Síndrome neuroléptica maligna (SNM)
Dois efeitos colaterais potencialmente fatais dos medicamentos antipsicóticos - SMN e síndrome da serotonina. Você poderia reconhecer essas emergências psiquiátricas?
Praticamente todos os antipsicóticos - e até alguns agentes bloqueadores de dopamina e antidepressivos - correm o risco de uma reação potencialmente fatal. Sua capacidade de reconhecer os sintomas e intervir rapidamente pode salvar a vida de um paciente. Dois dias após ser internado na UTI psiquiátrica por exacerbação da esquizofrenia paranóica, Scott Thorp, 35 anos, ainda não estava melhorando. Ele não apenas continuou a sofrer sintomas psicóticos, mas também se queixou de se sentir "extremamente inquieto "e" nervoso por dentro ". Porque o Sr. Thorp estava sendo tratado com o antipsicótico de alta potência droga haloperidol (Haldol), a equipe realizou uma avaliação de rotina para sintomas extrapiramidais (EPS) e reconheceu sua movimentos inquietos como acatisia - um efeito adverso comum desses medicamentos - em vez de relacionados a doenças agitação. A acatisia diminuiu após quatro doses do agente anticolinérgico mesilato de benztropina (Cogentin) foram administradas por dois dias.
Mas no dia 3, a condição do Sr. Thorp piorou. Ele desenvolveu rigidez muscular de tubo de chumbo com resistência das extremidades superiores. Sua pressão arterial flutuava descontroladamente, e ele era levemente taquicárdico, com uma frequência de pulso de 108/114. Sua enfermeira também notou tremulação e, para sua surpresa, incontinência urinária. Na mudança de turno, sua temperatura era de 101,4 ° F (38,5 ° C), ele estava confuso, letárgico e visivelmente diaforético. A enfermeira olhou novamente para a temperatura elevada e começou a suspeitar de uma reação adversa ao haloperidol - e ela estava certa. O Sr. Thorp havia desenvolvido síndrome maligna dos neurolépticos (SNM), um efeito colateral raro, mas potencialmente fatal, dos medicamentos antipsicóticos.1 Além da temperatura elevada, o Sr. Thorp tinha outros disfunção autonômica (que inclui hipertensão, taquicardia, incontinência urinária e diaforese) e rigidez muscular - que são "vermelhas" sinalizadores "para NMS. A enfermeira imediatamente contatou o psiquiatra assistente, que ordenou a suspensão do haloperidol e o Sr. Thorp foi transferido para a UTI médica.
Lá, os resultados do laboratório confirmaram o diagnóstico de SMN. Eles mostraram níveis aumentados de desidrogenase láctica (LDH), creatina fosfoquinase sérica (CPK), aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT). A contagem de glóbulos brancos do Sr. Thorp também foi elevada - outro achado em laboratório que confirma o NMS, no qual os níveis de glóbulos brancos são tão altos quanto Foram relatados 40.000 / mm3.2 Os laboratórios de Thorp também revelaram que ele havia se desidratado e estava hipercalêmico. O exame de urina revelou proteinúria e mioglobinúria, dois sinais de deterioração muscular e indicadores precoces de insuficiência renal.
Reconhecendo os sinais de SMN
NMS é uma emergência médica extrema. Embora ocorra em mais de 1% dos pacientes que tomam medicamentos antipsicóticos, 1 SNM se desenvolve rapidamente e a morte ocorre em cerca de 10% casos, em grande parte devido às consequências de severa rigidez e desidratação, incluindo insuficiência renal aguda, dificuldade respiratória e trombose venosa profunda.2,3 Acredita-se que a SMN seja causada por uma redução aguda da atividade da dopamina como resultado da dopamina induzida por drogas bloqueio. Foi descrita pela primeira vez em 1960 durante estudos iniciais de haloperidol, mas pode ocorrer com praticamente qualquer medicamento antipsicótico. Embora inicialmente não se pensasse que a SMN ocorresse com antipsicóticos "atípicos" mais recentes, como clozapina (Clozaril) e risperidona (Risperdal), a síndrome tem sido associada tanto a esses agentes quanto a carbonato de lítio (Eskalith, Lithane, Lithobid) e com anti-eméticos bloqueadores de dopamina, como metoclopramida (Reglan) e proclorperazina (Compazine) .1,2 NMS ou efeitos colaterais do NMS também podem ocorrer com alguns antidepressivos, como inibidores da monoamina oxidase (MAOIs) antidepressivos tricíclicos.2-4 Os sinais de SMN geralmente aparecem dentro de duas semanas após o início da terapia ou da dosagem do medicamento. é aumentado. Hipertermia, rigidez muscular severa, instabilidade autonômica e alteração dos níveis de consciência são as quatro principais características. de 38,3 ° C a 39,4 ° C não são incomuns e, em alguns casos, chegam a 42,2 ° C .3 A rigidez do tubo de chumbo da parte superior extremidades que Thorp exibiu é a forma mais comum de rigidez muscular, mas o movimento de catraca das articulações conhecido como roda dentada também é visto; Além disso, a rigidez muscular pode afetar o pescoço e o tórax, causando desconforto respiratório. Como visto com o Sr. Thorp, o rápido declínio físico ocorre ao longo de dois a três dias. NMS pode ser difícil de reconhecer. Pode ocorrer juntamente com um conjunto de outros sintomas extrapiramidais e tem sido associado a distonia e parkinsonismo. Muitas vezes, a acinesia, uma desaceleração generalizada do movimento, com fadiga, afeto embotado e falta de resposta emocional, está presente em vez da acatisia. A acinesia pode ser facilmente confundida com os sintomas vegetativos de um distúrbio depressivo maior. Além disso, vários distúrbios apresentam sintomas semelhantes aos da SNM, incluindo catatonia, doenças degenerativas do cérebro, insolação, infecções e hipertermia maligna.
O aumento da temperatura causado pela SMN pode ser confundido com um sinal de pneumonia ou infecção do trato urinário. Mas sintomas de confusão, desorientação, rigidez muscular e mudança rápida de temperatura sem motivo fisiológico devem sempre desencadear uma avaliação dos medicamentos de um paciente. A taquicardia, por exemplo, pode ser um efeito colateral de drogas como a clozapina e cloridrato de clorpromazina (Thorazina). Além disso, alta temperatura, confusão e desorientação geralmente não são vistas na psicose. Quais pacientes têm maior probabilidade de desenvolver SMN? A síndrome ocorre duas vezes mais nos homens do que nas mulheres, e os pacientes que tiveram episódios anteriores de SMN têm maior risco de recorrência.2 Certos medicamentos, isoladamente ou em combinação, e como são administrados aumentam o risco de SMN: titulação rápida ou administração de altas doses de neurolépticos, medicações IM que formam um depósito e são liberados ao longo do tempo (denominada injeção de depósito), uso de neurolépticos de alta potência como haloperidol e cloridrato de flufenazina (Prolixina), lítio isolado ou em combinação com um antipsicótico e a combinação de dois ou mais neurolépticos. A exaustão e a desidratação colocam os pacientes que tomam neurolépticos em maior risco de SMN, assim como a acinesia e as doenças cerebrais orgânicas. A síndrome também ocorre com mais frequência em regiões geográficas quentes.
Fornecendo tratamento e cuidados de suporte
Dadas suas complicações com risco de vida, a NMS exige reconhecimento precoce e intervenção imediata. Um psiquiatra ou neurologista com experiência em SMN deve ser consultado aos primeiros sinais dessa síndrome. A intervenção mais crítica é interromper a terapia neuroléptica. Se o paciente recebeu uma injeção de longa duração no depósito, pode levar até um mês para controlar os sintomas. Os medicamentos mais frequentemente usados para tratar a síndrome são o mesilato de bromocriptina (Parlodel), um medicamento dopaminérgico antiparkinsoniano; e dantroleno de sódio (Dantrium), um relaxante muscular. Como visto no caso de Thorp, anticolinérgicos como benztropina, embora eficazes no tratamento de sintomas extrapiramidais, não são úteis no tratamento da SMN. Como os medicamentos são administrados, esteja alerta para toxicidade potencial ou efeitos adversos. Com o dantroleno, há um risco aumentado de toxicidade hepática e flebite no local intravenoso. Você também precisará fornecer cuidados de suporte para controlar e reduzir a febre, tratar infecções secundárias e regular os sinais vitais e as funções cardíaca, respiratória e renal. A insuficiência renal é tratada com hemodiálise, conforme necessário. Como o paciente pode ficar confuso, determine se são necessárias medidas de segurança adicionais. Sedativos também podem ser necessários. Uma mudança de posição e diminuição da estimulação ambiental podem tornar o paciente mais confortável. Compreensivelmente, a SMN é dolorosa e assustadora para o paciente e emocionalmente perturbadora para a família. Reserve um tempo para explicar o que aconteceu e por que e para que os tratamentos foram projetados. Com as medidas descritas, a NMS geralmente desaparece em uma ou duas semanas. O nível de consciência do paciente deve melhorar e o delírio e a confusão devem diminuir. No entanto, o episódio de psicose do paciente pode continuar até que um medicamento antipsicótico possa ser reintroduzido. Você desejará fazer avaliações frequentes do estado mental, monitorar I & O e avaliar os resultados do laboratório. Uma vez que os sintomas da SMN estejam sob controle (e, idealmente, até duas semanas após a resolução), medicamentos antipsicóticos alternativos devem ser explorados. Em alguns casos, pode ser necessário reintroduzir gradualmente o antipsicótico original, um processo chamado "re-desafio". A re-contestação deve sempre começar com a dose mais baixa possível e depois prosseguir gradualmente para cima. titulação. Devido ao alto risco de recorrência da SMN, no entanto, monitore o paciente de perto quanto a sintomas extrapiramidais e outros efeitos colaterais.
Uma nova síndrome parece NMS
Síndrome da serotonina é outra reação medicamentosa potencialmente fatal que se assemelha à SMN em sua apresentação. Até recentemente, era descrito como SNM sem o envolvimento de neurolépticos. A história das drogas é o fator mais importante para distinguir entre as duas. (3) Enquanto a SMN resulta de depleção do neurotransmissor dopamina, a síndrome da serotonina resulta de níveis excessivos de serotonina. Normalmente, o excesso resulta da combinação de uma droga que aumenta a serotonina com um MAOI. Por exemplo, a síndrome pode se desenvolver se um paciente deprimido em um MAOI for mudado para um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), como fluoxetina (Prozac) sem permitir que um período de "washout" suficiente para o MAOI seja eliminado do corpo. Os sintomas incluem hipertermia, bem como alterações mentais, rigidez muscular ou reflexos exagerados, instabilidade autonômica e convulsões ou pseudoconvulsões. A avaliação abrangente e o reconhecimento precoce da SMN e da síndrome da serotonina são fundamentais para um resultado positivo. A enfermeira que foi rápida em reconhecer os sintomas do Sr. Thorp, por exemplo, poderia literalmente ter salvado sua vida.
REFERÊNCIAS
1. Varcarolis, E. M. (1998). Transtornos esquizofrênicos. Em E. M. Varcarolis
(Ed.), Fundamentos da enfermagem em saúde mental psiquiátrica (3ª ed.), (Pp. 650 651). Filadélfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. EU. (1998). Síndrome maligna dos neurolépticos: uma revisão. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. EU. (1997). Consequências catastróficas secundárias às drogas psicotrópicas, Parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Revisões clínicas: síndrome maligna dos neurolépticos". Série MICROMEDEX Healthcare, 105. CD-ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Direitos autorais 1999.
NMS em resumo
| sinais e sintomas Hipertermia Rigidez muscular Disfunção autonômica, como hipertensão, taquicardia, taquipnéia, diaforese e incontinência Mudança no estado mental / nível alterado de consciência Creatina fosfoquinase sérica elevada WBC elevado Mioglobinúria |
Acidose metabólica Medidas de enfermagem Pare a droga neuroléptica Administrar um agonista da dopamina, como o mesilato de bromocriptina (Parlodel), e um relaxante muscular, como o dantroleno de sódio (Dantrium) Tratar infecções secundárias Reduzir a febre Manter a hidratação Manter a função respiratória, cardiovascular e renal |
Fontes:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Transtornos esquizofrênicos. Em E. M. Varcarolis (Ed.), Fundamentos da enfermagem em saúde mental psiquiátrica (3a ed.), (Pp. 650 651). Filadélfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. EU. (1998). Síndrome maligna dos neurolépticos: uma revisão. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. EU. (1997). Consequências catastróficas secundárias às drogas psicotrópicas, Parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Diferenciando SMN de outros distúrbios médicos com sinais semelhantes
| Diagnóstico competitivo Características distintivas do diagnóstico competitivo Hipertermia maligna Ocorre após anestesia geral Catatonia letal Sintomas semelhantes sem exposição neuroléptica; começa com extrema excitação psicótica, em vez de severa rigidez muscular Insolação Pele quente e seca; ausência de rigidez Sintomas extrapiramidais graves e doença de Parkinson Ausência de febre, leucocitose, alterações autonômicas Infecção do SNC Convulsões mais prováveis; anormalidades significativas no líquido cefalorraquidiano |
Reações alérgicas a medicamentos Erupção cutânea, urticária, chiado no peito, eosinofilia Encefalopatia tóxica, toxicidade de lítio Ausência de febre; CPK baixo Delírio anticolinérgico Ausência de rigidez; CPK baixo Infecção sistêmica mais sintomas extrapiramidais graves Pode parecer idêntico ao NMS; avaliar minuciosamente e excluir a infecção Síndrome da serotonina História do medicamento: tende a se desenvolver poucas horas após o uso de drogas que aumentam a serotonina |
Fontes:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. EU. (1998). Síndrome maligna dos neurolépticos: uma revisão. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. EU. (1997). Consequências catastróficas secundárias às drogas psicotrópicas, Parte 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Sobre o autor: CATHY WEITZEL, uma enfermeira certificada em enfermagem psiquiátrica e saúde mental, é uma enfermeira da Hospital Parcial de Adultos Psiquiátricos, St. Joseph's Campus, Centro Médico Regional Via Christi, Wichita, Kan.
Próximo:Suplementos nutricionais para transtorno bipolar
~ biblioteca de transtorno bipolar
~ todos os artigos sobre transtorno bipolar
