Comportamento auto-prejudicial suicida em pessoas com DBP
Ao contrário de outras formas de automutilação, a automutilação suicida tem um significado especial, particularmente no contexto do transtorno de personalidade limítrofe. Como a auto-lesão suicida é diferenciada da auto-lesão não-suicida nesses pacientes e como seu comportamento pode ser adequadamente avaliado e tratado?
Transtorno da personalidade borderline (DBP) é caracterizada por relacionamentos instáveis, auto-imagem e afeto, além de impulsividade, que começam no início da idade adulta. Pacientes com DBP faça esforços para evitar o abandono. Eles freqüentemente exibem suicídio recorrente e / ou comportamento autolesivo, sentimentos de vazio, raiva intensa e / ou dissociação ou paranóia. Auto-lesão suicida e não-suicida são extremamente comuns na DBP. Zanarini et al. (1990) descobriram que mais de 70% dos pacientes com DBP se machucaram ou tentaram suicídio, em comparação com apenas 17,5% dos pacientes com outros transtornos de personalidade. No entanto, os médicos sempre entendem e maltratam esse aspecto da DBP.
Houve uma controvérsia considerável em torno do diagnóstico de DBP, variando de uma sensação de que o próprio termo é enganoso e assustador, ao fato de que o diagnóstico geralmente é feito de maneira inconsistente (Davis et al., 1993), com falta de clareza sobre se o diagnóstico deve ser o Eixo I ou o Eixo II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Além disso, esses pacientes são frequentemente excluídos dos ensaios clínicos devido ao risco percebido.
Mais importante, porém, é o fato de que o comportamento auto-prejudicial do suicídio é geralmente entendido dentro do contexto de transtorno depressivo maior, enquanto a fenomenologia desse comportamento na DBP é bastante diferente. Além disso, o comportamento não suicida autolesivo é muitas vezes entendido pelos clínicos como sinônimo comportamento suicida, mas, novamente, pode ser distinguido separadamente, particularmente no contexto de BPD. É possível que, embora a automutilação e o comportamento suicida sejam distintos, eles possam ter funções semelhantes. Esse fenômeno tem implicações importantes para as recomendações de tratamento.
Suicidalidade na DBP versus depressão maior
Nas conceituações tradicionais desenvolvidas a partir da suicídio, vistas como um aspecto da depressão maior, o comportamento suicida é geralmente entendida como uma resposta a um profundo sentimento de desespero e desejo de morte, que, se malsucedido, geralmente resulta em persistência de depressão. Os sinais vegetativos são proeminentes, e os sentimentos suicidas diminuem quando a depressão maior é tratada com sucesso com antidepressivos, psicoterapia ou sua combinação. Por outro lado, a suicidalidade no contexto da DBP parece ser mais episódica e transitória por natureza, e os pacientes frequentemente relatam sentir-se melhor posteriormente.
Os fatores de risco para o comportamento suicida no Transtorno da Personalidade Borderline mostram algumas diferenças, bem como semelhanças, com indivíduos que são suicidas no contexto de depressão maior. Brodsky et al. (1995) observaram que a dissociação, particularmente em pacientes com DBP, está correlacionada com a automutilação. Estudos de comorbidade produziram resultados pouco claros. Pope et al. (1983) descobriram que um grande número de pacientes com DBP também apresenta um distúrbio afetivo importante, e Kelly et al. (2000) constataram que pacientes com DBP sozinhos e / ou pacientes com DBP mais depressão maior têm maior probabilidade de ter tentado suicídio do que pacientes com depressão maior sozinhos. Em contraste, Hampton (1997) afirmou que a conclusão do suicídio em pacientes com DBP é freqüentemente não relacionado a um transtorno de humor comórbido (Mehlum et al., 1994) e ao grau de ideação suicida (Sabo et al. al., 1995).
Conceitualizando o auto-dano
O comportamento suicida é geralmente definido como um comportamento autodestrutivo com a intenção de morrer. Portanto, deve haver um ato e a intenção de morrer para que um comportamento seja considerado suicida. A automutilação não suicida geralmente implica comportamento autodestrutivo sem intenção de morrer e é frequentemente vista como precipitado pela angústia, geralmente de natureza interpessoal, ou como expressão de frustração e raiva com a si mesmo. Geralmente envolve sentimentos de distração e absorção no ato, raiva, entorpecimento, redução da tensão e alívio, seguidos por um senso de regulação do afeto e autodepreciação. Confusões no campo em relação à definição do termo parasuicida podem levar a um mal-entendido das diferenças de função e perigo de lesão pessoal e não-suicida. Parasuicida, ou falso suicídio, agrupa todas as formas de auto-mutilação que não resultam em morte - tentativas de suicídio e auto-lesão não suicida. Muitas pessoas que se envolvem em danos pessoais não-suicidas correm risco de comportamento suicida.
Propomos que a auto-lesão não suicida na DBP resida exclusivamente em um espectro fenomenologicamente com a suicídio. Talvez o fator mais distintivo, como apontado por Linehan (1993), seja que a automutilação possa ajudar os pacientes a regular suas emoções - uma área com a qual eles têm uma tremenda dificuldade. O ato em si tende a restaurar um senso de equilíbrio emocional e reduz um estado interno de turbulência e tensão. Um aspecto marcante é o fato de que a dor física às vezes está ausente ou, por outro lado, pode ser experiente e bem-vindo, como validação da dor psicológica e / ou um meio de reverter um senso de morte. Os pacientes frequentemente relatam sentir-se menos chateados após um episódio. Em outras palavras, enquanto a autolesão é causada por um sentimento de angústia, ela tem servido sua função e o estado emocional do paciente é aprimorado. Achados biológicos que apontam para relações entre impulsividade e suicídio apóiam a noção de que suicidalidade e automutilação, particularmente no contexto da DBP, podem ocorrer continuamente (Oquendo e Mann, 2000; Stanley e Brodsky, no prelo).
É crucial reconhecer, no entanto, que mesmo que os pacientes com DBP se mutilem e tentem suicídio por razões semelhantes, a morte pode ser o resultado acidental e infeliz. Como os pacientes com DBP tentam se matar com tanta frequência, os médicos geralmente subestimam sua intenção de morrer. De fato, indivíduos com DBP que se machucam têm duas vezes mais chances de cometer suicídio do que outros (Cowdry et al., 1985) e 9% dos 10% dos pacientes ambulatoriais diagnosticados com DBP acabam por cometer suicídio (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) descobriram que tentadores de suicídio com transtornos de personalidade do grupo B que se mutilam morrem com a mesma frequência, mas são muitas vezes desconhecem a letalidade de suas tentativas, em comparação com pacientes com transtornos de personalidade do cluster B que não auto-mutilado.
Tratamento do comportamento suicida e auto-lesão
Embora a auto-mutilação não-suicida possa resultar em morte, é mais provável que isso não ocorra e, de fato, apenas ocasionalmente leva a lesões graves, como danos nos nervos. No entanto, os pacientes são frequentemente hospitalizados em uma unidade psiquiátrica da mesma maneira que seriam para uma tentativa de suicídio franco. Além disso, embora a intenção seja mais frequentemente alterar a condição interna, em oposição a uma condição externa, os médicos e os que se relacionam com autolesões experimentam esse comportamento como manipulador e controlador. Observou-se que a automutilação pode provocar reações de contratransferência bastante fortes por parte dos terapeutas.
Embora exista claramente um componente biológico para esse distúrbio, os resultados das intervenções farmacológicas foram inconclusivos. Diferentes classes e tipos de medicamentos são frequentemente utilizados para diferentes aspectos do comportamento (por exemplo, tristeza e instabilidade afetiva, psicose e impulsividade) (Hollander et al., 2001).
Uma classe de intervenção psicológica tem sido a terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual existem alguns modelos, por exemplo, Beck e Freeman (1990), terapia cognitivo-analítica (CAT) desenvolvida por Wildgoose et al. (2001) e uma forma cada vez mais conhecida de TCC chamada terapia comportamental dialética (DBT), desenvolvida por Linehan (1993) especificamente para DBP. A terapia comportamental dialética é caracterizada por uma dialética entre aceitação e mudança, um foco na aquisição e generalização de habilidades e uma reunião da equipe de consulta. Na arena psicanalítica, há controvérsias sobre se um confronto, interpretativo e abordagem (por exemplo, Kernberg, 1975) ou uma abordagem empática e solidária (por exemplo, Adler, 1985) é mais eficaz.
Pensamentos finais
Este artigo aborda questões conceituais e de tratamento contemporâneas que entram em jogo na compreensão do comportamento suicida e autolesivo no contexto da DBP. Questões de diagnóstico e a fenomenologia do comportamento autolesivo são importantes a considerar. As abordagens de tratamento incluem intervenções farmacológicas, psicoterapia e sua combinação.
Sobre os autores:
Dr. Gerson é cientista pesquisador do departamento de neurociência do Estado de Nova York Psychiatric Institute, diretor assistente de projeto da Safe Horizon e em consultório particular em Brooklyn, Nova Iorque
O Dr. Stanley é um cientista pesquisador do departamento de neurociência do Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York, professor em o departamento de psiquiatria da Universidade de Columbia e professor do departamento de psicologia da City University of New Iorque.
Fonte: Psychiatric Times, Dezembro de 2003, vol. XX Edição 13
Referências
Adler G (1985), Borderline Psychopathology and Its Treatment. Nova York: Aronson.
Beck AT, Freeman A (1990), Terapia Cognitiva de Distúrbios da Personalidade. Nova York: The Guilford Press.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Relação de dissociação com automutilação e abuso infantil no transtorno de personalidade limítrofe. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [ver comentário].
Coid JW (1993), uma síndrome afetiva em psicopatas com transtorno de personalidade borderline? Br J Psychiatry 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Sintomas e achados de EEG na síndrome limítrofe. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.
Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Critérios de ponderação no diagnóstico de um transtorno de personalidade: uma demonstração. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.
Hampton MC (1997), terapia comportamental dialética no tratamento de pessoas com transtorno de personalidade borderline. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.
Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), Um estudo preliminar, duplo-cego, controlado por placebo, de divalproex sódico no transtorno de personalidade borderline. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG et al. (2000), Eventos recentes da vida, ajuste social e tentativas de suicídio em pacientes com depressão maior e transtorno de personalidade limítrofe. J Disordem Pessoal 14 (4): 316-326.
Kernberg OF (1975), Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Nova York: Aronson.
Kjellander C, Bongar B, Rei A (1998), Suicidalidade no transtorno de personalidade limítrofe. Crise 19 (3): 125-135.
Linehan MM (1993), Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline: a dialética do tratamento eficaz. Nova York: The Guilford Press.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), um padrão longitudinal de comportamento suicida em transtorno borderline: um estudo prospectivo de acompanhamento. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), The biology of impulsivity and suicidality. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), acompanhamento a longo prazo de pacientes limítrofes em um hospital geral. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.
Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), A validade do transtorno de personalidade borderline do DSM-III. Um estudo fenomológico, histórico familiar, resposta ao tratamento e acompanhamento a longo prazo. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.
Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Mudanças na autodestrutividade de pacientes limítrofes em psicoterapia. Um acompanhamento prospectivo. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Stanley B, Brodsky B (no prelo), Comportamento suicida e auto-prejudicial no transtorno de personalidade borderline: o modelo de auto-regulação. In: Perspectivas de desordem de personalidade limítrofe: de profissional a membro da família, Hoffman P, ed. Washington, DC: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), são os tentadores de suicídio que auto-mutilam uma população única? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), tratando a fragmentação e dissociação da personalidade no transtorno de personalidade borderline: um estudo piloto do impacto da terapia analítica cognitiva. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), personalidade limítrofe discriminante de outros distúrbios do eixo II. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.
