Tratamento para depressão e TDAH: tratamento seguro de transtornos de humor comórbidos

A depressão comórbida e o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) apresentam um conjunto único de riscos e desafios. Quando co-ocorrem, os sintomas das condições se manifestam mais severamente do que isoladamente. Às vezes, a depressão pode se manifestar como resultado de sintomas de TDAH; isso é chamado de depressão secundária. Outras vezes, a depressão se manifesta independentemente do TDAH, mas seus sintomas ainda podem ser afetados por ele.

Para pessoas com transtornos do humor, ter TDAH comórbido está associado a um início precoce de depressão, internações mais frequentes por depressão, episódios mais recorrentes e maior risco de suicídio, entre outros marcadores.

O gerenciamento e o tratamento adequados do TDAH e da depressão são, portanto, cruciais. Hoje, as opções para os pacientes incluem uma variedade de tratamentos psicológicos e psicofarmacológicos, além de abordagens mais recentes e de ponta. Psicólogos, terapeutas e psiquiatras devem considerar as seguintes terapias e medicamentos para o tratamento de pacientes com comorbidades TDAH e depressão.

Terapias psicológicas para o TDAH e a depressão

Como em qualquer tratamento, a melhor abordagem para tratamento de depressão e o TDAH depende das necessidades individuais do paciente. Psicólogos e terapeutas geralmente podem tratar a depressão usando essas quatro terapias comportamentais, ou uma combinação delas.

Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)

Fortes estudos empíricos mostram que essa terapia é eficaz no tratamento de pacientes com depressão. Na minha prática, CBT geralmente é a primeira linha de abordagem para terapias psicológicas.

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A TCC tem como alvo distorções cognitivas, ajudando os pacientes a ficarem atentos a seus pensamentos negativos e desafiando-os a encontrar evidências para eles. O componente comportamental, por sua vez, trata de comportamentos autodestrutivos, evitativos e improdutivos. Os pacientes podem receber ferramentas, como habilidades de gerenciamento de ansiedade, para ajudá-los a executar comportamentos positivos.

A TCC, no entanto, é difícil de implementar quando um paciente está sofrendo de depressão grave, o que torna difícil pensar com clareza e inibe a terapia de ter efeito adequado. Psicólogos e / ou terapeutas sempre podem retornar à TCC uma vez que a depressão do paciente tenha subido ao ponto em que eles possam processar melhor os pensamentos.

Terapia de Aceitação e Compromisso (TCA)

O ACT ensina alguns princípios da TCC, mas, em vez de tentar reestruturar o pensamento negativo, o TCA direciona os pacientes para o reconhecimento passivo. Se um paciente tem um pensamento negativo, o ACT diz que ele não precisa aceitá-lo como verdade - ou colocar energia para alterá-lo.

O ACT também se concentra nos valores. Particularmente com a depressão, os pacientes podem se sentir inúteis - como se eles não contribuíssem muito ou não tivessem um lugar no mundo. Muitos pacientes com quem trabalho sentem que devem ser perfeitos para serem aceitáveis, por exemplo. O ACT visa esse modo de pensar, pedindo aos pacientes que reconheçam e articulem seus sistemas de valores - e executem seus valores através de relacionamentos, não de realizações.

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Terapia Interpessoal (IPT)

De maneira semelhante ao ACT, o IPT se enquadra na psicoterapia tradicional ou na terapia da fala e se concentra fortemente nos papéis que os relacionamentos e as conexões interpessoais desempenham.

Os pacientes submetidos à TPI considerarão a noção de que bons relacionamentos podem ajudar na depressão. Eles podem ser levados a rever seus relacionamentos e explorar se certos relacionamentos interrompidos podem ser causa de depressão.

Como pode ser o caso da terapia cognitiva, a IPT pode não ser eficaz em pacientes com depressão grave ou depressão resistente ao tratamento (TRD). Pacientes com essas condições, que podem literalmente sentir-se incapazes de viver outro dia, podem relutar em processar seus relacionamentos dessa maneira.

Terapia de comportamento dialético (DBT)

Originalmente conceituado para pessoas com transtorno de personalidade borderline, DBT desde então, tem sido usado para abordar uma infinidade de condições e distúrbios cerebrais, incluindo depressão.

DBT é uma estratégia concreta e um tratamento baseado em habilidades. Centra-se em quatro módulos - atenção, tolerância à angústia, regulação emocional e habilidades de eficácia e assertividade interpessoais. A atenção plena pode ser especialmente útil para pessoas com TDAH. Pacientes com TDAH podem se beneficiar de estarem conscientes de suas possíveis distrações e de onde seus pensamentos vagam, por exemplo.

Como o CBT, o DBT é outra abordagem de primeira linha para mim. Eu descobri na minha própria prática que pacientes deprimidos com TDAH aceite bem o DBT porque a terapia se concentra muito em habilidades e estratégias específicas que podem ser colocadas em ação instantaneamente. Se eu tenho um paciente em sofrimento agudo, acho que o DBT é a melhor terapia a ser usada imediatamente, juntamente com a medicação. Geralmente, terapias focadas no comportamento, como DBT, tendem a ser melhores para lidar com o sofrimento agudo.

Tratamentos psicofarmacológicos para TDAH e depressão

Vários medicamentos podem ser usados ​​para tratar pacientes com TDAH e depressão. Antes da prescrição, os psiquiatras devem considerar possíveis interações com medicamentos estimulantes e / ou não estimulantes e a presença de depressão resistente ao tratamento, ou TRD. Um paciente com TRD pode não ter respondido bem a um, dois ou mais antidepressivos ou outros tratamentos, mas pode ser um candidato ideal para medicamentos e práticas menos tradicionais.

Psiquiatras e psicólogos devem se comunicar e coordenar-se entre si nos tratamentos de um paciente. Não deve caber ao paciente estabelecer comunicação entre seus médicos.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

Esses medicamentos, que permitem mais serotonina no cérebro, são os mais comumente prescritos para pacientes com depressão. Os ISRS incluem:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetina (Prozac)
• Fluvoxamina (Luvox)
• Paroxetina (Paxil)
• Setralina (Zoloft)

O Prozac, ou fluoxetina, é mais o antidepressivo clássico, enquanto alguns dos mais novos, como Luvox ou Zoloft, são antidepressivos que possuem qualidades anti-ansiedade.

Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), que é um distúrbio de ansiedade, geralmente são prescritos como Luvox ou Zoloft, por exemplo. Os dois medicamentos são antidepressivos, mas também têm como alvo a natureza obsessiva ruminativa que pode levar à depressão.

Nos adultos, os efeitos colaterais mais comumente relatados aos ISRS são os efeitos colaterais sexuais, que variam desde disfunção erétil ou incapacidade de atingir o orgasmo. Para adolescentes, náusea e / ou leve ganho de peso podem ser relatados.

Vários estudos demonstraram que estimulantes e não estimulantes não têm efeito de interação com os ISRSs, portanto pacientes com TDAH e depressão geralmente podem tomar esses medicamentos simultaneamente sem qualquer contra-indicação.

Antidepressivos tricíclicos

Os tricíclicos visam mais serotonina e noradrenalina, portanto, dependendo do paciente, essa classe mais antiga de antidepressivos pode funcionar melhor. Os tricíclicos incluem:

• Amitriptilina
• Amoxapina
• Desipramina (Norpramin)
• Doxepin
• Imipramina (Tofranil)

Geralmente, os pacientes com TRD se beneficiam mais dos tricíclicos. A maioria dos pacientes, no entanto, não inicia os tricíclicos devido aos muitos efeitos colaterais associados, incluindo náusea, tontura e ansiedade. Ainda assim, a experiência de viver com depressão crônica pode ser tão onerosa que os pacientes podem estar dispostos a tolerar alguns efeitos colaterais negativos dos tricíclicos.

Uma consideração para as pessoas com TDAH: Sabe-se que alguns tricíclicos têm um efeito de interação com medicamentos estimulantes.

Inibidores da monoamina oxidase (MAOIs)

Os MAOIs são outra classe de antidepressivos que podem atingir um ou mais neurotransmissores, incluindo serotonina, dopamina e norepinefrina. Os MAOIs comumente prescritos incluem fenelzina (Nardil) e tranylcypromine (parnate). Alguns MAOIs podem ter um efeito de interação com medicamentos estimulantes do TDAH.

Certos alimentos podem causar reações graves; alguns pacientes não podem comer certos queijos ou consumir álcool enquanto tomam MAOIs.

No entanto, tenho pacientes que estão mais do que dispostos a nunca mais comer queijo se um dos MAOIs trabalhar para eles quando nada mais acontecer.

Antidepressivos atípicos e medicamentos antipsicóticos

Os antidepressivos atípicos incluem:

• Bupropiona (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapina (Remeron)
• Trazodona (também para insônia)
• Vortioxetina (Trintellix)

Esses medicamentos têm como alvo coisas muito diferentes de todas as outras classes de medicamentos para depressão, e são o resultado de nossa compreensão cada vez maior de que a depressão é sutil e não é a mesma para todos paciente.

Os antipsicóticos podem ajudar pacientes com depressão, ajudando a relaxar o tipo de pensamento concreto e rígido que é comum em pacientes com psicose e também com depressão. Às vezes, os pensamentos de um paciente são tão fixos que é muito difícil sair dessa maneira deprimida de pensar.

Medicamentos antipsicóticos também podem ser muito úteis para pacientes com depressão particularmente grave ou TRD em terapia de aumento. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzol (Rexulti) e Quetiapina (Seroquel XR) são todos antipsicóticos aprovados pela FDA como terapias complementares para TRD.

Embora não seja aprovado pelo FDA, o lítio off label é usado por alguns psiquiatras para aumentar o tratamento da depressão também.

Tratamentos de ponta para TDAH e depressão

Terapia Eletroconvulsiva (ECT)

O público tem uma percepção menos favorável de ECT, mas esse tratamento pode ser especialmente eficaz para certos pacientes.

A terapia, que envolve a colocação de pacientes sob anestesia e a execução de correntes elétricas no cérebro por meio de eletrodos, é particularmente útil para pessoas com depressão catatônica e / ou TRD.

A ECT também tem sido usada no tratamento da depressão geriátrica e é um tratamento eficaz para pacientes com alta risco de suicídio, como homens caucasianos com mais de 62 anos - um dos mais altos grupos de suicídio de todos demografia.

Quanto aos pacientes com TRD, a pesquisa indica que a ECT pode ser uma intervenção segura e útil em situações de alto risco. Uma paciente grávida minha, por exemplo, estava lutando contra uma doença bipolar e apresentava alto risco de suicídio, mas não podia tomar medicamentos sem que isso interferisse na gravidez. Ela passou por terapia eletroconvulsiva, e isso foi incrivelmente útil para ela.

As sessões de ECT levam cerca de 10 minutos, no máximo. Os pacientes geralmente precisam passar de duas a três sessões de ECT por semana durante cerca de um mês, ou cerca de seis a doze tratamentos. A melhoria pode ser vista após cerca de seis tratamentos.

Embora mais seguros do que as práticas usadas décadas atrás, os efeitos colaterais da ECT incluem confusão, amnésia retrógrada, náusea, dores de cabeça e dores musculares.

Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Também chamado de estimulação magnética transcraniana repetitiva, este tratamento não invasivo estimula células nervosas no cérebro com campos magnéticos, visando partes como o córtex pré-frontal que podem exibir atividade anormalmente baixa em pacientes deprimidos pacientes. O mecanismo de ação não é completamente compreendido, mas o tratamento é feito com uma bobina magnética do tipo varinha que é colocada contra o couro cabeludo. Os pacientes estão acordados durante o procedimento e sentem uma sensação de toque que corresponde aos pulsos da bobina. O FDA permitiu a comercialização do TMS como tratamento para a depressão maior em 2008.

Pacientes submetidos à EMT podem prosseguir com as atividades normais logo após as sessões. Alguns efeitos colaterais, no entanto, podem incluir desconforto no couro cabeludo, tontura, tremor leve e, raramente, convulsões. Não há efeitos colaterais do funcionamento cognitivo, como perda ou confusão de memória, associados ao procedimento. Este tratamento não é indicado para pacientes com qualquer metal no corpo ou para pessoas com psicose.

O TMS é muito eficaz para TRD, mostram estudos. Um estudo de 2012, envolvendo 307 pacientes em 42 práticas diferentes, constatou que quase 60% apresentavam significativamente menos sintomas depressivos após a EMT. Outro estudo realizado em 2014 com mais de 250 adultos encontrou uma redução de 30% dos sintomas depressivos após a EMT, mesmo após um ano de acompanhamento, o que é bastante significativo. Os resultados podem durar seis meses, um ano ou mais.

Alguns de meus pacientes com TRD tiveram sucesso com TMS. A desvantagem do tratamento, no entanto, é que é um investimento significativo em termos de tempo e dinheiro. Cada sessão dura cerca de 20 a 40 minutos e pode levar de 25 a 30 sessões diárias antes que o paciente veja os resultados. O preço total do tratamento é de cerca de US $ 10.000. Normalmente, as companhias de seguros cobrem uma parte do custo dos pacientes se pelo menos quatro ensaios antidepressivos diferentes falharem.

Infusões de cetamina

A cetamina é uma droga alucinógena com propriedades que podem ser muito úteis no tratamento da depressão. A droga afeta glutamato e GABA - neurotransmissores excitatórios e inibitórios do cérebro.

A cetamina promove conexões sinápticas no cérebro para aprendizado e memória, mas também pode bloquear outros receptores, levando à rápida ação antidepressiva. Estudos demonstraram que a droga reduz ou elimina sintomas muito agudos ou angustiantes da depressão, incluindo pensamentos suicidas. Outros estudos mostram que 60% ou mais dos pacientes encontram alívio dos sintomas depressivos com essas infusões.

O medicamento, ainda considerado experimental, é usado em casos graves de depressão resistente ao tratamento. Quando outros medicamentos antidepressivos falharam e / ou se houver suicídio agudo, as infusões de cetamina podem ser apropriadas.

A cetamina é administrada via IV por cerca de 40 minutos, com doses determinadas pelo peso do paciente. Os pacientes estão conscientes durante as infusões. Alguns podem relatar percepções estranhas ou experiências dissociativas durante o procedimento que geralmente desaparecem depois. A primeira sessão é a mais intensa, mas os pacientes são capazes de retornar às atividades normais cerca de 30 a 45 minutos após a infusão. Alguns efeitos colaterais conhecidos incluem náusea, sonolência e uma sensação de estranheza. O alívio normalmente leva de uma a três semanas, o que é mais curto do que o observado na maioria dos antidepressivos.

Como o TMS, as infusões de cetamina são um investimento. O tratamento típico abrange seis infusões ao longo de duas a quatro semanas. As infusões nem sempre são cobertas pelo seguro e podem custar entre US $ 300 e US $ 800 por tratamento.

Até agora, a FDA aprovou a cetamina como anestésico e não a aprovou como antidepressivo ou para tratamento de depressão. Ainda assim, o medicamento está sendo usado em clínicas com muitos bons resultados e pesquisas muito promissoras. Estudos de longo prazo, no entanto, são necessários. O risco de dependência, por exemplo, é desconhecido, embora estudos preliminares mostrem que isso não é comum, provavelmente porque as doses são altamente monitoradas e administradas por um médico.

Em 2019, o FDA aprovou a Esketamine, sob a marca Spravato - um spray nasal que contém propriedades da cetamina em conjunto com um antidepressivo oral. Este medicamento é reservado apenas para indivíduos com TRD e foi aprovado após estudos iniciais que consideraram o medicamento extremamente eficaz na redução dos sintomas do TRD. Os efeitos colaterais desse tratamento incluem sedação, algumas experiências dissociativas, náusea, ansiedade, vertigem e vômito. Os profissionais de saúde monitoram os pacientes por pelo menos duas horas após a administração da dose. O medicamento também está disponível apenas no programa Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos, para que os pacientes não possam dirigir ou operar máquinas pesadas pelo resto do dia em que receberam o medicamento, entre outras restrições.

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Atualizado em 25 de fevereiro de 2020