Tratamento médico da anorexia nervosa e bulimia nervosa
Nota: Este capítulo foi escrito para beneficiar leitores profissionais e não profissionais e é voltado especificamente para anorexia nervosa e bulimia nervosa. O leitor é encaminhado para outras fontes para obter informações sobre transtorno de compulsão alimentar. É fornecida uma visão geral das preocupações médicas gerais desses distúrbios alimentares, bem como diretrizes para uma avaliação médica completa, incluindo testes de laboratório que devem ser realizados. Uma discussão aprofundada dos problemas relacionados à amenorréia e densidade óssea também foi adicionada a esta edição mais recente.
De toda a gama de distúrbios psicológicos tratados pelos médicos, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa são as mais frequentemente pontuadas por complicações médicas associadas. Embora muitos deles sejam mais irritantes do que sérios, um número distinto deles é de fato potencialmente fatal. A taxa de mortalidade para esses distúrbios excede a encontrada em qualquer outra doença psiquiátrica e se aproxima de 20% nos estágios avançados da anorexia nervosa. Assim, um clínico não pode simplesmente assumir que os sintomas físicos associados a esses distúrbios alimentares são apenas de origem funcional. Queixas físicas devem ser investigadas criteriosamente e doenças orgânicas sistematicamente excluídas por testes apropriados. Por outro lado, é importante, do ponto de vista do tratamento, evitar submeter o paciente a testes caros, desnecessários e potencialmente invasivos.
O tratamento competente e abrangente dos transtornos alimentares deve envolver a compreensão dos aspectos médicos desses doenças, não apenas para médicos, mas para qualquer clínico que os trate, independentemente da disciplina ou orientação. Um terapeuta deve saber o que procurar, o que certos sintomas podem significar e quando enviar um paciente para uma avaliação médica inicial e também para acompanhamento. Um nutricionista provavelmente será o membro da equipe que realiza a avaliação nutricional, em vez do médico, e deve ter conhecimento adequado de todos os aspectos médicos / nutricionais dos distúrbios alimentares. Um psiquiatra pode prescrever medicamentos para um distúrbio de humor ou pensamento subjacente e deve coordená-lo com o restante do tratamento.
As complicações médicas do transtorno alimentar que surgem variam de acordo com cada indivíduo. Duas pessoas com os mesmos comportamentos podem desenvolver sintomas físicos completamente diferentes ou os mesmos sintomas em prazos diferentes. Alguns pacientes que auto-induzem vômito têm eletrólitos baixos e um esôfago com sangramento; outros podem vomitar por anos sem nunca desenvolver esses sintomas. As pessoas morreram devido à ingestão de ipecac ou pressão excessiva nos diafragmas devido a uma compulsão, enquanto outras praticaram os mesmos comportamentos sem evidência de complicações médicas. É fundamental ter isso em mente. Uma mulher bulímica que binge e vomita dezoito vezes por dia ou uma anoréxica de 18 kg pode ter resultados laboratoriais normais. É necessário ter um médico bem treinado e experiente como parte do tratamento de um paciente com distúrbios alimentares. Esses médicos não apenas precisam tratar os sintomas que encontram, mas precisam antecipar o que está por vir e discutir o que não é revelado pelos dados do laboratório médico.
Um médico que trata um paciente com distúrbio alimentar precisa saber o que procurar e que laboratório ou outros testes realizar. O médico deve ter alguma empatia e compreensão do quadro geral envolvido em um distúrbio alimentar para evitar minimizar sintomas, mal-entendidos ou dar conselhos conflitantes. Infelizmente, médicos com treinamento especial e / ou experiência no diagnóstico e tratamento de distúrbios alimentares não são muito comuns e, além disso, os pacientes que procuram psicoterapia para um distúrbio alimentar geralmente têm seus próprios médicos de família que preferem usar, em vez do que o terapeuta refere. eles para. Médicos não treinados em distúrbios alimentares podem ignorar ou desconsiderar certas descobertas em detrimento do paciente. De fato, os distúrbios alimentares geralmente não são detectados por longos períodos de tempo, mesmo quando o indivíduo foi a um médico. Perda de peso de origem desconhecida, falha no crescimento normal, amenorréia inexplicada, hipotireoidismo ou alto o colesterol pode ser todos sinais de anorexia nervosa não diagnosticada que os médicos frequentemente deixam de agir ou atribuem a outras causas. Sabe-se que os pacientes têm perda de esmalte dentário, aumento da glândula parótida, esôfago danificado, amilase sérica alta níveis e cicatrizes na parte de trás da mão de vômitos auto-induzidos, e ainda assim não são diagnosticados com bulimia nervosa!
Embora exista claramente um continuum no espectro de doenças físicas encontradas na anorexia e bulimia, com Com muita sobreposição clínica, as discussões sobre anorexia e bulimia e suas complicações médicas únicas também são úteis.
ISSO JÁ ESTÁ EM PORTUGUÊS
A maioria das complicações médicas na anorexia é resultado direto da perda de peso. Existem várias anormalidades da pele facilmente observáveis, incluindo unhas quebradiças, queda de cabelo, pele amarelada e um crescimento fino e macio de pelos no rosto, costas e braços, conhecido como lanugo cabelo. Todas essas alterações voltam ao normal com a restauração de peso. Existem outras complicações mais graves que envolvem uma variedade de sistemas no corpo.
A maioria dos anoréxicos pode ser tratada em ambulatório. A internação hospitalar é recomendada para pacientes cuja perda de peso é rapidamente progressiva ou cuja perda de peso é maior 30% do peso corporal ideal, bem como para aqueles com arritmias cardíacas ou sintomas de fluxo sanguíneo inadequado para o cérebro.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
O trato gastrointestinal é afetado pela perda de peso inerente à anorexia nervosa. Existem duas questões principais nesse sentido.
Queixas de saciedade precoce e dor abdominal. Foi demonstrado por estudos bem realizados que o tempo de trânsito dos alimentos para fora do estômago e através do trato digestivo é significativamente reduzido em indivíduos com anorexia nervosa. Isso, por sua vez, pode produzir queixas de saciedade precoce (plenitude) e dor abdominal. Embora seja claramente lógico supor que essa queixa nessa população possa fazer parte da doença e representar um Para evitar a dor psicológica de começar a comer normalmente mais uma vez, pode haver claramente uma base orgânica para isso. preocupação. Uma qualidade, um exame físico completo e uma avaliação serão capazes de definir a fonte correta dessas reclamações. Se as queixas forem realmente orgânicas e não for encontrada uma causa metabólica para explicá-las, o tratamento com um agente que acelera o esvaziamento do estômago deve proporcionar alívio ao paciente; reduzir a carga calórica e a taxa de realimentação (começando a comer normalmente após a inanição auto-induzida) também será terapêutico. Esses problemas são resolvidos com o ganho de peso.
Queixas de constipação. Muitos anoréxicos sofrem com a constipação, particularmente no início do processo de realimentação. Isto é em parte atribuível ao menor tempo de trânsito gastrointestinal descrito acima. Além disso, há um mau funcionamento reflexo do cólon secundário a uma história de ingestão inadequada de alimentos. É importante ter em mente que as queixas de constipação são freqüentemente devidas à falsa percepção do paciente sobre o que causa constipação. É importante avisar esses pacientes desde o início que normalmente pode levar de três a seis dias para que os alimentos passem pelo sistema digestivo. Assim, pode ser impraticável esperar uma evacuação no primeiro dia após o início do aumento da ingestão calórica diária. Além do aviso prévio, é importante educar os pacientes sobre a ingestão de líquidos e fibras adequados bem como uma quantidade criteriosa de caminhada, porque o intestino fica lento quando um indivíduo é sedentário. Um exame médico extensivo para constipação é geralmente desnecessário, a menos que uma série de exames abdominais confirme obstrução e distensão progressiva (inchaço).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Assim como os outros sistemas do corpo são afetados pela perda de peso, o sistema cardiovascular também não é poupado. A perda severa de peso causa afinamento das fibras musculares cardíacas e consequente diminuição do volume cardíaco. Como resultado desse processo, há uma redução na capacidade máxima de trabalho e na capacidade aeróbica. Frequência cardíaca lenta (40 a 60 batimentos / minuto) e pressão arterial baixa (sistólicos de 70 a 90 mm Hg) são comumente encontrados nesses pacientes. Essas alterações não são perigosas, a menos que haja evidências coexistentes de insuficiência cardíaca ou arritmia (batimento cardíaco irregular). Há também um aumento da prevalência de uma anormalidade da válvula cardíaca conhecida como prolapso da válvula mitral. Embora geralmente benigno e reversível com o ganho de peso, pode produzir palpitações, dor no peito e até arritmias.
Uma outra preocupação cardíaca é conhecida como síndrome de realimentação. Todos os pacientes desnutridos correm risco de sofrer a síndrome de realimentação quando a reposição nutricional é iniciada. Esta síndrome foi descrita pela primeira vez em sobreviventes de campos de concentração após a Segunda Guerra Mundial. Existem várias causas para essa síndrome. O potencial para níveis baixos de fósforo no sangue, induzidos pela fome, após a ingestão de alimentos ricos em calorias ou glicose é uma das principais causas dessa síndrome preocupante. A depleção de fósforo produz anormalidades generalizadas no sistema cardiorrespiratório, que podem ser fatais. Além do fósforo, a síndrome de realimentação também evolui devido a alterações nos níveis de potássio e magnésio. Além disso, expansão abrupta do volume sanguíneo e ingestão nutricional inadequadamente agressiva podem pressão excessiva no coração encolhido e causar incapacidade do coração em manter uma circulação.
A questão crucial ao realimentar pacientes anoréxicos é identificar previamente quais pacientes podem estar em risco. De um modo geral, é o paciente gravemente desnutrido e desnutrido com fome prolongada que corre o risco de síndrome de realimentação. No entanto, em alguns casos, pacientes que foram privados de nutrição por sete a dez dias estão potencialmente nessa categoria. Existem diretrizes gerais a serem seguidas para evitar esses problemas. A regra geral geral na adição de calorias é "Comece devagar, vá devagar". É de extrema importância monitorar eletrólitos durante o período de realimentação e para garantir que sejam normais antes do início da reabastecimento. Em casos graves, particularmente pacientes que necessitam de hospitalização ou alimentação por sonda, verificando eletrólitos a cada dois a três dias nas duas primeiras semanas e, se estável, diminuir a frequência parece sensato. Um suplemento pode ser indicado para ajudar a evitar a depleção de fósforo. Do ponto de vista clínico, seguir as frequências de pulso e respiratórias para aumentos inesperados do A linha de base e a verificação da retenção de líquidos são uma parte crucial do plano de tratamento para evitar o reabastecimento síndrome.
Anormalidades no eletrocardiograma também são comuns na anorexia, como a braquicardia sinusal (frequência cardíaca lenta), que geralmente não é perigosa. No entanto, algumas irregularidades cardíacas podem ser perigosas, por exemplo, intervalos QT prolongados (medição de impulsos elétricos) e disritmia ventricular (ritmos cardíacos anormais). Alguns opinaram que um eletrocardiograma de base é, portanto, indicado para rastrear esses achados.
Por Carolyn Costin, M.A., M.Ed., MFCC e Philip S. Mehler, M.D. - Referência médica de "O livro de origem dos transtornos alimentares"
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Não raramente, o sistema hematológico (sangue) também é afetado pela anorexia. Aproximadamente um terço dos indivíduos com anorexia nervosa tem anemia e leucopenia (baixa contagem de glóbulos brancos). A relevância dessa contagem baixa de glóbulos brancos para o funcionamento do sistema imunológico do paciente com anorexia nervosa é controversa. Alguns estudos descobriram, de fato, um risco aumentado de infecção devido ao comprometimento da função imune celular.
Além da baixa contagem de células brancas, pacientes anoréxicos normalmente apresentam baixa temperatura corporal. Assim, os dois marcadores tradicionais de infecção, a febre e uma contagem alta de glóbulos brancos, frequentemente faltam nesses pacientes. Portanto, deve haver maior vigilância em relação à possibilidade de um processo infeccioso quando esses pacientes relatam algum sintoma incomum.
O sistema hematológico é, portanto, semelhante a outros sistemas corporais que podem ser devastados pela anorexia nervosa. No entanto, a reabilitação nutricional, se realizada de maneira oportuna e bem planejada, em conjunto com a supervisão médica competente, promove um retorno ao normal em todos esses sistemas.
SISTEMA ENDÓCRINO
A anorexia nervosa pode ter efeitos negativos profundos no sistema endócrino. Dois efeitos principais são a cessação dos períodos menstruais e a osteoporose, ambos fisiologicamente inter-relacionados. Embora a causa exata da amenorréia (falta de menstruação) não seja conhecida, baixos níveis dos hormônios envolvidos na menstruação e na ovulação estão presentes no contexto de um conteúdo inadequado de gordura corporal ou insuficiente peso. Claramente, há também uma contribuição importante do estado emocional tênue desses pacientes. A reversão para a secreção apropriada desses hormônios para a idade requer ganho de peso e remissão do distúrbio.
Devido ao aumento do risco de osteoporose observado em pacientes com distúrbios alimentares que apresentam amenorreia e ao fato de que alguns estudos sugerem que a densidade óssea perdida pode ser irreversível, a terapia de reposição hormonal (TRH) tem sido frequentemente sugerida para esses indivíduos. No passado, a linha de pensamento tradicional era que, se a amenorréia persistir por mais de seis meses, a TRH deve ser usada empiricamente, se não houver contra-indicações para esse tratamento. No entanto, os resultados de pesquisas recentes não são claros sobre se (e, se houver, quando) a TRH deve ocorrer; consequentemente, houve muita controvérsia sobre esse assunto. Para uma discussão mais aprofundada sobre este tópico importante, consulte "Densidade óssea" abaixo.
DENSIDADE ÓSSEA
Desde que a primeira edição deste livro foi publicada, houve pesquisas contínuas na área de osso densidade mineral (densidade óssea) e terapia de reposição hormonal para indivíduos desordenados amenorréia. Os resultados foram conflitantes. A perda óssea ou densidade óssea insuficiente é uma conseqüência médica importante e possivelmente irreversível da anorexia nervosa e, embora com menor frequência, também da bulimia nervosa. Portanto, é necessária uma discussão aprofundada das informações atuais.
Há evidências crescentes de que o pico de densidade óssea é atingido bastante cedo na vida, por volta dos quinze anos. Depois disso, a densidade óssea aumenta muito levemente até meados dos anos trinta, quando começa a declinar. Isso significa que um adolescente que sofre de anorexia nervosa por menos de seis meses pode desenvolver uma deficiência óssea duradoura. Os testes de densidade óssea mostraram que muitas pessoas de vinte a vinte e cinco anos com anorexia nervosa têm a densidade óssea de mulheres de setenta a oitenta anos. Ainda não se sabe se a deficiência de densidade óssea é permanente ou se pode ser restaurada.
Deficiência óssea pós-menopáusica versus anorexia. "Resultados de estudos recentes de Londres, Harvard e outros centros de ensino mostram que a deficiência óssea causada pela anorexia não é idêntica à das mulheres na pós-menopausa. A principal deficiência na osteoporose pós-menopausa é de estrogênio e, em certa medida, cálcio. Por outro lado, na anorexia nervosa, o baixo peso crônico e a desnutrição geralmente tornam o estrogênio ineficaz, mesmo quando presente por meio de contraceptivos orais "(Anderson e Holman 1997). Outros fatores que provavelmente contribuem para problemas de densidade óssea na anorexia incluem cálcio inadequado na dieta; diminuição da gordura corporal, necessária para o metabolismo do estrogênio; baixo peso corporal; e níveis séricos elevados de cortisol por perda de peso e depressão comórbida.
Opções de tratamento. Numerosas intervenções terapêuticas são possíveis, embora ainda não haja evidências suficientes para provar que a deficiência de densidade mineral óssea resultante da anorexia nervosa possa ser revertida.
Uma intervenção fácil é que os pacientes tomem 1.500 mg de cálcio por dia para restauração. (A RDA atual é de 1.200 mg por dia.)
O exercício de sustentação de peso é útil, mas evita exercícios cardiovasculares de alto impacto, que queimam muitas calorias (interferindo no ganho de peso) e podem levar a fraturas.
A administração de contraceptivos orais ou TRH é controversa, pois muitos profissionais preferem esperar até o indivíduo ganha peso suficiente para que a menstruação retorne naturalmente, principalmente para jovens adolescentes com amenorréia.
Segundo pesquisadores do Massachusetts General Hospital, em Boston, o peso estava altamente correlacionado com a densidade óssea, enquanto a suplementação com estrogênio não. O Dr. David Herzog e seus colegas usaram a triagem de densidade óssea por meio de abortiometria radiológica de dupla energia (DEXA) e correlatos de baixa densidade óssea entre noventa e quatro mulheres com anorexia nervosa ("Peso, não uso de estrogênio, correlaciona-se com a densidade óssea" 1999). A densidade óssea não foi diferente nos pacientes que usaram estrogênio e nos que não receberam estrogênio. Por outro lado, uma correlação altamente significativa foi estabelecida entre a densidade óssea e o índice de massa corporal (IMC). Assim, o peso, uma medida do estado nutricional geral, foi altamente correlacionado com a densidade óssea. Este estudo é indicativo do efeito importante e independente da desnutrição na perda óssea entre esses pacientes. Também foi observado neste estudo que mais da metade de todas as mulheres com anorexia nervosa apresentam perda óssea maior que dois desvios padrão abaixo do normal.
Na edição de janeiro / fevereiro de 1997 da Eating Disorders Review, a pesquisadora britânica Dra. Janet Treasure e seus colegas relataram que "a anorexia nervosa parece estar associada a um alto nível de reabsorção óssea dissociado da formação óssea" (Treasure et al. al. 1997). O ganho de peso pareceu reverter esse padrão, resultando em aumento da formação óssea e diminuição da reabsorção óssea. Os resultados também sugeriram que a ingestão suficiente de cálcio e vitamina D (vitamina D estimula a atividade dos osteoblastos) pode ser um componente do tratamento da osteoporose causada pela anorexia nervosa. Consulte a Tabela 15.1 para obter as etapas do gerenciamento da osteoporose em pacientes com anorexia nervosa crônica.
A Tabela 15.1 deixa claro que esses pesquisadores não recomendam a TRH, a menos que o indivíduo sofra de anorexia nervosa por mais de dez anos.
Um estudo sobre a retomada da menstruação em adolescentes com anorexia nervosa mostrou que "(1) retorno da menstruação (ADM) não depende da porcentagem de gordura corporal do paciente e (2) medir os níveis séricos de estradiol pode ajudar a prever ROM.... Neville H. Golden, M.D. e seus colegas da Faculdade de Medicina Albert Einstein estudaram fatores associados à ADM. Em contraste com a teoria de que a ADM depende de um peso crítico fixo, esses pesquisadores levantaram a hipótese de que a ADM depende da restauração da função hipotálamo-hipófise-ovário. Este último exigiria reabilitação nutricional e ganho de peso, mas poderia ocorrer independentemente da porcentagem do peso corporal como gordura "(Lyon 1998).
Neste estudo, os indivíduos que recuperaram a menstruação e os que permaneceram amenorréicos também ganharam peso e aumentaram seu IMC. No entanto, "quando os autores compararam aqueles com ROM e aqueles sem, os níveis de estradiol do grupo ROM aumentaram da linha de base ao acompanhamento e foram significativamente relacionados à ROM. Os níveis de estradiol dos indivíduos que permaneceram amenorréicos não mudaram. Níveis de estradiol iguais ou superiores a 110 mmol / 1 identificaram corretamente 90% dos indivíduos com ADM e 81% daqueles que permaneceram amenorréicos. Os autores apontam que esses resultados apóiam o uso dos níveis séricos de estradiol para avaliar a ADM em adolescentes com anorexia "(Lyon, 1998). Os resultados deste estudo sugerem que a ADM requer restauração da função hipotálamo-hipófise-ovário e não depende de atingir um nível específico de gordura corporal. Os pesquisadores concluíram que os baixos níveis de estradiol na anorexia nervosa se deviam à diminuição da produção ovariana secundária à supressão hipotalâmico-hipofisária, e não à redução da gordura corporal.
TABELA 15.1 RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO PARA OSTEOPOROSE EM ANOREXIA NERVOSA
| Características do Paciente | Comente | Recomendações |
| Crianças com início pré-menarcal de anorexia nervosa (NA) | Risco de osteoporose por atrofia e irreversibilidade neste grupo; portanto, o estrogênio não é recomendado, pois pode causar fusão prematura dos ossos e agravar a nanismo. | Concentre-se em boa nutrição e ganho de peso. |
| Mulheres com AN há <3 anos | Este grupo tem um bom prognóstico. | Substituição de estrogênio não indicada; considere o aumento de suplementos de cálcio e ganho de peso. |
| Mulheres com AN por 3-10 anos | Prognóstico intermediário, dependendo de outros fatores, como comorbidade. | Considere aumentar o cálcio na dieta e suplementos de cálcio. |
| Mulheres com AN> 10 anos | Este grupo tem um prognóstico ruim e é provável que permaneça cronicamente doente. | A reposição de estrogênio pode ser apropriada. |
| Anoréxicos masculinos | Pouco conhecimento sobre risco, mas redução da testosterona / baixo teor de cálcio na dieta pode ser importante. | O tratamento apropriado não é claro; mais pesquisas são necessárias. |
Fonte: Usado com permissão de Lucy Serpell e Janet Treasure, Eating Disorders Review 9, no. 1 (janeiro / fevereiro de 1998).
Embora esta pesquisa sugira fortemente que a TRH não é o tratamento de escolha, não se pode ignorar estudos como o publicado na edição de novembro / dezembro de 1998 da Eating Disorders Revisão intitulada "A terapia hormonal dupla impede a perda óssea". De acordo com os pesquisadores da Baylor, após um ano, as mulheres que eram amenorréicas devido a distúrbios alimentares ou exercícios excessivos (uma chamada amenorréia hipotalâmica) e que receberam uma combinação de estrogênio e progestina tinham significativamente mais minerais em seus esqueletos totais e espinhas inferiores do que os outros grupos. Especula-se que a combinação estrogênio-progestina possa imitar o padrão hormonal de uma ciclo menstrual e pode ser necessário até que os cuidados médicos possam melhorar o bem-estar e até a menstruação normal retorna.
Os médicos também devem considerar a prescrição de alendronato (Fosa-max®), uma forma recentemente aprovada de bisfosfonato. Diferentemente do estrogênio, o alendronato demonstrou afetar positivamente a osteoporose pós-menopausa, inibindo a reabsorção óssea. O alendronato pode ser usado em adição ao estrogênio ou nos casos em que o tratamento com estrogênio não é clinicamente apropriado. No entanto, o alendronato geralmente causa efeitos colaterais gastrointestinais que podem ser bastante angustiantes para pacientes com distúrbios alimentares.
Fluoreto de sódio, calcitonina e outros tratamentos propostos, como os relacionados ao crescimento semelhante à insulina fatores podem ser eficazes no tratamento da deficiência óssea, mas são necessárias mais pesquisas para demonstrar sua eficácia.
Claramente, o protocolo de tratamento para pacientes desordenados com amenorréia não foi estabelecido. Seria sensato neste momento tratar vigorosamente pacientes cujas deficiências foram duradouras ou graves (ou seja, dois desvios padrão abaixo das normas correspondentes à idade) usando uma variedade de métodos, incluindo HRT e alendronato. Aqueles com deficiências menos graves podem ser tratados por métodos mais moderados, como suplementos de cálcio e vitamina D, possivelmente com a adição de uma combinação de estrogênio e progestina, se necessário.
BULIMIA NERVOSA
Ao contrário da anorexia nervosa, a maioria das complicações médicas da bulimia nervosa resulta diretamente dos diferentes modos de purga utilizados por esses pacientes. É funcionalmente mais compreensível se as complicações inerentes a um modo específico de purga forem analisadas separadamente.
VÔMITO AUTO-INDUZIDO
Uma complicação precoce resultante do vômito auto-induzido é o aumento da glândula parótida. Essa condição, conhecida como sialadenose, causa um inchaço redondo próximo à área entre o osso da mandíbula e o pescoço e, em casos graves, dá origem às faces do tipo esquilo observadas em vômitos crônicos. A razão do inchaço da parótida na bulimia não foi definitivamente determinada. Clinicamente, em pacientes bulímicos, ele se desenvolve três a seis dias após a interrupção de um episódio de purga compulsiva. Geralmente, a abstinência de vômito está associada à reversão final do inchaço da parótida. As modalidades de tratamento padrão incluem aplicações de calor nas glândulas inchadas, substitutos salivares e o uso de agentes que promovem a salivação, mais comumente os doces azedos. Na maioria dos casos, essas são intervenções eficazes. Para casos difíceis, um agente como a pilocarpina pode promover o encolhimento do tamanho das glândulas. Raramente, devem ser realizadas parotidectomias (remoção das glândulas) para aliviar esse problema.
Outra complicação oral do vômito auto-induzido é a perimiólise. Isso se refere à erosão do esmalte na superfície dos dentes perto da língua, o que provavelmente se deve à presença do ácido no vômito que passa pela boca. Pacientes que induzem vômito com uma frequência mínima de três vezes por semana durante um ano mostram erosão do esmalte dentário. O vômito também pode causar um aumento da incidência de cáries, inflamação das gengivas e outras doenças periodontais. Ao mesmo tempo, uma queixa frequentemente expressa de extrema sensibilidade a alimentos frios ou quentes é resultado da dentina dos dentes expostos.
A higiene dental adequada para esses pacientes não é clara. No entanto, é óbvio que eles precisam ser advertidos contra escovar os dentes imediatamente após o vômito, porque isso acelerará a erosão do esmalte enfraquecido. Em vez disso, recomenda-se enxaguar com um agente neutralizante, como bicarbonato de sódio. Os pacientes também devem ser incentivados a procurar tratamento odontológico regular.
Uma complicação potencialmente mais séria do vômito auto-induzido é o dano que causa ao esôfago. Esses pacientes se queixam de azia devido ao efeito irritante do ácido estomacal no revestimento esofágico, que causa uma condição conhecida como esofagite. Da mesma forma, a exposição repetida do revestimento esofágico ao conteúdo ácido do estômago pode resultar no desenvolvimento de uma lesão pré-cancerosa denominada esôfago de Barrett. Outra complicação esofágica do vômito se apresenta como uma história de vômito de sangue vermelho vivo. Essa condição é conhecida como ruptura de Mallory-Weiss, causada por uma ruptura no revestimento da mucosa.
Além de incentivar a cessação do vômito, a abordagem das queixas que envolvem dispepsia (azia / gosto azedo na boca) ou displagia (dificuldade em engolir) é comparável à utilizada na população em geral com esses reclamações. Inicialmente, juntamente com a recomendação para cessar o vômito, é oferecida a simples sugestão de antiácidos. O segundo nível de intervenção envolve drogas conhecidas como antagonistas da histamina, como a cimetidina, além de um agente que induz contrações gástricas, como cisaprida, para fortalecer a porta entre o estômago e o esôfago, o que, por sua vez, impede que o conteúdo ácido reflua de volta e irrite a esôfago. Inibidores da bomba de prótons que inibem a secreção ácida no estômago, como o omeprazol, são a terceira linha e a terapia mais potente para casos resistentes. Geralmente, isso é suficiente para a maioria dos pacientes e resolve seus sintomas. O ponto importante a ter em atenção são as implicações potenciais e prejudiciais da dispepsia grave e teimosa. Como os casos resistentes podem ser precursores de um processo mais sério, o encaminhamento a um gastroenterologista deve ser recomendado para que uma endoscopia possa ser realizada e um diagnóstico definitivo seja feito.
Uma outra condição importante em relação ao esôfago é a síndrome de Boerhaave, que se refere a uma ruptura traumática do esôfago devido a vômitos fortes. É uma verdadeira emergência médica. Pacientes com essa condição se queixam do início agudo de intensa dor no peito, agravada pelo bocejo, respiração e deglutição. Se houver suspeita dessa condição, é indicado o encaminhamento imediato para uma sala de emergência.
Por fim, o vômito causa dois principais distúrbios eletrolíticos: hipocalemia (baixo potássio) e alcalose (alto nível alcalino no sangue). Qualquer um destes, se suficientemente grave, pode resultar em arritmia cardíaca grave, convulsões e espasmos musculares. Não basta colocar esses pacientes em potássio suplementar, porque o corpo não pode absorver o potássio. Os efeitos benéficos do potássio suplementar são anulados, a menos que haja restauração do volume com solução salina intravenosa ou soluções de reidratação oral, como Pedialite ou Gatorade. Um último ponto sobre o vômito auto-induzido: alguns bulímicos usam ipecac para induzir o vômito. Isso é perigoso porque é tóxico para o coração. Devido ao longo tempo de eliminação do ipecac, a ingestão repetida pode resultar em doses cumulativas potencialmente fatais. Pode resultar em insuficiência cardíaca e arritmia.
ABUSO LAXATIVO
Se o modo de purga for por abuso de laxantes, também há problemas em potencial com as aberrações de potássio e ácido-base. Vale dizer aos pacientes que os laxantes são um método muito ineficaz para induzir a perda de peso, porque a absorção calórica ocorre em o intestino delgado e os laxantes afetam o intestino grosso, promovendo a perda de grandes volumes de diarréia aquosa e eletrólito esgotamento.
O principal sistema corporal afetado pelos laxantes é a área colorretal. Esta informação refere-se estritamente a laxantes estimulantes que contêm senna, cascara ou fenolftaleína e estimulam diretamente a atividade colônica. Esses tipos de laxantes, se usados em excesso, danificam os neurônios do cólon que normalmente controlam a motilidade e as contrações intestinais. O resultado é um tubo inerte, não contrátil, conhecido como "síndrome do cólon catártico". Isso causa problemas significativos com retenção fecal, constipação e desconforto abdominal. A perda da função do cólon pode se tornar tão grave que é necessária uma colectomia (cirurgia) para tratar a constipação intratável.
É crucial identificar agressores laxantes no início do tratamento, antes que ocorram danos permanentes no cólon; que eles podem ser encorajados a procurar a assistência de um médico especialista em retirar pacientes de estimulantes laxantes. A retirada laxante pode ser uma situação extremamente difícil, que é agravada pela retenção de líquidos, inchaço e inchaço. Os principais pilares do tratamento envolvem a educação dos pacientes de que pode levar semanas para restaurar os hábitos intestinais normais. Os pacientes precisam ser avisados sobre a importância da ingestão ampla de líquidos, dieta rica em fibras e quantidades criteriosas de exercícios. Se a constipação persistir, pode ser útil um supositório de glicerina ou um laxante osmótico não estimulante (funciona pela troca de fluidos), como a lactulose. A maioria dos pacientes é desintoxicada com sucesso com esse tipo de programa, mas é necessária paciência para suportar o inchaço transitório que se resolverá em uma a duas semanas com restrição de sal e perna elevação. Dor abdominal progressiva, constipação ou distensão justificam uma radiografia abdominal e uma avaliação mais aprofundada.
DIURETICS
Outro modo de purga que pode produzir problemas médicos é o abuso de diuréticos. Esse modo não é utilizado com freqüência, exceto pela equipe médica que pode ter acesso a esses medicamentos, embora eles também estejam disponíveis em preparações de balcão, que contêm pamabrom, cafeína ou amônio cloreto. A principal complicação associada ao abuso de diuréticos é o desequilíbrio de fluidos e eletrólitos. De fato, o padrão eletrolítico é basicamente o mesmo que o observado no vômito auto-induzido, o que é potencialmente perigoso devido a problemas cardíacos causados por baixos níveis de potássio.
Há também um desenvolvimento reflexivo do edema da perna (inchaço) com cessação abrupta do abuso de diuréticos. Geralmente o edema pode ser controlado e tratado com restrição de sal e elevação das pernas. Vale a pena fazer uma breve conversa educacional com pacientes com edema, explicando que a essa condição é autolimitada e causada por uma reação do corpo que os diuréticos promovem, embora transitoriamente.
COMPRIMIDOS DE DIETA / SUPRESSORES APETITOS
Outro método usado para evitar ganho de peso e / ou promover a perda de peso é o uso de pílulas dietéticas. As pílulas dietéticas não são realmente consideradas uma forma de purga, mas são usadas como uma reação compensatória à compulsão alimentar na categoria de bulimia nervosa conhecida como "tipo não purgante". A maioria das pílulas dietéticas estimula o sistema nervoso simpático e é do tipo anfetamina derivados. Os efeitos adversos das pílulas dietéticas incluem hipertensão (pressão alta), palpitações, convulsões e ataques de ansiedade. Não há síndrome de dependência a longo prazo associada ao uso de pílulas dietéticas, e a interrupção abrupta é medicamente segura.
Indivíduos que sofrem de anorexia nervosa ou bulimia nervosa podem estar incomodados com uma infinidade de complicações médicas. No entanto, com identificação adequada e um plano de tratamento eficaz e seguro, a maioria deles é reversível. O gerenciamento médico pode, portanto, ser a base para um programa de tratamento psiquiátrico bem-sucedido.
ORIENTAÇÕES PARA AVALIAÇÃO MÉDICA
SINAIS E SINTOMAS GERAIS
Além de uma aparência emaciada na anorexia nervosa, pode ser difícil detectar problemas de saúde em indivíduos com distúrbios alimentares, especialmente nos estágios iniciais da doença. Com o tempo, porém, os indivíduos que passam fome, limpam ou sobrecarregam o corpo através de exercícios excessivos assumem uma aparência geralmente sem brilho.
Em uma inspeção cuidadosa, pode-se notar coisas como pele seca ou marcas vermelhas manchadas na pele, cabelos secos, queda de cabelo no couro cabeludo ou uma perda geral de cabelo. Por outro lado, o crescimento de pelos felpudos (lanugo) nos braços ou no estômago pode ser detectado em pacientes magros, pois o corpo responde para se proteger do frio quando não possui gordura corporal isulador.
Deve-se procurar vasos sanguíneos rompidos nos olhos e inchaço da glândula parótida (no pescoço abaixo da orelha e atrás do osso da bochecha), causado por vômitos. As glândulas parótidas inchadas são frequentemente visíveis, mas também podem ser descobertas palpando as glândulas parótidas para verificar o aumento. Hipotermia, baixa temperatura corporal e bradicardia (pulso irregular) também são comuns e devem ser investigadas e monitoradas de perto.
Todos os pacientes devem ser questionados e examinados quanto à queda de cabelo; Intolerância ao frio; tontura; fadiga; lábios rachados; oligomenorréia (menstruação irregular) ou amenorréia (falta de menstruação); distúrbios de sono; Prisão de ventre; diarréia; inchaço abdominal, dor ou distensão; refluxo esofágico; erosão dentária; pobre concentração; e dores de cabeça.
Um exame físico completo deve incluir perguntas sobre a dieta geral do paciente, bem como sua preocupação com alimentos, medos alimentares, desejo por carboidratos e alimentação noturna. Perguntar sobre essas coisas ajuda a indicar ao paciente que todos esses problemas podem afetar diretamente sua saúde.
O médico também deve perguntar sobre os sintomas relacionados à ansiedade (por exemplo, batimentos cardíacos acelerados, palmas das mãos suadas e roer unhas), depressão (por exemplo, hipersonia e crises frequentes de choro ou pensamentos de suicídio), transtorno obsessivo-compulsivo (por exemplo, pesar constantemente a si mesmo ou a comida, ter que ter roupas ou outras coisas em perfeita ordem, obcecado com germes ou limpeza e ter que fazer as coisas em uma certa ordem ou em certa apenas vezes). É essencial conhecer essas condições para que o médico, assim como a equipe de tratamento, compreenda completamente o estado clínico de cada indivíduo e desenvolva um plano de tratamento completo.
LABORATÓRIO E OUTROS ENSAIOS MÉDICOS
É importante que um médico solicite um "painel laboratorial de distúrbio alimentar" como parte da avaliação médica. Este painel de testes incluirá aqueles que não são realizados rotineiramente em um exame físico, mas que devem ser feitos com um paciente com distúrbio alimentar.
Os testes geralmente recomendados incluem:
- Um hemograma completo (CBC). Isso fará uma análise dos glóbulos vermelhos e brancos em termos de quantidade, tipo e tamanho, bem como os diferentes tipos de glóbulos brancos e a quantidade de hemoglobina nos glóbulos vermelhos.
- Painel Chem-20. Existem vários painéis diferentes para executar, mas o Chem-20 é comum e inclui uma variedade de testes para medir a função hepática, renal e pancreática. As taxas totais de proteína e albumina, cálcio e sedimentação devem ser incluídas.
- Amilase sérica. Este teste é outro indicador da função pancreática e é útil quando se suspeita que um cliente está limpando e o cliente continua a negá-lo.
- Painel tireoidiano e paratireóide. Isso deve incluir T3, T4, T7 e TSH (hormônio estimulador da tireóide). Esses testes medem as glândulas tireóide e hipófise e indicam o nível da função metabólica.
- Outros hormônios. Estrogênio, progesterona, testosterona, estradiol, hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante são todos afetados por comportamentos de distúrbios alimentares.
Qual desses testes a executar e quando executá-los é objeto de muito debate e deve ser elaborado com o médico. Consulte "Densidade óssea" na página 233 para mais informações.
- Sma-7 ou eletrólitos. Este teste inclui sódio (NA +), potássio (K +), cloreto (Cl-), bicarbonato (HCO3-), nitrogênio da ureia no sangue (BUN) e creatinina (Creat). Pacientes com anorexia nervosa restritiva podem mostrar anormalidades nesses testes, mas eletrólitos anormalidades são muito mais comuns em indivíduos com anorexia nervosa que limpam ou em indivíduos com bulimia nervosa. Além disso, anormalidades específicas estão associadas a tipos específicos de purga. Por exemplo, bulímicos que limpam com diuréticos podem ter baixos níveis de sódio e potássio e altos níveis de bicarbonato. Baixo teor de potássio (hipocalemia) e alto bicarbonato (alcalose metabólica) são as anormalidades eletrolíticas mais comuns observadas em pacientes que fazem purga com diuréticos ou vômitos; essas anormalidades são potencialmente as mais perigosas. A hipocalemia pode causar defeitos de condução cardíaca e arritmias e alcalose metabólica podem causar convulsões e arritmias. O abuso de laxante geralmente causa, mas nem sempre, um baixo nível de potássio, baixo nível de bicarbonato e alto nível de cloreto, referidos em conjunto como acidose metabólica hiperclorêmica.
- Eletrocardiograma. O eletrocardiograma (ECG) é um teste para medir a função cardíaca. Este teste não capta todos os problemas possíveis, mas é um indicador útil da saúde do coração.
Outros testes devem ser realizados seletivamente. Esses incluem:
- Raio-x do tórax. Se um paciente tiver dor no peito que persiste, pode ser indicada uma radiografia de tórax.
- Raio-X abdominal. Ocasionalmente, os pacientes reclamam de inchaço grave que não diminui. Pode ser sábio tirar raios-X no caso de haver algum tipo de bloqueio. Estudos da pressão do esfíncter esofágico inferior para refluxo. Alguns pacientes apresentam vômito espontâneo ou indigestão grave, na qual os alimentos retornam à boca sem esforço forçado da parte deles. Isso deve ser verificado clinicamente com este teste e possivelmente outros recomendados por um gastroenterologista.
- Testes de deficiência de lactose para intolerância a laticínios. Os pacientes geralmente reclamam da incapacidade de digerir produtos lácteos. Às vezes, os pacientes desenvolvem intolerância e alguns podem ter tido um problema preexistente. Se os sintomas se tornarem muito angustiantes para o cliente (por exemplo, excesso de indigestão, gases, arrotos, erupções cutâneas) ou se houver suspeita de que o Se o cliente estiver usando isso como um meio de evitar a ingestão de alimentos, um teste de lactose pode ajudar a indicar a melhor maneira de avançar com o tratamento.
- Tempo total de trânsito intestinal para constipação grave. Os pacientes costumam se queixar de constipação, mas na maioria das vezes isso se corrige com uma dieta adequada. Às vezes, como no caso de dependência laxante grave, a constipação é constante e dura mais de duas semanas ou é acompanhada por cólicas e dores severas. Pode ser necessário um teste de trânsito intestinal e outros recomendados por um gastroenterologista.
- Nível de magnésio. O magnésio não é testado regularmente com os eletrólitos. No entanto, baixos níveis de magnésio podem ser muito perigosos em relação à função cardíaca. Os níveis de magnésio devem ser testados, especialmente se o nível de potássio estiver baixo.
- Nível de fósforo. Os níveis de fósforo não são rotineiramente testados e geralmente são normais nos estágios iniciais de um distúrbio alimentar. Níveis anormais de fósforo são mais prováveis de serem encontrados na anorexia nervosa, principalmente durante a realimentação, pois é removida do soro e incorporada às novas proteínas que estão sendo sintetizadas. Se os níveis de fósforo não forem controlados e ficarem muito baixos, o paciente poderá sofrer dificuldades respiratórias, além de disfunção dos glóbulos vermelhos e do cérebro. Os testes de laboratório devem ser realizados algumas vezes por semana durante o reabastecimento.
- Nível de complemento C-3, ferritina sérica, ferro sérico e nível de saturação de transferrina. Esses quatro testes não são realizados rotineiramente em um físico, mas podem ser úteis em pacientes com distúrbios alimentares. Eles estão entre os testes mais sensíveis para a deficiência de proteína e ferro e, ao contrário do CBC e do Chem-20, estão frequentemente abaixo do normal em clientes com distúrbios alimentares. O complemento C-3 é uma proteína que indica resposta do sistema imunológico, a ferritina sérica mede o ferro armazenado e o ferro sérico mede o status do ferro. Transferrina é uma proteína transportadora de ferro; o nível de saturação da transferrina ajuda a identificar os muitos pacientes que estão nos estágios iniciais da supressão da medula óssea e ainda apresentam níveis normais de hemoglobina e hematócrito.
- Teste de densidade mineral óssea. Numerosos estudos mostram que a deficiência na densidade mineral óssea (densidade óssea) é um problema médico comum e grave. complicação de distúrbios alimentares, particularmente anorexia nervosa (para obter mais informações, consulte "Densidade óssea" na página 233). Baixos níveis de densidade óssea podem resultar em osteopenia (deficiência mineral óssea que é um desvio padrão abaixo da faixa etária) normais) ou osteoporose (deficiência mineral óssea superior a dois desvios-padrão abaixo do normal com fraturas). Os problemas de densidade óssea não podem ser determinados por inspeção superficial, mas podem ser determinados por meio de testes. Alguns pacientes levam sua anorexia mais a sério quando são mostradas evidências objetivas de suas conseqüências, como ossos com deficiência de minerais. Todos os pacientes que atendem aos critérios de anorexia nervosa, assim como aqueles com bulimia nervosa e episódio anterior de anorexia nervosa (até 50% das pessoas com bulimia nervosa), deve ser testado. Outras pessoas que talvez não atendam aos critérios completos para um distúrbio alimentar, mas que tenham amenorréia ou períodos menstruais intermitentes também podem precisar ser testadas. Há evidências crescentes de que homens com distúrbios alimentares também têm probabilidade de apresentar problemas de densidade óssea e, portanto, também devem ser testados. Baixo peso corporal, baixa gordura corporal, baixos níveis de testosterona e altos níveis de cortisol podem desempenhar um papel nas deficiências de densidade óssea nos homens. Veja artigos sobre homens comendo dietas. Para uma maneira sensível e específica de medir a densidade óssea, recomenda-se um exame DEXA. Há radiação associada a esse teste, mas muito menos do que um receberia de um raio-X do tórax. As fêmeas devem fazer exames de DEXA mais a medição dos níveis hormonais, particularmente o estradiol, que parece ser um bom indicador da ADM. Os homens devem fazer exames de DEXA mais a medição dos níveis de testosterona.
Outros testes, como medições de cálcio na urina de 24 horas para estudar a ingestão e absorção de cálcio e um estudo sobre osteocalcina para medir a atividade óssea, também podem ser considerados. É importante que o médico verifique não apenas as complicações médicas que devem ser atendidas, mas também estabeleça uma linha de base para futuras comparações. Deve-se sempre ter em mente que os exames médicos geralmente deixam de revelar problemas até os estágios mais avançados da doença. Pacientes envolvidos em comportamentos perigosos cujos testes laboratoriais voltam ao normal podem receber a mensagem errada. Deve ser explicado a eles que o corpo encontra maneiras de compensar a fome; por exemplo, diminuindo a taxa metabólica para economizar energia. Geralmente, leva muito tempo para que o corpo se decomponha a ponto de um perigo sério e com risco de vida.
A maioria das queixas de distúrbios alimentares, como dores de cabeça, dores de estômago, insônia, fadiga, fraqueza, tonturas e até desmaios, não aparecem nos resultados do laboratório. Pais, terapeutas e médicos muitas vezes cometem o erro de esperar assustar os pacientes melhorando seus comportamentos, solicitando que eles façam um exame físico para descobrir qualquer dano causado foi feito. Por um lado, os pacientes raramente são motivados por consequências médicas e costumam ter a atitude de serem magros é mais importante do que ser saudável, ou nada de ruim vai realmente acontecer com eles, ou eles não se importam se isso faz. Além disso, os pacientes podem parecer saudáveis e receber resultados laboratoriais normais, mesmo passando fome, vomitando ou vomitando há meses e, em alguns casos, anos. As seguintes entradas de diário de pacientes revelam como isso pode ser perturbador.
Quando fui arrastada para o consultório médico pela minha mãe, quando meu peso caiu de 135 para 90 libras, todos os meus testes de laboratório voltaram bem! Eu me senti justificado. Eu apenas senti como "Veja, eu te disse, estou bem, então me deixe em paz". Meu médico me disse então: "Você pode parecer saudável agora, mas essas coisas aparecerão mais tarde. Você está causando danos ao seu corpo que podem não aparecer por anos. "Eu não acreditava nisso e, mesmo que acreditasse, me sentia incapaz de fazer algo a respeito.
Quando fui para um exame e trabalho de laboratório, bebia e vomitava doze vezes por dia e também fumava maconha e cheirava cocaína regularmente. Eu estava muito preocupado com minha saúde! No caminho para o consultório médico, cheirei cocaína. Quando meu teste de laboratório voltou ao normal, fiquei empolgado ao pensar: "Eu posso me safar disso". De certa forma eu gostaria que os testes tivessem sido piores, eu gostaria que eles tivessem me assustado, talvez tivesse me ajudado a parar. Agora, sinto que, uma vez que não causou nenhum dano, por que parar. Sei que estou me prejudicando, minha voz está rouca e minhas glândulas salivares estão inchadas pela constante lavagem ácida do vômito. Minha pele está acinzentada e meu cabelo está caindo, mas... meus testes de laboratório foram bons!
UMA NOTA SOBRE OS TRANSTORNOS COMERANTES
O gerenciamento de pacientes com transtorno da compulsão alimentar periódica provavelmente envolve as mesmas considerações médicas a serem consideradas consideração ao tratar indivíduos obesos, como doenças cardíacas ou da vesícula biliar, diabetes, pressão alta e em breve. A maioria dos sintomas da compulsão alimentar será resultado do ganho de peso associado a esse distúrbio. Ocasionalmente, as pessoas tendem a ficar sem fôlego quando seus estômagos distendidos pressionam seus diafragmas. Em casos muito raros, pode ocorrer uma emergência médica se a parede do estômago ficar tão esticada que seja danificada ou até rasgada. O leitor é referido a outras fontes sobre obesidade e transtorno da compulsão alimentar periódica para obter mais informações sobre esse tópico.
MEDICAÇÃO
Um último aspecto do gerenciamento médico envolve o uso de medicamentos para tratar as condições psicológicas coexistentes que causam ou contribuem para os distúrbios alimentares. Prescrever e administrar esse tipo de medicamento às vezes é realizado pelo médico de família ou internista, mas é mais frequentemente relegado a um psiquiatra que possui treinamento especial em psicofarmacologia. As informações sobre medicamentos que alteram a mente para uso com transtornos alimentares são extensas e são abordadas no capítulo 14.
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