O impacto da interrupção de antidepressivos na recidiva, remissão e ciclagem de episódios de humor no transtorno bipolar

June 06, 2020 10:54 | Miscelânea
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Apresentado na Reunião Anual da American Psychiatric Association 2004

O impacto da descontinuação do antidepressivo na recidiva, remissão e ciclagem de episódios de humor no Transtorno Bipolar.A administração apropriada de antidepressivos em pacientes com transtorno bipolar é um problema clínico desafiador. Os antidepressivos podem, mesmo na presença de uma dose adequada de um estabilizador de humor, induzir mania e ciclismo. Como agora existem várias alternativas clínicas ao uso de antidepressivos em pacientes com humor de ciclismo, essas questões são de grande relevância clínica nessa população de difícil tratamento. Três estudos foram apresentados na Reunião Anual da American Psychiatric Association 2004 que tentaram abordar essas questões.

Os estudos atuais fizeram parte de um grande estudo STEP-BD (Programa de Melhoramento do Tratamento Sistêmico para Transtorno Bipolar), realizado em vários estudos sites nacionalmente. [1] Em um estudo de Pardo e colegas, [2] 33 pacientes que responderam a um estabilizador de humor e antidepressivo adjuvante foram incluído. Os indivíduos foram randomizados abertamente para interromper o antidepressivo (grupo de curto prazo [ST]) ou continuar com a medicação (grupo de longo prazo [LT]). Os pacientes foram classificados usando a Metodologia do Gráfico de Vida, bem como o Formulário de Monitoramento Clínico, e foram seguidos por um período de 1 ano. Os antidepressivos utilizados incluíram inibidores seletivos da recaptação de serotonina (64%),

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bupropiona (Wellbutrin XL) (21%), venlafaxina (Effexor) (7%) e metilfenidato (Ritalina) (7%). Os estabilizadores de humor incluídos lítio (esqualito) (55%), divalproex (Depakote) (12%), lamotrigina (24%) e outros (70%).

Os resultados foram os seguintes:

  1. Os indivíduos foram classificados como eutímicos 58,6% das vezes, deprimidos em 30,3% das vezes e maníacos 4,88% das vezes.
  2. O tempo de remissão foi semelhante no grupo ST (74,2%) em comparação com o grupo LT (67,3%). Remissão foi definida como = 2 critérios de humor do DSM-IV por 2 meses ou mais.
  3. O número de episódios de humor foi semelhante no grupo ST (1,0 ± 1,6) em comparação com o grupo LT (1,1 ± 1.3).
  4. Uma história de ciclagem rápida, abuso de substâncias e características psicóticas foi associada a resultados mais ruins.
  5. As mulheres permaneceram bem mais do que homens.

Embora os cursos clínicos variem amplamente neste distúrbio, muitos pacientes com transtorno bipolar sofrem mais frequentemente de depressão do que de episódios maníacos. Isso era verdade nesses estudos; os pacientes foram classificados como de humor deprimido 30,3% das vezes e em estado maníaco apenas 4,88% das vezes. Eventos adversos graves, como suicídio, são mais comuns durante episódios depressivos. Portanto, o tratamento rigoroso dos episódios depressivos é essencial para o tratamento ideal do paciente com transtorno bipolar. Existem inúmeros relatórios e estudos sobre o risco de uso de antidepressivos no transtorno bipolar. No trabalho de Altshuler e colegas, [3] estimou-se que 35% dos pacientes com transtorno bipolar refratário ao tratamento experimentou um episódio maníaco classificado como provável induzido por antidepressivo. Pensa-se que a aceleração do ciclo esteja associada a antidepressivos em 26% dos pacientes avaliados. Quarenta e seis por cento dos pacientes que demonstraram mania antidepressiva tinham uma história anterior disso. Isso foi comparado com uma história de mania antidepressiva em apenas 14% dos pacientes que atualmente não apresentavam ciclo antidepressivo.

Em um estudo realizado por Post e associados, 258 pacientes ambulatoriais com transtorno bipolar foram acompanhados prospectivamente e classificados no Instituto Nacional de Saúde Mental - Método de Carta de Vida-Vida (NIMH-LCM) para um período de 1 ano. Na segunda parte do estudo, 127 pacientes bipolares deprimidos foram randomizados para receber 10 semanas julgamento de bupropiona ou venlafaxina como tratamento adjuvante ao humor estabilizadores. Os pacientes que não responderam a esse regime foram randomizados novamente e os respondentes receberam um ano de continuação tratamento.

O número de dias passados ​​deprimidos entre os 258 pacientes ambulatoriais foi 3 vezes a taxa de mania sintomas Esses sintomas persistiram mesmo com o tratamento ambulatorial intensivo fornecido no estudo. Durante o teste antidepressivo de 10 semanas, 18,2% experimentaram alterações na hipomania ou mania ou exacerbação dos sintomas maníacos. Nos 73 pacientes que continuaram com os antidepressivos, 35,6% experimentaram alterações ou exacerbação de sintomas hipomaníacos ou maníacos.

Opções alternativas agora disponíveis para o tratamento da fase deprimida do transtorno bipolar inclui lamotrigina, tratamento mais agressivo com estabilizadores de humor e / ou uso de tratamento adjuvante com tratamento atípico agentes. Os riscos versus os benefícios do tratamento sustentado com antidepressivos devem ser ponderados para se tomar uma decisão racional quanto ao uso continuado desses medicamentos. [5] Os dados de um estudo de Hsu e colegas [6] sugerem que a continuação do antidepressivo não leva ao aumento do tempo na remissão no transtorno bipolar, comparado com a descontinuação de antidepressivos.

Transtorno bipolar e condições comórbidas

O objetivo de um estudo por Simon e colegas [7] foi determinar em que medida as condições comórbidas estão ligadas ao uso adequado de estabilizadores de humor e outros intervenções farmacológicas. Os primeiros 1000 pacientes inscritos em um grande estudo de 20 locais sobre transtorno bipolar (STEP-BD) foram incluídos neste estudo. Os tratamentos foram classificados quanto à adequação com base em critérios pré-determinados para o uso de estabilizador de humor, bem como no tratamento de distúrbios específicos associados (por exemplo, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade [TDAH], abuso de substâncias, transtornos de ansiedade).

As taxas de comorbidade foram as seguintes: transtorno de ansiedade atual em 32%; transtorno de abuso de substâncias durante a vida em 48%; uso atual de álcool em 8%; TDAH atual em 6%; transtorno alimentar atual em 2%; e transtorno alimentar passado em 8%.

Com relação às intervenções farmacológicas:

  1. Um total de 7,5% dos a amostra não foi tratada com nenhum medicamento psicotrópico.
  2. Um total de 59% não estava com humor adequado estabilizadores. A extensão do tratamento adequado do estabilizador de humor não estava relacionada ao diagnóstico comórbido ou ao status bipolar I ou II.
  3. Apenas 42% dos indivíduos com ansiedade atual o diagnóstico recebia tratamento adequado para esse distúrbio.
  4. A presença de condições comórbidas estava minimamente associada à adequação ou extensão da intervenção psicofarmacológica.

Isso e outros estudos observaram uma alta taxa de comorbidade entre Pacientes com transtorno bipolar. [8] Verificou-se que pacientes com depressão maníaca e comorbidades apresentam níveis mais altos de doenças subsindrômicas em andamento sintomas. [9] Os resultados deste estudo indicam que esses sintomas e síndromes associados não estão sendo tratados adequadamente pelo clínico e podem não estar detectando eles. Como alternativa, o clínico pode ter preocupações sobre a adição de medicamentos como estimulantes, benzodiazepínicos ou antidepressivos em alguém com transtorno bipolar.

A falta de tratamento dessas condições associadas pode levar a significativamente mais pobres resultado. O pânico e a ansiedade, por exemplo, foram associados ao aumento do risco de suicídio e violência. [10] O abuso de substâncias tem sido consistentemente associada a um curso de tratamento mais difícil e a piores resultados. [11] Assim, a "resistência ao tratamento" em alguns pacientes pode não ser devido à dificuldades inerentes ao tratamento da síndrome bipolar, mas à falta de tratamento abrangente e agressivo do comorbidade associado condições. Além disso, uma proporção muito grande de pacientes (59%) não estava recebendo estabilização de humor adequada e 7,5% não usavam agentes psicotrópicos. A falta de tratamento adequado tanto da instabilidade do humor quanto da falta de atenção a outras condições associadas indicam que uma grande a maioria dos pacientes estava sendo tratada de maneira subótima.

Uso de Ziprasidona como tratamento adjuvante no tratamento bipolar Transtorno

Neurolépticos atípicos estão sendo cada vez mais utilizados no tratamento do transtorno bipolar, tanto como agentes autônomos quanto como adjuvante. Weisler e colegas relataram a eficácia a longo e a curto prazo da ziprasidona como um agente complementar. Um total de 205 pacientes adultos internados com transtorno bipolar I, episódio maníaco ou misto mais recente, que estavam sendo tratados com lítio foram randomizados para receber ziprasidona ou placebo. Os indivíduos receberam 80 mg no dia 1 e 160 mg no dia 2. As doses foram então ajustadas para entre 80 e 160 mg, conforme tolerado pelo paciente. Melhoria significativa foi observada desde o dia 4 em comparação com o placebo, e a melhoria continuou durante o período de 21 dias do estudo agudo. Um total de 82 indivíduos continuou em um estudo de extensão aberto de 52 semanas, e a melhoria contínua ocorreu em várias medidas durante o período de extensão. Não houve aumento de peso ou colesterol, enquanto os níveis médios de triglicerídeos caíram significativamente. Assim, empregar esse agente atípico no início do tratamento é útil para acelerar o tempo de resposta.

Peso corporal e o impacto de Estabilizadores de humor

Um estudo para avaliar alterações de peso e seus efeitos negativos na adesão do paciente e no tratamento eficaz de o transtorno bipolar foi apresentado por Sachs e colegas. O ganho de peso é uma área específica de preocupação para clínicos e pacientes. Estudos anteriores mostraram que o ganho de peso está associado a lítio , valproato , carbamazepina , gabapentina e olanzapina . Este estudo concentrou-se no uso de lamotrigina e seus efeitos no tratamento de manutenção da bipolar I transtorno utilizando dados de 2 estudos de pacientes com transtorno bipolar I que recentemente experimentaram uma depressão ou mania episódio. Os pacientes foram incluídos em 1 de 2 protocolos diferentes. Cada protocolo consistiu em um estudo aberto de 8 a 16 semanas em que a lamotrigina foi adicionada ao "regime psicotrópico existente antes da progressão gradual". transição para monoterapia com lamotrigina. "

Um total de 583 pacientes foram randomizados para até 18 meses de tratamento com lamotrigina duplo-cego (n = 227; Dosagem fixa e flexível de 100-400 mg / dia), lítio (n = 166; 0,8-1,1 mEq / L) ou placebo (n = 190). A idade média foi de 43 anos e 55% dos participantes eram do sexo feminino. O peso médio na randomização foi semelhante entre os grupos de tratamento: lamotrigina = 79,8 kg; lítio = 80,4 kg; e placebo = 80,9 kg. Um terço havia tentado suicídio anteriormente, enquanto os outros dois terços haviam sido hospitalizados por razões psiquiátricas.

Este estudo mostrou que os pacientes com lamotrigina perderam em média 2,6 kg nos 18 meses de tratamento, enquanto os pacientes tratados com placebo e lítio ganharam 1,2 kg e 4,2 kg, respectivamente. Outros resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre a lamotrigina e o placebo no número de pacientes com alteração de peso> / = 7%,> / = 7% de ganho de peso ou> / = 7% de perda de peso. Pacientes em uso de lamotrigina apresentaram perda de peso> 7% (12,1%) em comparação com pacientes em uso de lítio (5,1%; Intervalo de confiança de 95% [-13,68, -0,17]). Os pacientes em uso de lamotrigina permaneceram no estudo por períodos mais longos, aumentando a chance de observar diferenças nos peso no grupo lamotrigina (lamotrigina, lítio e grupos de tratamento com placebo: 101, 70 e 57 pacientes-ano, respectivamente). Pacientes com lítio experimentaram alterações estatisticamente significativas de peso a partir da randomização na semana 28 em comparação com o grupo placebo (lítio: +0,8 kg; placebo de lítio: -0,6 kg). Diferenças estatisticamente significativas entre lítio e lamotrigina foram observadas na semana 28 à semana 52 (lamotrigina: até -1,2 kg; lítio: até + 2,2 kg). Este estudo concluiu que pacientes com transtorno bipolar I em uso de lamotrigina não apresentaram alterações relevantes no peso.

Transtorno Bipolar e o ônus da Depressão

Foi realizado um estudo de Fu e colegas [14] para examinar a frequência e o ônus econômico para um prestador de cuidados gerenciados de episódios depressivos e principais em um população bipolar. Utilizando dados de reivindicações entre 1998 e 2002 para pacientes bipolares (CID-9: 296.4-296.8), os episódios de tratamento de depressão e mania foram caracterizados com base nos códigos da CID-9. Utilizando testes t e regressão linear multivariada, estes foram comparados com os custos ambulatoriais, de farmácia e de internação. Os dados foram coletados de um grande banco de dados de atendimento gerenciado nos EUA com dados de reivindicações administrativas médicas e de farmácia de mais de 30 planos de saúde. Foram coletadas amostras de 1 ou mais reivindicações para transtorno bipolar em pacientes com idades entre 18 e 60 anos sem diagnóstico comórbido de epilepsia (CID-9: 345.xx) com um registro contínuo de pelo menos 6 meses antes do primeiro episódio e 1 ano após o início da episódio. Os episódios foram definidos como iniciados pela primeira reivindicação de transtorno bipolar precedida por um período de 2 meses sem qualquer de saúde relacionados a bipolar e terminou quando houve um intervalo superior a 60 dias entre as recargas de medicação bipolar. Os episódios foram classificados como depressivos ou maníacos se mais de 70% das reivindicações médicas estivessem relacionadas a depressão ou mania.

Um total de 38.280 indivíduos foi incluído com uma idade média de 39 anos; 62% dos sujeitos eram do sexo feminino. Mais de 70% da utilização de recursos foi explicada por hospitalizações e consultas ambulatoriais. O tempo de permanência na mania (10,6 dias) foi maior ( P <0,001) do que na depressão (7 dias). Um total de 14.069 episódios foram definidos para 13.119 pacientes, aplicando critérios de inclusão contínua e um algoritmo de definição de episódio. Episódios de depressão ocorreram 3 vezes mais frequentemente que episódios maníacos (n = 1236). Os custos médios ambulatoriais (US $ 1426), farmácia (US $ 1721) e internados (US $ 1646) de um episódio depressivo foram comparados com os pacientes ambulatoriais ($ 863 [ P <.0001 farm> P <.0001 e paciente internado> P = 0,54 ]) custos para um maníaco episódio. Foi demonstrado que o custo de um episódio depressivo (US $ 5503) era aproximadamente o dobro do custo de um episódio maníaco (US $ 2842) após o controle de idade, sexo, local da visita e custos com saúde antes do início do episódio. A depressão bipolar parece ser um fardo maior que a mania. A prevenção ou atraso da depressão bipolar pode resultar em economia de custos para os prestadores de cuidados gerenciados.

Prevendo a recaída no transtorno bipolar

Como o transtorno bipolar é uma doença recorrente e cíclica, a previsão precoce de episódios subsequentes é essencial para o tratamento ideal. Em um estudo de Tohen e colaboradores, [15] uma análise post-hoc foi realizada com base nos dados agrupados de 2 estudos de manutenção bipolar. Um total de 779 pacientes que estavam em estado de remissão de episódios maníacos ou mistos foram acompanhados por até 48 semanas. Os pacientes foram tratados com olanzapina (n = 434), lítio (n = 213) ou placebo (n = 132) após a conclusão do um estudo agudo de tratamento aberto comparando a monoterapia com lítio com a combinação olanzapina-lítio terapia. Havia vários preditores de recaída precoce, incluindo história de ciclagem rápida, episódio de índice misto, frequência de episódios na ano anterior, idade de início menor que 20 anos, histórico familiar de transtorno bipolar, sexo feminino e falta de hospitalização no ano passado. Os preditores mais fortes foram uma história de ciclagem rápida e um episódio de índice misto. A identificação de fatores de risco pode ajudar o clínico a identificar os indivíduos com maior risco de recaída e auxiliar no desenvolvimento de intervenções precoces estratégias.

Uma década de tendências farmacológicas no transtorno bipolar

Tem havido muitos novos tratamentos para o transtorno bipolar introduzidos no Década passada. O desenvolvimento mais importante foi a introdução de inúmeros agentes atípicos e os inúmeros estudos que documentam sua eficácia. Um estudo de Cooper e colegas analisou as tendências no uso de medicamentos entre 1992 e 2002. Os dados foram derivados de um banco de dados de prescrição de farmácia de 11.813 pacientes. Os resultados foram os seguintes:

  • A porcentagem de pacientes tratados com um estabilizador de humor permaneceu estável durante o período de 10 anos em aproximadamente 75%. A porcentagem de pacientes em lítio diminuiu constantemente, uma tendência paralela ao aumento do valproato (Depakene) . Em 1999, o valproato tornou-se o estabilizador de humor mais amplamente prescrito. Lamotrigina (Lamictal) e topiramato (Topamax) têm aumentado constantemente desde 1997 a 1998, enquanto o uso de carbamazepina (Tegretol) tem diminuído constantemente.
  • O uso de antidepressivos tem sido relativamente estável, variando entre 56,9% e 64,3%.
  • Neurolépticos atípicos foram utilizados em 47,8% dos pacientes em 2002. A olanzapina foi a medicação atípica mais prescrita em 2002, seguida pela risperidona, espinafre quetiapina e ziprasidona. O uso do Clozaril diminuiu drasticamente.

A tendência geral indica que a estabilização do humor ainda é a base do tratamento; os agentes atípicos estão se tornando muito mais aceitos como parte integrante do tratamento do paciente bipolar.

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Referências strong >

  1. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB et al. Implicações a longo prazo do início precoce do transtorno bipolar: dados dos primeiros 1000 participantes no programa de aprimoramento sistemático do tratamento para o transtorno bipolar (STEP-BD). Biol Psychiatry. 2004;55:875-881. Resumo
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  3. Altshuler LL, Pós-RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L. Mania induzida por antidepressivos e aceleração do ciclo: uma controvérsia revisitada. Sou J Psiquiatria. 1995;152:1130-1138. Resumo
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