Perguntas e respostas sobre comorbidades: tratamento de transtorno bipolar, depressão, ansiedade ou autismo ao lado do TDAH

A comorbidade é a regra, não a exceção, na maioria das práticas psiquiátricas. Atualmente, os médicos precisam ter um entendimento completo e detalhado das condições díspares para diagnosticar e tratar efetivamente o distúrbio de déficit de atenção dos sintomas de seus pacientes (TDAH ou ADICIONAR).

Este é o princípio geral do Dr. Anthony Rostain, professor de psiquiatria e pediatria da Escola de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia e atender e supervisionar psiquiatra no Hospital Infantil da Pensilvânia e a Sistema de Saúde da Universidade da Pensilvânia. O Dr. Rostain - que trabalha com pediatria, psiquiatria de adultos e psiquiatria de crianças e adolescentes - foi entrevistado recentemente para um webinar do Ask the Experts, organizado por A Sociedade Profissional Americana de TDAH e Distúrbios Relacionados (APSARD). Isto é o primeiro de cinco artigos com base em suas respostas às perguntas de Dr. Gregory Mattingly, da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington sobre aspectos do tratamento do TDAH. Este artigo é apresentado para fins educacionais gerais, não para aconselhamento médico.

Dr. Mattingly: Transtornos de Humor, transtorno bipolare desregulação emocional todos ocorrem com grande regularidade juntamente com os sintomas do TDAH. Como clínico, como você equilibra o tratamento de seus pacientes para o TDAH e para essas e outras condições comórbidas?

Dr. Rostain: A maioria dos pacientes que procuram tratamento psiquiátrico chega não apenas com déficit de atenção distúrbios de humor, transtornos de ansiedade, transtornos por uso de substâncias e gostar. Como médicos, devemos esperar que os adultos com TDAH - particularmente aqueles que nunca foram tratados ou aqueles que tratados com TDAH, mas continuam apresentando sintomas prejudiciais do distúrbio - chegarão a nós com complicações apresentações.

Por esse motivo, minha regra geral é esta: Complete um histórico abrangente sobre todos os aspectos do funcionamento passado e presente da pessoa, bem como um histórico completo de tratamentos passados ​​para distúrbios psiquiátricos. Esse é o sine qua non dos bons cuidados.

[Download grátis: 9 condições frequentemente associadas ao TDAH]

As quatro condições mais comuns diagnosticadas juntamente com o TDAH são transtorno bipolar, depressão, ansiedadee desordem do espectro autista.

1. TDAH e Transtorno Bipolar

Dados do Estudo Nacional de Comorbidade sugere que, entre as pessoas com TDAH, quase 20% relatam ter algum tipo de distúrbio do espectro bipolar. Esses pacientes não apenas têm desatenção, impulsividade e hiperatividade, mas também alterações severas de humor e / ou crises prolongadas associadas ao transtorno bipolar.

No tratamento de pacientes com TDAH comórbido e transtorno bipolar, os médicos têm se preocupado historicamente com a possibilidade de que o tratamento estimulante possa induzir ou exacerbar a mania bipolar. Assim, um estabilizador de humor, se ainda não faz parte do plano de tratamento, deve ser introduzido para minimizar as chances de desencadear mania.

O maior desafio, como chegamos a entender melhor o transtorno bipolar, tem a ver com os estados depressivos persistentes que afetam pacientes com transtorno bipolar e TDAH. Como os estimulantes não melhoram significativamente o humor dos pacientes com depressão bipolar, sugiro tratar a depressão bipolar primeiro e dizer ao seu paciente: "Quando seu humor estiver mais estável e / ou você não estiver mais deprimido, poderemos resolver suas dificuldades cognitivas, sua falta de atenção, seus problemas de sustentação. esforço."

[Autoteste: Transtorno Bipolar em Adultos]

Muitas vezes me perguntam: qual é o seu ponto de vista no tratamento de pacientes com transtorno bipolar que já estão usando medicamentos estimulantes com sucesso? Faz sentido manter os pacientes em uso de medicamentos para o TDAH enquanto inicia o tratamento para o transtorno bipolar? Por exemplo, um estudo recente descobriu que crianças com TDAH e bipolar que foram tratadas para TDAH e bipolar tiveram os melhores resultados de todos os pacientes tratados para transtorno bipolar.

Isso é importante. Não há motivo para interromper um medicamento que tenha sido útil quando você está tentando tratar uma segunda condição. Os pacientes bipolares com os quais me preocupo com o uso de estimulantes são estudantes em idade universitária e / ou pessoas que não dormem o suficiente. Com essa rara exceção, não há razão para não usar um estimulante enquanto estiver tratando o aspecto do transtorno bipolar que permanece um problema.

2. TDAH e Depressão

Ambos depressão ou distimia - depressão prolongada de baixo nível ou depressão mais grave - presentes frequentemente em pacientes com TDAH. A noção agora é introduzir um medicamento como a bupropiona (Wellbutrin) inicialmente. Depois que o paciente mostra melhora no humor, o clínico pode decidir como adicionar um estimulante para tratar os sintomas do TDAH.

Não existe um algoritmo simples para adicionar estimulantes medicamentos para depressão. As evidências sugerem que os estimulantes podem ser eficazes em conjunto com esses medicamentos, mas é importante observar os efeitos colaterais, como problemas cardiovasculares, perda de peso ou insônia. Enquanto essas funções básicas forem monitoradas cuidadosamente, você poderá prosseguir com segurança com estimulantes.

[Autoteste: Depressão em Adultos]

Acontece que os médicos da unidade de depressão da Universidade da Pensilvânia estão cada vez mais inclinados a adicionar estimulantes para aumentar antidepressivos eficazes. É um momento fascinante para a psiquiatria, pois aprendemos que os persistentes comprometimentos cognitivos e / ou desatenção ou distração que muitos pacientes experimentam com depressão pode ser ajudada prescrevendo estimulantes como um adjuvante depressão resistente ao tratamento.

3. TDAH e ansiedade

Os residentes da minha clínica frequentemente me perguntam como separar a ansiedade do TDAH. Verdade seja dita, é muito difícil de fazer.

A ansiedade pode interferir bastante no desempenho e no foco. Assim, o primeiro passo é investigar a história do paciente para entender como a ansiedade se apresenta. Em pacientes com ansiedade e TDAH, as duas condições se alimentam. Se a ansiedade do paciente é principalmente de desempenho - centrada nas dificuldades com o desempenho da tarefa ou, no caso de histórico prévio de TDAH, na escola, dificuldades interpessoais ou ocupacionais causadas pela falta de confiabilidade do paciente com TDAH - então meu conselho é tratar o TDAH primeiro.

Se, por outro lado, o paciente apresentar transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de ansiedade generalizada de longa data ou transtorno do pânico, inicio um plano de tratamento direcionado à própria ansiedade. Alguns médicos usam Atomoxetine porque aborda o TDAH e a ansiedade comórbida. Também apreciei o uso de alfa-agonistas para pessoas com ansiedade e TDAH, especialmente aquelas que tiveram uma resposta ruim aos estimulantes.

[Autoteste: sintomas de transtorno de ansiedade generalizada]

Até o DSM-5, não deveríamos diagnosticar autismo e TDAH simultaneamente, um erro que agora foi corrigido. Para pacientes com ambas as condições, os medicamentos estimulantes do TDAH têm um tamanho de efeito ligeiramente inferior ao seria observado em pacientes sem autismo, mas os dados são claros de que o tratamento para o TDAH é garantido. O tamanho do efeito em pacientes com autismo pode ser 0,5 em vez de 0,7 ou 0,7 em vez de 0,9 para diferentes classes de estimulantes. No entanto, não há absolutamente nenhuma razão para não usar doses comparáveis ​​a qualquer outro paciente para começar.

Enquanto o paciente não apresentar efeitos colaterais, inicie a dose baixa e aumente lentamente - continuando até que o paciente tenha uma resposta clínica. Como regra, tento metilfenidatos e anfetaminas para poder julgar qual é mais eficaz. Em casos de pacientes com dificuldades sensoriais, às vezes uso as novas formulações de pastilhas de desintegração líquida e oral (ODT) de medicamentos estimulantes do TDAH.

A eficácia da medicação é um desafio para avaliar quando o paciente não consegue relatar bem ou não consegue observar os efeitos dos medicamentos. Você precisa de boas informações colaterais, como os dados habituais do professor ou dos pais, além de observar o desempenho do paciente nas tarefas apresentadas no consultório.

Anthony Rostain, M.D., M.A., é membro da Painel de Revisão Médica de TDAH do ADDitude.

Atualizado em 12 de julho de 2019