elemento essencial da remissão (sintomas de dependência vs. consumo), os investigadores de Rand e Helzer et al. acabou em posições diametralmente opostas sobre a questão do consumo controlado.
O grupo Helzer (como os investigadores da Rand) tentou verificar os relatos dos bebedores de que eles não tiveram problemas relacionados ao álcool. Assim, essa equipe de pesquisa conduziu entrevistas colaterais para confirmar os relatos dos sujeitos, mas apenas no caso em que os indivíduos indicaram que eram bebedores controlados. Mesmo onde não foram encontrados problemas através de medidas colaterais, esses pesquisadores simplesmente consideraram negação de que aqueles que haviam bebido muito durante um período de três anos não relataram beber problemas; isso apesar de descobrirem que os auto-relatos dos pacientes sobre se eles haviam atingido a definição de moderada beber (beber regularmente raramente ou nunca levar a intoxicação) correspondeu muito de perto às Assessments.
Aparentemente, Helzer et al. e Vaillant estavam mais preocupados em validar a DC do que os resultados da abstinência, uma precaução muito típica no campo. Certamente é possível que os pacientes que bebem com problemas relatem beber moderadamente para disfarçar seus problemas. No entanto, em um cenário de tratamento de abstinência, também é plausível que pacientes que afirmam se abster também possam estar encobrindo problemas com a bebida. Existe um potencial erro de auto-relato adicional em uma situação em que os pacientes receberam tratamento de abstinência: eles podem disfarçar os casos de consumo moderado de álcool enquanto afirmam ser abstinentes. Os dados indicam que todos esses erros de autorrelato ocorrem e, além disso, não são incomuns (ver comentários de Fuller, Workshop sobre a validade do autorrelato). em pesquisa sobre tratamento do alcoolismo, subcomitê de pesquisa clínica e de tratamento do Comitê de Revisão da Pesquisa Psicossocial do Álcool, Washington, DC, 1986).
Helzer et al. os resultados do estudo indicam pouco benefício com o tratamento hospitalar do alcoolismo, pelo menos para populações alcoolizadas graves. Na verdade, apenas um dos quatro grupos de sujeitos do estudo recebeu tratamento de alcoolismo hospitalar no hospital. Esse grupo teve a menor taxa de remissão - entre os sobreviventes, metade dos pacientes médicos / cirúrgicos. Dos tratados na unidade de alcoolismo, "apenas 7% sobreviveram e se recuperaram do alcoolismo" (p. 1680). Assim, Helzer et al. rejeitou decisivamente o valor do tratamento da DC em um estudo que não administrou esse tratamento e em que a taxa de recuperação abaixo de 10% para o padrão o tratamento foi significativamente pior do que as taxas típicas de remissão não tratada encontradas entre as populações da comunidade com as quais Vaillant comparou seu grupo hospitalar tratado [33, p. 286].
O foco emergente nas expectativas na pesquisa em CD
Os seis estudos citados na introdução deste artigo [39-44], como grupo, responderam a críticas tipicamente levantadas em trabalhos anteriores que relatavam resultados de consumo controlado. Cada um teve o cuidado de estabelecer a presença inicial ou o grau de alcoolismo, usando o sistema de classificação de Jellinek [21] ou medidas de dependência de álcool. (definida como uma síndrome específica marcada por sintomas de abstinência ou classificada em termos de número de sintomas na dependência de álcool) [15,58,59]. Além disso, os estudos foram cuidadosos ao definir o consumo moderado ou não problemático e se basearam em combinações de medidas para corroborar o consumo moderado de bebidas alcoólicas, incluindo entrevistas colaterais, testes biológicos e hospital e outros registros.
Cinco dos seis estudos - além de estabelecer que indivíduos alcoólicos ou dependentes de álcool alcançar o consumo controlado - não encontrou relação entre a gravidade da dependência do álcool e a DC resultados. No sexto estudo, McCabe [39] classificou os sujeitos em termos de gama, delta (incapacidade de abster-se), e alcoolismo por epsilon (bebedeira) [21], mas não relacionou o consumo controlado ao inicial diagnósticos. Todos os sujeitos, no entanto, se qualificaram para uma das três categorias de alcoolismo e 17 dos 19 sujeitos em remissão foram classificados como alcoólatras gama ou delta, enquanto 11 daqueles em remissão foram controlados bebedores.
Os estudos também abordaram outras críticas contra pesquisas anteriores em CD, como a resistência a resultados de consumo controlado. McCabe [39] e Nordström e Berglund [40] relataram dados de acompanhamento que se estendem de 16 anos a mais de duas décadas. Em ambos os casos, o número de indivíduos que bebem sob controle a longo prazo excedeu os abstêmios. Todos os casos de Nordström e Berglund foram definidos como dependentes de álcool, e mesmo indivíduos que haviam experimentado delirium tremens no passado eram mais propensos a ser bebedores controlados do que a se abster. Nos Estados Unidos, a avaliação de Rychtarik et al. [41] de alcoolistas crônicos em tratamento com um A meta de abstinência ou CD constatou que, de 5 a 6 anos após o tratamento, 20% se tornaram abstinentes e 18% controlados. bebedores.
Dois desses estudos de CD, de Elal-Lawrence et al. [43] e Orford e Keddie [42], além disso, aplicaram projetos sofisticados de pesquisa para comparações de tratamento com CD e abstinência e resultados. Ambos os estudos contrastaram os efeitos das crenças e expectativas dos pacientes com medidas objetivas da dependência do álcool e consideraram o primeiro mais importante para os resultados do que o segundo. A ênfase nas expectativas e no comportamento alcoólico tem sido um foco importante da pesquisa psicológica sobre alcoolismo e parece compreender um componente importante na teoria e no tratamento do alcoolismo. Um grande corpo de pesquisa, por exemplo, examinou as expectativas exageradas de alívio emocional e outros benefícios que alcoólatras e bebedores pesados antecipam ao beber [60,61].
Além disso, a pesquisa sobre expectativas se concentrou em seus efeitos no desejo e na recaída. Marlatt et al. [62], em um estudo clássico, descobriram que os alcoólatras gama bebiam mais quando pensavam que estavam consumindo álcool (mas não consumiam) do que quando realmente consumiam álcool (mas acreditavam que não estavam). Pesquisas desse tipo indicaram claramente que 'que alcoólatras pensar os efeitos do álcool sobre seu comportamento influenciam esse comportamento tanto ou mais que os efeitos farmacológicos da droga... As expectativas são relevantes para o desejo e a perda de controle, porque muitos alcoólatras, de fato, subscrever a opinião de que o desejo e a perda de controle são universais entre os dependentes de álcool indivíduos [54]. Embora os autores desta citação defendam a abstinência como o objetivo apropriado no tratamento, as idéias que expressaram parecem apoiar a noção de que convencer as pessoas de que podem ou não ser bebedores controlados (ou condenações anteriores dos pacientes a esse respeito) afetaria significativamente o consumo controlado resultados.
Com base exatamente nessa premissa, Heather et al. [63] descobriram que aqueles que acreditam no axioma 'uma bebida e depois bêbado' eram menos propensos do que outros alcoólatras a beber moderadamente após o tratamento. Heather e seus colegas de trabalho [64] também relataram que as crenças dos sujeitos sobre alcoolismo e seus problemas com a bebida em particular afetou significativamente quais pacientes tiveram recidiva e mantiveram o consumo livre de danos, enquanto a gravidade da dependência de álcool pelos pacientes nao fiz. Elal-Lawrence et al. [43] também descobriram que 'o resultado do tratamento com alcoolismo está mais intimamente associado aos próprios aspectos cognitivos e atitudinais dos pacientes'. orientação, expectativas comportamentais passadas, experiência de abstinência e liberdade de escolher seu próprio objetivo ' (p. 46), enquanto Orford e Keddie [42] encontraram apoio para a idéia de que resultados de abstinência ou de consumo controlado são relativamente prováveis 'quanto mais uma pessoa está convencida de que um objetivo é possível' (p. 496).
Os estudos discutidos nesta seção em geral representam um movimento para uma nova era de sofisticação da pesquisa. Isso está longe de dizer que eles são imunes a críticas. As definições de dependência e alcoolismo variam de um estudo para o outro e, além disso, na pesquisa longitudinal [39,40] foram construídas post hoc. O uso de critérios diferentes para identificar alcoólatras é típico no campo, no entanto, e pode não ser uma coisa ruim, pois diferentes dimensões da severidade do alcoolismo produzem insights e benefícios diferentes. Os estudos controlados de CD e terapia de abstinência [41-43], por outro lado, sofrem com a própria complexidade das conclusões que eles descobrem; eles não oferecem critérios simples para prever o consumo controlado. Apesar de tudo, os resultados desses estudos não podem de boa fé ser descartados como aberrações de pesquisa rastreáveis a projetos de pesquisa desleixados ou inadequados.
A análise cultural da pesquisa, tratamento e remissão no alcoolismo
Talvez o apoio empírico inconstante ao consumo controlado represente um modelo de ciência em que as evidências são reunidas e interpretadas até que uma hipótese obtenha apoio suficiente para se tornar o dominante teoria. Nesta visão, as opiniões podem se ver e voltar por um tempo, mas durante esse processo, todo o corpo de evidências prossegue em direção a um consenso científico emergente que transcende cada componente hipótese. Trabalhando contra essa noção de progresso científico acumulado na remissão do alcoolismo é que cada lado do debate reivindica simultaneamente a manto da realidade científica emergente - ou seja, que os resultados do consumo controlado representam a derrubada de um paradigma de doença agora ultrapassado [65], e que descartar descobertas infundadas de bebida controlada deixa uma base de dados científicos purificada que aponta claramente na direção oposta [31,32,36].
Nessa perspectiva, é duvidoso que esse debate seja resolvido em linhas decisivas decisivas. Um modelo alternativo desse debate, portanto, é que cada lado representa uma visão cultural diferente, onde a cultura pode definidos em termos étnicos e nacionais tradicionais, mas também em termos de culturas profissionais e científicas.
Estruturas científicas para a interpretação da remissão - culturas explicativas
Cientistas com visões diferentes e trabalhando em épocas diferentes podem não estar avaliando as mesmas perguntas em termos de medidas comparáveis. A evolução para Helzer et al. [35 estudo dos relatórios Rand [14,15] sugere uma mudança completa no concepção do que significa ser um bebedor controlado significa entre pesquisas realizadas nas décadas de 1970 e 1980. Um único período de consumo pesado (envolvendo apenas 4 dias) nos 3 anos anteriores foi suficiente para desqualificar os sujeitos do Helzer et al. estudo da categoria de beber moderadamente. Ao mesmo tempo, beber algo menos do que uma média de 10 meses por ano durante esses anos também desqualificava os indivíduos como bebedores moderados. Ambos os pontos de corte para o consumo controlado diferiram drasticamente daqueles impostos nos relatórios da Rand.
Talvez um contraste ainda mais forte com Helzer et al. E outras definições e concepções atuais de bebida controlada e remissão é fornecida no relatório de Goodwin et al. [13] sobre 93 criminosos alcoólicos oito anos após sua libertação de prisão. Goodwin et al. descobriram que 'a frequência e a quantidade de bebida poderiam ser omitidas sem afetar o diagnóstico [de alcoolismo]' (p. 137). Em vez disso, suas medidas se concentraram no consumo excessivo de álcool, perda de controle e consequências legais e problemas sociais associados ao consumo de álcool. Este estudo classificou 38 dos prisioneiros em remissão: 7 estavam abstinentes e 17 foram classificados como bebedores moderados (beber regularmente enquanto 'raramente se intoxicam'). Também foram classificados como em remissão oito homens que se embebedavam regularmente nos fins de semana, e outros seis que haviam mudado de bebida alcoólica para cerveja e ainda bebiam quase diariamente e às vezes excessivamente '. Nenhum desses homens, no entanto, teve problemas sociais, de trabalho ou legais relacionados ao álcool nos 2 anos anteriores.
O Goodwin et al. pode-se dizer que a análise é incompatível com qualquer visões contemporâneas do alcoolismo. O conceito de alcoolismo tornou-se mais rigidamente definido como uma entidade autoperpetuadora, de modo que nenhum modelo clínico aceita a ideia de que o alcoólatra em remissão pode reduzir os sintomas alcoólicos enquanto bebe regularmente ou pesadamente. Por exemplo, o estudo de um resultado no período pós-Rand citado por Taylor et al. [36], que forneceram suporte ao consumo controlado de Gottheil et al. [30], definiu beber controlado como beber em não mais de 15 dos últimos 30 dias com não intoxicação. Goodwin et al. em vez disso, interpretou seus dados com uma visão existencial da vida de seus sujeitos. Ou seja, os sujeitos melhoraram substancialmente suas vidas em termos de medidas muito centrais e concretas: isso grupo anti-social não foi mais preso ou teve outros tipos de problemas quando estava bêbado de uma maneira que já havia estragado a vida deles. (Nordström e Berglund [66] apresentam uma discussão relacionada sobre o abuso de álcool 'atípico' em alcoólatras melhorados do 'Tipo II'.)
A definição e os achados de Helzer, Robins et al. [35] sobre remissão no alcoolismo também contrastam com os mesmos dois pesquisadores principais (Robins, Helzer et al. [67]) pesquisa notável com viciados em narcóticos. Em seu estudo sobre soldados americanos que haviam sido viciados em narcóticos no Vietnã, esses pesquisadores fizeram a pergunta 'A recuperação do vício requer abstinência? Suas descobertas: 'Metade dos homens que foram viciados no Vietnã usaram heroína em seu retorno, mas apenas um oitavo foi readmitido para heroína. Mesmo quando a heroína era usada com frequência, ou seja, mais de uma vez por semana, durante um período de tempo considerável, apenas metade dos que a usavam frequentemente ficava readmitida '(pp. 222—223). A abstinência, eles descobriram, não era necessária - antes, era incomum—Para adictos recuperados.
O uso controlado de heroína por ex-viciados (de fato, o uso controlado de heroína por qualquer pessoa) pode ser considerado um resultado mais radical do que a retomada do consumo controlado de alcoolistas. A imagem do vício em heroína é uma necessidade e consumo persistentemente elevados de drogas. Assim, embora os veteranos possam usar o medicamento para intoxicar-se mais de uma vez por semana, Robins et al. poderia classificá-los como não viciados quando esses usuários se abstiveram regularmente sem dificuldade. Esse é um modelo de remissão bastante diferente daquele de Helzer et al. aplicado ao alcoolismo. Parece que diferentes culturas explicativas prevalecem para a dependência de narcóticos e alcoolismo, embora sempre tenha havido uma abundância de evidências de pesquisas naturalistas de que viciados em heroína - como alcoólatras - geralmente entram e saem voluntariamente de períodos de narcóticos pesados uso [61]. É interessante notar que um dos impulsos importantes na teoria e pesquisa do alcoolismo foi o desenvolvimento de um modelo de dependência de álcool baseado em intensa períodos de consumo pesado e aparecimento de sintomas de abstinência após a interrupção do consumo [49] - uma réplica do vício em narcóticos ou dependência de drogas modelo.
Culturas de tratamento
Um dos aspectos notáveis dos estudos de Rand foi o fato de que tanto álcool controlado apareceu em um população de pacientes tratados em centros onde a abstinência quase certamente foi enfatizada como a única objetivo aceitável. O primeiro relatório da Rand contrastou aqueles que tiveram contato mínimo com os centros de tratamento e aqueles que receberam tratamento substancial. Entre o grupo com contato mínimo que também não frequentou o AA, 31% eram bebedores normais aos 18 meses e 16% eram abstinentes, enquanto entre aqueles que tiveram contato mínimo e frequentaram AA, não houve bebedores. Vários outros estudos encontraram menos contato com as agências de tratamento ou o AA está associado a uma maior frequência dos resultados da DC [12,29,68]. Da mesma forma, nenhuma população clínica de Vaillant se tornou bebedora controlada; entre os da população da comunidade que o fizeram, nenhum contou com um programa de terapia.
Pokorny et al. [10], por outro lado, observaram com surpresa que encontraram tanta bebida controlada entre os pacientes atendidos em uma enfermaria que transmitia a opinião de que a abstinência ao longo da vida era absolutamente necessária. No Pokorny et al. Neste estudo, a abstinência era a forma típica de remissão imediatamente após a alta, enquanto o consumo controlado se tornava mais evidente quanto mais tempo se passava desde o tratamento. Esse padrão sugere que uma bebida mais controlada aparecerá, quanto mais os pacientes estiverem separados das configurações e culturas de abstinência. Em um acompanhamento extraordinariamente longo (15 anos) relatado na década de 1970, Hyman [69] encontrou tantos alcoólatras tratados estavam bebendo diariamente sem problemas, assim como se abstendo (em cada caso, 25% dos pacientes ambulatoriais sobreviventes). Esta e outras descobertas de estudos recentes de acompanhamento a longo prazo [39,40] contradizem diretamente a noção de que o consumo controlado se torna Menos provavelmente ao longo da vida útil.
Aumentos semelhantes no consumo controlado ao longo do tempo também foram observados em pacientes tratados com terapia comportamental voltada ao consumo controlado [41]. A interpretação da teoria da aprendizagem desses dados é que os pacientes melhoram com a prática o uso das técnicas que foram ensinadas em terapia. Uma interpretação, no entanto, pode explicar aumentos de longo prazo no consumo controlado após os dois tipos de terapia: quanto mais as pessoas ficam sem terapia de qualquer tipo, maior a probabilidade de desenvolverem novas identidades além das de alcoólatras ou pacientes e, assim, atingirem um padrão normal de consumo. Esse padrão não aparecerá, é claro, quando os pacientes continuarem envolvidos (ou subsequentemente se envolverem) em programas padrão de abstinência. Por exemplo, quase todos os pacientes do estudo de Sobells entraram posteriormente em programas de abstinência, como resultado dos quais muitos pacientes rejeitaram ativamente o consumo controlado e os terapeutas que os ensinaram quando questionados mais tarde [70].
Nordström e Berglund descobriram que os abstêmios relataram menos controle interno do comportamento e menos estabilidade social. Neste estudo de acompanhamento de longo prazo de uma população tratada, prevaleceram inicialmente os resultados de abstinência e aqueles que se tornaram bebedores controlados mostrou pouca melhora após o tratamento, apesar das vantagens (como estabilidade social) que normalmente predizem tratamento favorável resultados. No entanto, a maioria dos indivíduos que alcançou remissão passou gradualmente do abuso de álcool para o consumo controlado, na maioria dos casos 10 ou mais anos após o tratamento. Desde que a idade média de início do problema de bebida era de quase 30 anos, com o tratamento após o Em média, cinco anos depois, as remissões de CD aparentemente ocorreram com mais frequência quando os indivíduos tinham 50 e 60 anos. anos. De fato, isso corresponde ao período de idade em que um grande número de bebedores não tratados mostra remissão por seus problemas com a bebida [71]. Em certo sentido, os sujeitos de Nordström e Berglund parecem ter confiado em sua estabilidade social e orientação comportamental para rejeitar os insumos de tratamento e perseverar em beber até atenuar era.
As análises de Elal-Lawrence et al. [42] e Orford e Keddie [43] sugerem diferentes possibilidades para a redução do consumo controlado por meio da participação em programas de abstinência. Elal-Lawrence enfatizou a bondade da correspondência entre a meta do tratamento e as crenças dos pacientes e experiências: quando estas foram alinhadas, os pacientes tiveram melhor sucesso na abstinência ou bebida controlada; quando se opuseram, a recaída era mais provável. Nesse caso, forçar uma pessoa que não aceita abstinência a uma estrutura de tratamento que aceita apenas A abstinência pode eliminar o consumo controlado, mas terá pouco impacto nos números que abster-se. Orford e Keddie, por outro lado, enfatizaram principalmente a persuasão dos pacientes de que eles podem atingir um objetivo ou outro. Nesse modelo, quanto mais intenso e consistente o esforço de persuasão em relação a um tipo de resultado, maior será a prevalência desse resultado.
Helzer et al. [35] apresentaram como uma possibilidade em sua pesquisa que 'Para qualquer alcoólatra capaz de beber moderadamente, mas são incapazes de abstinência, os esforços de tratamento direcionados apenas para o último objetivo estarão fadados a falha "(p. 1678). Esses pesquisadores ofereceram pouco apoio a essa ideia, com o argumento de que tão poucos pacientes alcançaram a definição de beber moderadamente, embora nenhum tenha sido incentivado a fazê-lo. Em outras palavras, suas pesquisas não testaram diretamente essa ideia como uma hipótese. No entanto, sua taxa absoluta de remissão para aqueles em tratamento com alcoolismo de 7% pode ser considerada evidência que o tratamento convencional desencoraja os resultados da não abstinência sem produzir um aumento na abstenção.
Sanchez-Craig e Lei [72] compararam o sucesso da abstinência e tratamento de CD para bebedores problemáticos com consumo mais leve e mais pesado. Eles descobriram que bebedores com problemas mais leves não diferiram em resultados bem-sucedidos entre os dois tratamentos, mas que bebedores mais pesados se saíram melhor no tratamento de CD. O tratamento da abstinência geralmente não conseguiu incentivar a abstinência de nenhum grupo, enquanto reduziu a probabilidade de bebedores mais pesados se tornarem moderados. Ao contrário de outros estudos recentes relatados aqui que descobriram o consumo controlado de pacientes dependentes de álcool, este estudo limitou-se a “bebedores-problema em estágio inicial” e classificou os sujeitos de acordo com o consumo autorreferido níveis. No entanto, uma reanálise posterior dos dados (Sanchez-Craig, comunicação privada, 24 de novembro de 1986) encontrou que os mesmos resultados mantiveram o nível de dependência de álcool, incluindo alguns bebedores com altos níveis de dependência.
Miller [73] apresentou uma revisão teórica de questões motivacionais no tratamento. O tratamento convencional do alcoolismo determina metas e rejeita as autoavaliações dos clientes - de modo que eles podem moderar o consumo de bebida - que contradizem a filosofia de tratamento predominante. Um conjunto de evidências experimentais e clínicas indica que essa abordagem ataca a autoeficácia dos clientes [74,75], e que o compromisso com a ação é aprimorado quando a terapia aceita e reforça as percepções dos clientes e metas. A grande maioria dos pacientes se recusa ou se mostra incapaz de cooperar com a insistência nos programas de tratamento convencional que eles abstêm. A terapia define isso como falha e, paradoxalmente, atribui a falha à falta de motivação do paciente.
Culturas sem tratamento e negação
Outros dados sustentam a ideia de que menos envolvimento na terapia é um prognóstico positivo de padrões de uso controlado. Robins et al. [67] descobriram que a grande maioria dos indivíduos anteriormente viciados em narcóticos se tornaram usuários controlados ou ocasionais de heroína, enquanto Helzer et al. [35] descobriram que o consumo controlado era quase inexistente entre pacientes alcoolizados. Os sujeitos de Helzer et al. Foram todos hospitalizados, enquanto os sujeitos em Robins et al. raramente foi submetido a tratamento. De fato, Robins et al. concluíram seu trabalho com o seguinte parágrafo:
Certamente, nossos resultados são diferentes do que esperávamos de várias maneiras. É desconfortável apresentar resultados que diferem tanto da experiência clínica com viciados em tratamento. Mas não se deve assumir com muita facilidade que as diferenças são inteiramente devidas à nossa amostra especial. Afinal, quando os veteranos usaram heroína nos Estados Unidos dois a três anos depois do Vietnã, apenas um em cada seis foi tratado. (p. 230)
Waldorf [76] encontrou a principal diferença entre viciados em heroína que conseguiram remissão por conta própria ou através do tratamento, o último considerou essencial a abstinência, enquanto o primeiro experimentou narcóticos novamente.
Goodwin et al. [13], ao encontrar uma taxa de remissão não abstinente de 33% entre alcoólatras não tratados (uma taxa que diminui a taxa de consumo não problemático em tais populações tratadas como Davies '[1] e os relatórios Rand [14,15]), também estavam cientes de que seus resultados violavam os preceitos do tratamento e sabedoria. Os pesquisadores buscaram outra explicação 'em vez de concluir que o tratamento teve efeitos adversos nos alcoólatras', enquanto observa 'sintomaticamente o alcoolismo não tratado pode ser tão grave' quanto aquele que leva alguns ao tratamento (p. 144) (todos os sujeitos deste estudo foram categorizados como 'alcoólicos inequívocos'). Goodwin et al. no entanto, não relataram como os alcoólatras não tratados diferiam dos alcoólatras tratados de maneiras que influenciavam os resultados. O grupo de criminosos que Goodwin et al. Os estudados pareciam especialmente improváveis de aceitar terapia e objetivos de tratamento convencional. A possibilidade é que essa recalcitrância terapêutica tenha contribuído para suas taxas de CD incomumente altas.
A sabedoria cínica é que aqueles que se recusam a procurar tratamento estão praticando negação e não têm chance de remissão. Roizen et al. [77] examinaram a remissão de problemas de bebida e sintomas de alcoolismo em uma população geral de homens com dois pontos de diferença de quatro anos. Havia problemas substanciais de bebida e remissão substancial de problemas de bebida em geral para essa população em questão. No entanto, quando os investigadores eliminaram os alcoólatras tratados, de 521 bebedores não tratados apenas um que apresentaram algum problema com bebida no ponto 1 se abstiveram 4 anos depois. Room [78] analisou essa e outras discrepâncias intrigantes entre o alcoolismo encontrado em populações clínicas e o problema de bebida descrito pela pesquisa. Depois que os bebedores tratados são removidos de tais pesquisas, quase nenhum caso aparece da síndrome clássica do alcoolismo, definida como a inevitável simultaneidade de um grupo de sintomas, incluindo perda de controle. O não aparecimento desta síndrome é não devido à negação dos entrevistados em relação aos problemas com a bebida em geral, uma vez que confessam prontamente uma série de problemas com a bebida e outros comportamentos socialmente reprovados.
Room [78] discutiu como esses achados aparentemente indicam que todos aqueles com alcoolismo totalmente desenvolvido entraram em tratamento. Mulford [79] examinou dados comparáveis coletados para alcoólatras clínicos e bebedores de problemas da população em geral. Considerando que 67% da população clínica relatou os três sintomas clínicos mais comuns de alcoolismo do Iowa Índice de Estágios Alcoólicos, 2% dos bebedores-problema o fizeram (o que se traduz em uma taxa geral da população menor que 1%). Cerca de três quartos da população clínica relataram perda de controle, enquanto a taxa de prevalência geral da população foi inferior a 1%. Mulford resumiu: 'Os resultados deste estudo indicam que a prevalência de pessoas em geral população com os sintomas do alcoolismo, como os alcoólatras clínicos, é provavelmente de cerca de 1%, como Room [78] especulado ". Além disso, Mulford sustentou: 'Se 1,7 milhão de americanos já estão sendo tratados para alcoolismo, parece haver pouca necessidade não atendida de mais tratamento para alcoolismo' (p. 492).
Uma explicação mais radical para esses dados, é claro, é que os bebedores-problema só podem relatar a síndrome do alcoolismo completo após, e como resultado de, tendo estado em tratamento. Em seu estudo antropológico de Alcoólicos Anônimos, Rudy [80] observou a explicação típica para a sintomatologia mais grave e consistente relatada pelos membros do AA em relação aos bebedores-problema que não são do AA é que 'os afiliados do AA têm mais complicações ou menos racionalizações e melhor recordações. No entanto, há outra explicação possível para essas diferenças: os membros de AA podem aprender o papel alcoólico da ideologia de AA o percebe '(p. 87). Rudy observou que "alcoólatras AA são diferentes de outros alcoólatras, não porque existem mais 'gama-alcoólatras' ou 'álcool viciados em AA, mas porque eles se vêem e reconstroem suas vidas utilizando os pontos de vista e ideologia de AA "(p. xiv). Rudy citou a confusão que os novos membros do AA freqüentemente mostravam sobre se haviam passado por um blecaute alcoólico. sine qua non para a definição AA de alcoolismo. Os recrutas foram rapidamente instruídos de que mesmo os fracasso recordar o apagão era evidência desse fenômeno, e aqueles que se envolveram ativamente no grupo relataram uniformemente o sintoma.
Os dados apresentados por estudos de remissão natural sugerem que bebedores não tratados, mesmo aqueles que relatam problemas de dependência e alcoolismo, freqüentemente alcançam remissão - talvez tão freqüentemente quanto os viciados e alcoólatras. Esses bebedores podem ser melhor caracterizados por uma preferência por lidar com problemas viciantes à sua maneira, do que pelo conceito clássico de negação. Um estudo de Miller et al. [81] refere-se a essa questão de auto-identificação e resultado do paciente. Este estudo (como outros discutidos neste artigo) examinou a relação entre os resultados da DC e severidade da dependência do álcool e a possibilidade de consumo controlado por pessoas altamente dependentes bebedores. Miller et al. relataram acompanhamento de 3 a 8 anos para bebedores problemáticos tratados com terapia com CD. Vinte e oito por cento dos bebedores problemáticos eram abstinentes em comparação com apenas 15% que se tornaram "bebedores assintomáticos".
Esse nível de consumo controlado está muito abaixo do que Miller e Hester [23] relataram anteriormente na terapia com CD. Por outro lado, embora os indivíduos tenham sido solicitados com base no fato de não serem severamente alcoólicos 76% desta amostra foi julgada dependente do álcool de acordo com a aparência dos sinais de abstinência e 100% de acordo com a aparência de tolerância, dois terços foram classificados como alcoólatras gama ou delta, e três quartos atingiram os estágios crônicos ou cruciais do modelo de desenvolvimento de Jellinek [82] alcoolismo. Como resultado, 11 de 14 dos bebedores assintomáticos foram claramente diagnosticados como manifestando Dependência de Álcool e nove foram classificados na ingestão como alcoólatras gama (3) ou delta (6). Assim, embora a taxa de CD dessa terapia fosse extraordinariamente baixa, a população em que esse resultado apareceu era fortemente alcoólica, ao contrário dos clientes típicos de CD que Miller e Hester haviam descrito.
O trabalho de Miller et al. Diferiu de outros estudos recentes citados neste artigo ao descobrir que o nível de dependência de álcool estava fortemente relacionado ao resultado. No entanto, de acordo com vários desses estudos, o mais forte O único preditor foi o 'auto-rótulo da ingestão' ou a auto-avaliação dos clientes. De fato, apesar do alto nível de dependência de álcool em bebedores assintomáticos, 8 de 14 se descreveram como não tendo um problema com a bebida! O que parece ter ocorrido neste estudo é que a negação de problemas de álcool freqüentemente bastante graves em um grupo que reconheceu a necessidade de alterar sua o hábito de beber foi um preditor positivo de alcançar uma definição muito rigorosa de consumo controlado (sem sinais de abuso ou dependência de álcool por 12 meses). meses). Outras pesquisas psicológicas sugerem que aqueles que vêem seus problemas como tendo causas remediáveis têm maior probabilidade de superar problemas em geral [83].
Vemos nos grupos naturais e nos pacientes tratados que negam ser alcoólatras que as pessoas regularmente se recusam a entregar sua rotulagem ou seus objetivos terapêuticos a outras pessoas. Essa recusa está ligada de maneiras muito básicas às perspectivas e ao prognóstico da pessoa. Além disso, identificar essa atitude como anti-terapêutica (como rotulá-la de negação) não se justifica pela falta de sucesso do tratamento que contraria as crenças ou objetivos pessoais dos pacientes ou de acordo com a capacidade demonstrada das pessoas de mudar seu comportamento de acordo com suas próprias agendas. Um estudo de entrevistados em uma comunidade típica que oferece quase nenhum serviço de CD encontrou várias pessoas que relataram ter eliminado um problema de bebida sem entrar em tratamento [84]. A maioria dessas autocuras reduziu o consumo de bebida. A maioria desses indivíduos, sem surpresa, afirmou que beber alcoolizado era possível para alcoólatras. Uma grande maioria dos membros da mesma comunidade que nunca tiveram problemas com a bebida pensava que impossibilidade de moderação, a opinião de uma maioria ainda maior que estava em tratamento por alcoolismo.
Culturas nacionais
Existem diferenças nacionais nas visões do consumo controlado, ou pelo menos na aceitação de discussões sobre o consumo controlado como um possível resultado para o alcoolismo. Miller [85] enfatizou que o público europeu com quem ele falava - particularmente na Escandinávia e na Grã-Bretanha - era um mundo à parte daqueles nos Estados Unidos em sua crença de que a terapia com CD pode ser válida mesmo para pacientes bebedores. Ele observou uma disposição semelhante para utilizar a terapia com CD em países não europeus, como Austrália e Japão. Miller descobriu que apenas na Alemanha, entre os países europeus que ele visitou, onde o tratamento do alcoolismo era baseado em hospitais e supervisionado em grande parte pela medicina, o compromisso com a abstinência como o único objetivo do tratamento do alcoolismo se aproximava do clima em América.
Miller pode ter amostrado na Grã-Bretanha e na Escandinávia especialistas não médicos (incluindo psicólogos, assistentes sociais e outros) que deram uma imagem distorcida das atitudes em relação à bebida controlada países. Por exemplo, as abordagens médicas na Grã-Bretanha podem não diferir substancialmente das da América. Um editorial na principal publicação médica britânica, Lanceta, concluíram em 1986 (baseando-se fortemente nas descobertas de Helzer et al. [35]) que a idéia 'de que a abstinência é a única alternativa geralmente viável ao alcoolismo contínuo que recebeu apoio convincente '[86, p. 720]. Alguns psicólogos britânicos que defendem o conceito de dependência de álcool também alegaram que a dependência severa do álcool exclui a possibilidade de consumo controlado [38].
No entanto, as diferenças nacionais a esse respeito parecem reais. Embora não seja baseado em uma pesquisa sistemática, Nathan - um behaviorista - relatou "não há centro de alcoolismo nos Estados Unidos usando a técnica [terapia com CD] como política oficial" [16, p. 1341]. Isso contrasta dramaticamente com uma pesquisa nas instalações de tratamento britânicas [87], mostrando que 93% aceitaram o valor do tratamento da CD em princípio, enquanto 70% realmente o ofereceram (a pesquisa incluiu Conselhos sobre Alcoolismo, que, nos Estados Unidos, são a maior sede de oposição a bebendo). Uma pesquisa sobre instalações de tratamento em Ontário, Canadá - um país influenciado por ambos instruções - revelou um nível intermediário (37%) de aceitação do consumo controlado de álcool programas [88].
Orford [89] detectou um movimento geral na Grã-Bretanha em direção ao 'abandono do' alcoolismo 'como analogia de uma doença e à legitimação de beber reduzido ou mais sensível como um possível objetivo' (p. 250), uma tendência que não é visível nos Estados Unidos. Orford analisou ainda algumas diferenças nacionais a esse respeito:
Na Grã-Bretanha,... apenas uma minoria minúscula de homens se abstém totalmente do álcool... em outras partes do mundo, a abstinência é mais aceitável até para jovens homens - Irlanda, EUA, com sua história relativamente recente de proibição e a influência mais forte do puritanismo do que na Grã-Bretanha e, é claro, o islâmico mundo. (p. 252)
Talvez como resultado de tais diferenças nacionais, a maioria das refutações notáveis dos resultados da DC na década de 1980 tenha sido americana (a principal exceção é o trabalho de Edwards, psiquiatra e seus colegas [32,34]), enquanto descobertas recentes de consumo substancial controlado de alcoolistas tratados têm origem quase exclusivamente européia (com uma exceção [41]).
Como exatamente essas diferenças nos climas nacionais influenciam as perspectivas de praticantes individuais e pesquisadores é capturado em um relatório que Miller enviou da Europa [90] enquanto analisava o choque cultural que com experiência:
Dirigindo-me ao público de profissionais do alcoolismo [na Grã-Bretanha] sobre o tema do consumo controlado, fiquei surpreso ao descobrir que minhas idéias que são vistas como tão radicais na América eram consideradas bastante controversas, se não um pouco antiquadas... Aqui na Noruega, onde A.A. nunca realmente conseguiu uma posição forte, eu também encontro uma abertura e emoção sobre novos modelos e abordagens... É difícil apreciar a imensidão dos efeitos de nosso atual zeitgeist sobre teoria, pesquisa e prática até que alguém se afaste desse ambiente difundido... O que eu tinha não foi apreciada a extensão em que minhas próprias perspectivas foram influenciadas pela dedicação quase total da América à visão dos Alcoólicos Anônimos sobre os problemas de bebida... (pp. 11—12)
Variáveis do investigador
As visões étnicas e nacionais afetam fortemente as atitudes em relação ao álcool e às práticas de bebida, tanto entre culturas [91] e em países individuais com populações diversas, como os Estados Unidos [33]. Existem variações nacionais e étnicas na aceitação da visão da doença do alcoolismo: por exemplo, Americanos judeus parecem especialmente resistentes à idéia de que o alcoolismo é uma doença incontrolável [92]. Embora analisar os resultados da pesquisa em termos de origem étnica dos investigadores seja contrário aos costumes científicos e às tradições democráticas da América, Parece que as diferenças étnicas, regionais e nacionais que se aplicam aos próprios bebedores também podem afetar cientistas e médicos na América e em outro lugar.
Outra variável investigadora que pode afetar os achados da DC é a formação profissional e os antecedentes. Embora existam algumas exceções nos Estados Unidos [6,7] (e talvez mais na Europa [40]), os achados e as perspectivas anti-CD foram anunciados com mais frequência pelos médicos. Entre os psicólogos, embora os behavioristas tenham sido os mais visíveis na condução de pesquisas a partir de uma estrutura não relacionada a doenças, o a identificação comportamental de objetivos diferenciais com base nas características do cliente tem se concentrado cada vez mais na gravidade dos problemas de bebida [49,93]. Outros terapeutas mais orientados psicodinamicamente podem estar mais abertos a problemas sociais, cognitivos e sociais. determinantes da personalidade no consumo controlado, e talvez seja mais aceitável beber em geral. Por exemplo, em uma pesquisa sobre serviços de alcoolismo em uma cidade ocidental, Vance et al. [84] descobriram que, embora as agências de tratamento quase nunca o fizessem, 7 em cada 8 psicólogos particulares questionados ofereciam bebida controlada como uma opção regular no tratamento.
Variáveis do paciente: Expectativas e antecedentes culturais
O prognóstico mais importante do treinamento comportamental da CD indicado por Miller e Hester [93] foi severidade dos problemas de bebida ou dependência de álcool, uma avaliação em consonância com a sabedoria clínica atual campo. No entanto, esses autores deram pouca atenção às expectativas e perspectivas - incluindo autoavaliação e crenças sobre alcoolismo - que Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford e Keddie [42] e Elal-Lawrence et al. [43] considerado mais importante para os resultados. Variáveis subjetivas, como expectativas, podem estar subjacentes ou mediar outras características e resultados do cliente no alcoolismo. Por exemplo, Brown [94] descobriu que as expectativas alteradas sobre os efeitos do álcool previam o grau de abstinência e de bebida controlada após o tratamento; Miller et al. [81] relataram dados semelhantes. Quando os pacientes não procuravam mais o álcool para fornecer benefícios emocionais necessários ou bem-vindos, obtinham mais sucesso tanto na abstenção quanto na redução do consumo de bebida. Da mesma forma, o trabalho de vários pesquisadores discutidos neste artigo mostrou as expectativas dos clientes A possibilidade de atingir o consumo controlado ou a abstinência afeta a prevalência desses resultados.
Considerado como um indicador objetivo, o sucesso passado em beber moderadamente pode indicar uma variedade menos grave de alcoolismo. Orford e Keddie e Elal-Lawrence et al., No entanto, viram esses fatores como operando através de seus influência na expectativa dos pacientes de obter sucesso através de um estilo de remissão de outros. Nesse caso, as versões objetiva e subjetiva da mesma variável apontam na mesma direção. Em outros casos, as previsões de considerar o mesmo fator objetiva ou subjetivamente podem se opor. Esse caso é fornecido pelo histórico familiar de alcoolismo. Miller e Hester [93] indicaram que o histórico familiar de alcoolismo provavelmente deve ser considerado como preditor de maior sucesso na abstinência. No entanto, duas equipes de pesquisa - Elal-Lawrence et al. e Sanchez-Craig et al. [95] - relataram que essas histórias familiares positivas levaram a um maior sucesso com o consumo controlado.
Miller e Hester consideraram a história da família indicativa de uma variedade herdada de alcoolismo e favorecer a abstinência (certamente uma forte tendência de pensamento hoje nos Estados Unidos), enquanto os resultados desses outros estudos não americanos sugeriram, em vez disso, que ter exemplos de abuso de álcool alertou as pessoas para a necessidade de responder a um problema de bebida em um estágio inicial. Vaillant [33] não encontrou esse número de parentes alcoólicos preditos se os usuários de álcool alcançavam abstinência ou bebiam controlado. Ele encontrou origem étnica (irlandês vs. Italiano) afetou esses resultados, que ele analisou como resultado de diferenças globais nas visões de bebida entre essas culturas. Tais diferenças culturais afetam perspectivas básicas e respostas ao tratamento. Babor et al. [96] descobriram que as populações clínicas francesas não aceitavam o ponto de vista da doença que os alcoólatras americanos no tratamento endossavam (franco-canadenses eram intermediários nos dois grupos). Dentro dos Estados Unidos, diferentes grupos étnicos e religiosos exibem diferentes sintomas e gravidade dos problemas no tratamento do alcoolismo, bem como diferentes prognósticos e conduta pós-tratamento [97].
Entretanto, diferenças sociais, étnicas e culturais raramente são consideradas na comparação de clientes com tratamento ou no tratamento personalizado. Também não são levadas em consideração outras diferenças na perspectiva do paciente, como as discutidas nesta seção. Clientes que têm uma escolha provavelmente gravitarão em direção a tratamentos e conselheiros cujas opiniões sejam compatíveis com as suas. Na maioria das vezes, porém, aqueles com problemas com álcool não têm opções nas opções de tratamento [98]. Ao mesmo tempo, podem existir diferenças reais na aceitação de esforços para beber controlado abaixo da superfície da aparente unanimidade. Gerard e Saenger [53] relataram taxas altamente variáveis de consumo controlado, dependendo da local específico de tratamento estudado (de nenhum desses bebedores até o dobro de bebedores controlados abstêmios). No entanto, a taxa não foi influenciada pelo tipo de tratamento que o centro supostamente praticava.
Os Estados Unidos são uma sociedade pluralista e diferenças étnicas e individuais significativas nas atitudes em relação a beber e lidar com problemas de álcool nunca desaparecerá completamente, não importa qual é a sabedoria padrão dita. Na maioria das vezes, essas diferenças são fontes de conflito e impedimentos tanto para a compreensão científica quanto para a concordância e o sucesso em alcançar as metas de tratamento. A análise deste artigo é um apelo para trazer à tona essas diferenças culturais, onde elas podem aumentar o poder da análise científica e a eficácia do tratamento.
Conclusão
É impossível explicar as principais variações no tratamento e nos resultados do alcoolismo e, particularmente, nos resultados de consumo controlado - variações ao longo do tempo, transculturalmente, de acordo com o investigador e o ambiente de tratamento - sem referência à estrutura explicativa que prevaleceu em uma pesquisa específica configuração. Essas estruturas - ou culturas explicativas - são o resultado de diferentes atitudes étnicas e nacionais em relação ao álcool, de várias perspectivas profissionais e de mudança de atitudes sobre padrões e resultados de métodos de pesquisa apropriados que caracterizam diferentes eras científicas. Por sua natureza, essas culturas explicativas não são passíveis de escrutínio por seus membros. Em vez disso, esses Zeitgeists simplesmente impregnam as suposições e pensamentos dos membros da cultura às vezes em um grau que tornam-se opinião recebida que somente aqueles em outro ambiente cultural são capazes de reconhecer, e muito menos questionar.
A análise das várias culturas que desempenham um papel na determinação dos resultados do tratamento pode nos permitir remover as culturas explicativas como impedimento de entender e, em vez disso, incorporá-los em nossos modelos científicos, além de torná-los ingredientes úteis tratamento. Vários fatores culturais que afetam os resultados e resultados da pesquisa com consumo controlado foram analisados e estão resumidos na tabela a seguir (consulte a Tabela 1).
Ao mesmo tempo em que essa análise oferece uma visão otimista da possibilidade de utilizar uma dimensão cultural em explicando a remissão do alcoolismo, também indica a dificuldade de superar a inércia cultural e as crenças sobre beber e tratamento. Nesse sentido, achados comportamentais, psicológicos e sociológicos positivos sobre os resultados do consumo controlado e tratamento são aberrações culturais que nunca tiveram a chance de ter um grande impacto sobre os americanos pensando. Não há razão para esperar que isso mude, e certamente os resultados da pesquisa por si só não serão suficientes para provocar essa mudança.
| Dimensões culturais | Mais + em direção ao CD (a) | Mais - em direção ao CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Cultura nacional | A maioria das nações européias e desenvolvidas (por exemplo, australiana, japonesa) [85] | Britânico [87,89] | Canadense [88] | Alemão [85] | Americano [16] |
| Etnia e outros grupos subculturais na América | Grupos italianos e outros grupos mediterrâneos e com baixo alcoolismo [33,92] | Protestante irlandês, conservador, regiões secas, baixo SES [14,71,89] | |||
| Cultura profissional | Sociológico [77-79] | Psicodinâmica [12,52,55,94] | Comportamental [54,59,93] | Médico [33,86] | |
| Era (b) | 1970-1976, pós-1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | antes de 1960 1980-1986 | ||
|
(a) Os rótulos de 'mais' ou 'menos' positivo em relação ao consumo controlado são, obviamente, declarações relativísticas e não significam que o consumo controlado seja o dominante abordagem em qualquer categoria ou período de tempo. (b) De todas as variáveis, 'era' é a mais difícil de definir, uma vez que a pesquisa é realizada ao longo de anos e os relatórios da pesquisa concluída podem levar anos adicionais; no entanto, este artigo argumenta que diferentes atitudes em relação ao consumo controlado são palpáveis em momentos diferentes e são reais influências nas descobertas e relatórios científicos. |
Reconhecimentos
Archie Brodsky e Haley Peele me ajudaram na preparação de um rascunho anterior deste artigo, e Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig e Mark e Linda Sobell me forneceram informações úteis e comentários.
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