A ciência do medo: sondando os circuitos cerebrais que ligam o TDAH e o PTSD

Existe uma relação entre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)? Absolutamente. Um crescente corpo de pesquisas documentou uma ligação robusta entre as duas condições, sugerindo que indivíduos com TDAH correm risco elevado de PTSD - e vice-versa. Clinicamente, as implicações de tal relacionamento são vastas, assim como as perguntas: O que torna o TDAH um fator de risco antecedente para o TEPT?

Uma teoria postula que o circuito do medo neural anormal conecta os indivíduos com TDAH e PTSD. Indivíduos com TDAH parecem ter ativação disfuncional das mesmas estruturas cerebrais implicadas no medo, o que também é verdadeiro para indivíduos com PTSD. Essa sobreposição pode enfatizar a forte associação estatística entre os distúrbios - e ajudar a explicar por que os indivíduos com TDAH são mais propensos a sofrer os tremores psicológicos de longa duração de PTSD depois de experimentar um choque severo de trauma.

TDAH e PTSD: pesquisa de fatores de risco

Por definição, o PTSD é precedido por um grande evento traumático. Embora metade da população possa sofrer algum trauma ao longo da vida, a maioria das pessoas não desenvolve PTSD. A condição tem uma taxa de incidentes ao longo da vida de 8,7 por cento nos Estados Unidos¹. A questão de interesse, então, é a vulnerabilidade - especificamente, identificar os fatores que tornam um indivíduo mais propenso a desenvolver PTSD após o trauma.

O TDAH, embora não seja o único fator de risco para PTSD, surge como um fator incrivelmente intrigante por estas razões:

• O TDAH é um distúrbio neurobiológico prevalente com início na infância, enquanto o PTSD se desenvolve mais tarde, sugerindo que o primeiro é um precursor do segundo.
• O TDAH está associado a altos níveis de comportamentos de risco e impulsividade que podem levar a eventos traumáticos.
• Déficits de atenção e função cortical pré-frontal semelhantes aos do cérebro com TDAH também foram identificados em pessoas com PTSD. Em roedores, a exposição pré-natal à nicotina leva a um fenótipo semelhante ao TDAH e também a anormalidades no circuito do medo, como as observadas no PTSD. Além disso, ambas as condições são caracterizadas por irregularidades na neurotransmissão dopaminérgica.
• Tanto o TDAH quanto o PTSD têm fatores de risco genéticos específicos comuns, incluindo polimorfismos no gene do transportador de dopamina e no gene do receptor de canabinóide.

[Leia isto a seguir: O trauma causa TDAH? E vice versa?]

Nossa revisão sistemática e meta-análise de vários estudos que examinam a relação entre TDAH e PTSD revela uma associação bidirecional entre os dois transtornos²:

• O risco relativo de PTSD em indivíduos com TDAH é quatro vezes maior em comparação com controles normais; é perto de 2 contra controles psiquiátricos e 1,6 contra controles traumatizados.
• O risco de TDAH em indivíduos com PTSD é o dobro do observado em controles normais. Contra os controles de trauma, a razão de risco é mais de 2 (altamente significativo); contra os controles psiquiátricos, é cerca de 1 (não muito elevado).

Além de associações estatísticas, nossa revisão encontrou uma correlação positiva significativa entre a gravidade dos sintomas quando o TDAH e o TEPT estão presentes.

TDAH e PTSD: Compreendendo o medo e os circuitos neurais

Se o TDAH é um fator de risco antecedente para PTSD, pode ser devido a uma vulnerabilidade neurológica - especificamente, circuitos de medo anormais - que podem predispor os indivíduos com TDAH a desenvolver PTSD após trauma. Para entender essa relação, devemos primeiro revisar os processos envolvidos no medo, incluindo como o medo é desenvolvido e extinto, e como o processo pode ser comprometido em indivíduos com PTSD.

[Leia: ADHD Neuroscience 101]

Condicionamento Pavloviano e Medo em Cérebros de PTSD

Indivíduos com PTSD freqüentemente experimentam intenso sofrimento e reações fisiológicas a pistas relacionadas ao (s) evento (s) traumático (s) anterior (es). Essas pistas carregam saliência emocional e significados que são difíceis de regular ou mudar no contexto e significado.

Considere um veterano militar, agora baseado no Texas, que revive o trauma de seu Humvee explodindo no Iraque toda vez que vê um pombo - a última coisa de que se lembra de ter visto antes da explosão. Este soldado é incapaz de distinguir o contexto do pombo no Iraque em relação a sua casa no Texas. Porque? Modelos translacionais de condicionamento e extinção do medo nos ajudam a entender essa resposta.

No condicionamento auditivo pavloviano básico, um animal é colocado em uma gaiola e ouve um tom (um estímulo neutro). O tom é então associado a um leve choque elétrico (um estímulo aversivo). O animal forma uma associação entre o tônus ​​e o choque. Eventualmente, o animal fica com medo do tom porque também foi condicionado a esperar um choque. Para começar a extinguir o medo (ou seja, o aprendizado da extinção do medo), o tom é apresentado sem choques. Com o tempo, esse aprendizado é consolidado no cérebro como uma nova memória e relembrado quando o tom é ouvido.

Para o soldado no Texas, por exemplo, o aprendizado da extinção do medo ocorreria com cada pombo que ele vê, sem uma explosão associada. O medo associado a ver um pombo diminui gradualmente até se extinguir. (Esse é o caso da maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos.)

É importante notar que o aprendizado da extinção não "apaga" a memória inicial do medo. Após a aprendizagem de extinção, existem dois tipos de memórias concorrentes - uma memória de “medo” e uma memória de “não tema” - que são delimitadas pelo contexto.

A Neurobiologia do Medo

Um paradigma de extinção e condicionamento de medo de dois dias comparável foi desenvolvido para estudar esses processos em humanos³ onde os sujeitos receberam choques leves ao ver as luzes azuis e vermelhas (dois estímulos condicionados) em um contexto ambiental específico. Os sujeitos passaram pelo aprendizado da extinção do medo para a luz azul, mas não para a vermelha, que foi deixada como um estímulo não extinto. A ressonância magnética funcional foi usada para medir a ativação do cérebro durante o condicionamento, bem como a extinção aprendizagem (luz azul versus controle) e evocação de extinção (luz azul versus luz vermelha, medido em dia dois).

No aprendizado do medo, várias áreas do cérebro, incluindo o córtex cingulado anterior dorsal (dACC), a amígdala e o hipocampo, são mais ativadas. No aprendizado de extinção, o cérebro “esfria”, embora a amígdala ainda esteja envolvida. No aprendizado da extinção tardia, o córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC), que não foi ativado no condicionamento e na extinção precoce, é ativado. Na recuperação da memória de extinção, essa mesma área é ainda mais ativada. O hipocampo, por sua vez, é a chave no contexto de controle do condicionamento e extinção da memória. O córtex insular é outra área importante, especialmente na formação de memórias de medo.

Combinadas, essas áreas cerebrais são o que chamamos de circuito do medo, interagindo umas com as outras durante diferentes fases de este paradigma, seja aquisição do medo, extinção da aprendizagem, consolidação da aprendizagem ou extinção da memória expressão.

Recuperação de extinção em cérebros de PTSD

PTSD está associado a prejuízo na aprendizagem da extinção do medo, especialmente a memória⁴. Os resultados de um estudo de 2009 mostram que os indivíduos com PTSD e indivíduos expostos a traumas que não desenvolveram PTSD têm comparáveis respostas durante o condicionamento do medo e extinção precoce, mas diferem consideravelmente na memória, quando os pacientes de PTSD não mantêm a extinção Aprendendo. Em sujeitos de PTSD, o vmPFC (implicado na aprendizagem de extinção tardia) é menos ativo, e o dACC (envolvido na aprendizagem de medo) é hiperativado em comparação com os controles. Este equilíbrio explica as respostas exageradas de medo em indivíduos com PTSD e por que o medo não pode ser extinto.

Circuito do medo em cérebros com TDAH

Dadas as ligações neurobiológicas estabelecidas e outras conexões entre TDAH e PTSD, pode haver disfunção ativação em estruturas cerebrais que medeiam a extinção do medo em indivíduos com TDAH, o que poderia explicar seu alto risco de PTSD? Nossa pesquisa indica que há déficits semelhantes aqui também.

Em nosso estudo sobre os circuitos do medo no TDAH⁵, tivemos adultos jovens com TDAH que não receberam medicação e adultos sem TDAH, todos sem história de trauma, submetidos ao paradigma de condicionamento do medo de dois dias mencionado anteriormente. Um leve choque foi administrado por meio de eletrodos nos dedos da mão dos participantes, e eletrodos fixados na palma da mão mediram a resposta de condutância da pele como um índice de condicionamento de medo. A ressonância magnética funcional foi usada para estudar a ativação do cérebro.

Observamos diferenças significativas na ativação do cérebro para os dois grupos durante a recuperação da extinção e a consolidação da memória de extinção. Em comparação com indivíduos com TDAH, os controles mostraram maior ativação no hipocampo esquerdo, no vmPFC e no córtex pré-frontal direito (PFC) nesta fase. Indivíduos com TDAH comparados a controles saudáveis ​​apresentaram deficiência de vmPFC, hipocampo, dACC e ativação da ínsula, que estão implicados no aprendizado da extinção do medo e na memória da extinção. Isso aponta para um circuito de medo deficiente em cérebros com TDAH.

A deficiência de vmPFC e ativação do hipocampo em indivíduos com TDAH durante a recuperação de extinção, além disso, é semelhante aos achados de déficit em indivíduos com PTSD. (Importante notar e esclarecer, no entanto, é que os indivíduos com TDAH, ao contrário daqueles com PTSD em estudos anteriores, retiveram a memória de extinção quando testados no segundo dia deste estudo. Suas respostas de medo não se pareciam com pessoas com trauma, embora tenhamos encontrado uma diminuição da ativação em essas estruturas cerebrais implicadas.) Esses resultados começam a explicar a forte associação entre o desordens.

TDAH e PTSD: implicações do relacionamento

Nosso estudo sobre os circuitos do medo em Cérebros com TDAH é a primeira pesquisa que demonstra déficits durante o aprendizado e a recordação da extinção tardia. Mais trabalho, no entanto, é necessário para entender melhor a vulnerabilidade neurológica ao PTSD e até mesmo ao trauma. Talvez nossos achados, por exemplo, não sejam específicos para o TDAH, já que estudos também identificaram circuitos de medo prejudicados em outros transtornos psiquiátricos. Quanto ao tratamento medicamentoso para o TDAH, podemos hipotetizar que seria benéfico para a prevenção do TEPT, mas não temos dados que sustentem isso.

No geral, os médicos devem considerar TDAH como um fator de risco muito importante para PTSD. Pode ser importante fazer a triagem de TDAH em indivíduos com posições de alta exposição a traumas, como primeiro respondentes, bombeiros, polícia e pessoal militar, para minimizar o risco de PTSD e fornecer suportes apropriados.

Em crianças, o PTSD é um transtorno muito sério, e a ênfase deve ser dada à prevenção, quando possível. Os médicos devem rastrear traumas e PTSD em seus pacientes com TDAH e rastrear TDAH em seus pacientes com PTSD. O tratamento de comorbidades muitas vezes é importante para melhorar o funcionamento em crianças com múltiplos transtornos psiquiátricos e, portanto, os médicos devem se concentrar em identificar e tratar ambas as condições quando presente.

O conteúdo deste artigo foi obtido com a permissão do simpósio “ADHD and PTSD” apresentado por Andrea Spencer, M.D., Joseph Biederman, M.D., e Mohammed Milad, Ph. D., como parte do 2021 Reunião Virtual Anual APSARD.

TDAH e PTSD: Próximas etapas

• Leitura: TDAH e Trauma - Desembaraçando Causas, Sintomas e Tratamentos
• Leitura: Como são os transtornos de ansiedade em adultos
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Origens

¹ American Psychiatric Association. (2013). Transtorno de estresse pós-traumático. No manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais (5ª ed.).

² Spencer, A. E., Faraone, S. V., Bogucki, O. E., Pope, A. L., Uchida, M., Milad, M. R., Spencer, T. J., Woodworth, K. Y., & Biederman, J. (2016). Examinando a associação entre transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção / hiperatividade: uma revisão sistemática e meta-análise. The Journal of Clinical Psychiatry, 77 (1), 72-83. https://doi.org/10.4088/JCP.14r09479

³ Linnman, C., Zeidan, M. A., Furtak, S. C., Pitman, R. K., Quirk, G. J., & Milad, M. R. (2012). A amígdala em repouso e o metabolismo pré-frontal medial prediz a ativação funcional do circuito de extinção do medo. The American Journal of Psychiatry, 169 (4), 415-423. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10121780

⁴ Milad, M. R., Pitman, R. K., Ellis, C. B., Gold, A. L., Shin, L. M., Lasko, N. B., Zeidan, M. A., Handwerger, K., Orr, S. P., & Rauch, S. EU. (2009). Base neurobiológica da incapacidade de recordar a memória de extinção no transtorno de estresse pós-traumático. Psiquiatria biológica, 66 (12), 1075–1082. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.06.026

⁵ Spencer, A. E., Marin, M. F., Milad, M. R., Spencer, T. J., Bogucki, O. E., Pope, A. L., Plasencia, N., Hughes, B., Pace-Schott, E. F., Fitzgerald, M., Uchida, M., & Biederman, J. (2017). Circuito de medo anormal no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Um estudo de imagem por ressonância magnética controlada. Pesquisa em psiquiatria. Neuroimaging, 262, 55-62. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2016.12.015

Atualizado em 1 de março de 2021