O negócio do TDAH
O especialista em TDAH, Dr. Lawrence Diller, critica o papel que as empresas de seguros e farmacêuticas desempenham no diagnóstico excessivo de TDAH.
Lawrence Diller, M.D.
Autor de Rodando em Ritalin, Diller recebeu seu diploma de médico da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Columbia University. Enquanto ele diagnosticou algumas crianças em seu consultório particular com TDAH, Diller criticou a proliferação do diagnóstico de TDAH e o surgimento da "psicofarmacologia estética".
Qual o papel das companhias de seguros e farmacêuticas no mundo do TDAH?
... Há um processo em andamento agora em três estados. Alega que a principal empresa farmacêutica que faz Ritalina, a Novartis Company, juntamente com a American Psychiatric Association, os principais representantes da medicina organizada no movimento TDAH e o grupo de autoajuda CHADD conspiraram para convencer o público americano a acreditar que existe algo como o TDAH e depois lançaram sobre crianças inocentes uma droga potencialmente perigosa.
O processo alega que há uma conspiração. Agora, pode haver alguma definição legal que atenda ao ângulo da conspiração. Mas não acredito que exista alguma conspiração. Temos o que chamo de "mão invisível" de Adam Smith em ação. Adam Smith, como você sabe, escreveu o livro fundamental sobre o capitalismo. E temos forças de mercado em jogo importante aqui, levando as pessoas a pensar de uma certa maneira sobre medicamentos e, em seguida, operando nos médicos e nos pacientes para levá-los a tomá-los primeiro - geralmente à custa de outras intervenções aquele trabalho.
Como médico, como você experimenta essas forças?
... Eu os experimento, antes de tudo, por essa barreira inacreditável de publicidade que me atingiu primeiro e agora está atingindo diretamente o consumidor... Acho que a Novartis agiu de maneira bastante responsável, relativamente falando, porque acho que a Ritalin representa uma queda no balde para eles em termos do tipo de dinheiro que eles ganham. Atualmente, eles estão muito mais preocupados com seus alimentos de engenharia biológica do que com a Ritalina.
Por outro lado, os fabricantes de Adderall apresentaram o que considero ser... a campanha mais dissimulada e elaborada que já experimentei.. .. Adderall passou Ritalin em termos de troca de medicamentos escritos para o TDAH. Me ofereceram US $ 100 se eu sentar e ouvir alguém falar sobre TDAH, financiado por Adderall, por 15 minutos por telefone e depois preencher um questionário de cinco minutos.. .
E agora, com o afrouxamento dos controles da indústria farmacêutica pelo FDA, existe esse marketing direto para as famílias. Você vê esta foto.. .. Bem, não diz que é para o Concerta. Ele diz: "Saiba mais sobre o TDAH". E é essa foto desse garoto sorridente que tem um lápis na mão e, de ambos os lados, seus pais estão radiantes... Por baixo, diz algo como: "Eles estão felizes, porque agora sabem que o TDAH dele está sendo tratado". Qual é o problema com isso? O problema é que leva as pessoas a apenas uma maneira de pensar sobre o problema - que esse é um problema biológico e que precisa de um medicamento.. .
Existe um desequilíbrio em quanto dinheiro é gasto no estudo da eficácia dos medicamentos versus a eficácia de outras coisas?
Sim. Essa é a outra maneira que as forças de mercado estão operando aqui, em que praticamente todos os pesquisadores de TDAH, agora, por causa de cortes anteriores e, como há dinheiro lá fora, leva dinheiro da indústria farmacêutica para fazer sua pesquisa. E se você é médico ou não no hospital local... ou você é um dos editores da Jornal de Medicina da Nova Inglaterra, todos sabemos que a pesquisa é influenciada pela fonte de financiamento.
E isso não está impedindo esses homens. É assim que funciona. Eles não publicam resultados negativos. Os estudos são mais voltados para a contagem de sintomas e pílulas do que para uma visão geral. E se você olhar para uma imagem muito restrita, se fizer apenas perguntas muito restritas, obterá respostas que perdem a imagem geral.
O Dr. Peter Jensen, uma autoridade respeitada nesse campo, diz que, no caso de medicamentos psiquiátricos para crianças, isso não é verdade; que o dinheiro da pesquisa vem do governo, porque as empresas farmacêuticas têm medo de litígios e não querem ir para lá.
Esse foi o caso Era difícil financiar a pesquisa farmacêutica em crianças, particularmente a pesquisa farmacêutica psiquiátrica em crianças, porque não havia mercado até os anos 90. O governo acrescentou esse piloto, onde a empresa farmacêutica receberá seis meses extras de proteção de patentes se estudar o medicamento em crianças. Então, o que vamos receber e o que estamos recebendo é uma enxurrada de dinheiro para pesquisas farmacêuticas direcionadas às crianças. E alguém pode estar muito feliz por isso de alguma maneira. Mas, novamente, se apenas fizermos perguntas sobre quantos sintomas a criança tem e quantas pílulas ele deve vamos obter um grupo muito, muito estreito de respostas sobre o que aflige a criança e o que deve ser feito sobre isso.
Então, estamos confiando a pesquisa sobre a saúde mental de nossos filhos e as soluções para seus problemas a empresas farmacêuticas com interesses próprios?
Você entendeu. É claro para todos nós, mesmo para aqueles que recebem dinheiro de medicamentos, o que eu não recebo. E gostaria, porque tenho que pagar por minhas próprias viagens. Mas no momento em que o faço, sou potencialmente influenciado por esse dinheiro.
William Dodson
Psiquiatra em Denver, Colorado, Dodson atribui o TDAH principalmente a causas biológicas. Ele é pago por Shire Richwood, os fabricantes de Adderall, para educar outros médicos sobre a eficácia do medicamento.
... Nos últimos dez anos, houve uma pressão extraordinária na área médica para entregar todas as assistência médica muito mais rapidamente e, portanto, muito mais barato do que nunca antes. E, portanto, há muita pressão econômica para diagnosticar e tratar todos os distúrbios, médicos ou psiquiátricos, de forma mais barata e rápida. Então, certamente, sim, isso vai se resumir ao diagnóstico de TDAH.
O TDAH pode ser diagnosticado em um check-up de 15 minutos no pediatra? De jeito nenhum. Para fazer uma avaliação boa e adequada, você precisa de várias horas: para fazer a avaliação: descartar todas as coisas que possam imitar o TDAH; avaliar minuciosamente todas as coisas que podem coexistir no TDAH; educar os pais sobre o uso de medicamentos e sobre os tratamentos auxiliares que serão necessários; para fazer uma triagem rápida das dificuldades de aprendizagem. Uma avaliação boa e completa leva tempo.
Mas não estamos preparados para fazer isso?
Estamos preparados para fazê-lo. É que o TDAH e o atendimento gerenciado simplesmente não andam juntos. O atendimento gerenciado quer que seja feito de forma rápida e barata, e o TDAH não pode ser feito de maneira rápida e barata.
Outra controvérsia é o papel das empresas farmacêuticas na comercialização desses medicamentos... As empresas farmacêuticas lucram com a venda de Ritalin, Adderall ou Concerta. São empresas. Eles podem criar estratégias e divulgar uma mensagem de marketing. As terapias alternativas - como terapia comportamental ou psicoterapia - não têm esse tipo de músculo de lobby ou de marketing. Portanto, inclina o equilíbrio a favor da medicação em detrimento de outras terapias. Temos um viés estrutural em favor da medicação?
... Tudo nos Estados Unidos é impulsionado pelo motivo do lucro. Conseguimos carros melhores porque temos uma empresa privada de fabricantes de automóveis, que continuam melhorando seus produtos na esperança de fazer mais vendas e ganhar mais dinheiro para seus investidores. Essa é a configuração que temos nos Estados Unidos. Se as pessoas pudessem demonstrar uma eficácia clara dos tratamentos que não envolviam medicação, acho que haveria muitas pessoas abrindo caminho até a porta. O fato é que eles não foram capazes de demonstrar isso.. . .
Peter Jensen
Anteriormente chefe da psiquiatria infantil no Instituto Nacional de Saúde Mental, Jensen foi o principal autor do estudo NIMH de referência: NIMH, o Estudo de Tratamento Multimodal de Crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (MTA). Ele agora é o diretor do Centro para o Avanço da Saúde Mental Infantil da Universidade de Columbia.
Talvez parte do problema seja que a maioria dos estudos apenas estuda os medicamentos, portanto os dados existem para o medicamento. Talvez não haja muitos outros dados porque não há muito dinheiro lá fora para estudar o impacto das terapias comportamentais?
De fato, o dinheiro para estudar os medicamentos não foi tão abundante quanto o dinheiro para estudar as terapias comportamentais. As empresas farmacêuticas não queriam estudar crianças e medicamentos. Eles têm medo deles, porque têm medo de ações judiciais... Portanto, 80% a 90% da pesquisa foi apoiada pelo governo federal. E o que o governo federal faria não seria dizer: "Queremos estudos sobre medicamentos". Não, eles diziam: "Queremos estudos"... Há dois ou três anos, passamos e contamos todos os estudos na área de TDAH que atendiam a certos critérios.
Bem, tivemos cerca de 600 estudos - bons ensaios clínicos de uma forma de remédios ou de outra. Mas houve outros 1.500 estudos de não-remédios. Os estudos médicos são fáceis de descrever e fáceis de divulgar. Mas, na realidade, a maioria dos estudos não é sobre medicamentos... Ouvimos falar de medicamentos nas notícias, porque é um pouco tempestuoso em um bule de chá. Mas temos muitos estudos dos outros tratamentos. ...
A indústria farmacêutica gasta muito dinheiro na tentativa de convencê-lo de que aquela pequena pílula é o próximo pequeno milagre. Como você se sente sobre isso?
O FDA regula o que as empresas farmacêuticas - ou qualquer outra pessoa - podem fazer e o que podem anunciar se for um produto farmacêutico. O que as empresas farmacêuticas estão fazendo é guiado pela ciência. Não é a única ciência, mas é guiada pela ciência e é regulamentada pelo governo federal. Então, acho que é bom que a indústria esteja tentando ensinar aos médicos o que sua ciência mostrou?.. Absolutamente. Eu sou a favor disso. Precisamos de mais para a ciência.. .. Precisamos de mais para as terapias comportamentais.. .
Fred Baughman
Um oponente ativo do diagnóstico de TDAH, Baughman é neurologista infantil, em consultório particular, há 35 anos. Ele também é um especialista médico da Comissão dos Cidadãos para os Direitos Humanos (CCHR), um grupo de advocacia fundado pela Igreja de Scientology em 1969.
A psiquiatria e a indústria farmacêutica tornaram-se parceiros econômicos financeiros. E, francamente, parte de sua compensação econômica tem sido desenvolver uma estratégia pela qual eles reivindicaram, sem ciência, que todas as doenças mentais, todas as coisas comportamentais e emocionais, são disfunções cerebrais físicas ou anormalidades.
Representar coisas como depressão, ansiedade, transtorno de conduta, TDAH, transtorno desafiador de oposição e dificuldades de aprendizado como doenças, sem qualquer prova científica, é enganar o público. Ele antecipa o direito do público ao consentimento informado em todos os casos.
... [Como salientou o autor do Lawrence Rillerin, Lawrence Diller], eles levaram o público a acreditar que estes são doenças cerebrais, desequilíbrios químicos - tornando lógico para o público pensar que uma pílula será a solução... .
Mas a acusação de que psiquiatras e farmacêuticos se uniram em um interesse mercenário comum é uma acusação. Como você pode dizer aquilo?
Eu não sou o único a dizer isso. Em outubro de 1995, no documento de base da DEA sobre o metilfenidato, que é a Ritalina, a DEA diz que eles foram contatados pelas Nações Unidas. Conselho Internacional de Controle de Narcóticos (INCB), que expressou preocupação com os laços financeiros da Ciba-Geigy, então fabricante da Ritalin, CHADD. Eles observaram que o CHADD havia recebido mais de US $ 775.000 da Ciba-Geigy, acho que até 1994, e, eventualmente, esse número foi superior a US $ 1 milhão. O INCB acusou o CHADD de ser um veículo para comercializar uma substância controlada diretamente ao público em violação da Lei de Substâncias Controladas de 1971 e estatuto internacional pelo qual todos os países, todos signatários, concordou.
Ciba-Geigy confessou naquele momento que o CHADD era seu canal para o público. O pessoal do CHADD e o NIMH estavam regularmente no departamento de Educação Especial do Departamento de Educação, criando materiais para o TDAH. Eu acho que o CHADD concedeu uma subvenção, acredito, de US $ 700.000 - alguns ao Escritório de Educação Especial para fazer um vídeo sobre o TDAH. Então, quando John Merrow, em sua produção de vídeo em cerca de 1995... Apontou os laços financeiros entre o fabricante da Ritalin, Ciba-Geigy e CHADD, acho que o dinheiro foi devolvido pelo Departamento de Educação, de volta ao CHADD.
Peter Breggin
Psiquiatra e autor de Voltando à Ritalina: o que os médicos não estão dizendo sobre estimulantes e TDAH, Breggin fundou o Centro sem fins lucrativos para o Estudo de Psiquiatria e Psicologia. Ele tem sido um oponente vocal do diagnóstico de TDAH e se opõe fortemente à prescrição de medicamentos psiquiátricos para crianças.
Existem muitas, muitas razões pelas quais estamos dando cada vez mais drogas psiquiátricas às crianças. Provavelmente, o motivo mais importante é o marketing simples. As empresas farmacêuticas, como a indústria do tabaco, como a indústria do álcool, são altamente competitivas e estão sempre buscando novos mercados. O mercado adulto está saturado de medicamentos antidepressivos. Quantos milhões e milhões de pessoas podem levar Prozac ee todas as outras drogas? Temos mais adultos que tomam antidepressivos do que o Instituto Nacional de Saúde Mental estima que existam pessoas deprimidas nos Estados Unidos. O mercado está saturado, então as pressões se movem automaticamente para outros mercados. E o maior mercado próximo são as crianças. Portanto, você tem representantes de empresas farmacêuticas, conferências patrocinadas por empresas farmacêuticas que examinam essa questão ou incentivam essa questão de marketing para crianças. ...
O que Ciba-Geigy, agora uma divisão da Novartis, fez é financiar um grupo de pais, o CHADD, e o grupo foi e promoveu Ritalin ao público. Então esse é um aspecto potencial para a situação.
Como é diferente de outra empresa farmacêutica que apóia a American Diabetes Foundation ou a American Cancer Society com financiamento? Qual a diferença de a Ciba-Geigy estar fornecendo algum financiamento ao CHADD?
Uma das grandes diferenças no que a Ciba-Geigy está fazendo, digamos, em comparação com uma empresa farmacêutica que pode dar dinheiro para um medicamento contra diabetes para a AMA, é que o Ritalin é um Cronograma II - um medicamento altamente viciante. E há controles especiais impostos pelo governo dos EUA. O CHADD, de fato, pressionou o governo dos EUA a tentar obter Ritalina retirado do Anexo II. Eles não poderiam fazer algo mais valioso para a empresa farmacêutica e mais perigoso para o público do que isso. Felizmente, eles falharam e falharam em parte por causa de nossas divulgações... sobre o CHADD ter tanto dinheiro das empresas farmacêuticas.. . .
Qual o papel da indústria farmacêutica na promoção do Ritalin e do Prozac no país?
Mesmo antes de o Prozac ser aprovado pelo FDA, a empresa farmacêutica patrocinava seminários para médicos em todo o país sobre base bioquímica da depressão, mencionando repetidamente serotonina, que é o neurotransmissor afetado pela Prozac. Eles não mencionaram que pode haver 200 neurotransmissores no cérebro, e que conectar qualquer pessoa à depressão é uma especulação absolutamente tola. O cérebro é um órgão integrado, com provavelmente milhares de substâncias participando de sua função.
Para rotular uma, a serotonina - que é, de fato, um neurotransmissor generalizado que vai a todos os lóbulos do cérebro e afeta tudo, desde memória à coordenação da função cardiovascular - imagine que essa seja a que está desequilibrada, porque Eli Lilly está vendendo Prozac.
Hoje em dia, as pessoas estão tão ansiosas por explicações biológicas. Assim, os médicos e o público se apegaram ao que é essencialmente uma campanha de relações públicas - talvez a mais bem-sucedida nos últimos 30 anos nas nações industrializadas ocidentais - que, se você tem um distúrbio mental, é bioquímico.
Harold Koplewicz
Vice-presidente de psiquiatria da Universidade de Nova York, Koplewicz acredita que o TDAH é um distúrbio cerebral legítimo. Ele escreveu EuA falha de ninguém: nova esperança e ajuda para crianças difíceis e seus pais. Ele é diretor do Centro de Estudos da Criança da Universidade de Nova York.
Eu acho que devemos olhar com muito cuidado para quem está financiando a ciência. Eu acho que você verá que, predominantemente, os estudos que analisam o tratamento foram financiados pelo governo federal. O Instituto Nacional de Saúde Mental gastou milhões e milhões de dólares em tratamentos... Quando você olhou para os medicamentos - todos os tipos diferentes de medicamentos que basicamente têm o mesmo mecanismo de ação - eles funcionaram e foram eficazes. E quando você analisou a terapia comportamental, descobriu que a terapia comportamental não era eficaz, a menos que eles estivessem tomando medicamentos. O governo federal não tem um viés. Eles não estão procurando apoiar um tratamento contra outro.. . .
Mas, no entanto, existem empresas farmacêuticas que fazem lobby com políticos e estão por aí e estão pressionando certas coisas e tentando obter mais financiamento para outras. E os representantes de vendas visitam os consultórios médicos e convidam os médicos em cruzeiros.
Não acho que as empresas farmacêuticas estejam afetando o que o Instituto Nacional de Saúde está financiando. Eu acho que a razão pela qual isso é considerado o padrão-ouro é, para obter financiamento do Instituto Nacional de Saúde, você precisa ter um projeto de pesquisa científica que seja revisado por pares. Seus colegas a analisam e decidem se acham cientificamente correto usar fundos federais para estudá-lo.
A outra pergunta, no entanto, sobre representantes de vendas, vale a pena. Eu acho que os médicos que estão no consultório particular estão sobrecarregados com novos desafios e estão trabalhando mais do que nunca. O cuidado gerenciado acabou não sendo cuidado gerenciado, mas dinheiro gerenciado. Estamos apenas tentando manter os custos baixos do sistema de saúde. Então, você descobre que os médicos estão atendendo mais pacientes do que nunca antes, especialmente se você é um médico de cuidados primários.. .
Claramente, se um representante chegar ao seu escritório e rapidamente falar sobre um medicamento eficaz fácil e seguro, que pode influenciar mais a sua prática de prescrição do que ler uma revisão por pares Diário.... E acho que isso é um problema real quando você tem médicos que não têm tempo suficiente para se manter atualizados.
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