Irritabilidade: causas e links para DMDD, ADHD, ODD, transtorno bipolar
A irritabilidade é para os profissionais de saúde mental o que a febre é para os pediatras: um sintoma central de muitas condições díspares. Este guia para irritabilidade oferece uma visão geral dessas condições e abordagens de tratamento para cada uma.
Rabugento. Temperamental. Facilmente frustrado e irritado. Mal-humorado.
Todos os jovens experimentam esses sintomas de irritabilidade – um estado emocional caracterizado pela propensão à raiva – de tempos em tempos. Mas a irritabilidade, especialmente se for persistente, intensa e afetar o funcionamento, pode indicar algo mais do que o desenvolvimento típico da adolescência. Do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ao transtorno disruptivo da desregulação do humor (DMDD) ao transtorno bipolar (BPD), irritabilidade é um sintoma e traço compartilhado por várias condições psiquiátricas.
Rastrear com precisão a irritabilidade clinicamente significativa para a(s) condição(ões) correta(s) – um processo que requer um diagnóstico diferencial cuidadoso – é o primeiro passo para gerenciá-la. Mas, independentemente do diagnóstico, todas as crianças e adolescentes com irritabilidade intensa podem se beneficiar do desenvolvimento de habilidades de regulação emocional e comportamental. Pesquisas emergentes sobre irritabilidade na juventude fornecem ideias valiosas e orientações para intervenções.
A irritabilidade (em níveis normativos) pode ser causada e desencadeada por estresse, sono insuficiente e/ou alterações de humor durante a puberdade. A irritabilidade atinge níveis clinicamente significativos quando é persistente, grave e/ou inconsistente com a idade e o desenvolvimento. Acredita-se que a irritabilidade grave afete até 5% das pessoas.1 A irritabilidade também está entre as razões mais comuns para o encaminhamento de jovens para atendimento psiquiátrico.2 Os pesquisadores acreditam que déficits em certos processos cerebrais explicam a irritabilidade patológica.
A irritabilidade ocorre quando não conseguimos atingir o objetivo ou a recompensa que queremos – um conceito conhecido como não recompensa frustrante. Cérebros saudáveis aprendem quando esperar recompensas e como ajustar comportamentos para tornar mais provável atingir uma recompensa ou meta (e evitar punições). Os pesquisadores levantam a hipótese de que os jovens irritáveis exibem déficits nesses processos, o que torna mais provável a experiência frustrante de não recompensa e a tarefa de contorná-la mais difícil.2
Raiva e agressão são respostas normais a uma ameaça. Mas, em comparação com crianças não irritáveis, os jovens irritáveis podem interpretar erroneamente estímulos neutros ou de baixo nível como altamente ameaçador - um déficit no processamento de ameaças que pode dar lugar a explosões de temperamento e agressão.2 Os pesquisadores teorizam que os déficits de processamento de recompensa e ameaça interagem e intensificam a irritabilidade em crianças.
Compreender a irritabilidade com base em sua persistência é especialmente útil para o diagnóstico. Um paciente exibe irritabilidade tônica (crônica) quando a raiva, o mau humor e o aborrecimento são persistentes e fazem parte de seu humor básico. Esse tipo de irritabilidade prediz distúrbios internalizantes subsequentes, como depressão e ansiedade.3
Explosões de temperamento e a agressão, por outro lado, caracterizam a irritabilidade fásica (episódica). Essa dimensão da irritabilidade prevê transtornos de externalização subsequentes, como TDAH e TOD, para citar alguns.3
Como um sintoma transdiagnóstico não específico, a irritabilidade é para os profissionais de saúde mental o que a febre é para os pediatras. Assim como a febre é um sintoma central de inúmeras doenças e infecções, a irritabilidade é um sintoma central de muitas condições mentais.
Podemos restringir a irritabilidade à sua causa provável observando os critérios diagnósticos e as características associadas das condições em que a irritabilidade é um fator proeminente.
A irritabilidade crônica e grave está no cerne do DMDD, o que faz com que as crianças tenham explosões extremas, muitas vezes em resposta à frustração, que são desproporcionais à situação ou acionar. Explosões podem ser na forma de raiva verbal ou agressão física.
DMDD apareceu pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) em resposta a preocupações de que um subconjunto de crianças cronicamente irritáveis estava sendo diagnosticado incorretamente e/ou tratado para transtorno bipolar pediátrico.
DMDD pode co-ocorrer com TDAH, transtorno de conduta, e transtorno depressivo maior (MDD).
Um padrão de humor raivoso/irritável, comportamentos argumentativos/desafiadores ou desejo de vingança definem o TOD. Os três sintomas a seguir compõem a categoria de humor raivoso/irritável do TDO:
Embora os sintomas de TOD possam aparecer durante os anos pré-escolares, o TOD geralmente se desenvolve um pouco mais tarde, geralmente após o início do TDAH. ODD também pode começar mais tarde na adolescência.
A irritabilidade é um dos sinais cardinais dos episódios maníacos que ocorrem no transtorno bipolar, caracterizado por mudanças extremas de humor e comportamento. Os seguintes sintomas podem acompanhar a irritabilidade durante um episódio maníaco:
Irritabilidade no transtorno bipolar em episódica/fásica. Quando uma criança com transtorno bipolar é eutímica (ou seja, não está em um episódio de mania ou depressão), ela não está irritável - um fator-chave que distingue o transtorno bipolar do DMDD e outras condições em que a irritabilidade é tônico/crônico.
O transtorno bipolar geralmente surge durante a adolescência ou a idade adulta, embora uma parte dos pacientes diagnosticados apresente sintomas do transtorno antes dos 13 anos.7
Embora pensado principalmente em termos de desatenção, impulsividade e hiperatividade, o TDAH traz dificuldades de regulação emocional, incluindo níveis elevados de irritabilidade, para quase metade das crianças com TDAH.9 De fato, muitos pesquisadores consideram desregulação emocional ser uma característica central do TDAH.
O TDAH é comorbidade com outras condições em que a irritabilidade é uma característica ou sintoma comum, como ODD e DMDD. Alguns sintomas de TDAH não ligados à irritabilidade, como fala acelerada, distração e energia incomum, se sobrepõem ao transtorno bipolar.
Se a irritabilidade estiver ligada a uma condição, a identificação precoce é importante para interromper o desenvolvimento da psicopatologia ao longo do tempo.
Embora a irritabilidade difira em gravidade, frequência e persistência entre as condições, os médicos ainda pode se referir a um conjunto básico de princípios e abordagens para sua gestão, independentemente doença. Pesquisas em andamento também apontam para possíveis intervenções farmacológicas para irritabilidade.
O programa FIRST é uma abordagem de tratamento projetada para abordar problemas comportamentais e emocionais, incluindo irritabilidade e raiva, em crianças e adolescentes.16 Os cinco princípios do FIRST são os seguintes:
terapia comportamental dialética para crianças (DBT-C) é projetado para tratar desregulação emocional e comportamental grave em jovens de 6 a 12 anos. O DBT-C compreende treinamento para pais, aconselhamento infantil e treinamento de habilidades entre pais e filhos. Combinados, esses componentes ajudam os jovens a se autorregular.
Os resultados de um estudo recente sobre DBT-C adaptado para jovens com DMDD (que atualmente não possui tratamentos empiricamente estabelecidos) são promissores.17 No pequeno estudo, as crianças submetidas a DBT apresentaram maior melhora dos sintomas em comparação com as crianças do grupo não DBT. Pais e filhos do grupo DBT também expressaram maior satisfação com o tratamento do que os participantes do grupo não DBT.
Estimulantes, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e antipsicóticos atípicos são promissores no tratamento da irritabilidade em crianças e adolescentes.2 Estimulantes são conhecidos por diminuir a irritabilidade em crianças com TDAH isoladamente e naquelas com DMDD comórbido.1819 A risperidona é atualmente usada para tratar a irritabilidade em uma ampla gama de condições.
Pesquisas recentes sobre citalopram, um antidepressivo, apontam para novas direções em possíveis tratamentos para irritabilidade. Em um pequeno ensaio de jovens com sintomas graves de irritabilidade que foram pré-tratados com metilfenidato, aqueles que tomaram citalopram, como um complemento, viu uma redução nos sintomas (incluindo explosões de temperamento) em comparação com aqueles que receberam um placebo.20 Mais pesquisas são necessárias para entender a eficácia desses medicamentos na redução da irritabilidade.
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2 Brotman, M. A., Kircanski, K., Stringaris, A., Pine, D. S., & Leibenluft, E. (2017). Irritabilidade em Jovens: Um Modelo Translacional. O jornal americano de psiquiatria, 174 (6), 520-532. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16070839
3 Hawes M. T., Carlson G. A., Finsaas M. C., Olino T. M., Seely J. R., Klein D. n. (2020). Dimensões da irritabilidade em adolescentes: associações longitudinais com psicopatologia na idade adulta. Psychological Medicine, 50(16), 2759–2767. https://doi.org/10.1017/S0033291719002903
4 Rui, A. K., Lopes, V., & Klein, R. G. (2014). Transtorno disruptivo da desregulação do humor: uma nova abordagem diagnóstica para a irritabilidade crônica na juventude. O jornal americano de psiquiatria, 171 (9), 918-924. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13101301
5 Déry, M., Lapalme, M., Jagiellowicz, J., Poirier, M., Temcheff, C., & Toupin, J. (2017). Prevendo Depressão e Ansiedade de Sintomas de Transtorno Desafiador Opositivo em Meninas e Meninos em Idade Escolar com Problemas de Conduta. Psiquiatria infantil e desenvolvimento humano, 48(1), 53–62. https://doi.org/10.1007/s10578-016-0652-5
6 Noordermeer, S. D. S., Luman, M., Weeda, W. D., Buitelaar, J. K., Richards, J. S., Hartman, C. A., Hoekstra, P. J., Franke, B., Heslenfeld, D. J., & Oosterlaan, J. (2017). Fatores de risco para transtorno desafiador opositivo comórbido no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Psiquiatria européia de crianças e adolescentes, 26(10), 1155–1164. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0972-4
7 PERLIS, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Ostacher, M., DelBello, M. P., Bowden, C. L., Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., & STEP-BD Investigators (2004). Implicações a longo prazo do início precoce do transtorno bipolar: dados dos primeiros 1.000 participantes do programa sistemático de aprimoramento do tratamento para transtorno bipolar (STEP-BD). Psiquiatria biológica, 55(9), 875–881. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.01.022
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11 Sobanski, E., Banaschewski, T., Asherson, P., Buitelaar, J., Chen, W., Franke, B., Holtmann, M., Krumm, B., Sargento, J., Sonuga-Barke, E., Stringaris, A., Taylor, E., Anney, R., Ebstein, R. P., Gill, M., Miranda, A., Mulas, F., Oades, R. D., Roeyers, H., Rothenberger, A., … Faraone, S. v. (2010). Labilidade emocional em crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH): correlatos clínicos e prevalência familiar. Jornal de psicologia infantil e psiquiatria e disciplinas aliadas, 51 (8), 915-923. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02217.x
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13 Eyre, O., Langley, K., Stringaris, A., Leibenluft, E., Collishaw, S., & Thapar, A. (2017). Irritabilidade no TDAH: Associações com responsabilidade pela depressão. Jornal de distúrbios afetivos, 215, 281–287. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.03.050
14 Associação Americana de Psiquiatria. (2013). Transtorno depressivo maior. Em Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (5ª ed.).
15 Cornacchio, D., Crum, K. I., Coxe, S., Pincus, D. B., & COMER, J. S. (2016). Irritabilidade e gravidade da sintomatologia ansiosa entre jovens com transtornos de ansiedade. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 55(1), 54–61. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.10.007
16 Weiz, J. R., & Bearman, S. K. (2020). Psicoterapia baseada em princípios para crianças e adolescentes: o programa FIRST para problemas comportamentais e emocionais. Guilford Press.
17 Perepletchikova, F., Nathanson, D., Axelrod, S. R., Merrill, C., Walker, A., Grossman, M., Rebeta, J., Scahill, L., Kaufman, J., Flye, B., Mauer, E., & Walkup, J. (2017). Ensaio Clínico Randomizado de Terapia Comportamental Dialética para Crianças Pré-adolescentes com Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor: Viabilidade e Resultados. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 56(10), 832–840. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.789
18 Fernández de la Cruz, L., Simonoff, E., McGough, J. J., Halperin, J. M., Arnaldo, L. E., & Stringaris, A. (2015). Tratamento de crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e irritabilidade: resultados do estudo de tratamento multimodal de crianças com TDAH (MTA). Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 54(1), 62–70.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.10.006
19 Baweja, R., Belin, P. J., Humphrey, H. H., Babocsai, L., Pariseau, M. E., Waschbusch, D. A., Hoffman, M. T., Akinnusi, O. O., Haak, J. L., Pelham, W. E., & Waxmonsky, J. G. (2016). A Eficácia e Tolerabilidade de Estimulantes do Sistema Nervoso Central em Crianças em Idade Escolar com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor em Casa e Escola. Jornal de psicofarmacologia infantil e adolescente, 26(2), 154–163. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0053
20 Towbin, K., Vidal-Ribas, P., Brotman, M. A., Pickles, A., Miller, K. V., Kaiser, A., Vitale, A. D., Engel, C., Overman, G. P., Davis, M., Lee, B., McNeil, C., Wheeler, W., Yokum, C. H., Haring, C. T., Roule, A., Wambach, C. G., Sharif-Askary, B., Pine, D. S., Leibenluft, E., … Stringaris, A. (2020). Um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo de citalopram adjuvante à medicação estimulante em jovens com irritabilidade crônica grave. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 59(3), 350–361. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015
