Uso de medicamentos para dormir e TDAH: Guia do médico para atenuar os efeitos colaterais em crianças

Problemas de sono e TDAH estão fortemente entrelaçados. Pesquisas confirmam o aumento da prevalência de problemas do sono entre crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH ou DDA). E a experiência clínica mostra que os sintomas e características do TDAH - dificuldade em "desligar" a mente, por exemplo - além de distúrbios psiquiátricos comórbidos, como ansiedade e transtorno desafiador de oposição (DDO), podem causar ou agravar problemas de sono, bem.

Problemas de sono, como a insônia, são um efeito colateral comum associado aos medicamentos para o TDAH, especialmente estimulantes. Em outras palavras, sintomas de TDAH e as intervenções de primeira linha para tratar esses sintomas aumentam o risco de um indivíduo ter sono ruim.

Em seu trabalho para alcançar a redução dos sintomas de TDAH com efeitos colaterais mínimos, os médicos devem titular enquanto avaliam o ambiente de um paciente e condições familiares, triagem de distúrbios primários do sono e, durante todo o início e manutenção do tratamento, incentivam uma boa higiene do sono. Aqui está como.

TDAH e problemas de sono: uma revisão da pesquisa sobre medicamentos

Indivíduos com TDAH correm um risco elevado de problemas do sono e medicamentos estimulantes, independentemente da formulação, aumente ainda mais o risco de problemas como dificuldade em adormecer e menor duração do sono.¹ Cerca de 30% das crianças com TDAH que tomam estimulantes de qualquer tipo sofrem insônia noturna (ou seja, mais de 30 minutos para adormecer), em comparação com 10% das crianças com TDAH que não tomam medicamento.²

Ao comparar pacientes com TDAH que usam estimulantes com aqueles que usam não estimulantes, é claro que o sono é impactado de maneiras diferentes. Um estudo³ que analisou os efeitos de metilfenidato (estimulante) e atomoxetina (não estimulante) durante o sono em crianças com TDAH descobriram que o estimulante aumentava a latência no início do sono em 40 minutos. O não estimulante teve um efeito benéfico no início do sono de cerca de 12 minutos.

[Clique para ler: O que vem primeiro - TDAH ou problemas de sono?]

Ainda, outras formulações não estimulantes podem ser úteis no tratamento de problemas do sono. Clonidina e guanfacine, os agonistas alfa 2, são aprovados para o tratamento do TDAH isoladamente ou em combinação com estimulantes, foram previamente utilizados off label para tratar distúrbios do sono relacionados ao uso de estimulantes. De fato, estimulantes e não estimulantes em combinação também podem tratar efetivamente o TDAH.

A pesquisa também sugere uma forte correlação entre a dosagem de medicamentos estimulantes, a redução dos sintomas de TDAH e o aumento da frequência de problemas do sono. Relatos de problemas de sono "graves" aumentaram à medida que as crianças com TDAH recebiam doses mais altas de ação prolongada metilfenidato em um estudo (8,5% relataram problemas para dormir com 18 mg.; 11 por cento a 36 mg; 25 por cento a 54 mg).⁴ Ao mesmo tempo, melhorias clinicamente significativas nos sintomas de TDAH também foram observadas nas doses mais altas. No total, até 75% das crianças no estudo observaram uma redução significativa nos sintomas de TDAH à medida que suas doses aumentavam.

TDAH e problemas de sono: o impacto dos sintomas

Somente o TDAH está fortemente associado a problemas relacionados ao sono, como hipersonia (cansaço durante o dia), vigília noturna e muito mais que podem complicar o tratamento.

Sintomas de TDAH durante o dia, como a dificuldade no gerenciamento e organização do tempo, pode contribuir para o estresse e a inquietação, o que também pode atrasar a prontidão para dormir. Transtornos psiquiátricos comórbidos - condições como ansiedade e transtorno de humor que co-ocorrem com o TDAH 70% das vezes - também contribuem para problemas: Uma criança com ansiedade pode não querer dormir, preocupando-se com o fato de alguém entrar em casa. Uma criança com ÍMPAR pode desobedecer quando um pai sinaliza a hora de dormir.

[Leia: Quando não é apenas TDAH - Sintomas de condições comórbidas]

Distúrbios primários do sono

Os distúrbios primários do sono também são prevalentes entre os indivíduos com TDAH. Esses distúrbios podem se assemelhar a sintomas de TDAH e piorá-los. A identificação desses distúrbios como parte do processo de diagnóstico e tratamento do TDAH é crucial. Os distúrbios mais comuns são:

• Respiração perturbada do sono é caracterizada pela respiração interrompida à noite, causando menos circulação de oxigênio pelo cérebro e afetando o funcionamento geral do paciente. O risco de outros problemas médicos e psiquiátricos é alto.
• Síndrome da perna inquieta é caracterizada por sensações incomuns e desconfortáveis ​​nos membros que forçam o movimento e tornam o sono frustrantemente difícil.

TDAH e problemas de sono: considerações clínicas para medicamentos estimulantes

Os médicos devem seguir várias etapas discretas ao elaborar um plano de medicação estimulante que melhore os sintomas de TDAH e mantenha os problemas de sono afastados:

1. Tela para problemas de sono. Antes de iniciar qualquer tratamento, o clínico deve fazer perguntas ao cuidador sobre os hábitos de sono da criança, incluindo ambientes de sono, horários e quaisquer distúrbios. Questionário do hábito do sono⁵ é uma ferramenta de avaliação eficaz. Os médicos devem observar, no entanto, que relatórios subjetivos sobre comportamentos do sono nem sempre estão alinhados com descobertas objetivas, como muitos estudos sobre problemas do sono e TDAH demonstraram. Triagem de distúrbios primários do sono e outras comorbidades também acontece nesta fase (os pacientes devem ser encaminhados para especialistas em distúrbios do sono se houver sinais). Dependendo dos resultados, os médicos podem considerar iniciar pacientes que exibam problemas substanciais de sono na linha de base com medicamentos não estimulantes ou uma combinação estimulante / não estimulante.

2. Observe durante a titulação e manutenção. O clínico deve monitorar cada paciente em uma variedade de fatores além da redução dos sintomas do TDAH nas semanas após a primeira administração do medicamento. O início do sono, a duração, a atenção diurna, o tratamento para outras comorbidades e outros parâmetros medidos antes do tratamento devem continuar a ser avaliados nesta fase. É útil pensar no TDAH como um "distúrbio de 24 horas", não apenas um distúrbio escolar, no processo.

• Higiene do sono: Os médicos devem garantir que os pacientes estejam praticando uma boa higiene do sono, além de outras condições positivas de saúde. comportamentos como exercício (não muito perto da hora de dormir), ingestão reduzida de cafeína e tela minimizada Tempo. Os médicos devem ensinar aos pais que a higiene do sono se estende a toda a casa.
• Adesão à medicação: Os médicos devem observar que os pacientes são o mais consistente possível na manutenção de sua programação de medicamentos. Eles também devem informar e lembrar aos pais que quaisquer efeitos adversos do sono causados ​​pela medicação podem atenuar ao longo do tempo e / ou após o ajuste das doses.

3. Se ocorrerem problemas de sono:

• Se o estimulante estiver fornecendo benefícios, ajuste a dose e / ou o tempo necessário para otimizar o funcionamento diurno e noturno e avalie se os problemas melhoram. Continue monitorando a higiene adequada do sono e a aderência aos medicamentos.
• Considere adicionar melatonina, que demonstrou reduzir os problemas do sono. A dose recomendada é de 3 a 5 mg, tomada 30 minutos antes de dormir.
• Se os ajustes na dose e no tempo do estimulante piorarem os problemas do sono, reavalie os benefícios dos sintomas do estimulante e considere mudar ou adicionar um não estimulante ao plano de tratamento. Continue monitorando a boa higiene do sono e o funcionamento ideal a qualquer hora.
• Piora dos problemas do sono, apesar de Medicação para TDAH mudanças, higiene adequada e melatonina, podem exigir encaminhamento a um especialista em sono para avaliação posterior.

Medicamentos para o sono e o TDAH: Próximos passos

• Ler: Como os pais podem ajudar crianças com TDAH a adormecer
• Compreendo: A ligação TDAH-Insônia em crianças
• Pesquisa: Melatonina para crianças: é seguro? Funciona?

O conteúdo deste webinar foi derivado do webinar do ADDitude Expert “Soluções para o sono no cérebro com TDAH” por Mark Stein, Ph. D., que foi transmitido ao vivo em 2 de junho de 2020.

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Fontes

¹ Stein, M. A., Weiss, M. e Hlavaty, L. (2012). Tratamentos de TDAH, sono e problemas de sono: associações complexas. Neurotherapeutics: o jornal da Sociedade Americana de NeuroTherapeutics, 9 (3), 509-517. https://doi.org/10.1007/s13311-012-0130-0

² Stein, M. UMA. (1999). Desvendando problemas do sono em crianças tratadas e não tratadas com TDAH. Jornal de Psicofarmacologia da Criança e do Adolescente, 9 (3), 157-168. https://doi.org/10.1089/cap.1999.9.157

³ Sangal, R. B., Owens, J., Allen, A. J., Sutton, V., Schuh, K. & Kelsey, D. (2006). Efeitos da atomoxetina e metilfenidato no sono em crianças com TDAH. Sleep, 29 (12), 1573-1585. https://doi.org/10.1093/sleep/29.12.1573

⁴ Stein, M. A., Sarampote, C. S., Waldman, I. D. Robb, A. S., Conlon, C., Pearl, P. L., Black, D. O. Seymour, K. E. & Newcorn, J. H. (2003). Um estudo dose-resposta de OROS metilfenidato em crianças com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade. Pediatrics, 112 (5), e404. https://doi.org/10.1542/peds.112.5.e404

⁵ Owens, J. A., Spirito, A. e McGuinn, M. (2000). Questionário de hábitos de sono das crianças (CSHQ): propriedades psicométricas de um instrumento de pesquisa para crianças em idade escolar. Sleep, 23 (8), 1043-1051.

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Atualizado em 29 de julho de 2020